Ausgabe 02/2013 - Deutsche Flugsicherung GmbH

individuelle oder soziale sowie unternehmenskulturelle
Normen zum Tragen
kommen. Sie näher zu betrachten
ist für eine gute Sicherheitskultur
entscheidend. Eine typische Regel,
die dem Gruppenverhalten zugeordnet
werden kann, ist zum Beispiel:
„Wir machen das immer so.“ Typisch
sind auch vom Unternehmen geprägte
Grundsätze wie „Wir müssen Zeitpläne
auf jeden Fall einhalten.“ Eine weitere
typische Regel im sozialen Kontext
ist: „Wenn du den Regelverstoß
nicht meldest, werde ich auch nichts
sagen.“ Individuelle Grundsätze, die
im Efficiency-Thoroughness-Trade-
Off- Prinzip zum Tragen kommen, sind
beispielsweise: „Normalerweise ist es
in Ordnung, so wie ich es mache, deshalb
brauche ich es nicht jedes Mal
zu überdenken“ oder „Später wird das
sowieso noch einmal jemand überprüfen,
deshalb muss ich es nicht so
genau nehmen.“
Für Hollnagel ist klar: Entscheidungen,
die dazu führen, dass etwas
schiefläuft, und Entscheidungen, die
dazu führen, dass etwas glattgeht,
unterscheiden sich in der Regel nicht.
Ob eine Entscheidung ein Fehler war,
kann immer erst im Nachhinein bewertet
werden. Es ist deshalb nicht sinnvoll,
Entscheidungen mit positivem
Ergebnis und solche mit negativem
Ergebnis getrennt voneinander zu
untersuchen. Menschliches Verhalten
in fehlerhaftes und fehlerfreies zu
trennen führt nicht zu mehr Sicherheit.
Alle Entscheidungen haben denselben
Ursprung: nämlich typisch menschliches
Verhalten. Für das Sicherheitsmanagement
bedeutet das: Nicht nur
aus Fehlern lernen, sondern präventiv
und vorausschauend analysieren.
Auf diese Weise soll ans Licht kommen,
welche Dinge nicht so laufen, wie
sie sollten – noch bevor tatsächlich
eine Entscheidung zu einem negativen
Ergebnis führt.
„Für die DFS bedeutet dies, dass
wir neben der Untersuchung von Vorfällen
verstärkt auf die vorherrschenden
Umgebungsbedingungen achten
müssen“, sagt Jörg Leonhardt, Leiter
des DFS-Bereichs Human Factors.
„Eine alleinige Konzentration auf die
negativen Ergebnisse wie beispielsweise
Staffelungsunterschreitungen
reduziert das Wissen über den Erfolg
unserer Organisation.“
Aus Vorfällen zu lernen
ist wichtig. Aber noch
besser ist, wenn erst
gar nichts passiert.
Wer nur aus Fehlern lernt, gerät
schnell in eine paradoxe Situation.
Eine Organisation mit sehr kleinen
Misserfolgsraten wie die DFS hat dann
immer weniger Anhaltspunkte für den
Erfolg. Weniger Vorfälle bedeuten
weniger Zahlenwerte. Weniger Zahlenwerte
bedeuten immer weniger Indikatoren,
die Aufschluss darüber geben
können, wie es um die Leistung (Performance)
im Unternehmen bestellt
ist. Denn nur weil wenig passiert,
heißt das nicht, dass alles zum Besten
steht: zumindest nicht in einem
so komplexen System wie der Flugsicherung.
Hollnagel sagt: Um in einem
komplexen, voneinander abhängigen
und sich ständig verändernden
Umfeld Sicherheit zu erreichen,
müssen die Mitarbeiter flexibel und
anpassungs fähig sein. Und darüber
hinaus müssen auch die Entscheider
im Unternehmen und letztlich
die Gesamtorganisation diese Flexibilität
und Anpassungs fähigkeit vorweisen.
Sicherheit ist nicht die Abwesenheit
von Unfällen oder anderen
unerwünschten Ereignissen, sondern
die Anwesenheit von funktionierenden
Anpassungsprozessen, die einen reibungslosen
Betriebsablauf garantieren.
Entscheider und Führungskräfte
brauchen eine „Safety Intelligence“,
so Hollnagel. Das heißt, sie müssen
die Komplexität und die Interaktivität
der Prozesse im Unternehmen bis ins
Detail kennen. Ist sich ein Unternehmen
über seine Erfolgs indikatoren im
Klaren, kann es diese verstärken. Und
die Entscheider können sich darüber
hinaus auch vorstellen, welche Risiken
in der Zukunft bestehen. Sie müssen
also nicht warten, bis etwas passiert
und das dann im Nachhinein bewerten.
Diesen Ansatz, in dem das Positive
gestärkt werden soll, statt nur
das Negative zu eliminieren, nennt
Hollnagel Resilience Engineering.
„Für die DFS gilt: Wir müssen erkennen,
was uns erfolgreich macht, und
dann mehr Zeit und Geld darin investieren,
um diesen Erfolg zu halten oder
zu steigern“, sagt Leonhardt. Dazu sei
es aber notwendig, erst einmal die
Bedingungen, die zur Sicherheit beitragen,
genauer zu identifizieren. „Weil
wir uns bisher auf die Untersuchung
von negativen Ereignissen beschränkten,
haben wir allenfalls eine Ahnung
davon, wie die Erfolgsfaktoren aussehen.“
Künftig soll deshalb das Motto
des US-amerikanischen Psychologen
Paul Watzlawick gelten: „Mach mehr
von dem, was funktioniert.“
Sandra Ciupka
transmission 2 – 2013 17