Disruptive Behaviour, NDB, BPSD, Challenging Behaviour
Disruptive Behaviour, NDB, BPSD, Challenging Behaviour
Disruptive Behaviour, NDB, BPSD, Challenging Behaviour
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<strong>Disruptive</strong> <strong>Behaviour</strong>, <strong>NDB</strong>,<br />
<strong>BPSD</strong>, <strong>Challenging</strong> <strong>Behaviour</strong><br />
C.Müller-Hergl
Inhalte<br />
1. Definitionen<br />
2. <strong>BPSD</strong><br />
3. <strong>Disruptive</strong> <strong>Behaviour</strong>s(Aggression):<br />
Clusterungen<br />
4. Erklärungsansätze<br />
5. Rahmenmodell: Need driven compromised<br />
behaviour<br />
6. Aggressivität<br />
7. Wandern<br />
C.Müller-Hergl
Inhalte<br />
8. Passivität<br />
9. Vokal <strong>Disruptive</strong>s Verhalten (VDB)<br />
10. Repetitives Verhalten<br />
11. Sexualität<br />
12. Interventionen<br />
13. Management<br />
14. Entwicklung und Verlauf<br />
C.Müller-Hergl
C.Müller-Hergl
1. Definition: <strong>Disruptive</strong><br />
Verhalten als eine beobachtbare Aktivität, die<br />
entweder das Potenzial hat für oder von den<br />
Pflegenden wahrgenommen wird als:<br />
• Gefährdung des Betroffenen oder der<br />
anderen<br />
• Stressvoll, beängstigend oder frustrierend für<br />
den Betroffenen oder andere<br />
• Sozial nicht akzeptabel oder zur Isolation<br />
führend.<br />
C.Müller-Hergl
Definition: „Herausfordernd“<br />
• Begriff aus der Behindertenarbeit(Emerson 1995)<br />
• Verhalten ist Resultante extrinsischer und<br />
intrinischer Faktoren<br />
• Kein unumkehrbares Ergebnis des<br />
Krankheitsprozesses<br />
• Intensität, Dauer und Frequenz bedroht die eigene<br />
Sicherheit oder die anderer und verhindert Zugang<br />
zu öffentlichen Bereichen<br />
C.Müller-Hergl
Unterscheidung<br />
• Verhaltensproblematik: Verhalten in<br />
Krisensituationen, bei störenden<br />
Umgebungsreizen, in Konflikten<br />
• Verhaltensauffälligkeit: dauerhaft,<br />
wiederholt/end, lebensgeschichtlicher<br />
Hintergrund, kaum beeinflussbar<br />
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2. <strong>BPSD</strong><br />
• 1996 wurde der Begriff <strong>BPSD</strong> im Rahmen<br />
einer Konsensuskonferenz durch 660<br />
Experten der International Psychogeriatric<br />
Association (IPA) definiert: „The term<br />
behavioral disturbances should be replaced<br />
by the term behavioral and psychological<br />
symptoms of dementia (<strong>BPSD</strong>), defined as:<br />
Symptoms of disturbed perception, thought<br />
content, mood or behavior that frequently<br />
occur in patients with dementia” (International<br />
Psychogeriatric Association (IPA) 1998 )<br />
C.Müller-Hergl
Verhaltensbezogene Symptome:<br />
Am Patienten beobachtbare Symptome wie Aggression,<br />
Schreien, Rastlosigkeit, Agitation, Wandern, kulturell<br />
unangemessenes Verhalten, sexuelle Enthemmung,<br />
Horten, Fluchen , Verfolgen<br />
Psychologische Symptome<br />
Einschätzbar aus den Gesprächen mit Patienten und den<br />
Angehörigen wie Angst, depressive Verstimmung,<br />
Halluzinationen<br />
und Wahnvorstellungen<br />
C.Müller-Hergl
<strong>Behaviour</strong>al and psychological symptoms of<br />
dementia (<strong>BPSD</strong>) (International Psychogeriatric<br />
Association 1996)<br />
1. Erregung (agitation): Angst, Irritierbarkeit,<br />
motorische Unruhe, Wandern<br />
2. Psychotische Symptome: Halluzinationen<br />
(visuell), Wahn (Bestehlung), wahnhafte<br />
Fehlerkennung (Capgras: Überzeugung, Person<br />
oder Objekt sei ausgetauscht worden; Figuren aus<br />
Fernsehen oder Fotos werden für existent<br />
gehalten; Fehlidentifikation des eigenen<br />
Spiegelbildes; phantom boarder: Fremde leben im<br />
eigenen Haus)<br />
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3. Veränderte Stimmung und Gemütslage<br />
(Depression, Angst)<br />
4. Andere: Sexuelle Enthemmung,<br />
Essprobleme, abnormale Vokalisationen<br />
(VDB)<br />
Standardassessments: NPI, BEHAVE-AD,<br />
CMAI, CBS, Kingston<br />
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3. Clusterungen<br />
3.1. Cohen-Mansfield<br />
1. Aggressive(z.B. Gewalt): männlich, kognitiv<br />
beeinträchtigt, schlechte Sozialbeziehungen,<br />
Schlafprobleme<br />
2. Physisch nichtagressiv(z.B. Wandern): kognitiv<br />
beeinträchtigt, hohe ADL-Abhängigkeit,<br />
Schlafprobleme, früherer Stress, relativ gute<br />
Gesundheit<br />
3. Verbal erregt(z.B. Rufen): weiblich, depressiv,<br />
schlechte Gesundheit und Schmerzen, kognitiv<br />
relativ intakt, schlechte Sozialbeziehungen,<br />
Schlafprobleme C.Müller-Hergl
Def. C-M<br />
Erregtes(agitated) Verhalten = unangemessene<br />
verbale, vokale oder motorische Aktivität, die von<br />
einem Beobachter nicht in einen unmittelbaren<br />
kausalen Zusammenhang mit Bedürfnissen oder<br />
deliranten Zuständen gebracht werden können.<br />
„Picking behaviour“: Verstecken, verschieben,<br />
repetitives Verhalten<br />
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Verbal/vokal<br />
Sich beschweren<br />
Negativ sein<br />
Wiederholen<br />
Beständige Nachfragen<br />
Fluchen, verbal aggressiv<br />
Seltsame Geräusche machen<br />
Verbale sex. Belästigungen<br />
Schreien<br />
nichtaggressiv<br />
Repetitive Mannerismen<br />
Unangemessenes Entkleiden<br />
Unangemess. Substanzen essen<br />
Dinge unangemessen behandeln<br />
Sich woanders hinbewegen<br />
Zielloses Wandern<br />
Absichtliches Fallen<br />
Rastlosigkeit<br />
Horten, Sammeln<br />
Verstecken<br />
physisch<br />
C.Müller-Hergl<br />
Physisch sex. Annäherung<br />
Sich oder andere verletzen<br />
Dinge werfen<br />
Dinge zerreissen<br />
Kratzen<br />
Feste zupacken<br />
Stossen, Spucken<br />
Treten, Beissen, Schlagen<br />
Physisch aggress,
Dahinterliegende Ursachen<br />
• <strong>Disruptive</strong>s Verhalten zumeist bei: Zwang und<br />
Fixierung, Inaktivität, Alleinsein, Isolierung,<br />
geringe Personalbesetzung, Kälte<br />
• Verringern sich bei: Strukturierten Aktivitäten,<br />
Musik, soziale Interaktion<br />
• Häufigste Ursache: unbefriedigte Bedürfnisse,<br />
fehlende soziale und physische Stimulation,<br />
Monotonie der Versorgung<br />
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Ursachendifferenzierung<br />
1. Schmerzen und Unbehagen<br />
2. Anpassungsverhalten (Wandern)<br />
3. Versuche zu kommunizieren und<br />
Bedürfnisse mitzuteilen<br />
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C.Müller-Hergl
3.2.Kolanowski<br />
1. Aggressives motorisches Verhalten<br />
2. Nichtaggressives psychomotorisches<br />
Verhalten<br />
3. Verbal aggressives Verhalten<br />
4. Funktional behindertes Verhalten<br />
5. Passives Verhalten<br />
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3.3.Kategorisierung nach NCBT<br />
CB-Typ<br />
Gefühle und<br />
Überzeugungen<br />
Kommentar<br />
Beispiele Überzeugungen<br />
Mangel an<br />
Motivation<br />
und Initiative<br />
(nicht aktiv)<br />
Apathie,<br />
Depressivität,<br />
Hilf- und<br />
Wertlosigkeit<br />
Unterscheidung Apathie<br />
und Depressivität; oft<br />
wenig beachtet weil wenig<br />
störend<br />
Ich bin wertlos, nichts ändert<br />
sich, keiner hört zu<br />
Angst (aktiv)<br />
Angst und<br />
Ärger: Ärger als<br />
Antwort auf das<br />
Angstgefühl.<br />
Verwundbarkeit<br />
Ärger: Rechte<br />
werden verletzt<br />
und man muss<br />
sich wehren<br />
Handlungen als Reaktion<br />
auf emotionale Zustände<br />
(aufgrund von<br />
Interaktionen oder<br />
Psychosen). Person<br />
versucht, sich zu schützen,<br />
wehren, Sicherheit zu<br />
suchen, Selbstachtung zu<br />
wahren<br />
Ich habe Angst, weiß nicht<br />
wo ich bin, ich muss mich<br />
wehren, man begegnet mir<br />
nicht mit Respekt, ich lass‘<br />
mir dies nicht gefallen<br />
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CB-Typ<br />
Suche<br />
nach<br />
Informati<br />
onen und<br />
Lösungen<br />
(aktiv)<br />
Versagen<br />
der<br />
Kontrolle<br />
(aktiv)<br />
Fehlende<br />
Umweltan<br />
passung<br />
(aktiv)<br />
Gefühle und<br />
Überzeugungen<br />
Neugierde und<br />
problemlösendes Verhalten:<br />
erschwert durch<br />
Erinnerungslücken,<br />
Verwirrtheit, Langeweile<br />
Verbunden mit der Suche<br />
nach etwas oder jemanden,<br />
um die Situation sinnvoll zu<br />
erfahren<br />
Sexuelle Enthemmung,<br />
repetitives Vokalisieren,<br />
Überzeugungen zusammen<br />
mit impulsiven Aktionen,<br />
egozentrische Überzeugungen<br />
Ablehnung der Umgebung,<br />
verbunden mit der<br />
Überzeugung, diese verlassen<br />
zu müssen<br />
Kommentar<br />
Menschen versuchen sich<br />
anzupassen und Probleme<br />
zu lösen. Fühlt die PmD sich<br />
unwohl, fragt sie und<br />
unternimmt<br />
Verbesserungsversuche,<br />
eignet sich Dinge an, nimmt<br />
etwas auseinander...<br />
Reduzierte frontaltemporale<br />
Strukturen<br />
Die Umgebung nicht mehr<br />
richtig deuten können, nicht<br />
wissen warum man hier ist,<br />
Erfahrung von<br />
Einschränkungen bis zur<br />
Fixierung<br />
C.Müller-Hergl<br />
Beispiel<br />
Überzeugungen<br />
Lass mich mal<br />
nachsehen, wenn<br />
ich..., dann<br />
komme ich hier<br />
heraus, ich frage<br />
mal nach, was/<br />
wo /wer<br />
Ich will es sofort,<br />
die da hat aber<br />
schöne B..., ich<br />
will das jetzt<br />
haben, essen<br />
Ich möchte nicht<br />
mehr hier sein,<br />
ich gehöre nicht<br />
hierher, das sind<br />
aber komische<br />
Leute hier
Mögliche Ursachen<br />
1. Kognitiv und neurologisch (Amygdala, FTD), Metabolisch<br />
2. Prämorbide Persönlichkeit, Physische Probleme (fraility,<br />
fatique, pain, discomfort)<br />
3. Wahrnehmungsstörungen: Visuell, auditorisch, olfaktorisch<br />
4. Psychisch: Ängste, Wahn, Halluzinationen<br />
5. Medikamente /Drogen: Wechsel- und Nebenwirkungen<br />
6. Sozial: Kontaktverarmung, Isolation, dysf. Familien & Gewalt<br />
7. Überzeugungen: „Ich muss meine Kinder versorgen“<br />
Sichtbar ist nur das Verhalten, die Oberfläche<br />
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Ursachen Rufen/Vokalisieren<br />
• Biologisch: Schmerzen, Verstopfung, FTD, Halluz., Drogen,<br />
Infektionen, Alkohol, Hunger/Durst, Müdigkeit und Irritation<br />
• Sozial und Umweltbezogen: Ignorierte Nachfragen/Bitten, KO-<br />
Probleme, Jemanden nicht mögen, Pflege verweigern,<br />
Geräusche/Töne, Umgebungsveränderungen, Immobilität und<br />
Positionierung<br />
• Psychologisch: Angst, Ärger und Frustration, Einsamkeit,<br />
Langeweile, Selbststimulation bei Taubheit, Über/<br />
Unterstimulation<br />
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Ursachen/ Enthemmung<br />
• Biologisch: FTD, parkinsonbedingte Hypersexualisierung,<br />
Alkohol,<br />
• Sozial: attraktive Frauen/Männer in unmittelbarer<br />
Umgebung (Kontext Pflege), andere Klienten die<br />
Annäherungsversuche unternehmen, nach Gemeinschaft<br />
und Trost suchen, Menschen in Schlafanzügen...<br />
• Psychologisch: gelangweilt, rastlos, Fehlidentifizierungen,<br />
Glauben man sei jung, Fehldeutung pflegerischer<br />
Absichten, Form Stress abzubauen, eine Möglichkeit aus<br />
einer unerwünschten Situation entfernt zu werden<br />
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Ursachen/Aggression<br />
• Biologisch: FTD, Kopfverletzung, Drogen, Infektionen, Alkohol,<br />
Paranoia (Wahn), Halluzinationen (bedrohlich), Schmerz und<br />
Agitiertheit, Kontakt wg Schmerzen abwehren, Sensorische<br />
(auditive) Defizite<br />
• Sozial: Kultur, Fehlidentifikationen und Fehldeutungen von<br />
Menschen und Situationen, Überstimulation(Licht, Geräusche),<br />
Ablehnung einer Pflegenden, Berührungsängste, Verbote,<br />
Inkompetenzgefühle, Temperatur<br />
• Psychologisch: Rastlosigkeit, Frustrationen (über misslingende<br />
Kommunikation), nicht verstanden werden, Rechte und Werte<br />
werden nicht beachtet, Infantilisierung, Tempo zu hoch: sich<br />
gehetzt fühlen, keiner hört zu, sich beschämt fühlen, persönlicher<br />
Raum wird überschritten, verbleibende Fähigkeiten werden nicht<br />
erkannt<br />
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3.4. Entwicklung und Verlauf<br />
nach Aalten<br />
Clustering der Symptome in Subsyndrome<br />
1. Apathie: Depression, Apathie, verändertes<br />
Schlafverhalten, Esstörungen<br />
2. Hyperaktivität: Agitation, Euphorie,<br />
Irritierbarkeit, Enthemmung,<br />
abweichendes motorisches Verhalten<br />
3. Psychose: Halluzination, Wahn<br />
4. Angst<br />
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Apathie & Depression<br />
• Häufigkeit: Apathie(40), Depression(35), abw.<br />
Motor.Verhalten (25), Irritierbarkeit(23),<br />
Esstörungen(22), Wahn (21), Angst(21)<br />
• Apathie/Depression hat höchste Prävalenz:<br />
Apathie nimmt zu und besteht im<br />
Krankeitsverlauf fort; Depression weniger<br />
anhaltend, nimmt mit Schwere der Demenz<br />
eher ab(Verschiebung von Depression zur<br />
Apathie im Krankheitsverlauf)<br />
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Hyperaktivität/Psychose<br />
• Nimmt im Verlauf der Krankheit bezüglich<br />
Frequenz und Schwere(NPI) zu, zumeist in<br />
Form von abw.motor.Verhalten<br />
• Wahn zumeist in mittlerer Krankheitsphase,<br />
dauert nicht beständig an, ist in der Regel<br />
erklärbar (keine blühende, komplexe<br />
Konstrukte)<br />
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Verlaufsbeobachtungen<br />
• Haben Klienten neuropsych. Symptom, dann<br />
haben sie mit hoher Wahrscheinlichkeit immer<br />
wieder Symptome, aber<br />
• Nur eine Minderheit hat dasselbe Symptom<br />
durchgängig<br />
• Am durchgängigsten sind: Apathie und abw.<br />
motor. Verhalten<br />
• am wenigsten durchgängig: Halluzinationen,<br />
Euphorie, Enthemmung<br />
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• Schwere der Symptome und Totalwert NPI<br />
nimmt nicht notwendigerweise zu mit der<br />
Krankheitsprogression<br />
• Symptome haben ihre eigene Prävalenz und<br />
Verlauf im Krankheitsgeschehen, sind aber<br />
fast immer präsent, daher „Chronic<br />
treatment“ (Bedeutsamkeit präventiver<br />
Strategien)<br />
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Zusammenfassung nach Aalten<br />
• Milde D: neuropsy. Symptome nehmen zu<br />
• Schwere D: np Symptome nehmen ab<br />
• Zunehmende kognitive Beeinträchtigung<br />
geht einher mit Wahn<br />
• Psychose und Hyperaktivität kommen oft<br />
gemeinsam vor, wobei die Psychose aus der<br />
Hyperaktivität hervorgeht<br />
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Verlaufsbeobachtungen nach<br />
Wetzels 2010<br />
• Aberrantes motorisches Verhalten, Depression,<br />
Angst und Euphorie gehen mit der Zeit eher zurück<br />
• Psychotische Phänomene bleiben recht konstant<br />
• Apathie, Agitiertheit, Irritierbarkeit und<br />
Enthemmung nehmen mit der Zeit eher zu<br />
• Alle Symptome intermittieren, d.h. kommen und<br />
gehen, Agitiertheit hat besonders hohe Prävalenz<br />
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Erstes Resümee<br />
• Unterschiedliche Ansätze zur Beschreibung und<br />
Erklärung<br />
• Kognitive und nicht-kognitive Defizite überlappen<br />
sich: vielfältige Ursachen<br />
• Alle Aspekte können in verschiedensten<br />
Kombinationen vorkommen (Heterogenität)<br />
• Aufgabe des „one-syndrome one-treatment“<br />
Modells: multifaktorieller Ansatz<br />
• Jeder Fall ist ein Einzelfall bez. Ursachenfindung<br />
• <strong>BPSD</strong> führen zu frühzeitiger Institutionalisierung,<br />
höheren Ausgaben, Beeinträchtigung der<br />
Lebensqualität aller, sind bester prognostischer<br />
Indikator für Stress bei Pflegenden<br />
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• Leidensdruck der Pflegenden ist entscheidend<br />
(z.B. bei Verweigerung): Interventionen werden<br />
abgelehnt, wenn sie nicht schnell Erfolg haben<br />
• Gefühle der „schlechten Mutter“<br />
• Besonders schwierig: Unterbrechung der<br />
Pflegeabläufe, Agitiertheit-Unruhe, Aggressivität<br />
• Differenz: Verhalten, an das man sich gewöhnen/<br />
anpassen kann(z.B. entkleiden), Verhalten das<br />
kulturübergreifend Alarm auslöst (schreien,<br />
beissen, Selbstverletzungen)<br />
• Belastungen der Pflegenden und Verhalten der<br />
Person stehen gleichgewichtig im Mittelpunkt der<br />
Aufmerksamkeit<br />
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• Wann etwas als „herausfordernd“ wahrgenommen wird<br />
hängt von sozialen Toleranzen ab: soziales Konstrukt<br />
• idR muss eine „Schwelle“ überschritten werden, die als<br />
unerträglich gilt<br />
• Verhaltensweisen spiegeln ein (unerkanntes) Bedürfnis<br />
wieder, das in Form einer drängenden „Auffassung/<br />
Überzeugung“ auftaucht (Mutter, Nach Hause...)<br />
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4. Erklärungsansätze<br />
• Kombination von: kognitiven Einschränkungen,<br />
Verluste, Umgebungseinschränkungen,<br />
neurobiologische Veränderungen<br />
• Kein gesicherter Zusammehang zwischen<br />
Verhalten und Alter, Geschlecht (Männer sind idR<br />
aggressiver) und kognitiver Einschränkung, wohl<br />
aber mit prämorbider Persönlichkeit<br />
C.Müller-Hergl
Erklärungsansätze<br />
a. „unmet needs“ Modell<br />
b. Verhaltens-/Lernmodell<br />
c. Umgebungsmodell (environmental<br />
vulnerability/reduced stress-threshold<br />
model).<br />
d. Neurologisches Modell<br />
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a. Unmet Need(=5)<br />
Ungleichgewicht zwischen lebenslangen<br />
Gewohnheiten, Persönlichkeit, aktuellem<br />
mentalen und körperlichen Zustand und Umwelt<br />
Unbefriedigten Bedürfnissen, die sich im Verhalten<br />
zeigen (um Bedürfnisse zu befriedigen, zu<br />
kommunizieren, Unwohlsein anzuzeigen)<br />
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. Verhaltensmodell<br />
Das Verhaltensmodell nimmt an, dass eine<br />
Verbindung zwischen der Vorgeschichte<br />
(antecedent), dem Verhalten und der<br />
Verstärkung (reinforcement) erlernt worden<br />
ist und dass ein differenzierter Lernprozess<br />
notwendig ist, um diese Verbindungen bzw.<br />
ihre Richtung zu verändern. Viele der<br />
problematischen Verhaltensformen wurden<br />
durch Pflegende verstärkt z.B. erst<br />
intervenieren, wenn ein Verhalten auftritt. Hier<br />
sind Interventionen, die die Modifikation der<br />
Verstärkung herbeiführen, notwendig (Cohen-<br />
Mansfield Jiska 2001)<br />
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• Verhalten in der Hoffnung, dadurch etwas zu<br />
erhalten/zu erfahren: Alternativen anbieten mit<br />
ähnlich positiven Gefühlen<br />
• Zuwendung gerade dann, wenn Klient nicht ruft<br />
• Übertragung von Emotionen auf die Gegenwart im<br />
Kontext eines Auslösers in der aktuellen Situation:<br />
gestufte Annäherung (positive Situation schaffen<br />
und in dieser Situation sukzessive an den Reiz<br />
heranführen, z.B. Waschen, Duschen); Aktion<br />
abbrechen, wenn negative Reaktion auftritt<br />
• Nicht immer Retraumatisierungen/<br />
Traumareaktivierungen, sondern Schwellenängste<br />
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c. Umgebungsmodell<br />
Ungünstige Umgebung/reduziertes Stress<br />
Reizschwelle Modell basiert auf der Annahme, dass<br />
der Demenzprozess zur höheren Vulnerabiltät<br />
gegenüber der Umgebung und niedrigeren<br />
Reizlevel führt, was im Endeffekt bestimmtes<br />
Verhalten provoziert. So z. B. kann ein Stimulus<br />
sehr positiv auf eine kognitiv gesunde Person<br />
wirken und bei kognitiv eingeschränkten Menschen<br />
eher das Gegenteil bewirken. Menschen mit<br />
Demenz verlieren im Laufe der Erkrankung ihre<br />
Copingfähigkeiten und erfahren dadurch ihre<br />
Umgebung häufig als zunehmend stressvoll. Hier<br />
werden Maßnahmen empfohlen, die die<br />
Stimulationslevel reduzieren und entspannend<br />
wirken wie z. B. Massagen (Cohen-Mansfield Jiska<br />
C.Müller-Hergl<br />
2001, ETTEMA/DROES: Stress-coping-adaption).
5. Need-driven compromised behaviour(Rahmenmodell)<br />
Hintergrundfaktoren<br />
• Neurologie<br />
• Kognitive Fähigkeiten<br />
• Gesundheit<br />
• Psychosoziales<br />
Kontextfaktoren<br />
(proximal)<br />
• Physiologische Bedürfnisse<br />
• Psychologische Bedürfnisse<br />
• Umgebung/Umwelt<br />
• Soziale Umwelt<br />
<strong>NDB</strong>s<br />
• Physisch nicht aggressiv<br />
• Physisch aggressiv<br />
• Problemat. Vokalisationen<br />
• Problematische Passivität<br />
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Hintergrundfaktoren (distal)<br />
• Neurologischer Status: Tag/Nacht Rhythmus,<br />
motorische Fähigkeiten, Gedächtnis/Merkfähigkeit,<br />
Sprache, Sensorik<br />
• Gesundheitsstatus: Allgemeinzustand,<br />
Funktionsfähigkeit (ADL, IADL), Stimmung,<br />
Geschlecht, Ethnie, Familienstand, Schulbildung,<br />
Beruf<br />
• Psychosoziales: Persönlichkeit, Reaktionsmuster auf<br />
Stress<br />
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Proximale (nahe) Faktoren<br />
• Physiologische Bedürfnisse: Hunger, Durst,<br />
Ausscheidung, Schmerz, Unwohlsein,<br />
Schlafstörungen<br />
• Psychosoziale Bedürfnisse: Affekt, Emotionen<br />
(Angst, Langeweile), Beziehungsbezogene<br />
Probleme<br />
• Physische Umgebung: Licht, Geräusche, Wärme,<br />
Gerüche etc<br />
• Soziale Umgebung: Personalausstattung, andere<br />
Klienten<br />
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<strong>NDB</strong><br />
• Beide Faktoren interagieren und produzieren<br />
<strong>NDB</strong>, verstanden als die angemessenste Antwort<br />
eines MmD unter den Begrenzungen der<br />
Erkrankung<br />
• <strong>NDB</strong>s: das Verhalten ist aktiv und ist Ausdruck<br />
von Bedürfnissen<br />
• Eher abstraktes Modell, das mehrere Theorien und<br />
Erklärungsmöglichkeiten zulässt<br />
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<strong>NDB</strong><br />
• Oft Reaktion auf soziales Umfeld<br />
• Wird durch Umstehende definiert (soziales<br />
Konstrukt)<br />
• Hängt mit sozialen Erwartungen zusammen<br />
• MmD fühlen sich in vertrauter Umgebung<br />
behaglich, reagieren auf Veränderungen in<br />
Tagesverläufen besonders empfindlich<br />
• Verhalten entspricht oft lebensgeschichtlich<br />
gewachsenen Coping-Strategien<br />
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<strong>NDB</strong>: Persönlichkeit und<br />
Aktivität<br />
• Versuch, Aktivitäten an Funktionsprofil und<br />
Persönlichkeitsstatus anzupassen<br />
• Mainstream consumers, creative interactors,<br />
homebodies, introspectors<br />
• Persönlichkeitszüge gehen mit globalen<br />
Tätigkeitsmustern einher<br />
• Aktivitätsprofil sollte aus Bedürfnissen (proximal)<br />
und Persönlichkeit (distal) abgeleitet werden, sonst<br />
<strong>BPSD</strong>s<br />
C.Müller-Hergl
C.Müller-Hergl<br />
Theory-derived activities
C.Müller-Hergl
Demenz und Persönlichkeit<br />
„Illness trajectory“<br />
• Korrelation von prämorbidem Neurotizismus mit<br />
<strong>BPSD</strong> und Ängsten<br />
• Prämorbide Feindlichkeit korreliert mit<br />
vermehrtem negativem Affekt<br />
• Abhängigkeit und Schüchternheit korreliert mit<br />
Apathie und Irritierbarkeit<br />
• Die jeweilige „Rate“ an Neurotizismus bleibt<br />
konstant: je neurotischer prämorbid, desto<br />
neurotischer innerhalb der Demenz
Korrelation zu CM<br />
(Heterogenität)<br />
• Prädisposition (genetisch): gibt es für<br />
Aggression und Geschlecht<br />
• Lebenslange Ereignisse: traumatischer<br />
Stress, prämorbide Persönlichkeit<br />
• Aktueller Zustand: Erschöpfung, Schmerz,<br />
Umgebungsreize<br />
• Interaktion zwischen diesen Faktoren lassen<br />
<strong>NDB</strong> entstehen<br />
C.Müller-Hergl
6. Thema: Aggression<br />
• Hohe Verbreitung: 18-65%<br />
• Männlich, mittlere bis schwere Demenz, korreliert<br />
mässig mit Schweregrad: bei leichter Demenz<br />
Korrelation mit Angst, bei schwerer mit<br />
Halluzinationen und Wahn<br />
• Intimpflege löst die meisten aggressiven<br />
Verhaltensweisen aus<br />
• Korrelation mit mangelnder Beschäftigung,<br />
Unabhängigkeit in ADL, schlechter Bezug zu<br />
Pflegenden<br />
• Stabile Korrelation zw. Aggression und<br />
Depression: niedergedrückte Stimmung geht<br />
Aggression voraus, Verfolgungswahn geht<br />
Hypermotoraktivität voraus<br />
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• Störung der Steuerung Aggression-<br />
Aggressionshemmung durch nachlassende<br />
Impulskontrolle<br />
• Frustrations-Aggressionstheorie<br />
• Lerntheorie: Nachahmung von Vorbildern<br />
• Aggressionsauslöser: Angst, Person/<br />
Betreuungskraft, Milieufaktoren, Zeitdruck,<br />
wenig Spielraum durch starke Reglementierung<br />
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• Akutes Delir<br />
• Körperliche Erkrankung<br />
• Schmerzen<br />
• Akathisie (Sitzunruhe) durch Antipsychotika<br />
• Schwierig: wer zeitlebens mit Aggressivität<br />
sich behauptet hat, wird dies bei<br />
abnehmender Impulskontrolle vermehrt<br />
einsetzen und auf Medikamente kaum<br />
reagieren<br />
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Aggression & Schmerz<br />
• Für alle Schweregrade der Demenez: Schmerz assoziiert<br />
mit Anhedonie, Depressivität, Rückzug, geringe Aktivität,<br />
Gewichtsverlust<br />
• Bei schwerer Demenz: mehr dysfunktionales Verhalten,<br />
Aggressivität, Repetition, Wahn, sozial disruptiv, unsicher<br />
impulsiv<br />
• Schmerz bewirkt herausf. Verhalten /Depressivität, das<br />
wiederum ADL beeinflusst<br />
• M m moderater Demenz und Schmerzen: mehr intensive,<br />
häufige, länger andauernde und unrealistische Forderungen<br />
C.Müller-Hergl
SIB<br />
(Self-Injurious <strong>Behaviour</strong>)<br />
• Selbstverletzendes Verhalten häufiger, wenn<br />
Klienten immobil und fixiert sind und viele<br />
psychotrope Substanzen zu sich nehmen (Kratzen,<br />
Kopfschlagen, mit Faust auf Objekte, eigene<br />
Haare ausreißen)<br />
• Signifikante Beziehungen bestehen zu ziellos<br />
repetitiven und aggressiven Verhalten<br />
• Keine Korrelation zu Apathie, keine zur Schwere<br />
der Demenz<br />
C.Müller-Hergl
Persönlichkeitsstörungen#<br />
• PS mit affektiven Symp (antisozial, borderline, histrionisch,<br />
narzisstisch, vermeidend) im Alter besser, PS mit Aspekten<br />
der Kontrolle (zwanghaft, paranoid, schizoid: C und A) im<br />
Alter eher gleich oder schlechter mit Rigidität und Misstrauen<br />
• Drei Cluster: A-exzentrisch, paranoid, schizoid> sonderbar,<br />
exzentrisch; B- antisozial, borderline, histrionisch,<br />
narzisstisch> dramatisch, emotional, launisch; C-ängstlich,<br />
vermeidend, abhängig, zwanghaft: A & C bleiben im Alter<br />
stabil, Risikofaktor!, B nimmt im Alter ab (versterben)<br />
• Kumulation lebensgeschichtlicher Erfahrungen und<br />
Verletzungen & aktuelle Konflikte durch Alterungsprozess<br />
(Kontext): Belastungen, die nicht mehr auf ausreichend<br />
adaptive und flexible Strukturen und Verhaltensweisen treffen<br />
• „Alterszuspitzung“<br />
C. Müller-Hergl
• Innere Konflikte, ausgelöst durch Kontrollverlust, werden<br />
durch projektive Identifikation mit den Tendenzen der<br />
Idealisierung und Entwertung (auf Therapeut, Pfleger) agiert<br />
• Paranoide Übertragungsmuster: andere, die mit helfen<br />
wollen, werden als verfolgend, vernachlässigend,<br />
entwertend, schädigend erlebt> Zunahme interpersoneller<br />
Konflikte, da projektive Identifikation zu Angriffen auf die<br />
pflegende Umgebung führt<br />
• Führt zu intensiven negativen Gegenübertragungsgefühlen,<br />
löst Schuld- und Wiedergutmachungsgefühle aus,<br />
Querulanten werden auf der Toilette vergessen, lieblosgewalthafte<br />
Pflege, Resignation der PP ob der nicht enden<br />
wollenden Bedürftigkeit<br />
C. Müller-Hergl
Selbstpflege<br />
• Selbstpflege wieder an vor-dementielle<br />
Praktiken angleichen<br />
• Zeigen mehr Engagement + positive<br />
Reaktionen<br />
• Agitiertheit ändert sich nicht<br />
• Gilt auch für Personen mit schwerer<br />
Demenz<br />
C.Müller-Hergl
Körperpflege<br />
• 43-86% aller MmD wehren sich gegen Körperpflege durch andere<br />
(Widerstand, Vokalisierung, Aggression)<br />
• Ursachen: wie die Person die Situation versteht, z.B. Bedrohung,<br />
Übergriff, Ausgeliefertsein – Versuch die Kontrolle zu erhalten, zu<br />
erlangen > Schutzhandlung<br />
• Vorboten, Auslöser: Überschreiten einer persönlichen Grenze,<br />
gefühlter Verlust von Kontrolle, Schmerzen oder<br />
Schmerzerwartungen, Frustration über Abhängigkeit, Bedürfnisse<br />
nicht kommunizieren können, Rolle der helfenden Person<br />
verkennen, unpersönlich-kaltes Verhalten der Pflegenden<br />
• Folgen: Habitualisierung schlechter Körpererinnerungen in Form<br />
von Verkrampfung, Apathie, Depression, Alarmstimmung bei<br />
Annäherung<br />
C.Müller-Hergl
Körperpflege Möglichkeiten<br />
• Ursachen nachgehen, step by step ausprobieren (STI)<br />
• Kommunikationsstil, gute Beziehung übertragen in die<br />
Pflegesituation, langsam vorgehen<br />
• Baden/Duschen verhandeln, ankündigen, verschieben>Freiräume<br />
gewähren<br />
• Wasser vermeiden, mit feuchten Tüchern arbeiten<br />
• Ablenken, Singen (Arbeitsgedächntis)<br />
• Schmerzen vermeiden, Bewegungen und Transfers minimieren<br />
• Weiche und warme Utensilien, eher tupfen als trocken reiben<br />
• Kreative Lösungen erfordern Zeit, Ausprobieren, Geduld, 3-4<br />
Wochen, komplettes Setting und Ritual entwickeln<br />
C.Müller-Hergl
Einschub: FTD-Symptome<br />
Herausforderungen<br />
Perseveration<br />
Kontrollverlust<br />
Beleidigungen<br />
Impulsive Aktionen<br />
Schlechtes<br />
Arbeitsgedächtnis<br />
Fixierungen<br />
Apraxie<br />
Entscheidungsschwach<br />
Exekutivfunktionen<br />
Beschreibung<br />
Handlungen, Äußerungen beständig wiederholen<br />
Aggressive oder sexuelle Impulse können nicht gestoppt<br />
werden<br />
Pflegende oder Klienten beleidigen, beschimpfen, kränken<br />
Ohne erkennbaren Grund oder Ankündigung Dinge tun, die für<br />
sich oder andere gefährlich sind<br />
Sich an Dinge wie Frühstück, Aktivitäten von heute nicht<br />
erinnern können<br />
Beständig über bestimmte Dinge/Personen reden, sie berühren,<br />
auf sie achten, einhergehend mit repetitiven Handlungen<br />
Wissen, was das ist ohne zu wissen, was man damit macht<br />
Nicht wählen, entscheiden können, nicht wissen, was man als<br />
nächstes tun soll<br />
Nicht wissen wie man zurechtkommen soll, nicht planen oder<br />
beenden können (z.B. Tisch abräumen und neu eindecken)<br />
C.Müller-Hergl
Herausforderungen<br />
Sequenzialisieren<br />
Konkretismus<br />
Konfabulation<br />
Anosognosia<br />
Aufmerksamkeitsdefizit<br />
Apathie<br />
Euphorie<br />
Beschreibungen<br />
Kann Aufgaben nicht in logisch sinnvoller Weise nacheinander<br />
aufbauend planen und durchführen<br />
Kein Verständnis für Metapher, Wortspiele, Redewendungen<br />
Geschichten erfinden um Lücken zu schließen<br />
Fehlende Einsicht in Krankheit, Grenzen, Risiken, Hilfebedarf<br />
Kann nicht bei einer Sache bleiben, beständiger Fokuswechsel,<br />
leicht ablenkbar, schneller Interessensverlust<br />
Resonanzlosigkeit, Antriebsarmut,<br />
Übermäßig enthusiastisch (eher selten)<br />
C.Müller-Hergl
7. Wandern: Dimensionen des<br />
Wanderns nach Algase<br />
• Umfang: starke Häufigkeit des Auftretens<br />
(Frequenz, Rate, Anzahl, Dauer)<br />
• Qualität: erscheint ziellos, zufällige Muster<br />
(Richtung, Ziel)<br />
• Überschreiten, Übertreten von Beschränkungen<br />
wie gefährliche verbotene Zonen<br />
• zeigt Orientierungsdefizite wie z. B. verliert sich,<br />
hat Probleme mit der Wegfindung oder folgt<br />
dauernd anderen (es hat viel mit kognitiven<br />
Fähigkeiten zu tun, ein häufig verwendetes<br />
Konzept, ungenügend definiert)<br />
• Zeit des Auftretens: tagsüber oder nachts<br />
(Temporale Aspekte).<br />
C.Müller-Hergl
Häufigste Formen des Wanderns<br />
• Aufsuchen/Kontrollieren: das wiederholte Aufsuchen des<br />
Aufenthaltsortes der Betreuer<br />
• Nachlaufen: eine extreme Form der Aufsuchens, das permanente<br />
Verfolgen der Betreuer<br />
• Herumwerkeln: uneffektives Ausüben von Tätigkeiten/Aufgaben,<br />
die man sich selbst gestellt hat (z. B. um das Haus herumlaufen)<br />
• Zielloses Gehen<br />
• Gehen/Wandern mit einem unangemessenem Ziel<br />
• Exzessive Aktivität/Wandern (unangemessene Häufigkeit mit<br />
einem angemessenem Ziel)<br />
• Nächtliches Gehen<br />
• Bedarf nach Hause gebracht zu werden<br />
• Versuche das Haus zu verlassen, „Weglaufen“<br />
C.Müller-Hergl
„Wandern“ und<br />
Speiseversorgung<br />
• Wandern bedingt zusätzlichen Gewichtsverlust<br />
• „Wanderer“ sind prämorbid sehr soziale Personen<br />
• Erhalten sich recht lange soziale „Fassade“<br />
• Je mehr sprachliche Fähigkeiten abnehmen, desto<br />
ausgeprägter das Wandern<br />
• Dennoch bleiben sie sozial orientiert, Wandern hat<br />
primär mit Selbststimulation zu tun<br />
• Halten sich gerne im Korridor oder in der Nähe<br />
des Dienstzimmers auf<br />
• Erzeugen einer positiven sozialen Umgebung<br />
während des Essens verbessert die Einnahme von<br />
Nahrung<br />
C.Müller-Hergl
Wandern/Ursachen<br />
• Korrelation von Überaktivität mit Wahn,<br />
Depression und Schlaflosigkeit<br />
• Nimmt mit Schwere der Demenz zu: Korrelation<br />
mit der Ausprägung kognitiver Beeinträchtigung<br />
• Männer wandern eher, Frauen neigen zum<br />
weglaufen<br />
• Geht eher einher mit dem Mangel an sinnvoller<br />
Beschäftigung (Ploeg 2010)<br />
• Medikamente steigern Unruhe (extrapyramidale<br />
Nebenwirkungen)<br />
C.Müller-Hergl
Ursachen<br />
• Neuropsychologische Faktoren:<br />
das Fehlen bestimmter Stoffe und die Zerstörung<br />
der Hirnmasse resultiert in Hyperaktivität.<br />
Wandern wird auch als die motorische<br />
Dysfunktion angesehen, begleitet von Störung in<br />
self-monitioring (bew. Steuerung der Motorik).<br />
• Psychosoziale Faktoren:<br />
d. h. Wandern als Ausdruck von Bedürfnissen, im<br />
besonderen als Ergebnis der Suche nach Sicherheit<br />
und Vertrautem<br />
• Umwelt/Umgebungseinflusse:<br />
Menschen mit Demenz reagieren sehr sensibel auf<br />
Umweltfaktoren.<br />
C.Müller-Hergl
Ursachen<br />
• Wahnvorstellungen(das eigene Daheim ist nicht mehr<br />
das Zuhause)<br />
• Störung des Melantonin-Rhythmus, Nachtwandern<br />
• Korrelation mit prämorbidem Lebensstil (Wandern)<br />
nicht gegeben, milde Korrelation mit Persönlichkeit<br />
(sozial, extrovertiert)<br />
• Trennungsangt (Attachment-Theorie)<br />
• Isolation, Langeweile, kein vertraute Umgebung<br />
• Bewegung und Wandern reduziert aggressives<br />
Verhalten um ca 30 %<br />
C.Müller-Hergl
• Wandern wird von Angehörigen schlecht toleriert<br />
• Wichtiger Grund für Heimeinweisungen<br />
• Tritt häufig bei Alzheimer auf<br />
• Unterschieden wird (nach Fairbanks, Hope): Der Pflegeperson<br />
folgen, „pottering“(kramen und diverse Dinge in Angriff nehmen),<br />
zielloses Wandern, Wandern mit unangemessenem Zweck(zur<br />
Mutter gehen wollen), Wandern mit angemessenem Zweck aber<br />
zu häufig (6x am Tag zum Bäcker), Exzessives Wandern (kaum<br />
sitzen können), Nachtwandern, sich entfernen (Weg zurück wird<br />
nicht gefunden), Weglaufen<br />
C.Müller-Hergl
Intervention/Wandern<br />
• Körperliche Übungen, Spazierengehen<br />
• Multisensorische Umgebung, Ablenkung<br />
C.Müller-Hergl
8. Passivität<br />
• 61-88% aller HB mit D betroffen: stille<br />
Mehrheit der MmD: Reduktion von<br />
Energie, Antrieb und Initiative<br />
• Phänomen: Verringerung mentaler<br />
Prozesse, Abnahme im Ausdruck von oder<br />
Reaktion auf Emotionen, weniger<br />
Interaktionen mit anderen & Umgebung,<br />
Abnahme der motorischen Aktivität<br />
C.Müller-Hergl
Taxonomie der Passivität<br />
(Collig)<br />
Abnahme der kognitiven Fähigkeiten<br />
Abnahme der psychomotorischen<br />
Aktivität<br />
Abnahme emotionalen Spürens<br />
Abnahme der Reaktion auf Emotionen<br />
Abnahme der Interaktion mit Menschen<br />
Abnahme der Interaktion mit dem<br />
Umfeld, der Umgebung.<br />
C.Müller-Hergl
C.Müller-Hergl
• Nicht identisch mit Depression, nehmen im<br />
Krankheitsverlauf zu mit den Folgen von<br />
excess disability, funktionalem Abbau,<br />
geringer Lebensqualität<br />
• Passive Verhaltensweisen finden weniger<br />
Resonanz (Bedürfnisse werden weniger<br />
gesehen)<br />
• Pflegende Angehörige erleben Passivität als<br />
sehr belastend<br />
C.Müller-Hergl
Zwei Theorien<br />
1. Passives Verhalten ist ausschließlich Ergebnis des<br />
pathologischen Prozesses<br />
2. Passives Verhalten hängt mit Unter-oder Überstimulation<br />
zusammen<br />
Gesichert:<br />
• Abnehmende kognitive Fähigkeiten gehen mit vermehrter<br />
Passivität, zusammen mit agitierten und selbstzentrierten<br />
Aktivitäten, einher<br />
• Passivität nimmt zu bei Verlust von Sprache, der Fähigkeiten<br />
zur Interaktion und zu Tätigkeiten<br />
• Bei Männern ist Passivität mehr ausgeprägt als bei Frauen<br />
• Einfluss sozialpsychologischer Faktoren nicht erforscht<br />
C.Müller-Hergl
Korrelate Apathie<br />
• Fronto-temporale Veränderungen<br />
• Persönlichkeitsveränderungen<br />
• Niedergang exekutiver Funktionen<br />
• Prädiziert funktionalen Niedergang<br />
• Zunehmende Prävalenz verbaler Aggressionen<br />
• Nimmt mit kognitiver Beeinträchtigung zu<br />
• Wirkt sich sehr schlecht auf Ehebeziehungen aus<br />
• 59-72% weisen gemischtes Verhalten auf (Agitiertheit und<br />
Apathie)<br />
• Apathie in der Erstuntersuchung sagt Depression bei der<br />
Zweituntersuchung voraus; geht mit schnellerem kognitivem und<br />
funktionalem Untergang einher (Starkstein 2006)<br />
C.Müller-Hergl
• 28% mittlere Demenz, 39% schwere<br />
Demenz, schwere Demenz geht nicht<br />
notwendigerweise mit Apathie einher<br />
• 23% haben Apathie und keine Depression,<br />
45% der Personen mit Depressionen haben<br />
keine Apathie<br />
C.Müller-Hergl
Folgen<br />
• Vermehrte Medikalisierung<br />
• Zunehmende Abhängigkeit von anderen<br />
• Zunehmender Verlust von ADL-Funktionen<br />
• Zunehmende Verhaltensprobleme<br />
Individualisierender Ansatz mit wechselweise<br />
beruhigenden und anregenden Tätigkeiten bei<br />
mixed behaviours, zentrale Wichtigkeit<br />
physischer, sensorischer, kognitiver Stimulation<br />
C.Müller-Hergl
Apathie und Lebensqualität<br />
• Depression ist nicht korreliert mit Apathie, wohl<br />
aber kognitive Funktion<br />
• Bei leichter Demenz geht Apathie mit schlechtem,<br />
bei fortgeschrittener Demenz eher mit positivem<br />
Wohlbefinden einher<br />
• Es sind uU eher Angehörige und Professionelle,<br />
die Apathie problematisch finden<br />
• Apathie kann protektive Funktion haben(mit den<br />
eigenen Einschränkungen leben und emotionale<br />
Balance erzielen, Insuffizienzgefühlen<br />
entgegenwirken)<br />
C.Müller-Hergl
Erfahrungen im Umgang mit<br />
Passivität<br />
Positiv<br />
• Assistieren, Aufgaben beginnen, Hinweise geben und<br />
„führen“, Kontakt und „checken“<br />
• Aktivitäten die Freude machen<br />
• Familie, Freunde, Humor<br />
• Nutzen intuitiven Wissens aus der Familiengeschichte<br />
Negativ<br />
• Korrigieren<br />
• Unter Druck setzen<br />
• Überstimulation, z.B. zu viele Personen im Raum<br />
Passives Verhalten spiegelt Bedürfnisse wieder, die mit<br />
Kontrollverlust und Hilflosigkeitsgefühlen<br />
zusammenhängen.<br />
C.Müller-Hergl
9. Vokal disruptives Verhalten<br />
(Vocally disruptive behaviour:VDB)<br />
• Schreien, Schimpfen, Klagen, Perseverationen,<br />
repetitives Fragen<br />
• 11-30 %: wird als sehr herausfordernd und<br />
belastend erlebt mit Gefühlen der Machtlosigkeit,<br />
Frustration, Angst und Ärger, Distanzierung<br />
• Belastend sowohl für MA als auch für<br />
MitbewohnerInnen, löst Angst und erregte Unruhe<br />
aus<br />
• Ist häufiger Einweisungsgrund in Kliniken und ins<br />
Heim<br />
• Geht eher einher mit negativer Stimmung (Ploeg<br />
2010)<br />
C.Müller-Hergl
Beschreibung<br />
(Cohen-Mansfield)<br />
Typologie der Vokalisation/vier Dimensionen<br />
• Art des Tones(lautes Sprechen, Singen, vor sich hin brummen,<br />
spitze Schreie, Knirschen, Heulen, Stöhnen)<br />
• Bedeutung/Grund/Inhalt(Schmerzen, Beschwerden, Verlangen<br />
nach Aufmerksamkeit, Halluzinationen, ADL-Bedürfnisse,<br />
umweltbezogene Anliegen, Selbststimulation, keine erkennbare<br />
Bedeutung, Aggression)<br />
• Rhythmus (beständig, willkürlich, erkennbares Muster)<br />
• Schweregradausprägung (Level of disruptiveness)<br />
Unterscheidung zw: nichtaggressiv (beständig sprechen, beschweren,<br />
klagen), aggressiv (Schreien und Beschimpfen)<br />
C.Müller-Hergl
Einschätzung der Ursachen/<br />
Ätiologie<br />
Gibt es Hinweise auf Depression?(Laß mich<br />
sterben)<br />
Gibt es Hinweise auf eine Angsterkrankung?(Oh<br />
Gott, nein)<br />
Gibt es psychotische Anteile (Halluzinationen,<br />
Wahn)?<br />
Gibt es eine psychiatrischeVorgeschichte?<br />
(Geschichte der Traumata, Verluste, Missbrauch,<br />
chronischer Stress)<br />
Physische Untersuchung (Schmerzen, Krämpfe,<br />
Verstopfung, Harnverhaltung)<br />
C.Müller-Hergl
Nelson (1995)<br />
1. Umweltbezogene Stimulationen überschreiten<br />
die individuelle Stressschwelle<br />
2. Unerfüllte Basisbedürfnisse treffen auf geringe<br />
Toleranzschwelle<br />
3. Psychologische Reaktion auf wahrgenommene/<br />
empfundene Gefahr (Deutung)<br />
Alles drei zusammen führt zu VDB<br />
C.Müller-Hergl
Spezifische Interventionen für<br />
spezifische Ätiologien<br />
a) Neurologische Veränderungen (frontale Bereiche:<br />
Enthemmung und automatisiertes Verhalten)<br />
b) Sensorische Deprivation und soziale Isolation<br />
c) Physisches, geistiges, seelisches, emotionales Leiden<br />
d) Operantes Lernen<br />
Alle vier Ebenen wirken zusammen: VDBs entwickeln sich,<br />
wenn sensorische Deprivationen mit anderen Faktoren<br />
(Persönlichkeit, Schweregrad, Abhängigkeit)<br />
zusammenwirken: multiple Ursachen<br />
Korrelation mit: schwere kog. Beeinträchtigung,<br />
Immobilität, Inkontinenz, ADL-Abhängigkeit<br />
C.Müller-Hergl
a. Neurologische Veränderungen<br />
• VDB nimmt im Laufe der Demenz zu<br />
• Psychotische Begleitsymptome und physische<br />
Abhängigkeit korrelieren<br />
1. Ursachen akuter Delirien behandeln<br />
2. Nebenwirkungen von Medik. berücksichtigen<br />
3. Medikationen: start slow, go slow; regulär, nicht bei<br />
Bedarf; Risperidone(Risperdal, geringe<br />
extrapyramidale Nebenwirkungen(Akithesie,<br />
Parkinson), aber erhöhtes Schlaganfallrisiko),<br />
Antidepressiva & angstlösende Medik. einsetzen,<br />
Benzodiazipine vermeiden (Abhängigkeit)<br />
4. Medikamente sind idR wenig wirksam<br />
C.Müller-Hergl
. Sensorische Deprivation &<br />
soziale Isolation<br />
• Besonders bei abhängigeren Klienten und bei<br />
Verlust der Sprache (sogenannte Aphasie)<br />
• VDB korreliert mit: alleingelassen werden,<br />
schlechten sozialen Netzwerken,<br />
Wahrnehmungseinschränkungen, geringe<br />
Teilnahme an Aktivitäten<br />
• werden weniger zu Aktivitäten geholt und erhalten<br />
wenig gezielte Förderung, werden sich selbst<br />
überlassen<br />
C.Müller-Hergl
• Soziale Kontakte sichern,(notfalls Familienvideos,<br />
Tonbandaufnahmen), mit Familienmitgliedern Reduktion<br />
von VDBs um 56%<br />
Mit Familienstimmen, Musik<br />
• Sinnvolle Aktivität ermöglichen (Montessori),<br />
erleichtern<br />
• Minimiere sensorische Einschränkung, besonders<br />
Schwerhörigkeit, u.U. Hörgerät einsetzen, um Lautstärke<br />
bewußt zu machen<br />
• Benutze Dialekte, Muttersprache<br />
• Sorge für Orientierungshinweise in der unmittelbaren<br />
Umgebung<br />
• Kontrolliere Geräusche, Temperatur, Über/<br />
Unterstimulation, Korrelation mit Pflegemaßnahmen<br />
C.Müller-Hergl
c. Physisches und seelisches<br />
Leiden<br />
• VDB korreliert mit dem Verlangen nach jemandem, der<br />
eigenen Inkompetenz (Frustration), Empörung, Angst,<br />
Panik<br />
• Beschwerden und Schmerzen ausdruckseingeschränkter<br />
Menschen werden häufiger nicht beachtet#<br />
• Korrelation mit Depressivität und Fixierung, schlechtem<br />
Schlaf und Schmerzen: Depression ist wichtigster<br />
Hintergrundfaktor für agitiertes Verhalten*<br />
• Agitiertes Verhalten geht in der Regel mit Leiden einher +<br />
• Neues Konzept: zwischen zwei Welten leben (Schreien als<br />
eine Form des Rückzugs und Schutzes: Monitor 12,6)<br />
C.Müller-Hergl
• Depression behandeln<br />
• Beruhigende Therapien einsetzen (Aroma, Berührung, Musik)<br />
• Physische Unbequemlichkeit beseitigen: Sitzposition, Toilette<br />
Mobilität, Essen und Trinken<br />
• Schmerztherapie<br />
• Ermüdungserscheinungen entgegenwirken (Schlafhygiene)<br />
• Fixierungen vermeiden<br />
• Irritationen minimieren (Radio, offene Türen, Kälte, Geräusche)<br />
• Ausdruck von Gefühlen erleichtern (Trauer, Frustration, Wut)<br />
• Wahrgenommene/empfundene Gefahrenquellen minimieren<br />
(enger Raum, Bewegungseinschränkungen, Gerüche, Eindringen<br />
Anderer)<br />
• Vertraute Personen lösen weniger Vokalisierungen aus<br />
• Beteiligung, Teilhabe verringert Vokalisierungen<br />
• Hohe Arbeitslast der Pflegenden verstärkt Vokalisierung (Monitor<br />
12,6)<br />
C.Müller-Hergl
d. Operantes Lernen<br />
• Aufmerksamkeit erhalten verstärkt VDB,<br />
wobei vergangene Erfahrungen, prämorbide<br />
Persönlichkeit wichtige Hauptfaktoren<br />
bilden<br />
• VDB wird verstärkt, wenn Kontakt dann<br />
und immer nur dann angeboten wird, wenn<br />
VDB auftritt<br />
C.Müller-Hergl
• Vermeide übermässige Aufmerksamkeit bei<br />
und für VDBs<br />
• Verstärke, belohne angemessenes, ruhiges<br />
Verhalten<br />
• Verhaltenstherapeutischer Ansatz muss von<br />
allen Beteiligten mitgetragen werden<br />
• Effektivität gering auf längere Zeit besehen<br />
(funktioniert in 30-40% der Fälle ein wenig)<br />
• Bei MA falsche Attributionen vermeiden<br />
C.Müller-Hergl
Interventionen<br />
• Verhalte dich ruhig und langsam<br />
• Verwende tiefe, warme, freundliche Stimme<br />
• Suche den Augenkontakt, achte auf Non-Verbales<br />
• Erkläre alles, mach differenzierte Aussagen<br />
• Vermeide (ver)urteilende Sprache<br />
• Reduziere störende Umweltfaktoren(Radio)<br />
• Beseitige unmittelbar evidente<br />
Unbequemlichkeiten<br />
• Verhalte dich orientierend<br />
• Biete sinnvolle Tätigkeit/Beschäftigung an<br />
C.Müller-Hergl
Behandlung/Umgang<br />
• Es gibt keinen Königsweg, die meisten<br />
Behandlungen haben nur geringe Effekte<br />
• Wann was einen Effekt erzielt, ist nicht<br />
generalisierbar (Individualität)<br />
• Medikamente (ausser Risperdal) haben wenig<br />
Wirkung<br />
• VDBs verringern sich bei bewusster, stringenter<br />
Planung des Kontaktes<br />
C.Müller-Hergl
Vorgehen nach Bidwell 2011<br />
• Schritt: Identifiziere, ob viele andere Klienten auch agitiert reagieren. Dies legt eine<br />
Intervention auf der Ebene der Gesamteinrichtung nahe (Milieu, Haltung und Wissen<br />
der Mitarbeiter).<br />
• Schritt: betrifft es nur einen Klienten, identifiziere mögliche physischen Ursachen<br />
(z.B.Schmerzmanagement).<br />
• Schritt: Identifiziere und verändere Aspekte des den Klienten umgebenden Milieus,<br />
z.B. Sitzplatzänderung, weniger irritierende Geräusche, zu hohe Anforderungen.<br />
• Schritt: Gelegenheiten schaffen für sinnvolle Tätigkeit und bedeutsame soziale<br />
Interaktion – insgesamt eher auf der Gruppenebene (positive Intervention, präventiv<br />
und kurativ).<br />
• Schritt: Hält das Verhalten an, dann sollte überlegt werden, ob es dem Klienten,<br />
anderen Mitbewohnern schadet bzw. die Abläufe der Institution nachhaltig stört.<br />
Wenn nicht, Verhalten tolerieren. Wenn ja, dann<br />
C.Müller-Hergl
• Schritt: versuche mehr individuelle Angebote zu unterbreiten. Unter<br />
Umständen benötigt die Person aufwändige 1:1 Betreuung weit über das<br />
erwartbare Maß hinaus. Dieser Schritt muss sorgfältig überlegt werden, da er<br />
mit erheblichen Kosten verbunden sein kann. Zeitigt auch dies keine Wirkung,<br />
dann<br />
• Schritt: sollten als letztes Mittel negative Interventionen zur Anwendung<br />
kommen wie Psychopharmaka oder auch physische Fixierung. Negative<br />
Interventionen sollten selten, eher zögerlich und widerwillig, individuell,<br />
zeitlich begrenzt und unter strenger Aufsicht erfolgen, niemals routinisiert,<br />
präventiv, bestrafend oder als Ersatz für fehlende positive Ansätze (z.B. aus<br />
Zeitmangel).<br />
• Dieses Vorgehen sollte nicht ad hoc, sondern geplant und systematisch<br />
erfolgen. Verhalten und Auswirkungen der Interventionen bedürfen einer<br />
beständigen Beobachtung und Beaufsichtigung<br />
C.Müller-Hergl
Pflegende<br />
• Belastung der Pflegenden verändert sich durch Bearbeitung der<br />
leitenden Annahmen und Deutungen (Attributionen) über<br />
Klienten (Emotions-fokussierte Strategien anstatt problemfokussierte<br />
Strategien)<br />
• Sich der Interpretation und Subjektivität in der Bewertung<br />
bewußt werden (selbsterfüllende Prophezeiung: je belastender für<br />
den Pflegenden, desto eindringlicher das Rufen)<br />
• Die meisten Menschen beginnen erst im Heim zu schreien<br />
(Überstimulierung, Fremdheit, Fortschreiten der Erkrankung)<br />
• Distanz nehmen zum „in den Griff bekommen“, zum Beenden<br />
des Symptoms<br />
C.Müller-Hergl
10.Repetitives Verhalten<br />
• idR subsumiert unter „Agitation“ oder<br />
„abnormales motorisches Verhalten“,<br />
Perseveration<br />
• Fragen, Sätze oder Geschichten beständig<br />
wiederholen, suchen, ins Gesicht fassen, murmeln,<br />
reiben, insb. Körperteile etc<br />
• Hohe Prävalenz(87% insgesamt, 50% motorisch)<br />
• Perseveration und Stereotypien typisch für<br />
frontotemporale Veränderungen, geht einher mit<br />
Dysexekution<br />
C.Müller-Hergl
• U.U. spielt Angst eine wichtige Rolle oder auch,<br />
etwas Sinnvolles tun zu wollen, z.B. hauswirt.<br />
Tätigkeit (Hallberg)<br />
• Repetitives Fragen(häufig): korreliert mit höherem<br />
MMSE, weiblich; Probleme, Infos zu behalten<br />
• Repetitive Sätze: hohe Dysexekution, jüngeres<br />
Alter<br />
• Repetitive Handlungen: Depression,<br />
Dysexekution, längere Krankheitsdauer<br />
C.Müller-Hergl
11.Sexualität<br />
• Sexualität und Demenz radikalisiert das<br />
Thema Sexualität und Alter<br />
• Sexualität ist kein Thema bei der Aufnahme<br />
• Sexualität als Kontaktbegabung (für Männer<br />
ist Intimität und Zuwendung einseitig<br />
sexualisiert)<br />
C.Müller-Hergl
Stop, Look, Listen<br />
• Vier Schritte: Beschreibung des Verhaltens,<br />
gibt es ein Problem?, für wen?,<br />
Handlungsoptionen<br />
• Fünf Perspektiven: die Organisation/<br />
Umgebung, die MitarbeiterInnen, die<br />
Angehörigen, die Person mit Demenz, die<br />
MitbewohnerInnen<br />
C.Müller-Hergl
Organisation/Umgebung<br />
• Welcher Ausdruck gilt als „legitim“?<br />
• Ist es zu langweilig? (Masturbation als einzige<br />
Lustquelle)<br />
• Mangelt es an Privatheit?<br />
• Muss die Person zur Toilette? Hinweise?<br />
Bsp: eine Frau mit Demenz geht in die Betten ihrer<br />
männlichen Mitbewohner. In der Fallarbeit stellt<br />
sich heraus: Mitarbeiterinnen sind geschockt, dass<br />
dies eine Frau tut.<br />
C.Müller-Hergl
MitarbeiterInnen<br />
• Haltungen (Homosexualität, männlicher Ausdruck<br />
von Sexualität, Agism...)<br />
• Sexuelle Übergriffe: werden die thematisiert?<br />
Hinnahme? Schutz?<br />
• Überbordendes Verantwortungsgefühl?<br />
• „Darf“ ich hier unterstützend wirken und wie werde<br />
ich zur Verantwortung gezogen?<br />
• Missbrauchserfahrungen der Mitarbeitenden?<br />
Bsp: Heimaufnahme eines Mannes, der seine<br />
Enkeltochter missbraucht hat; aufnehmende MA hat<br />
C.Müller-Hergl<br />
als Kind Ähnliches erfahren.
Angehörige<br />
• Schuldgefühle, PMD auszunutzen, sich<br />
einen anderen Partner zu suchen...<br />
• Eifersuchtsgefühle<br />
• Fremdheitsgefühle<br />
• Mit der Sexualität der Eltern<br />
zurechtkommen<br />
C.Müller-Hergl
Die Person mit Demenz<br />
• Sexueller Selbstausdruck drückt legitimes<br />
Bedürfnis aus...<br />
• FT Mitverursachung?<br />
• Verkennungen von MitarbeiterInnen?<br />
• Fehldeutung des Verhaltens?<br />
• Kontaktbedürfnis...<br />
• Form männlicher/weiblicher<br />
Selbstbehauptung C.Müller-Hergl
Organisation<br />
• Sexueller Selbstausdruck ist legitim, sofern<br />
Zustimmung besteht!, aber<br />
• Schutz/Fürsorgepflicht: Risiken?<br />
Missbrauch? Nötigung? Lebensqualität?<br />
• Stellvertretung? Advocacy-Betreuer?<br />
• Kulturelle, soziale, religiöse Aspekte?<br />
C.Müller-Hergl
Mitarbeitende<br />
• Kann Berührung misdeutet werden als Einladung zur<br />
Intimität?<br />
• Kann Humor eher dazu beitragen, Intimität zu forcieren?<br />
• Lehnen sich Frauen zu sehr über Männer?<br />
Bekleidungsfragen...<br />
• Wird man mit Ehefrau, Partner verwechselt?<br />
• Bekommt Klient zu wenig Zuwendung, so dass er sich die<br />
Zuwendung anders besorgt?<br />
• Genügend darauf hingewiesen, dass man verheiratet ist,<br />
Kinder hat? Grenzen deutlich und frühzeitig gesetzt?<br />
C.Müller-Hergl
Angehörige<br />
• Gespräche anbieten: Ich gebe zu, es ist<br />
schwierig darüber zu reden...man sagt, dass<br />
Demenz die Sexualität eines Menschen<br />
verändern kann...<br />
• Informationen über Verkennungen,<br />
Halluzinationen, Illusionen, Verhalten als<br />
Konsequenz der Krankheit...<br />
• Bei häufiger Inanspruchnahme: Wandeln in<br />
Berührung, Massage, Umarmung..<br />
• Geschichte erfagen C.Müller-Hergl
Person mit Demenz<br />
1. Schön machen statt sauber: Farben ,<br />
Schminken, Anzug, bunte Krawatten..<br />
2. Musik, Tanzen, Berührung, festliche dinner<br />
party<br />
3. Demenz und Berührungshunger...<br />
4. Paaren Raum geben...<br />
5. Dem individuellen Leben Raum geben; damit<br />
passives, kindisches, enthemmtes Verhalten<br />
eindämmen; andere Ebenen der<br />
Selbstbehauptung erproben<br />
C.Müller-Hergl
12. Interventionen nach C-M/total<br />
1. sensorische Interventionen (Stimulation/ Entspannung) wie<br />
Musik, Massage, Berührung, weißes Rauschen, Sensorische<br />
Stimulation<br />
2. soziale Kontakte (reelle oder simulierte) wie eins zu eins<br />
Interaktion, Tiere, Simulierte Präsenztherapie mit Video<br />
3. Verhaltenstherapie wie differenzierte Verstärkung, kognitive<br />
Maßnahmen, Stimuluskontrolle<br />
4. Personalschulung<br />
5. Aktivitäten wie strukturierte Aktivitäten<br />
(Beschäftigungstherapien), Spaziergänge, körperliche<br />
Aktivitäten<br />
6. Interventionen bezüglich der Umgebung wie wandering<br />
Bereiche, Naturähnliche Gestaltung, Umgebung mit reduzierter<br />
Stimulation<br />
7. Medizinische bzw. pflegerische Interventionen wie Licht- und<br />
Schlaftherapie, Schmerzmanagement, Hörhilfen und removal of<br />
restraints,<br />
8. kombinierte Therapien incl. individual- oder Gruppentherapien,<br />
medikamentöse Therapien.<br />
C.Müller-Hergl
Psychosoziale Interventionen<br />
idR eher Prävention als Intervention<br />
1. Emotions-orientierter Zugang:<br />
Supportive Psychotherapie,Validationstherapie<br />
Sensory Integration,Simulated presence Therapy<br />
Reminszenz, ROT<br />
2. Verhaltensorientierter Zugang(Verhaltentherapie)<br />
3. Kognitions-orientierter Zugang<br />
ROT, Skills training<br />
4. Stimulations-orientierter Zugang<br />
Beschäftigung, Spiele, Tiere, Handwerk<br />
C.Müller-Hergl<br />
Kunsttherapie (Musik, Tanz, Kunst)
• Sind idR pharmakologischen Interventionen vorzuziehen<br />
• Erfordern viel Erfahrung und Auseinandersetzung mit sich selbst<br />
und der eigenen Person (des Pflegenden)<br />
• Erfolg hängt davon ab, umfassendes Fallverstehen zuvor zu<br />
praktizieren (Hypothese, ‚formulation-led strategies‘)<br />
• Hypothesen oft komplex, Hilfen/Interventionen oft sehr einfach<br />
(z.B. Toilette kennzeichnen, Essenszeiten anpassen, im Garten<br />
laufen lassen)<br />
• Oft ist das Zulassen und Nicht-Intervenieren wichtiger als das<br />
Intervenieren<br />
• Oft ist das Wissen vereinzelt da, aber nicht im Team<br />
kommuniziert und verbreitet<br />
C.Müller-Hergl
• Contra-intuitive Strategien sind kaum umsetzbar<br />
• Ziel: weniger Verhaltenskontrolle als Wohlbefinden<br />
aller Beteiligter<br />
• Die meisten Präventionen und Interventionen sind<br />
zugleich fokussiert auf die PmD und den Pflegenden:<br />
‚carer-centred person-focused approach‘ (I.James<br />
2011) LISTEN-CLARIFY-AGREE-PLAN-SUPPORT<br />
(LCAPS)<br />
C.Müller-Hergl
Höwler (2010): Erleben von PP<br />
• Dominanz emotionsfokussierter Strategien bei PP<br />
• Bedürfniskonflikte (zw. MmD & PP) Resultat emotionaler<br />
Verstrickung in ausweglosen Kontextbedingungen (u.a.<br />
mangelnde psychosoziale Kompetenzen und restriktive<br />
Rahmenbedingungen), moralischer Stress<br />
• Hypothese: je geringer die (erlebte) Kontrolle, desto höher der<br />
emotionale Stress; je geringer auch die Motivation zu helfen<br />
• Je höher die (erlebte) Kontrolle, desto höher die Motivation,<br />
personzentrierte Interventionen einzusetzen (self-efficiacy,<br />
mastery-Hypothese)<br />
• Anforderungen an Persönlichkeitsbildung und<br />
Fachweiterbildung<br />
C.Müller-Hergl
Bei allen <strong>NDB</strong> erschwerend...<br />
• Mangelnde Behaglichkeit<br />
• Verschlossene Türen und lange Gänge<br />
• Fehlende Orientierungshinweise<br />
• Keine Beschäftigung, wenig Kontakt, wenig Anregung,<br />
nichts Schönes<br />
• Grosse und laute Aufenthaltsbereiche, crowding<br />
• Überstimulation, Unterstimulation<br />
• Keine persönlichen Sachen (besonders in Greifnähe,<br />
Tischmilieu)<br />
• Hektik, rigide Abläufe, Aufgabenorientierung<br />
C.Müller-Hergl
Bei allen <strong>NDB</strong> hilfreich...<br />
• Zunächst: körperlich- Vitalfunktionen,<br />
Obstipation, Harnverschluß, Blutzucker,<br />
ärztliche Untersuchung, Überprüfung<br />
Medikamente<br />
• ABC: Auslöser ausschalten, Muster<br />
erkennen, Vorbeugen<br />
• Entspannte, freundliche Umgangsweise<br />
• Ruhig bleiben, entspannte Haltung<br />
C.Müller-Hergl
• Schnelle Bewegungen vermeiden, nicht<br />
hineinstürzen<br />
• Sich immer vorstellen, mit Namen ansprechen,<br />
nicht von vorne oder von hinten<br />
• Keine Dominanz- oder Imponiergesten<br />
• Kein bedrohlicher, aber fester Augenkontakt<br />
• Erklären, was man tut<br />
• Wahlmöglichkeiten schaffen, nicht (immer)<br />
insistieren<br />
• Nicht antreiben, drängeln, drängen<br />
C.Müller-Hergl
• Bei Verweigerung der Person Zeit geben<br />
• Nach Alternativen im Zugang suchen<br />
• Positive Reaktionen sammeln, festhalten,<br />
wiederholen<br />
• Routinen flexibilisieren<br />
• Bewegungsraum bereitstellen<br />
• Was zum Essen bereithalten (Schokolade)<br />
• De-Eskalation: ablenken, berühren,<br />
Auslöser entfernen, was stimmt nicht?,<br />
zuhören, Gefährdete andere entfernen<br />
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13. Haltungen, Techniken,<br />
Management<br />
Haltung/Rollen nach Rader<br />
1. Magiker: die Welt aus den Augen des<br />
Kranken als sinnvoll verstehen<br />
2. Detektiv: Unerfüllte Bedürfnisse<br />
erkunden, Ursachen finden<br />
3. Schreiner: eine Werkzeugkiste mit<br />
verschiedenen Möglichkeiten wird erprobt<br />
4. Spaßmacher: den Humor niemals außer<br />
acht lassen
Schritte zur Einschätzung<br />
1. Die Geschichte des Klienten erfahren<br />
2. Das Verhalten so präzise wie möglich<br />
beschreiben<br />
3. Frequenz, Dauer, Auslöser, Muster<br />
4. Was ging dem Verhalten voraus?<br />
5. Wie wirkt sich das Verhalten auf andere und die<br />
weitere Umgebung aus?<br />
6. Primäre medizinische Ursachen ausschließen<br />
C.Müller-Hergl
Mehrdimensionale Analyse<br />
1. Kognitiver Status, Schweregrad<br />
2. Persönlichkeit<br />
3. Geschichte, Biographie (Beziehungen, Rollen,<br />
Traumata)<br />
4. Gesundheitsstatus<br />
5. Psychiatrischer Status<br />
6. Umweltstatus (Angehörige, Mitarbeiter, Milieu)<br />
Dann: Versetze dich in die Situation der Person<br />
Verdichtete, individuelle Problemformulierung<br />
C.Müller-Hergl
ABC<br />
1. Antecedent: Was ging dem Verhalten voraus?<br />
(Kontext)<br />
2. <strong>Behaviour</strong>: Das Verhalten beschreiben (wann, wie<br />
häufig, Kontext, wer war dabei, was hat die Person<br />
gesagt, wie erschien die Person während des<br />
Vorkommnis: ärgerlich, ängstlich, gelangweilt,<br />
zufrieden, deprimiert, verzweifelt, frustriert, irritiert,<br />
glücklich. Körperlich unwohl, rastlos, traurig,<br />
besorgt...)<br />
3. Consequences: Was waren die Konsequenzen des<br />
Verhaltens für die Person selbst, Umstehende, die<br />
C.Müller-Hergl<br />
Pflegenden...
Funktionale Analyse<br />
• Erweiterung des ABC-Ansatzes: Verhalten ist nicht immer<br />
lineare Konsequenz von Antecedensbedingungen, z.B.<br />
• MA-Ängste können zugleich Konsequenz von HV als auch<br />
Antecedensbedingungen von HV sein, oder<br />
• Eine bizarre Überzeugung ist A für aggressives Verhalten (B),<br />
führt zu psychotropen Drogen (C), das erneut zur vermehrter<br />
Abhängigkeit (A‘), vermehrten Eingriffen der Pflegenden (A‘)<br />
führt, was aggressives Verhalten verstärket (B‘)<br />
• Verhalten hat verschiedene Funktionen für verschiedene<br />
Personen, ein bestimmtes Verhalten kann verschiedene<br />
Funktionen für ein- und dieselbe Person haben, mag aus Grund<br />
A entstanden sein und aus Grund A‘ beibehalten werden<br />
C.Müller-Hergl
• Anstelle von einzelnen beobachtbaren Antecedenzbedingungen<br />
treten komplexe Entstehungsbedingungen, deren<br />
Ineinanderwirken durch eine Formulierung oder eine Gruppe<br />
von Hypothesen erklärt werden<br />
• Insgesamt geht es um die jeweilige Funktion/Bedeutung/Sinn<br />
eines Verhaltens eines Menschen in einer bestimmten Situation<br />
• Gesichert: FA reduziert die Häufigkeit, nicht aber das<br />
Auftreten von HV und verbessert die Reaktionsweisen<br />
Pflegender auf HV<br />
C.Müller-Hergl
Konzeptualisierung der Demenz (CoD, James<br />
2010)<br />
Wahrnehm<br />
ung des<br />
Selbst 1<br />
<br />
Ereig<br />
nisse<br />
2<br />
Konse<br />
Reakt<br />
quenzz<br />
ion 3 <br />
en 4<br />
Konse<br />
quenz<br />
5<br />
Bedürfnisse<br />
Risiken, Störungen und Verletzung sozialer<br />
Regeln bestimmen das Label<br />
„Herausfordernd“<br />
C.Müller-Hergl
Psychis<br />
che G<br />
Hypothese/Formulierung<br />
Biographie<br />
Soziales<br />
Persönli<br />
chkeit<br />
Körperli<br />
che G<br />
Erschei<br />
nung<br />
Auslöser<br />
Verhalten<br />
Bedürfnisse<br />
Gedanken<br />
Überzeugungen<br />
C.Müller-Hergl<br />
Kognitiver<br />
Status<br />
Medikation<br />
Konversation<br />
Vokalisierung
Kognitive Triaden: Ich, Welt, Zukunft<br />
Verhalten:<br />
(beständig nach Hilfe fragen)<br />
Gefühl: Angst<br />
Physische<br />
Empfindungen<br />
(Herzklopfen)<br />
C.Müller-Hergl<br />
Gedanken<br />
Ich kann nichts<br />
Alleine machen
Kognitive Themen<br />
Erscheinung<br />
Deprimiert<br />
Ängstlich<br />
Ärgerlich<br />
Kognitive Themen<br />
Ich bin wertlos; Welt feindlich und kümmert sich nicht; Zukunft<br />
ist ohne Hoffnung<br />
Bin verletzlich; Umgebung/Kontext ist chaotisch, Zukunft<br />
unvorhersehbar<br />
Empfinde mich ungerecht behandelt; Umgebung/Kontext ist<br />
feindlich; muss sofort etwas machen, um Selbstachtung zu<br />
wahren und zukünftige Eingriffe zu verhindern<br />
Methode: ansetzen bei den äußeren Aspekten (Verhalten,<br />
physische Begleiterscheinungen, Gedanken) um die Gefühle<br />
Zu verändern<br />
C.Müller-Hergl
Wichtige Kontextfaktoren<br />
• Individualisierung, keine Generalisierung:<br />
individuelles Profil ermöglicht Verstehen<br />
• Ausrichtung der QE an der Kommunikation und<br />
Interaktion<br />
• Fallbesprechung, Fortbildung, Supervision<br />
• Hohe Pflegequalität und Lebensqualität hängen<br />
von der Kommunikation im Team ab<br />
• Gut ausgerichtete Umgebungen: Platz zum Gehen,<br />
Gemeinschaftsräume, Licht, kleine Gruppen...<br />
• Psychiatrischer Konsiliardienst<br />
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Management<br />
• Ablauf- und Aufbaustrukturen<br />
• Kommunikationsprozesse<br />
• Interne Teamcoaches<br />
• Basisfortbildung<br />
• Grenzen der Zumutbarkeit erkennen und<br />
bearbeiten, konsequent handeln<br />
• „Meldesystem“: kritisches Vorkommnis<br />
• MitarbeiterInnen nicht allein lassen<br />
C.Müller-Hergl
Fallspezifischer Ansatz<br />
• Ansatz: jeder Fall ist in seiner Ätiologie anders,<br />
Kontextfaktoren & Ätiologie werden bei generalisierenden<br />
Ansätzen zu wenig berücksichtigt<br />
• Multidimensionales biopsychosoziales Assessment: Stress der<br />
Angehörigen, die Person mit Demenz verstehen (Kontext),<br />
Veränderungsbereitschaft der Angehörigen, Brainstorming,<br />
Assessment von Wissen und Haltung, emotionale und<br />
praktische Ressourcen, Reduktion der Lösungserwartungen<br />
(quick fix)<br />
• Generierung einer Verstehenshypothese im Spezialistenteam,<br />
Rückmeldung an die Mitarbeiter/Angehörige<br />
C.Müller-Hergl
Ergebnisse: die Natur des Verhaltens spielt eine geringe Rolle<br />
(e.g. Agitiertheit), Medikamente marginal, eher: physische<br />
und medizinische Maßnahmen, Änderung der Pflege/<br />
Versorgungspraxis, der sozialen und physischen<br />
Umgebung, mehr Unterstützung und Schulung, um mehr<br />
auf die Person und weniger auf das Verhalten zu sehen<br />
42% Reduktion des Verhaltens, Reduktion des Stresses der<br />
Pflegenden, 66% aller Interventionen klinisch erfolgreich,<br />
Umfang: anfangs 7, dann 5,5 Stunden Intervention (etwa<br />
gleich für medikamentöse Behandlung), Menschen in<br />
ambulanter Pflege erfordern höheren Aufwand<br />
C.Müller-Hergl
• Begriffe wie „Agitiertheit“ sind wenig hilfreich und<br />
verdecken eher die Vielfalt (Bsp: vokale Disruption)<br />
• Wichtig dagegen: Ausmaß und Umfang von carer<br />
stress, Ursachen des Verhaltens, Kontext, was<br />
praktisch möglich ist<br />
• Heterogenität der Ätiologie erklärt den geringen<br />
Erfolg standardisierter Vorgehensweisen<br />
• Psychosoziale Maßnahmen am häufigsten und am<br />
erfolgreichsten<br />
C.Müller-Hergl
In DemA<br />
• Einführung hausärztliche Leitlinie Demenz und<br />
Rahmenempfehlungen<br />
• Fortbildung Pflegende, Fallbesprechungen<br />
• 15 Heime, 151 Pflegende, 163 MmD, 73 Hausärzte<br />
• Ergebnis: Reduktion von Psychopharmaka von 75 auf<br />
65 %<br />
• Reduktion herausf. Verhaltens von 89 auf 77%<br />
• Besonders Verbesserung von Reizbarkeit (- 28%),<br />
Angst (-22%) und depressive Stimmung (-23%):<br />
hyperaktive und ängstliche Verhaltensweisen gingen<br />
zurück<br />
C.Müller-Hergl
• Männer: eher apathisch, enthemmt, erregt, reizbar<br />
• Frauen: eher bewegungsaktiv, ängstlich,<br />
depressiv, psychotisch<br />
• Apathie insgesamt nicht reduziert<br />
• QOL nach Qualidem: Reduktion von negativen<br />
Affekten, ruhelosem Verhalten, sozialer Isolation;<br />
aber auch weniger positive Affekte und<br />
schlechtere soziale Beziehungen,<br />
Verschlechterung von „Tätigsein“<br />
• Beschäftigung scheint grösste Schwierigkeit<br />
darzustellen<br />
C.Müller-Hergl
STI: Serial Trial Intervention<br />
• Erkennen von HV, Assessments, Interventionen<br />
• Multidimensionale, komplexe Vorgehensweise<br />
1. Körperliches Assessment, bes. Schmerzen<br />
2. Affektives Assessment: Umgebungsfaktoren,<br />
sensorische Über/Unterstimulation, fehlende<br />
Kontakte<br />
3. Nichtmedikamentöse Massnahmen<br />
4. Schmerzmedikation überprüfen<br />
5. Psychopharmaka<br />
C.Müller-Hergl
C.Müller-Hergl
• bei jedem Schritt: auf unbefriedigtes Bedürfnis<br />
erfolgt Intervention (bei weniger als 50% Erfolg<br />
geht es einen Schritt weiter)<br />
• Nach Einführung von STI: geringeres Unwohlsein<br />
nach 4 Wochen, weniger gesundheitliche<br />
Beschweden, mehr Analgeticagabe, keine<br />
Veränderung bei psychosozialen Maßnahmen<br />
• Vorteil: Inhaltliche Strukturierung des<br />
Pflegeprozesses; Nachteil: Überbewertung der<br />
Schmerzthematik, mangelnde Berücksichtigung<br />
psychologischen Unbehagens, mangelnde<br />
Unterstützung sozialpsychologischer Interventionen,<br />
umständlich-formalistisch und nicht förderlich für<br />
Förderung von pflegerischer C.Müller-Hergl Intuition