Notfälle bei Kindern - Uniklinik Köln
Notfälle bei Kindern - Uniklinik Köln
Notfälle bei Kindern - Uniklinik Köln
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<strong>Köln</strong>er Anästhesiekolloquien, <strong>Uniklinik</strong> <strong>Köln</strong>, 26.11.2013<br />
<strong>Notfälle</strong> <strong>bei</strong> <strong>Kindern</strong> –<br />
Rettung, OP, Intensivstation<br />
Christoph Bernhard Eich<br />
Abteilung Anästhesie, Kinderintensiv- und Notfallmedizin<br />
Kinder- und Jugendkrankenhaus AUF DER BULT, Hannover
<strong>Notfälle</strong> <strong>bei</strong> <strong>Kindern</strong><br />
1. Charakteristik von <strong>Kindern</strong>otfällen<br />
2. Strukturiertes Vorgehen nach ABCDE mit<br />
Fall<strong>bei</strong>spielen<br />
3. Ansätze zur Verbesserung der Versorgungsqualität<br />
<strong>bei</strong> <strong>Kindern</strong>otfällen
Kinderanästhesiologie<br />
Kinder<br />
notfallmedizin<br />
Kinderanästhesie<br />
Kinderintensivmedizin
Wovor fürchten sich Notärzte?<br />
Zink W et al. Anaesthesist 2004
Sicherheitsempfinden <strong>bei</strong><br />
<strong>Kindern</strong>otfällen:<br />
„Je klein, desto unsicher“.<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<br />
Neugeborene<br />
Säuglinge<br />
Kleinkinder<br />
Schulkinder<br />
Eich C et al. Anaesthesist 2009
Relativ geringe Schweregrade<br />
präklinischer <strong>Kindern</strong>otfälle<br />
(NACA Scores)<br />
Weiß: NACA I-III; grau: NACA IV-VII<br />
100%<br />
34.0 37.8 35.4 24.1 38.8 30.3 19.6 24.6 21.9 23.8 32.0 27.3 44.7 54.6 47.8<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
66.0 62.2 64.6 75.9 61.2 69.7 80.4 75.4 78.1 76.2 68.0 72.7 55.3 45.4 52.2<br />
EMS HEMS Both EMS HEMS Both EMS HEMS Both EMS HEMS Both EMS HEMS Both<br />
< 1 yr 1-5 yr 6 - 14 yr All children Adults<br />
Eich C et al. Resuscitation 2009
Woher kommt der Stress<br />
<strong>bei</strong> <strong>Kindern</strong>otfällen?<br />
Trias:<br />
<br />
<br />
<br />
plus<br />
plus<br />
Zeitkritisch<br />
Schwierig<br />
Geringe Routine<br />
Emotionen<br />
Begleitung<br />
Jöhr M. Anästhesiol Intensivmed 2005<br />
Eich C et al. Anaesthesist 2009
Wer versorgt<br />
präklinische <strong>Kindern</strong>otfälle?<br />
(Baden-Württemberg 2008, 290164 Notarzteinsätze)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
51,4% durch Anästhesisten<br />
27,6% durch Internisten<br />
13,2% durch Chirurgen<br />
0,9% durch Pädiater<br />
Nach: AGSWN 2009
Erfahrung von Notärzten<br />
mit präklinischen <strong>Kindern</strong>otfällen<br />
(Baden-Württemberg & ADAC-Luftrettung 2002-2004)<br />
<br />
<br />
Fast 130000 präklinische <strong>Notfälle</strong><br />
154 Notärzte<br />
Weniger als 1 <strong>Kindern</strong>otfall/Notarzt & Monat<br />
Gries A et al. Anaesthesist 2006
Charakteristik<br />
präklinischer <strong>Kindern</strong>otfälle<br />
(Göttingen 1998-2006, 2271 <strong>Kindern</strong>otfälle)<br />
4500 Notarzteinsätze/Jahr,<br />
1,5 NEF & 1 RTH, Stadt & Land<br />
Säuglinge (
Charakteristik<br />
präklinischer <strong>Kindern</strong>otfälle<br />
Traumata 32,4 %<br />
- nur SHT 6,7 %<br />
- Verbrennung/Verbrühung 2,5 %<br />
Krampfanfälle 27,6 %<br />
Respiratorische Störungen 20,6 %<br />
- Pseudocroup 6,7 %<br />
- Ertrinken 0,9 %<br />
- SIDS 0,4 %<br />
- Epiglottitis 1 in 9 Jahren!<br />
Intubationen 11 /a<br />
CPR 6 /a<br />
Intraossäre Infusionen 2 /a<br />
Defibrillationen
Altersabhängige Charakteristik<br />
präklinischer <strong>Kindern</strong>otfälle<br />
(Göttingen, n = 2271)<br />
60,0<br />
40,0<br />
Respir. Störungen<br />
Krampfanfälle<br />
Traumata<br />
20,0<br />
0,0<br />
< 1 1-5 6-14 0-14<br />
> 80%<br />
Eich C et al. Resuscitation 2009
Inzidenz der kardiopulmonalen Reanimation<br />
von <strong>Kindern</strong><br />
Göttingen (präklinisch):<br />
ca. 6/a (= 2,4% aller <strong>Kindern</strong>otfälle)<br />
Göttingen (Kinderintensiv inkl. Kardio):<br />
ca. 10-12/a (ca. 700 Patienten/a)<br />
Melbourne (MET ohne OP & Kinderintensiv):<br />
ca. 8/a (= 0,03% aller Aufnahmen)<br />
Wien (Kinderintensiv inkl. Kardio):<br />
ca. 10-20/a (ca. 400 Patienten/a)<br />
Edinburgh (Kinderintensiv ohne Kardio):<br />
ca. 6-8/a (ca. 500 Patienten/a)<br />
Hannover-Bult (Kinderintensiv ohne Kardio & MET):<br />
ca. 10-12/a (ca. 550 PICU Patienten/a)<br />
Eich C et al. Resuscitation 2009<br />
Tibballs J, Kinney S. Pediatr Crit Care Med 2009<br />
Eigene Daten 2009-2011; PICANET UK 2009
Was kümmert uns also die<br />
kardiopulmonale Reanimation<br />
von <strong>Kindern</strong>?<br />
Relativ selten,<br />
aber<br />
besonders zeitkritisch,<br />
nach klarem Algorithmus und<br />
Muster<strong>bei</strong>spiel für strukturierte Teamar<strong>bei</strong>t
Ätiologie des Atem-Kreislauf-Stillstands<br />
Meist primär (kardial)<br />
Meist sekundär (hypoxisch)
Resuscitation 81(2010) 1364-1388
Biarent D et al. Resuscitation 2010
Reversible Ursachen beheben!<br />
(4 „Hs“ & „HITS“)<br />
Hypoxie!<br />
Hypovolämie!<br />
Hypo-/Hyperkaliämie & metabolische Störungen<br />
Hypothermie<br />
Herzbeuteltamponade<br />
Intoxikation<br />
Thrombembolie<br />
Spannungspneumothorax<br />
Biarent D et al. Resuscitation 2010
Thoraxkompressionen<br />
und No-Flow-Zeit<br />
Koronarer<br />
Perfusionsdruck (CPP)<br />
~ Mittlerer diastolischer<br />
Aortendruck<br />
(CPP = AoP m – RAP)<br />
15 : 2<br />
Minimierung der No-Flow-Zeiten<br />
Berg RA et al. Circulation 2001
Einfluss der Beatmung<br />
<strong>bei</strong>m kindlichen Kreislaufstillstand<br />
Japan 2005-2007: 5170 Kinder (0-17 a) mit präklinischem<br />
Kreislaufstillstand, davon 47% mit Ersthelfer-BLS<br />
Odds ratios für Outcome nach<br />
Ersthelfer-CPR mit Beatmung vs. ohne Beatmung:<br />
Primär<br />
nicht-kardial<br />
(asphyktisch)<br />
ROSC<br />
1-Monatsüberleben<br />
Gutes<br />
neurologisches<br />
Outcome<br />
2,17 1,89 5,54<br />
Primär<br />
kardial 1,07 0,96 1,20<br />
Fazit: Beatmung <strong>bei</strong>m kindlichen Kreislaufstillstand<br />
verbessert das primäre und sekundäre Outcome.<br />
Kitamura T et al. Lancet 2010
Strukturierte Evaluation des kritisch kranken,<br />
verletzten oder anästhesierten Kindes –<br />
das ABCDE Schema<br />
Sicherheit, Stimulation, Hilferuf<br />
Evaluieren<br />
Verändern<br />
Reevaluieren<br />
Atemwege<br />
Be-Atmung<br />
Circulation<br />
Defizit (Neurostatus)<br />
Exploration (Anamnese & Untersuchung)<br />
EPLS Kurshandbuch, 3. Auflage. European Resuscitation Council 2011
Respiratorische Komplikationen<br />
in der Kinderanästhesie<br />
> 80%<br />
Atemwegsprobleme!<br />
Murat I et al. Paediatr Anaesth 2004
Verlegung der oberen Atemwege
Fall<strong>bei</strong>spiel A<br />
(Verlegung der oberen Atemwege)<br />
Eich C et al. Anaesthesist 2011
Fall<strong>bei</strong>spiel A<br />
B., 2 ½ a, Narkose zur AT & PC<br />
Maskeneinleitung Atemwegsobstruktion
Maskenbeatmung<br />
des Säuglings<br />
(Routine)<br />
Beidhändiger Esmarch-<br />
Maskengriff +/- Guedel<br />
(Notfall)
Laryngospasmus („Zumachen“)<br />
Erb TO et al. Anesth Analg 2012<br />
Erb TO et al. Anesthesiology 2010
Therapie<br />
des<br />
schweren<br />
Laryngo-<br />
spasmus-<br />
Erkennen der Ventilationsstörung<br />
100 % Sauerstoff +/- Hilferuf<br />
Liegende LMA<br />
Entfernen der LMA*<br />
Keine liegende LMA<br />
Esmarch-Handgriff und <strong>bei</strong>dhändige<br />
Maskenbeatmung mit Guedel<br />
Maskenbeatmung möglich<br />
Maskenbeatmung NICHT möglich<br />
Maskenbeatmung bis Laryngospasmus gelöst<br />
IV-Narkosevertiefung mit Propofol<br />
(2-4 mg/kg) **<br />
Maskenbeatmung NICHT möglich<br />
* In Abhängigkeit des Ausmaßes von<br />
Ventilationsstörung und Hypoxämie kann ggf.<br />
zunächst die Narkose vertieft und ein<br />
Repositionsversuch unternommen werden.<br />
** Bei fehlendem IV-Zugang<br />
Succinylcholin 0,5 mg/kg intraossär<br />
oder 2-4 mg/kg i.m.<br />
Ggf. laryngoskopisches Absaugen<br />
<strong>bei</strong> V.a. Sekretobstruktion<br />
Relaxierung mit Succinylcholin (0,5 mg/kg)<br />
+ Atropin (20 µg/kg)<br />
Maskenbeatmung<br />
CEich 2006<br />
Ggf. Intubation & Magenentlastung
Das Kind mit akutem AWI –<br />
Narkose durchführen oder verschieben?<br />
v. Ungern-Sternberg BS et al. Lancet 2010<br />
n. Jöhr M. SKAT 2012 (mit Genehmigung des Autors)
Kind mit akutem Atemwegsinfekt (AWI)<br />
bzw. AWI innerhalb der letzten 14 Tage<br />
ja<br />
Notfalleingriff?<br />
nein<br />
Klinische Kardinalsymptome?<br />
• Reduziertes Allgemeinbefinden<br />
• Eitrige Sekretion<br />
• Fieber > 38,5°C<br />
und/oder ausgeprägtes Elternbesorgnis<br />
ja<br />
nein<br />
Weitere Risikofaktoren?<br />
• Husten mit Dyspnoe +/- Auswurf<br />
• Feuchte, nicht abhustbare RGs<br />
• Chronische unzureichend eingestellte,<br />
oder neu aufgetretene<br />
oder exazerbierte bronchiale Obstruktion<br />
• Auffälliges „Infektlabor“<br />
• Kein HNO-Eingriff<br />
nein<br />
ja<br />
Narkose/Eingriff<br />
durchführen,<br />
angepasstes<br />
anästhesiologisches<br />
Management *<br />
Narkose/Eingriff<br />
verschieben<br />
Narkose/Eingriff<br />
durchführen;<br />
ggf. angepasstes<br />
anästhesiologisches<br />
Management *<br />
Sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung;<br />
wenn Durchführung,<br />
angepasstes anästhesiologisches<br />
Management *<br />
* Angepasstes anästhesiologisches Management <strong>bei</strong> AWI:<br />
• Besondere anästhesiologische Aufmerksamkeit • Möglichst: Propofol statt Sevofluran<br />
• Salbutamol-Inhalation vor Narkoseeinleitung • Postop. verlängerte SpO 2 -Überwachung; im Zweifel stationäre Aufnahme<br />
• Möglichst: LMA oder Gesichtsmaske statt Tubus<br />
© Abt. Anästhesie, Kinderintensiv- und Notfallmedizin, Kinder- und Jugendkrankenhaus AUF DER BULT, Hannover - 7-2013
Präklinische Intubation von <strong>Kindern</strong><br />
Göttingen 2000-2008:<br />
<br />
<br />
<br />
2040 <strong>Kindern</strong>otfälle<br />
132 Notärzte<br />
59 eigene präklinische Intubationen (17 Säuglinge)<br />
Alle 3 Jahre eine Kinderintubation pro Notarzt<br />
Alle 13 Jahre eine Säuglingsintubation pro Notarzt<br />
Fazit: Die notwendige Expertise kann nicht aus der<br />
präklinischen Praxis kommen!<br />
Eich C et al. Resuscitation 2009
Präklinische Intubation von <strong>Kindern</strong> –<br />
Wer? Wo? Wann? Durch Wen?<br />
Gausche M et al.<br />
Eich C et al.<br />
n = 416 82<br />
Alter [a] 0-12 0-14<br />
Erfolgreiche Intubation [%] 56-67! 98,3 (+ 1 LMA)<br />
Überleben [%] 26,4 76,8<br />
davon gute Neurologie [%] 52,7 85,7<br />
Atemwegsmanager Paramedics/USA Anästhesisten/D<br />
Gausche M et al. JAMA 2000<br />
Eich C et al. Resuscitation 2009
PLS-Leitlinien des ERC zur präklinischen<br />
Intubation von <strong>Kindern</strong>:<br />
Keine evidenzbasierte Empfehlung zur präklinischen Intubation<br />
von <strong>Kindern</strong>.<br />
Eine Intubation kann erwogen werden, wenn<br />
1. die Atemwege und/oder die Atmung ernsthaft<br />
beeinträchtigt oder bedroht sind,<br />
2. die Transportart bzw. -dauer eine frühzeitige Sicherung<br />
der Atemwege erfordern (z. B. Lufttransport) und<br />
3. der Versorgende in den erweiterten Maßnahmen zur<br />
Sicherung der kindlichen Atemwege versiert ist.<br />
Biarent D, Bingham R, Eich C et al. Resuscitation 2010
Landsleitner B, Eich C, Weiss M, Nicolai T. Notfall Rettungsmed 2011<br />
Präklinisches Atemwegsmanagement <strong>bei</strong> <strong>Kindern</strong><br />
Lagerung<br />
Absaugen?
Fall<strong>bei</strong>spiel A & B<br />
Sie sind als Notarztteam im Einsatz. Ihre Alarmmeldung<br />
lautet:<br />
„Atemnot <strong>bei</strong> einem 2-jährigen Kind“.<br />
Bei Ankunft begegnet Ihnen eine Mutter mit Ihrem<br />
fiebrigen, tachypnoeischen Mädchen auf dem Arm.<br />
Anamnese: Atemwegsinfekt seit 8 Tagen,<br />
Verschlechterung unter Amoxicillin<br />
Wie gehen Sie vor?
Im Krankenhaus …<br />
Aufnahmediagnose: Lobärpneumonie rechts<br />
IV-Antibiose (Ampicillin/Sulbactam), O 2 etc.<br />
Zunächst Normalpflegestation, am Folgetag ITS mit Intubation
2 Tage später …<br />
Kardiopulmonale Reanimation <strong>bei</strong> bradykarder PEA<br />
ROSC nach notfallmäßiger Thoraxdrainage bds.<br />
1 Tag später FK-Evakuation aus dem re. Bronchus intermedius
Fall<strong>bei</strong>spiel FK-Aspiration <strong>bei</strong>m Kind –<br />
Was lernen wir daraus?<br />
Daran denken!<br />
Cave: Fixierungsfehler!<br />
(Pneumonie als Sekundärdiagnose)<br />
Anamnese<br />
Re-Evaluation<br />
Innerklinische Diagnostik:<br />
RöThorax<br />
Großzügige Indikation zur Atemwegsendoskopie
Fortschreitende oder anhaltende<br />
Hypoxämie eines intubierten Kindes<br />
Akronym „D O P E S“<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Dislokation des Tubus<br />
Obstruktion des Tubus<br />
Pneumothorax & Pulmo<br />
Equipmentversagen (Beatmung, O 2 -Versorgung)<br />
Stomach (Magenüberblähung/Atelektasen) & Spezielles<br />
Biarent D et al. Resuscitation 2010<br />
ERC European Life Support Manual 2011
Circulation (Kreislauf)
Fall<strong>bei</strong>spiel C<br />
Sie werden als Hubschraubernotarzt zu einem<br />
11-jährigen Jungen gerufen, der unter<br />
„akuten Herzrhythmustörungen“ leidet.<br />
Die Anlage eines iv-Zugangs durch den primär anwesenden<br />
Notarzt war misslungen.<br />
Ihr erster Eindruck zeigt ein soporöses, tachypoeisches,<br />
tachykardes und fiebriges Kind.
Meningokokkensepsis<br />
Bei Aufnahme<br />
2 h nach Aufnahme
Gefäßzugang im Notfall: Intraossär<br />
Wenn Gefäßzugang dringend erforderlich<br />
(v.a. <strong>bei</strong> Atem-Kreislauf-Stillstand & Kreislaufschock)<br />
und venöse Punktion erfolglos (max. 1 min!)<br />
Biarent D et al. The European Resuscitation Council Guidelines.<br />
Paediatric Life Support. Resuscitation 2010
Das kreislaufinstabile,<br />
kritisch kranke Kind<br />
Was lernen wir daraus?<br />
Dran denken & erkennen!<br />
Herzrhythmusstörung – Ursache oder Folge?<br />
(Cave: Fixierungsfehler!)<br />
Evaluation nach ABCDE<br />
Ggf. einzige Indikation für eine präklinische<br />
Antibiotikumgabe (z. B. Cefotaxim)
Fall<strong>bei</strong>spiel A, B & D<br />
M., 12 Monate, Versorgung durch NEF & RTW<br />
Aufnahme im Status epilepticus (seit > 70 min)<br />
Fieber 40,5°C,<br />
Protrahierte Hypoxämie<br />
<strong>bei</strong> Pneumonie<br />
mit V.a. Aspiration<br />
iv-Zugang war misslungen<br />
„A-, B- und D-Problem“
Eine mögliche Alternative:<br />
Intranasale Applikation von<br />
Notfallmedikamenten<br />
Rascher & effektiver als rektal<br />
Fast so rasch & zuverlässig wie i.v.<br />
MAD ® (Mucosal Atomization Device)
Intranasale Applikation von<br />
Notfallmedikamenten<br />
© Kinder- und Jugendkrankenhaus AUF DER BULT 2012
D: Zerebraler Krampfanfall<br />
Was lernen wir daraus?<br />
Man kann „Läuse und Flöhe“ haben (A,B & D)!<br />
Ein Status epilepticus und eine protrahierte<br />
Hypoxämie sind – insbesondere in dieser<br />
Kombination - hochkritisch!
Fall<strong>bei</strong>spiel E<br />
C., 5 Wochen alt<br />
Zimmerbrand (Weihnachtsbaum)<br />
Verbrennungen 2.-3.°, 18% KOF
Die Strukturierte Versorgung kritisch<br />
kranker oder verletzter Kinder:<br />
Das modifizierte ABCDE-Schema<br />
Sicherheit, Sichtung, Stopp der Kühlung<br />
Atemwege & Analgesie<br />
Be-Atmung & Befundung<br />
Circulation & Calculation<br />
Disposition & Dokumentation<br />
Erhalt der Körpertemp. & Re-Evaluation<br />
EPLS Course Manual 3 rd Edition. European Resuscitation Council 2011<br />
Eich C et al. Notfall Rett Med (in review)
Abschätzen der<br />
Verbrennungsausdehnung<br />
Handflächenregel<br />
Neunerregel<br />
Lund-Browder
E: Das brandverletzte Kind<br />
Was lernen wir daraus?<br />
Die verbrühte/verbrannte KOF wird fast immer überschätzt.<br />
Handflächenregel.<br />
Meist erfolgt keine adäquate Analgesie.<br />
Opioid oder Esketamin/Midazolam,<br />
intranasal oder iv, ggf. rektal)<br />
Oft kommen die Kinder hypotherm zur Aufnahme.<br />
Stopp der Kühlung, (passive) Wärmeprotektion,<br />
zügiger Transport mit Anmeldung<br />
Eich C et al. Notfall Rett Med (in review)
<strong>Notfälle</strong> <strong>bei</strong> <strong>Kindern</strong> (Rettung, OP, Intensiv) -<br />
wie kann was erlernt werden?
Übung macht Meister …<br />
Schüpfer GK et al. Anaesthesist 2003
Korrelation von Komplikationen<br />
und Fallzahlen in der Kinderanästhesie<br />
Anzahl der Kinderanästhesien/<br />
Anästhesist/Jahr<br />
p < 0,05<br />
Anzahl der Komplikation/1000 Narkosen<br />
Auroy Y et al. Anesth Analg 1997
<strong>Kindern</strong>otfallmedizin –<br />
was kann wie erlernt werden?<br />
1. Innerklinisches Erlernen <strong>bei</strong> <strong>Kindern</strong><br />
(z.B. Atemwegsmanagement, venöse Kanülierung).<br />
2. Innerklinisches Erlernen <strong>bei</strong> Erwachsenen<br />
(z.B. kardiopulmonale Reanimation, Defibrillation).<br />
3. Training relativ seltener Krankheitsbilder und Interventionen<br />
sowie nichttechnischer Fertigkeiten am Phantom bzw.<br />
Kindersimulator<br />
(z.B. obere Atemwegsobstruktion, intraossäre Punktion).<br />
Eich C et al. Anaesthesist 2009<br />
Eich C et al. Br J Anaesth 2007
<strong>Kindern</strong>otarztteams – die Lösung?<br />
Deutschland (357.121 km 2 ):<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
18000 Anästhesisten und<br />
12000 Pädiater<br />
davon ca. 5% = 1500 mit spezieller<br />
<strong>Kindern</strong>otfallexpertise<br />
davon ca. 10% = 150 potentiell<br />
notarztwillig<br />
davon ca. 10% = 15 einsatzbereit<br />
1 Notarzt/23.808 km 2 Bundesärztekammer 2008<br />
Landsleitner B, Eich C. WAKKA Hindelang 2009
Maßnahmen für jeden Notarzt<br />
sicher<br />
&<br />
effektiv<br />
unsicher<br />
schwer<br />
erlernbar<br />
leicht<br />
Nach: Landsleitner B (2011)
Maßnahmen für Kinderversierte<br />
sicher<br />
&<br />
effektiv<br />
unsicher<br />
Nach: Landsleitner B (2011)<br />
schwer<br />
erlernbar<br />
leicht
Prioritäten setzen:<br />
Die 80:20-Regel (Pareto-Prinzip)<br />
Maßnahmen<br />
Effekt<br />
20%<br />
80%<br />
80%<br />
20%<br />
Vilfredo Pareto (1948-1923)
<strong>Notfälle</strong> <strong>bei</strong> <strong>Kindern</strong>-<br />
Zusammenfassung<br />
1. <strong>Kindern</strong>otfälle sind häufig mit Angst und Stress verbunden.<br />
2. Schwerwiegende <strong>Kindern</strong>otfälle kommen präklinisch relativ<br />
selten, innerklinisch deutlich häufiger vor.<br />
3. Das häufige ist häufig: Respiratorische Störungen +<br />
Krampfanfälle + Traumata > 80% der präklinischen Fälle.<br />
4. Strukturiert vorgehen und re-evaluieren: A-B-C-D-E!<br />
5. Die sichere Einschätzung und Kontrolle von Atemwegen,<br />
Be-Atmung und Circulation ist essentiell!<br />
6. Situationsangepasst und symptomatisch therapieren!<br />
7. Wenige, einfache und effektive Maßnahmen priorisieren<br />
(20/80-Regel)!
Vielen Dank für Ihre<br />
Aufmerksamkeit!<br />
eich@hka.de<br />
www.auf-der-Bult.de<br />
www.ak-kinderanaesthesie.de
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