Ausgabe 02/2013 - Deutsche Flugsicherung GmbH

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Sicherheit in der DFS Fliegen so sicher ist: Weil man aus Fehlern lernt und so verhindert, dass sich diese Fehler wiederholen. Zum hohen Sicherheitsniveau tragen zwei weitere Faktoren bei. Zum einen externe Vorgaben für alle Beteiligten. Allein für die DFS gibt es unzählige internationale wie nationale Anforderungen, die sie intern umsetzen muss. So ist die DFS beispielsweise seit 2002 dazu verpflichtet, den Reifegrad ihres Safety-Management-Systems zu messen und vom Bundesaufsichtsamt für Flugsicherung prüfen zu lassen. „Mit einem Reifegrad von nahezu 90 Prozent stehen wir in Europa und weltweit im Spitzenfeld der Flugsicherungen gut da“, sagt Küster. „In Zusammenarbeit mit unseren Partnern und der nationalen Aufsichtsbehörde überlegen wir außerdem, wie man die bestehenden Regularien verbessern kann.“ Und hier kommt der zweite, wichtigere Faktor ins Spiel: Wirkliche Sicherheit gibt es nur dann, wenn man sie aus eigenem Antrieb erreichen will. „Viele glauben, Safety sei die Abwesenheit eines Ereignisses“, sagt Markus Fiekert, der für den Bereich „Safety & Security Assurance“ verantwortlich ist. Dann könnte sich die DFS auf ihren guten Safety-Zahlen nun ausruhen – doch so einfach ist es leider nicht. „Sicherheit ist eine Fähigkeit, die man täglich trainieren muss.“ Ein entscheidender Baustein des Safety-Trainingsprogramms ist das Meldewesen der DFS: Die operativen Mitarbeiter sind aufgefordert, alle möglicherweise sicherheitsrelevanten Ereignisse umgehend zu melden. Zum Beispiel, wenn ein Fluglotse zwei Flugzeuge unter seiner Kontrolle nicht ausreichend staffelt und der vorgeschriebene Mindestabstand unterschritten wird. Oder wenn sich am Flughafen in einem Bereich, den der Lotse für die Landung eines Luftfahrzeugs freigegeben hat, ein Fahrzeug oder eine Person befindet. „Diese Meldungen sind unendlich wichtig“, sagt Morscheck – auch dann, wenn der Lotse alles unter Kontrolle hatte und nie ein Sicherheitsrisiko bestand. Denn nur so lassen sich Schwachstellen schon im Ansatz erkennen und Fehler verhindern, bevor sie ernsthafte Folgen haben können. 205 Unterschreitungen der Sicherheitsabstände haben die Lotsen der DFS 2012 gemeldet, 146 davon mit auslösendem oder beitragendem Faktor der Flugsicherung. Jedes einzelne Ereignis wird von einem örtlichen Vorfalluntersucher dokumentiert sowie später vom Sicherheitsmanagement der DFS übergreifend analysiert. Dabei werden die Vorfälle mit Flugsicherungsbeitrag unter anderem hinsichtlich ihrer Bedeutung klassifiziert. Die Mehrzahl fällt in die Kategorie „nicht signifikant“: Die Abweichung ist nur gering, die Flugsicherung hat den Konflikt frühzeitig erkannt und zu seiner Lösung beigetragen. Als „signifikant“ wurden 2012 nur 30 Fälle eingestuft, als „sehr signifikant“ kein einziger Fall. Hinzu kommen 78 Fälle, in denen am Flughafen ein für Start und Landung freigegebener Schutzbereich verletzt wurde. Auch hier ist der Anteil der DFS gering: Nur bei 2,5 Prozent der Fälle war die Flugsicherung der auslösende Faktor. Bei der Analyse von Staffelungsunterschreitungen und Runway Incursions geht es nicht in erster Linie darum, wer zu dem Vorfall beigetragen hat. Ziel ist es, zu erkennen, wie es überhaupt dazu kommen konnte. Warum hat der Lotse das Flugzeug auf seinem Monitor so spät gesehen? Wieso hat der Pilot die Anweisungen des Lotsen nicht befolgt? Statt aufzulisten, wer was hätte anders machen müssen, wird das Geschehen aus der Perspektive der Beteiligten betrachtet. Nur so lässt sich verstehen, warum das, was man im Nachhinein als Fehler bezeichnet, aus ihrer Perspektive in dem Moment vollkommen richtig war. Am Ende jeder Untersuchung stehen konkrete Safety-Empfehlungen, die in einer Datenbank gespeichert werden. „Wir verfolgen dann, dass diese Maßnahmen auch umgesetzt werden“, sagt Morscheck. Ausgewählte Ereignisse finden zusätzlich den Weg in DFS-interne Publikationen und Trainingsmaßnahmen. „Damit wollen wir die Mitarbeiter für das Thema Safety sensibilisieren und das, was man aus einem Ereignis lernen kann, an möglichst viele Mitarbeiter weitergeben.“ Auch sonst begegnet das Thema Sicherheit DFS-Mitarbeitern auf allen Ebenen immer wieder. Es gehört zum Einführungskurs für DFS- Einsteiger ebenso dazu wie zur Lotsenausbildung, zur Schulung von Projektleitern und Ausbildern sowie zur Qualifikation von Führungskräften. „Voraussetzung für ein funktionierendes Meldewesen ist eine Unternehmenskultur, die mit Fehlern offen umgeht“, sagt Morscheck. Innerhalb der DFS gilt deshalb ein Ansatz, der sich „Just Culture“ nennt: Kein Mitarbeiter muss negative Folgen fürchten, wenn er etwa eine Staffelungsunterschreitung meldet. Das heißt aber nicht, dass Lotsen oder Techniker nicht bestraft werden können: Handeln sie mit Vorsatz oder grob fahrlässig, müssen sie mit Konsequenzen rechnen – nicht nur durch die Justiz, sondern auch im Unternehmen. „Problematisch“ für das Sicherheitsmanagement der DFS ist allerdings, dass das Unternehmen ein so hohes Sicherheitsniveau erreicht hat. „Nur 0,001 Prozent der Flüge sind auffällig“, sagt Fiekert. „Das sind eigent- 8 transmission 2 – 2013
lich zu wenige Ereignisse, um daraus ausreichend Rückschlüsse ziehen zu können.“ Deshalb konzentriert man sich nun verstärkt auf die Suche nach ersten schwachen Anzeichen, sogenannten „Weak Signals“. „Wir müssen verstärkt dazu übergehen, auch die Dinge zu untersuchen, die funktionieren“, erläutert Jörg Leonhardt, der im Unternehmenssicherheitsmanagement für den Bereich „Human Factors & Safety Promotion“ zuständig ist, den neuen Ansatz. Das bedeutet: vorausschauend analysieren und überlegen, was passieren könnte – selbst wenn noch längst nichts passiert ist. Die Suche nach Fehlerursachen endete früher meist an einem Punkt: beim Menschen. Man ging davon aus, dass technische Systeme per se sicher sind. Waren sie es nicht, musste es sich entweder um technisches oder – weitaus häufiger – um menschliches Versagen handeln. Diese Sichtweise ist mittlerweile überholt. „Man kann Menschen nicht so verbessern, dass sie keine Fehler mehr machen“, sagt Leonhardt. Viel effektiver ist es dagegen, ihre Umgebung so anzupassen, dass die Zahl der Fehler reduziert wird, und ihr Arbeitsumfeld so zu gestalten, dass etwaige Fehler keine schwerwiegenden Auswirkungen haben können. In diesem Zusammenhang spielt die Ergonomie des Arbeitsplatzes eine große Rolle. Wie viele Informationen kann ein Lotse überblicken? Wie müssen die Systeme angeordnet sein, damit er sie optimal bedienen kann? Wie muss die Eingabemaske gestaltet sein? Wertvolle Erkenntnisse hat die von der europäischen Flugsicherungsbehörde Eurocontrol entwickelte Untersuchung „Human Error in Air Traffic Management“, kurz HERA, gebracht. „Aus HERA wissen wir, dass viele Fehler mit dem visuellen Informationskanal verbunden sind“, sagt Leonhardt. Damit der Anwender nicht mit Informationen überladen wird, begleitet das Unternehmenssicherheitsmanagement die ergonomische Gestaltung aller neuen Systeme. Gemeinsam mit Arbeitswissenschaftlern wird dafür gesorgt, dass die Fluglotsen sicher und effizient arbeiten können. Bei neuen Verfahren und Systemen geht es aber nicht nur um die Ergonomie. Gleichgültig, ob es um die Einführung eines neuen Flugsicherungssystems, um eine neue Flugroute oder um die Frage geht, welche Systeme bei einem Ausfall der Funkkommunikation zur Verfügung stehen sollen: Bei jeder Neuerung, aber auch bei jeder Änderung wird gründlich untersucht, welche Auswirkungen das für die Sicherheit hat – es wird eine so genannte Sicherheitsbewertung vorgenommen. „Ziel ist es, mögliche Risiken zu identifizieren, die Eintrittswahrscheinlichkeit und das Ausmaß der Bedrohungen zu berechnen und zu überlegen, durch welche Maßnahmen das Risiko reduziert werden kann“, sagt Dr. Franz Input Safety Policy How do we do safety business? ATC Kern, der für den Bereich „Sicherheitsbewertungen“ verantwortlich ist. Die Entscheidung, welche Schlüsse aus der Sicherheitsbewertung gezogen werden, liegt nicht beim Unternehmenssicherheitsmanagement. „Die Abwägung zwischen Kosten, Nutzen und Risiken ist den Verantwortlichen im Management vorbehalten – und bei diesen Entscheidungen steht Sicherheit immer im Vordergrund“, sagt Dr. Kern. Für ein weiteres Plus an Sicherheit sorgen regelmäßige Safety- Audits, die die DFS in Kooperation mit den Flugsicherungsorganisationen Frankreichs und der Schweiz durchführt. Ziel ist es, jeden DFS-Standort mindestens einmal in drei Jahren unter die Lupe zu nehmen. Dabei geht es unter anderem darum, mit Hilfe des Blicks von außen Maßnahmen zur Erhöhung der Sicherheit abzuleiten. „Flugsicherung lebt von der Sicherheit“, sagt Morscheck. „Deshalb müssen wir alles tun, um unser System immer weiter zu verbessern.“ Safety Risk Assessement Process What if? Safety Occurrences Management Why? Result Christopher Belz Safety Performance Management What? transmission 2 – 2013 9
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