Zahn Info Dezember 2013 - Wiener Gebietskrankenkasse

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Eintritt des Versicherungsfalles mindestens 6 Monate in der Krankenversicherung versichert war. (2) Über die Dauer von 26 Wochen hinaus wird das Krankengeld für ein und den selben Versicherungsfall zahn längstens info bis zur INFORMATION Zustellung eines FÜR Bescheides ZAHNÄRZTINNEN über die Zuerkennung UND ZAHNÄRZTE einer Pension aus eigener Pensionsversicherung oder einer Verständigung über die Gewährung eines Vorschusses auf eine Pension aus eigener Pensionsversicherung bzw. über die Gewährung einer vorläufigen Leistung erbracht. Fällt eine Pension aus den Versicherungsfällen der geminderten Arbeitsfähigkeit erst nach der Bescheidzustellung an, weil der/die Versicherte die Tätigkeit, aufgrund welcher er/sie als invalid (berufsunfähig, dienstunfähig) gilt, nicht aufgegeben hat, wird das Krankengeld bis zu dem Tag geleistet, an dem die Pension angefallen ist. Zahnbehandlung und Zahnersatz (§ 153 ASVG) § 30. (1) Die Zahnbehandlung und der unentbehrliche Zahnersatz werden von der Kasse im Umfang der Anhänge 1, 2, 3 und 5 geleistet. (2) Unentbehrlicher Zahnersatz ist der Zahnersatz, der notwendig ist, um eine Gesundheitsstörung zu vermeiden oder zu beseitigen. (3) Als unentbehrlicher Zahnersatz wird im Allgemeinen der abnehmbare Zahnersatz samt medizinisch notwendiger Halteelemente (Klammerzahnkrone) erbracht. Festsitzender Zahnersatz wird nur dann erbracht, wenn ein abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist; dies ist insbesondere der Fall bei - Patienten/Patientinnen mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, - Tumorpatienten/Tumorpatientinnen in der postoperativen Rehabilitation, - Patienten/Patientinnen nach polytraumatischen Kieferfrakturen in der posttraumatischen Rehabilitation, - Patienten/Patientinnen mit extremen Kieferrelationen (z. B. extreme Progenie, Prognathie, totale Atrophie des Kieferkammes), die eine prothetische Versorgung mit abnehmbarem Zahnersatz nicht zulassen. Zum unentbehrlichen Zahnersatz gehört auch die notwendige Reparatur von unentbehrlichen Zahnersatzstücken. Für festsitzenden Zahnersatz ohne diese medizinische Notwendigkeit übernimmt die Kasse keine Kosten. (4) Kronen, Brücken, gegossene Stiftaufbauten und Implantate gelten jedenfalls als festsitzender Zahnersatz. (5) Kieferregulierungen, unentbehrlicher Zahnersatz (auch bei vorzeitiger Neuherstellung gemäß § 33 Abs. 3) oder Zuschüsse zu diesen Leistungen sowie Zuschüsse zu Leistungen der Zahnbehandlung gemäß § 31 Abs. 2 und Kostenerstattungen gemäß § 31 Abs. 3 zweiter Satz müssen von der Kasse genehmigt werden. Dies gilt nicht für die Reparatur von kieferorthopädischen Apparaten und Zahnersatzstücken. In der Satzung des jeweiligen Versicherungsträgers finden sich genaue Regelungen, wann es sich bei einem Zahnersatz um eine Kassenleistung handelt und wann die Kosten von Patientinnen/vom Patienten selbst zu tragen sind über 6 Jahre hin gewährleistet, weshalb sehr wohl ein festsitzender Zahnersatz zu gewähren gewesen wäre. Die Entscheidung des Obersten Gerichtshofes Der Fall wurde in der Folge an den Obersten Gerichtshof getragen. Dieser stellte fest, dass es sich beim Zahnersatz gemäß ASVG nicht um eine gesetzliche Mindestleistung, sondern vielmehr um eine satzungsmäßige Mehrleistung handle. Es stehe daher dem einzelnen Sozialversicherungsträger frei in seiner Satzung diesbezüglich Beschränkungen vorzusehen. Er verwies auch auf frühere Entscheidungen, denen zufolge eine Unterscheidung zwischen abnehmbarem und festsitzendem Zahnersatz und die Einschränkung der Kostenübernahme auf den abnehmbaren Zahnersatz verfassungsrechtlich unbedenklich seien. Weiter hielt er fest, dass bei dem konkreten Patienten medizinisch durchaus die Möglichkeit bestanden hätte einen abnehmbaren Zahnersatz vorzunehmen, auch gehöre er nicht zu einer der in der Satzung ausdrücklich benannten begünstigten Personengruppen. Der Grundsatz, dass eine Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein muss, dabei aber das Maß des Notwendigen nicht überschreiten soll, ist auch auf die Vornahme eines Zahnersatzes anzuwenden. Im vorliegenden Fall führte der Oberste Gerichtshof aus, dass ein Zahnersatz dann zweckmäßig sei, „wenn die gesetzten Maßnahmen nach dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft zum Zeitpunkt der Maßnahme objektiv geeignet waren, die beeinträchtigten Funktionen des Kauens, Beissens oder Sprechens wiederherzustellen“. Notwendig sei nur jene Maßnahme, welche „zur Erreichung des Zwecks unentbehrlich oder unvermeidbar“ sei. Da in der konkreten Situation aber der festsitzende Zahnersatz weder unentbehrlich noch unvermeidbar, vielmehr ein abnehmbarer Zahnersatz medizinisch durchaus möglich gewesen sei, liege diese Notwendigkeit hier nicht vor. Der Oberste Gerichtshof ging auch auf den Einwand des Berufungsgerichts ein, dass eine Haltbarkeit des abnehmbaren Zahnersatzes über 6 Jahre hinweg nicht gewährleistet sei. Er wies darauf hin, dass die Satzung in besonderen Fällen auch die Möglichkeit vorsieht, vor Ablauf dieser 6 Jahre neuerliche Zahlungen zu leisten. So heißt es in der Satzung, dass eine 12
vorzeitige Neuherstellung zu leisten ist, wenn diese infolge notwendig gewordener Extraktionen oder anderer Veränderungen im Mund notwendig wird. Damit wurde eine Regelung getroffen, die genau einen solchen Fall entschärfen soll, wie er hier vorliegt. Ein Ausweichen auf einen festsitzenden Zahnersatz war daher laut dem Obersten Gerichtshof keinesfalls gerechtfertigt. Zusammenfassung Der Oberste Gerichtshof hat mit seinem Urteil bestätigt, dass durch die Satzungen der Gebietskrankenkassen durchaus Regelungen getroffen werden können, welche Einschränkungen bezüglich der Leistungen im Rahmen des Zahnersatzes vorsehen. So sieht er die Unterscheidung zwischen abnehmbarem und festsitzendem Zahnersatz sowie auch die Beschränkungen auf bestimmte Personengruppen weiterhin als unproblematisch an. Dies insbesondere im Hinblick darauf, dass die Regelung über die vorzeitige Neuherstellung des Zahnersatzes doch eine gewisse Flexibilität zulässt, falls es zu Änderungen im Mund des Patienten bzw. zur Extraktion tragender Zähne kommen sollte. Im gegenständlichen Fall war die Salzburger Gebietskrankenkasse daher nicht verpflichtet, die Kosten für einen festsitzenden Zahnersatz zu übernehmen. Es bestand keine medizinische Notwendigkeit für einen solchen. Hätte der Kläger den Behandlungsplan des österreichischen Zahnarztes befolgt und einen abnehmbaren Zahnersatz vornehmen lassen, wäre es in der Folge jedoch zum befürchteten Verlust des Zahnes gekommen, wäre die Kasse auch für die Neuherstellung des Zahnersatzes aufgekommen. Die Kosten des in Ungarn angefertigten festsitzenden Zahnersatzes waren dem Kläger jedoch nicht zu ersetzen, da eine Kostenerstattung nur für solche Leistungen zu gewähren ist, welche auch bei der Vornahme durch einen Vertragspartner auf Kassenkosten verrechenbar gewesen wären. Geschichten aus der Zahnpraxis Sie kennen bestimmt die Situation, dass bei einem Umzug unvermutete Schätze zum Vorschein kommen. Einer dieser Schätze ist das Buch „Freche Tratschgeschichten aus einer Zahnarztpraxis“. Die Autorin Elfi Wanjek - auch die „schreibende Dentistin“ genannt - schildert in lustigen Worten Erlebnisse mit Patientinnen/Patienten in ihrer Ordination. Lesen Sie in der Zahn-Info einige Auszüge aus diesem Buch. Vielleicht kommt Ihnen die eine oder andere Episode bekannt vor, weil Sie sie selbst auch schon in Ihrem Berufsalltag erlebt haben. Viel Spaß beim Lesen! „Zarte Dentistin unerwünscht“ „Immer nur lächeln – es kitzelt so schön“ Wie doch die Menschen verschieden sind! Ja, das habe ich in 30 Jahren Berufserfahrung hinlänglich erlebt. Gerade die, mit denen ich mir die größte Mühe gegeben hatte – gerade die waren oft die Undankbarsten. Und jene, bei denen ich „nur“ meine Pflicht erfüllt hatte (ohne Sondertermine, Sondertarife), ausgerechnet sie machten mir nachträglich oft die größten Freuden! Weniger kompliziert in Seelenleben und Ver- 13
Seite 1 und 2: 8. Jahrgang, Nr. 4 / Dezember 2013
Seite 3 und 4: „Tipptopp Kariesstopp“: Zahnges
Seite 5 und 6: Verordnung von Arzneimitteln in der
Seite 7 und 8: Fit in der Zahnarztpraxis „Evalui
Seite 9 und 10: Erhebungsinstrument, das zur Ermitt
Seite 11: Juristische Infobox Kostenersatz f
Seite 15 und 16: www.wgkk.at Frohe Weihnachten, erho

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