Ausgabe 02/2013 - Deutsche Flugsicherung GmbH

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Safety Rauch im Cockpit ist für jeden Piloten ein Albtraum. Ohne Taschenlampe sind oft nicht mal mehr die Anzeigen und Schalterpositionen zu erkennen. bei „Joint“: Hier muss der Pilot die Informationen, die für ihn relevant sind, aus dem Funkverkehr herausfiltern, so wie bei jedem normalen Flug auch. Der Pilot ist außerdem gezwungen, seine Situation exakt zu beschreiben – schließlich hat der Lotse keinen Blickkontakt und weiß deshalb nicht, in welcher Notlage sich das Flugzeug befindet. Und er muss sich klar werden, welche Unterstützung er von der Flugsicherung erwartet. Auch Fluglotsen erleben den Notfall aus einer völlig neuen Perspektive: Beim Training im Radarsimulator sind sie per Funk mit Simulationspiloten verbunden, die ihre Anweisungen in einen Computer eingeben. Bei „Joint“ dagegen bekommen sie es mit echten Piloten zu tun, die sich in einer realistischen Ausnahmesituation befinden. Auf diese Weise erleben die Lotsen den Stress, der im Cockpit herrscht. Sie müssen damit rechnen, dass die Piloten vor lauter Belastung gar nicht oder nicht adäquat reagieren. Und sie sind gezwungen, klare Informationen abzufragen – denn nur so erfahren sie, wie sie den Piloten am besten helfen können. „Das normale Notfalltraining ist ausreichend, aber nicht optimal“, sagt DFS-Supervisor Holger Vierkant, der in der Kontrollzentrale Langen für die Joint-Simulationen verantwortlich ist. „Wenn man die beiden Trainings miteinander kombiniert, ist der Lern effekt auf beiden Seiten deutlich höher“, ergänzt Lufthansa-Kapitän Axel Strassburger, der „Joint“ mitbegründet hat. Gelernt wird nicht nur während des gemeinsamen Trainings, sondern vor allem beim anschließenden Debriefing – dann also, wenn Piloten und Lotsen ihre Erfahrungen austauschen. Zum Beispiel über die Anfangsphase der Unsicherheit, wenn Piloten wie Lotsen erst einmal nicht wissen, was mit dem Flugzeug los ist. Für die Piloten vergeht die Zeit wie im Flug: Sie haben alle Hände voll damit zu tun, ihre Checklisten abzuarbeiten. Für die Lotsen dagegen zieht sich die Zeit wie Kaugummi: Ihnen kommt es wie eine Ewigkeit vor, bis sich die Piloten wieder bei ihnen melden. Beide erleben dieselbe Situation, aber beide erleben sie vollkommen unterschiedlich. Das ist eine wertvolle Erfahrung, um im Notfall besser reagieren und die Gegenseite optimal unterstützen zu können – ein deutlicher Gewinn an Sicherheit. Wenn es „Joint“ nicht bereits gäbe, man müsste es auf der Stelle erfinden. Christopher Belz Bei „Joint“ sind die Fluglotsen am Radarsimulator mit den Piloten im Flugsimulator verbunden. Diese Kombination ist weltweit einmalig. Fotos: Melanie Bauer 22 transmission 2 – 2013
Aus Fehlern lernen mit Just Culture In der Luftfahrt sollen möglichst alle negativen Ereignisse gemeldet werden. Nur dann kann die Branche aus Vorfällen lernen. Doch Justiz und Öffentlichkeit haben oftmals ein Interesse daran, „Verursacher“ zu benennen und zu bestrafen, was einem intensiven Meldewesen eher abträglich ist. Der Ansatz „Just Culture“ soll dieses Dilemma lösen. Ein Auto fährt auf die Ampel zu. Die Sonne steht tief. Der Fahrer kann kaum erkennen, was die Ampel anzeigt. Er fährt über die Kreuzung, stellt dann erschreckt fest: Es ist tatsächlich rot gewesen. Passiert ist nichts, die Fahrt geht weiter. „Kein Autofahrer würde in einem solchen Fall zur Polizei gehen und sich eines Fehlers bezichtigen“, sagt Hans- Jürgen Morscheck, Leiter des DFS- Unternehmenssicherheitsmanagements. „Aber im Prinzip erwarten wir das von unseren Fluglotsen: Sie sollen Ereignisse melden, selbst wenn nichts passiert ist.“ Die DFS kann nur auf Ereignisse oder Probleme reagieren, wenn sie davon erfährt. Wer Fluglotsen, Piloten oder Techniker für gemeldete Ereignisse bestraft, riskiert, dass Vorfälle unter den Teppich gekehrt werden. Dann könnten die gleichen Umstände immer wieder passieren – bis es zu einem tragischen Unfall kommt. Das kann nicht im Sinne der Sicherheitskultur sein. Die Luftfahrtbranche hat deshalb den Ansatz „Just Culture“ etabliert. Kein DFS-Mitarbeiter muss befürchten, dass es für ihn im Unternehmen negative Folgen hat, wenn er ein Ereignis, beispielsweise eine Staffelungsunterschreitung, meldet. Dahinter steckt das Grundverständnis, dass menschlicher Irrtum immer im Kontext von komplexen Situationen entsteht und daher nicht als Ursache, sondern als Symptom zu verstehen ist. Symptome deuten auf tieferliegende Probleme im gesamten System hin, beispielsweise darauf, dass die Bildschirmdarstellung verbessert werden müsste oder Flugrouten entzerrt werden sollten. Die DFS-Sicherheitsfachleute nehmen diese Hinweise auf und suchen nach Lösungsmöglichkeiten. Eine „gerechte“ Unternehmenskultur bedeutet allerdings nicht, dass die Luftfahrtbranche ein rechtsfreier Raum ist. Just Culture unterscheidet daher zwischen einem nicht zu akzeptierenden fahrlässigen Verhalten einerseits und so genannten beitragenden Faktoren zu Ereignissen andererseits, die in einem komplexen System vorkommen können. Einig sind sich sowohl Sicherheitsexperten als auch Juristen darin, dass alle Unfälle und „schweren Störungen“ strafrechtliche Konsequenzen haben können. Und zwar nicht nur für Fluglotsen, sondern auch für das Management, von dem erwartet wird, dass es dem operativen Personal ein sicheres Arbeitsumfeld bietet. Handeln sie nach bestem Wissen und Gewissen, sollen sich Fluglotsen darauf verlassen können, dass sie in der Regel keine strafrechtlichen Konsequenzen befürchten müssen. Mit Just Culture will man erreichen, dass auch kleinere Ereignisse, bei denen keine unmittelbare Gefahr bestand, im Sinne der Sicherheitskultur dokumentiert und aufgearbeitet werden können. Ein Spannungsfeld zwischen einem ausgeprägten Meldewesen und der juristischen Facette wird es aber immer geben. Vor allem deshalb, weil Ereignisse auch an die Öffentlichkeit gelangen können und dort sehr schnell die Frage nach einer persönlichen oder organisatorischen Schuld gestellt wird, etwa wenn es dabei um Schadensersatzansprüche geht. Mit Just Culture will die Luftfahrtbranche deshalb auch politisch erreichen, dass die Justiz diesen Ansatz als wesentlichen Bestandteil einer Sicherheitskultur akzeptiert und bei der Untersuchung und Bewertung von Luftfahrt ereignissen berücksichtigt. Sandra Ciupka transmission 2 – 2013 23
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