Ausgabe 02/2013 - Deutsche Flugsicherung GmbH

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Faktor Mensch Das Positive stärken Aus Fehlern lernen ist ein wichtiges Prinzip im Sicherheitsmanagement. Doch reicht das? Der dänische Human-Factors-Experte Professor Erik Hollnagel meint: Nein. Seiner Meinung nach müssen Unternehmen ebenso genau untersuchen, warum etwas gut läuft. Menschliches Verhalten wissenschaftlich zu ergründen ist ein wichtiger Bestandteil des Sicherheitsmanagements. Der DFS-Bereich Human Factors arbeitet deshalb eng mit führenden Wissenschaftlern auf diesem Gebiet zusammen. Einer von ihnen ist der dänische Professor Erik Hollnagel. Er hat das Efficiency-Thoroughness-Trade-Off- Prinzip beschrieben. Der Grundgedanke dabei: Menschen, die in komplexen Systemen arbeiten, stehen in einem ständigen Zielkonflikt (Trade- Off) zwischen dem schnellen, effizienten Arbeiten einerseits und dem gewissenhaften, gründlichen Arbeiten andererseits. Dieser Zielkonflikt betrifft auch Organisationen als Ganzes. Nimmt man als gegeben an, dass Menschen und Organisationen ständig in diesem Zielkonflikt abwägen müssen, stellt sich für das Sicherheitsmanagement die Frage: Was beeinflusst dieses Abwägen? Auf welcher Grundlage werden Entscheidungen getroffen? Hollnagel will weg davon, Entscheidungen nur zu untersuchen, wenn sie zu einem unerwünschten Ereignis geführt haben. Sein Ansatz will menschliches Verhalten grundsätzlich besser verstehen. Ziel ist es, jene Aspekte zu fördern, die dazu beitragen, dass etwas gut läuft. Seine Kritik an anderen Ansätzen: Wenn man sich nur darauf konzentriert, was schiefgelaufen ist, lässt man alle anderen Entscheidungen außer Acht und kann nicht von ihnen lernen. Hollnagel geht davon aus, dass in der täglichen Abwägung zwischen Effizienz und Gründlichkeit bestimmte Ein heller, moderner Lotsenarbeitsplatz mit einer ausgeklügelten Bildschirmdarstellung: Solche Faktoren tragen zum sicheren Arbeiten bei. Unternehmen müssen wissen, was sie erfolgreich macht, sagt der Wissenschaftler Erik Hollnagel. Das Positive zu fördern sei genauso wichtig für die Sicherheitskultur wie Vorfälle im Nachhinein zu untersuchen. Foto: DFS 16 transmission 2 – 2013
individuelle oder soziale sowie unternehmenskulturelle Normen zum Tragen kommen. Sie näher zu betrachten ist für eine gute Sicherheitskultur entscheidend. Eine typische Regel, die dem Gruppenverhalten zugeordnet werden kann, ist zum Beispiel: „Wir machen das immer so.“ Typisch sind auch vom Unternehmen geprägte Grundsätze wie „Wir müssen Zeitpläne auf jeden Fall einhalten.“ Eine weitere typische Regel im sozialen Kontext ist: „Wenn du den Regelverstoß nicht meldest, werde ich auch nichts sagen.“ Individuelle Grundsätze, die im Efficiency-Thoroughness-Trade- Off- Prinzip zum Tragen kommen, sind beispielsweise: „Normalerweise ist es in Ordnung, so wie ich es mache, deshalb brauche ich es nicht jedes Mal zu überdenken“ oder „Später wird das sowieso noch einmal jemand überprüfen, deshalb muss ich es nicht so genau nehmen.“ Für Hollnagel ist klar: Entscheidungen, die dazu führen, dass etwas schiefläuft, und Entscheidungen, die dazu führen, dass etwas glattgeht, unterscheiden sich in der Regel nicht. Ob eine Entscheidung ein Fehler war, kann immer erst im Nachhinein bewertet werden. Es ist deshalb nicht sinnvoll, Entscheidungen mit positivem Ergebnis und solche mit negativem Ergebnis getrennt voneinander zu untersuchen. Menschliches Verhalten in fehlerhaftes und fehlerfreies zu trennen führt nicht zu mehr Sicherheit. Alle Entscheidungen haben denselben Ursprung: nämlich typisch menschliches Verhalten. Für das Sicherheitsmanagement bedeutet das: Nicht nur aus Fehlern lernen, sondern präventiv und vorausschauend analysieren. Auf diese Weise soll ans Licht kommen, welche Dinge nicht so laufen, wie sie sollten – noch bevor tatsächlich eine Entscheidung zu einem negativen Ergebnis führt. „Für die DFS bedeutet dies, dass wir neben der Untersuchung von Vorfällen verstärkt auf die vorherrschenden Umgebungsbedingungen achten müssen“, sagt Jörg Leonhardt, Leiter des DFS-Bereichs Human Factors. „Eine alleinige Konzentration auf die negativen Ergebnisse wie beispielsweise Staffelungsunterschreitungen reduziert das Wissen über den Erfolg unserer Organisation.“ Aus Vorfällen zu lernen ist wichtig. Aber noch besser ist, wenn erst gar nichts passiert. Wer nur aus Fehlern lernt, gerät schnell in eine paradoxe Situation. Eine Organisation mit sehr kleinen Misserfolgsraten wie die DFS hat dann immer weniger Anhaltspunkte für den Erfolg. Weniger Vorfälle bedeuten weniger Zahlenwerte. Weniger Zahlenwerte bedeuten immer weniger Indikatoren, die Aufschluss darüber geben können, wie es um die Leistung (Performance) im Unternehmen bestellt ist. Denn nur weil wenig passiert, heißt das nicht, dass alles zum Besten steht: zumindest nicht in einem so komplexen System wie der Flugsicherung. Hollnagel sagt: Um in einem komplexen, voneinander abhängigen und sich ständig verändernden Umfeld Sicherheit zu erreichen, müssen die Mitarbeiter flexibel und anpassungs fähig sein. Und darüber hinaus müssen auch die Entscheider im Unternehmen und letztlich die Gesamtorganisation diese Flexibilität und Anpassungs fähigkeit vorweisen. Sicherheit ist nicht die Abwesenheit von Unfällen oder anderen unerwünschten Ereignissen, sondern die Anwesenheit von funktionierenden Anpassungsprozessen, die einen reibungslosen Betriebsablauf garantieren. Entscheider und Führungskräfte brauchen eine „Safety Intelligence“, so Hollnagel. Das heißt, sie müssen die Komplexität und die Interaktivität der Prozesse im Unternehmen bis ins Detail kennen. Ist sich ein Unternehmen über seine Erfolgs indikatoren im Klaren, kann es diese verstärken. Und die Entscheider können sich darüber hinaus auch vorstellen, welche Risiken in der Zukunft bestehen. Sie müssen also nicht warten, bis etwas passiert und das dann im Nachhinein bewerten. Diesen Ansatz, in dem das Positive gestärkt werden soll, statt nur das Negative zu eliminieren, nennt Hollnagel Resilience Engineering. „Für die DFS gilt: Wir müssen erkennen, was uns erfolgreich macht, und dann mehr Zeit und Geld darin investieren, um diesen Erfolg zu halten oder zu steigern“, sagt Leonhardt. Dazu sei es aber notwendig, erst einmal die Bedingungen, die zur Sicherheit beitragen, genauer zu identifizieren. „Weil wir uns bisher auf die Untersuchung von negativen Ereignissen beschränkten, haben wir allenfalls eine Ahnung davon, wie die Erfolgsfaktoren aussehen.“ Künftig soll deshalb das Motto des US-amerikanischen Psychologen Paul Watzlawick gelten: „Mach mehr von dem, was funktioniert.“ Sandra Ciupka transmission 2 – 2013 17
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