Ausgabe 02/2013 - Deutsche Flugsicherung GmbH
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Der 14. September 1993 ist<br />
kein guter Tag für die Luftfahrt.<br />
Ein Airbus A320 aus<br />
Frankfurt befindet sich im Landeanflug<br />
auf den Flughafen Warschau. Trotz<br />
starken Rückenwinds und Regen verläuft<br />
zunächst alles planmäßig – bis<br />
die beiden Piloten das Flugzeug auf<br />
der 2.800 Meter langen Piste aufsetzen<br />
und bemerken, dass sie nicht<br />
bremsen können: Die Radbremsen<br />
greifen auf der nassen Landebahn<br />
nicht, Störklappen und Schubumkehr<br />
lassen sich nicht aktivieren. Mit mehr<br />
als 100 Stundenkilometern schlittert<br />
das Flugzeug in einen Erdwall am Ende<br />
der Piste und fängt Feuer. Der Flugkapitän<br />
und ein Passagier sterben, die<br />
übrigen 68 Menschen an Bord werden<br />
zum Teil schwer verletzt.<br />
Unfälle in der Luftfahrt sind eine<br />
absolute Seltenheit. Kommt es aber<br />
doch einmal zu einem Flugzeugunfall,<br />
sind die Folgen umso schwerwiegender.<br />
Deshalb tun Airlines, Flugzeughersteller,<br />
Flughafenbetreiber und <strong>Flugsicherung</strong>sorganisationen<br />
alles dafür,<br />
das zu verhindern. „Unsere Aufgabe<br />
ist, dafür zu sorgen, dass unser Service<br />
sicher ist“, sagt Hans-Jürgen Morscheck,<br />
der in der DFS den Bereich<br />
Unternehmenssicherheitsmanagement<br />
leitet. Die Abteilung wurde 1997<br />
gegründet, um alle Sicherheitsaktivitäten<br />
in der DFS zu bündeln; 1998<br />
wurde das Thema Security integriert.<br />
Die Safety-Zahlen der DFS sprechen<br />
für sich: Trotz steigenden Verkehrs<br />
konnte die Sicherheit immer weiter<br />
verbessert werden. Das zeigt allein<br />
ein Blick auf die Entwicklung der Luftfahrzeugannäherungen<br />
im deutschen<br />
Luftraum – das sind Vorfälle, die von<br />
Piloten oder Fluglotsen als sicherheitsrelevant<br />
gemeldet und von einer unabhängigen<br />
Expertengruppe untersucht<br />
sowie klassifiziert werden. 1975 lag<br />
die Zahl der Luftfahrzeugannäherungen<br />
in den beiden höchsten Kategorien<br />
noch bei 210. Zehn Jahre später<br />
waren es 48, 1995 wurden schließlich<br />
nur noch 23 Vorfälle gezählt. Seit<br />
2003 bewegt sich die Zahl der Luftfahrzeugannäherungen<br />
im einstelligen<br />
Bereich – dabei hat sich der Flugverkehr<br />
in den vergangenen drei Jahrzehnten<br />
vervierfacht.<br />
Eine gute Statistik ist aber nicht<br />
alles. „Erfolg in der Vergangenheit ist<br />
keine Garantie für Sicherheit in der<br />
Zukunft“, sagt Heino Küster, zuständig<br />
für den Bereich „Sicherheitsgrundsätze<br />
& Ereignismanagement“. „Läuft<br />
zu lange alles gut, besteht die Gefahr,<br />
zu glauben, alle Sicherheitslücken<br />
seien geschlossen.“ Doch das ist ein<br />
Irrtum. Auch wenn man noch so viele<br />
Schutzmechanismen einrichtet, sind<br />
sicherheitsrelevante Ereignisse niemals<br />
ganz auszuschließen.<br />
Das Gesamtsystem Luftfahrt ist<br />
sehr komplex und besteht aus vielen<br />
miteinander verbundenen Untersystemen.<br />
So kommunizieren Fluglotsen<br />
mit Piloten, beide Seiten nutzen technische<br />
Systeme und arbeiten in Organisationen<br />
mit einer eigenen Sicherheitskultur.<br />
Obwohl die Anfälligkeit für<br />
ungewollte Ereignisse hoch ist, ist das<br />
System insgesamt sehr sicher: Die<br />
Widerstandsfähigkeit des Gesamtsystems<br />
verhindert in fast allen Fällen,<br />
dass es zu einer Verkettung von Fehlern<br />
kommen kann. Dazu trägt auch<br />
die Redundanz des Systems bei; alle<br />
wichtigen Funktionen sind immer mindestens<br />
doppelt abgesichert. Ein Ausfall<br />
von Sprechfunk oder Radar, eines<br />
Cockpit-Instruments oder sogar eines<br />
Triebwerks hat in der Regel keine<br />
sicherheitsrelevanten Folgen.<br />
Die Bruchlandung von Warschau<br />
ist ein gutes Beispiel für so eine Fehlerkette.<br />
Die Untersuchungskommission<br />
listet mehrere Faktoren auf, die<br />
zu dem Unfall beigetragen haben.<br />
Erstens das Wetter: Bei der Landung<br />
herrschte Regen und starker<br />
Rückenwind, zusätzlich kamen von<br />
der Seite heftige Windböen. Zweitens<br />
die <strong>Flugsicherung</strong>: Die Wetterdaten<br />
im Tower waren mangelhaft, die Lotsen<br />
informierten die Piloten nur unzureichend.<br />
Drittens die Piloten: Sie<br />
bemerkten nicht, dass der Rückenwind<br />
die zulässige Grenze überschritten<br />
hatte, und setzten weit hinten auf<br />
der Piste auf, obwohl ein Durchstarten<br />
noch möglich gewesen wäre. Viertens<br />
das Flugzeug: Bei dem von den<br />
Piloten gewählten Verfahren ließ sich<br />
der A320 erst bremsen, nachdem er<br />
Bodenkontakt hatte. Dazu mussten<br />
sich die Räder des Hauptfahrwerkes<br />
mit einer bestimmten Geschwindigkeit<br />
drehen und zudem auf dem Fahrwerk<br />
ein gleichmäßig hoher Druck lasten.<br />
Beides war zunächst nicht der Fall:<br />
Erst setzte das Flugzeug schräg auf,<br />
dann kam es auf der nassen Piste zu<br />
Aquaplaning. Da die Räder sich nicht<br />
schnell genug drehten, ging der Bordcomputer<br />
davon aus, dass sich das<br />
Flugzeug noch in der Luft befand. Als<br />
die Systeme endlich eine Vollbremsung<br />
zuließen, war es zu spät: Der<br />
Airbus schoss über die Bahn hinaus.<br />
Kein guter Tag für die Luftfahrt –<br />
aber stimmt das auch? Der 14. September<br />
1993 mit zwei Toten und vielen<br />
Verletzen hat, so widersprüchlich<br />
das klingen mag, möglicherweise<br />
einer viel größeren Zahl von Menschen<br />
das Leben gerettet. Denn aus<br />
dem Vorfall wurden Konsequenzen<br />
gezogen. Unter anderem wurde die<br />
Software der Airbus-A320-Familie<br />
überarbeitet: Der Aufsetzdruck des<br />
Fahrwerks wurde gesenkt, Störklappen<br />
und Schubumkehr sind nicht mehr<br />
an die Drehung der Räder gekoppelt.<br />
Ein Unfall wie in Warschau kann sich<br />
deshalb so nicht mehr ereignen. Das<br />
ist einer der Hauptgründe dafür, dass<br />
transmission 2 – <strong>2013</strong> 7