Ausgabe 02/2013 - Deutsche Flugsicherung GmbH

Aus Fehlern lernen mit
Just Culture
In der Luftfahrt sollen möglichst alle negativen Ereignisse gemeldet werden. Nur dann kann die
Branche aus Vorfällen lernen. Doch Justiz und Öffentlichkeit haben oftmals ein Interesse daran,
„Verursacher“ zu benennen und zu bestrafen, was einem intensiven Meldewesen eher abträglich
ist. Der Ansatz „Just Culture“ soll dieses Dilemma lösen.
Ein Auto fährt auf die Ampel
zu. Die Sonne steht tief. Der
Fahrer kann kaum erkennen,
was die Ampel anzeigt. Er fährt über
die Kreuzung, stellt dann erschreckt
fest: Es ist tatsächlich rot gewesen.
Passiert ist nichts, die Fahrt geht weiter.
„Kein Autofahrer würde in einem
solchen Fall zur Polizei gehen und sich
eines Fehlers bezichtigen“, sagt Hans-
Jürgen Morscheck, Leiter des DFS-
Unternehmenssicherheitsmanagements.
„Aber im Prinzip erwarten wir
das von unseren Fluglotsen: Sie sollen
Ereignisse melden, selbst wenn nichts
passiert ist.“
Die DFS kann nur auf Ereignisse
oder Probleme reagieren, wenn sie
davon erfährt. Wer Fluglotsen, Piloten
oder Techniker für gemeldete Ereignisse
bestraft, riskiert, dass Vorfälle
unter den Teppich gekehrt werden.
Dann könnten die gleichen Umstände
immer wieder passieren – bis es zu
einem tragischen Unfall kommt. Das
kann nicht im Sinne der Sicherheitskultur
sein.
Die Luftfahrtbranche hat deshalb
den Ansatz „Just Culture“ etabliert.
Kein DFS-Mitarbeiter muss befürchten,
dass es für ihn im Unternehmen
negative Folgen hat, wenn er ein Ereignis,
beispielsweise eine Staffelungsunterschreitung,
meldet. Dahinter steckt
das Grundverständnis, dass menschlicher
Irrtum immer im Kontext von
komplexen Situationen entsteht und
daher nicht als Ursache, sondern als
Symptom zu verstehen ist. Symptome
deuten auf tieferliegende Probleme im
gesamten System hin, beispielsweise
darauf, dass die Bildschirmdarstellung
verbessert werden müsste oder Flugrouten
entzerrt werden sollten. Die
DFS-Sicherheitsfachleute nehmen
diese Hinweise auf und suchen nach
Lösungsmöglichkeiten.
Eine „gerechte“ Unternehmenskultur
bedeutet allerdings nicht, dass
die Luftfahrtbranche ein rechtsfreier
Raum ist. Just Culture unterscheidet
daher zwischen einem nicht zu akzeptierenden
fahrlässigen Verhalten einerseits
und so genannten beitragenden
Faktoren zu Ereignissen andererseits,
die in einem komplexen System
vorkommen können. Einig sind
sich sowohl Sicherheitsexperten als
auch Juristen darin, dass alle Unfälle
und „schweren Störungen“ strafrechtliche
Konsequenzen haben können. Und
zwar nicht nur für Fluglotsen, sondern
auch für das Management, von dem
erwartet wird, dass es dem operativen
Personal ein sicheres Arbeitsumfeld
bietet. Handeln sie nach bestem
Wissen und Gewissen, sollen sich Fluglotsen
darauf verlassen können, dass
sie in der Regel keine strafrechtlichen
Konsequenzen befürchten müssen.
Mit Just Culture will man erreichen,
dass auch kleinere Ereignisse,
bei denen keine unmittelbare Gefahr
bestand, im Sinne der Sicherheitskultur
dokumentiert und aufgearbeitet
werden können.
Ein Spannungsfeld zwischen einem
ausgeprägten Meldewesen und der
juristischen Facette wird es aber
immer geben. Vor allem deshalb, weil
Ereignisse auch an die Öffentlichkeit
gelangen können und dort sehr
schnell die Frage nach einer persönlichen
oder organisatorischen Schuld
gestellt wird, etwa wenn es dabei um
Schadensersatzansprüche geht.
Mit Just Culture will die Luftfahrtbranche
deshalb auch politisch erreichen,
dass die Justiz diesen Ansatz
als wesentlichen Bestandteil einer
Sicherheitskultur akzeptiert und bei
der Untersuchung und Bewertung von
Luftfahrt ereignissen berücksichtigt.
Sandra Ciupka
transmission 2 – 2013 23