Ausgabe 02/2013 - Deutsche Flugsicherung GmbH
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Aus Fehlern lernen mit<br />
Just Culture<br />
In der Luftfahrt sollen möglichst alle negativen Ereignisse gemeldet werden. Nur dann kann die<br />
Branche aus Vorfällen lernen. Doch Justiz und Öffentlichkeit haben oftmals ein Interesse daran,<br />
„Verursacher“ zu benennen und zu bestrafen, was einem intensiven Meldewesen eher abträglich<br />
ist. Der Ansatz „Just Culture“ soll dieses Dilemma lösen.<br />
Ein Auto fährt auf die Ampel<br />
zu. Die Sonne steht tief. Der<br />
Fahrer kann kaum erkennen,<br />
was die Ampel anzeigt. Er fährt über<br />
die Kreuzung, stellt dann erschreckt<br />
fest: Es ist tatsächlich rot gewesen.<br />
Passiert ist nichts, die Fahrt geht weiter.<br />
„Kein Autofahrer würde in einem<br />
solchen Fall zur Polizei gehen und sich<br />
eines Fehlers bezichtigen“, sagt Hans-<br />
Jürgen Morscheck, Leiter des DFS-<br />
Unternehmenssicherheitsmanagements.<br />
„Aber im Prinzip erwarten wir<br />
das von unseren Fluglotsen: Sie sollen<br />
Ereignisse melden, selbst wenn nichts<br />
passiert ist.“<br />
Die DFS kann nur auf Ereignisse<br />
oder Probleme reagieren, wenn sie<br />
davon erfährt. Wer Fluglotsen, Piloten<br />
oder Techniker für gemeldete Ereignisse<br />
bestraft, riskiert, dass Vorfälle<br />
unter den Teppich gekehrt werden.<br />
Dann könnten die gleichen Umstände<br />
immer wieder passieren – bis es zu<br />
einem tragischen Unfall kommt. Das<br />
kann nicht im Sinne der Sicherheitskultur<br />
sein.<br />
Die Luftfahrtbranche hat deshalb<br />
den Ansatz „Just Culture“ etabliert.<br />
Kein DFS-Mitarbeiter muss befürchten,<br />
dass es für ihn im Unternehmen<br />
negative Folgen hat, wenn er ein Ereignis,<br />
beispielsweise eine Staffelungsunterschreitung,<br />
meldet. Dahinter steckt<br />
das Grundverständnis, dass menschlicher<br />
Irrtum immer im Kontext von<br />
komplexen Situationen entsteht und<br />
daher nicht als Ursache, sondern als<br />
Symptom zu verstehen ist. Symptome<br />
deuten auf tieferliegende Probleme im<br />
gesamten System hin, beispielsweise<br />
darauf, dass die Bildschirmdarstellung<br />
verbessert werden müsste oder Flugrouten<br />
entzerrt werden sollten. Die<br />
DFS-Sicherheitsfachleute nehmen<br />
diese Hinweise auf und suchen nach<br />
Lösungsmöglichkeiten.<br />
Eine „gerechte“ Unternehmenskultur<br />
bedeutet allerdings nicht, dass<br />
die Luftfahrtbranche ein rechtsfreier<br />
Raum ist. Just Culture unterscheidet<br />
daher zwischen einem nicht zu akzeptierenden<br />
fahrlässigen Verhalten einerseits<br />
und so genannten beitragenden<br />
Faktoren zu Ereignissen andererseits,<br />
die in einem komplexen System<br />
vorkommen können. Einig sind<br />
sich sowohl Sicherheitsexperten als<br />
auch Juristen darin, dass alle Unfälle<br />
und „schweren Störungen“ strafrechtliche<br />
Konsequenzen haben können. Und<br />
zwar nicht nur für Fluglotsen, sondern<br />
auch für das Management, von dem<br />
erwartet wird, dass es dem operativen<br />
Personal ein sicheres Arbeitsumfeld<br />
bietet. Handeln sie nach bestem<br />
Wissen und Gewissen, sollen sich Fluglotsen<br />
darauf verlassen können, dass<br />
sie in der Regel keine strafrechtlichen<br />
Konsequenzen befürchten müssen.<br />
Mit Just Culture will man erreichen,<br />
dass auch kleinere Ereignisse,<br />
bei denen keine unmittelbare Gefahr<br />
bestand, im Sinne der Sicherheitskultur<br />
dokumentiert und aufgearbeitet<br />
werden können.<br />
Ein Spannungsfeld zwischen einem<br />
ausgeprägten Meldewesen und der<br />
juristischen Facette wird es aber<br />
immer geben. Vor allem deshalb, weil<br />
Ereignisse auch an die Öffentlichkeit<br />
gelangen können und dort sehr<br />
schnell die Frage nach einer persönlichen<br />
oder organisatorischen Schuld<br />
gestellt wird, etwa wenn es dabei um<br />
Schadensersatzansprüche geht.<br />
Mit Just Culture will die Luftfahrtbranche<br />
deshalb auch politisch erreichen,<br />
dass die Justiz diesen Ansatz<br />
als wesentlichen Bestandteil einer<br />
Sicherheitskultur akzeptiert und bei<br />
der Untersuchung und Bewertung von<br />
Luftfahrt ereignissen berücksichtigt.<br />
Sandra Ciupka<br />
transmission 2 – <strong>2013</strong> 23