Zahn Info Dezember 2013 - Wiener Gebietskrankenkasse

8. Jahrgang, Nr. 4 / Dezember 2013
www.wgkk.at
zahn
info
INFORMATION FÜR ZAHNÄRZTINNEN UND ZAHNÄRZTE
„Tipptopp Kariesstopp“:
Zahngesundheitsförderungsprogramm
geht
in die
nächste
Runde

zahn info
INFORMATION FÜR ZAHNÄRZTINNEN UND ZAHNÄRZTE
Inhalt
Vorwort
„Tipptopp Kariesstopp“:
Zahngesunheitsförderungsprogramm
geht in die nächste Runde Seite 3
Verordnung von Arzneimitteln
in der Zahnheilkunde Seite 5
Fit in der Zahnarztpraxis
„Evaluierung psychischer Belastung“ Seite 7
Die Frage des Quartals:
Übernimmt die Kasse die Kosten für in
Verlust geratene Prothesen? Seite 10
Juristische Infobox:
Kostenersatz für
einen festsitzenden Zahnersatz? Seite 11
Geschichten aus der Zahnpraxis:
„Zarte Dentistin unerwünscht“
„Immer nur lächeln – es kitzelt so schön Seite 13
Impressum
Kontaktadresse:
Abteilung Controlling, Organisation und Betriebswirtschaft,
Peggy Schmid, Telefon +43 1 601 22-2233
E-Mail: peggy.schmid@wgkk.at
Herausgeber & Druck:
Wiener Gebietskrankenkasse
1100 Wien, Wienerbergstraße 15–19
Satz- und Druckfehler vorbehalten
Bildquelle: Bilderbox, WGKK, Thomas Steffl, Prof. Dr. Dr. Norbert Krämer
Nachdruck und Vervielfältigung nur mit ausdrücklicher
Genehmigung der WGKK gestattet
Sehr geehrte Frau Doktorin!
Sehr geehrter Herr Doktor!
Die Wiener Gebietskrankenkasse beteiligt sich
finanziell seit dem Jahr 2000 am Programm
„Tipptopp Kariesstopp“ zur Zahngesundheitsförderung
von Kindergarten- und Volksschulkindern.
Zahngesundheitsförderung ist ein wesentlicher
Eckpfeiler gesundheitsförderlicher
Aktivitäten und ist nach dem gesetzlichen Auftrag
als Pflichtaufgabe der sozialen Krankenversicherung
einzustufen. In der vorliegenden
Ausgabe wird berichtet, welche Ziele bis dato
erreicht wurden und welchen Vorhaben für das
Schuljahr 2013/2014 geplant sind.
Was Sie als Zahnärztin/-arzt bei der Verordnung
von Arzneimitteln beachten müssen,
wurde von Herrn Dr. Spreitzer (Pharmazeut in
der Abt. Med. Behandlungsökonomie) zusammengefasst.
Psychische Belastungen am Arbeitsplatz nehmen
immer mehr zu. Der Gesetzgeber hat mit
Beginn des Jahres 2013 darauf reagiert. Was
sind psychische Belastungen und wie muss
eine Evaluierung erfolgen? Aufklärungen darüber
finden Sie in der Sparte „Fit in der Zahnarztpraxis“.
Übernimmt die Kasse Kosten für in Verlust
geratene Prothesen? In der Rubrik „Die Frage
des Quartals“ finden Sie die Antwort.
Leistet die Kasse einen Kostenersatz für einen
festsitzenden Zahnersatz? In der „Juristischen
Infobox“ wird dazu von einem Urteil des Obersten
Gerichtshofes berichtet.
In der Septemberausgabe 2011 wurde erstmalig
ein Auszug aus dem Buch „Freche Tratschgeschichten
aus einer Zahnpraxis“ von der
Autorin Elfi Wanjek veröffentlicht. In der vorliegenden
Ausgabe publizieren wir die heitere
Episode über eine „moderne“ Frau, die sich,
was heute als schick gilt „selbstverwirklichte“.
Vielen Dank für Ihr Interesse an der Zahn-Info.
Ich wünsche Ihnen und Ihrem Team von Herzen
ein frohes Weihnachtsfest, erholsame Feiertage
und ein gesundes neues Jahr.
Peggy Schmid
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„Tipptopp Kariesstopp“:
Zahngesundheitsförderungsprogramm
geht in die nächste Runde
Für gesunde Zähne wird der Grundstein in
der Kindheit gelegt. Das Programm „Tipptopp
Kariesstopp“ kümmert sich erfolgreich
in Wiener Kindergärten und Volksschulen
darum – unterstützt von der Wiener
Gebietskrankenkasse, den Wiener Krankenversicherungsträgern
und der Wiener
Gesundheitsförderung.
Das Wiener Zahngesundheitsförderungsprogramm
„Tipptopp Kariesstopp“ kommt seinen
Zielen von Jahr zu Jahr näher. Denn neben der
Motivation zur aktiven Zahnprophylaxe/Individualprophylaxe
und dem Aufbau einer positivemotionalen
Beziehung zum Mundbereich
sollen bis zum Jahr 2020 die WHO-Vorgaben
erfüllt werden:
• mindestens 80 % der 6-Jährigen kariesfrei
• 12-Jährige im Durchschnitt höchstens 1,5
kariöse, extrahierte oder gefüllte Zähne.
Über 50.500 erreichte Kinder im
Schuljahr 2012/13
Die Zahlen sprechen für sich, denn allein im
vergangenen Schuljahr wurden durch die
zahnpädagogischen Maßnahmen (Zahngesundheitserziehung
in Kindergärten und Volksschulen
und das Zahntheater „Im Mund geht´s
rund“) über 50.500 Kinder erreicht. Altersgerecht
aufbereitete Informationen über Zahngesundheit
tragen dazu bei, diese sensible Zielgruppe
zu „gewinnen“. Insgesamt wurde bei
80 Elternveranstaltungen mit 2.150 Eltern und
Erziehungsberechtigten über die Grundlagen
der Mundgesundheit diskutiert – darunter 57
Teilnehmerinnen aus „Mama lernt Deutsch“-
Kursen. Mit der Umsetzung des zahnpädagogischen
Teils ist der Verein für prophylaktische
Gesundheitsarbeit beauftragt. Das Zahntheater
sowie die Betreuung der Kindergärten
im 5. Bezirk wird von einem Sponsor, der
Colgate-Palmolive GmbH, finanziert.
Noch umfassenderes Programm für
Kinder und Eltern ab dem Schuljahr
2013/14
Die Wiener Gebietskrankenkasse und die
Wiener Gesundheitsförderung wollen gemein-
Katharina Weber, MA
Mitarbeiterin der Abteilung
Gesundheitsservice und
Prävention in der WGKK
sam mit den Wiener Krankenversicherungsträgern
das Angebot im Rahmen von „Tipptopp
Kariesstopp“ weiter ausbauen. So wird die
zahnpädagogische Betreuung der Kinder ausgebaut,
wodurch nun über 6.600 Kinder mehr
betreut werden als im Schuljahr 2011/2012.
Neu wird auch eine sogenannte zahnmedizinische
Intensivprophylaxe für Risikogruppen
angeboten.
Die Einführung der Intensivprophylaxe folgt
der Erkenntnis, dass Risikogruppen einer besonderen
oralpräventiven Zuwendung und Betreuung
bedürfen. Daher soll diese intensive
zahnmedizinische Betreuung insbesondere
Schulen mit Kindern, die ein sehr hohes Kariesrisiko
aufweisen, zu Gute kommen.
Kernelement sind zwei zahnmedizinische Untersuchungen
durch die Zahnärztin der Wiener
Gesundheitsförderung, wobei die Verbindlichkeit
der Behandlungsempfehlung erhöht wird
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INFORMATION FÜR ZAHNÄRZTINNEN UND ZAHNÄRZTE
und verstärkt Informationen über Behandlungsmöglichkeiten
in Wien gegeben werden.
So ist es auch erstmals möglich nachzuvollziehen,
ob den Behandlungsempfehlungen
Folge geleistet wurde. In diesem Rahmen soll
auch ein Pilotprojekt zur Fluoridlackapplikation
starten.
Im Setting Kindergarten wird verstärkt in die
Fortbildung der Kindergartenpädagoginnen/-
pädagogen investiert. Jährlich finden bis zu
vier Fortbildungstermine zum Thema Zahngesundheit
für interessierte Pädagoginnen/Pädagogen
statt.
Um die Erreichung der Zielgruppe Eltern, Erziehungsberechtigte
und Betreuungspersonen
zu forcieren, wird sowohl der Umfang an Aktivitäten
ausgebaut (30 zusätzliche Elternaktivitäten),
als auch das Design der Kontaktaufnahme
angepasst.
Weitere Informationen erhalten Sie auch unter
www.tipptoppkariesstopp.at
Altersgerecht aufbereitete Informationen über die Zahngesundheit
sollen zu einer aktiven Zahnprophylaxe motivieren und den Aufbau
einer positiv-emotionalen Beziehung schaffen
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Verordnung von Arzneimitteln in der
Zahnheilkunde
Wie jede/r Vertragsärztin/-arzt hat auch die/
der Vertragszahnärztin/-arzt grundsätzlich
das Recht Arzneimittel auf Kosten der sozialen
Krankenversicherung zu verordnen.
Die zahnärztliche Tätigkeit umfasst die Verordnung
von Arzneimitteln im Zusammenhang mit
Erkrankungen und Anomalien der Zähne, des
Mundes und der Kiefer einschließlich der dazugehörigen
Gewebe.
Daraus ergibt sich, dass insbesondere die
Verordnung von Wirkstoffen der ATC Gruppen
A01AA (Mittel zur Kariesprophylaxe), M01A
(nichtsteroidale Antiphlogistika und Antirheumatika)
und J01 (Antibiotika zur systemischen
Anwendung) von Bedeutung für die zahnärztliche
Tätigkeit ist.
Gerade im Zusammenhang mit der Verordnung
von Antibiotika kann sich die Frage ergeben,
ob ein weiteres Arzneimittel zur Reduktion
eventuell möglicher Nebenwirkungen
verordnet werden darf.
Ein Beispiel wäre die Verordnung eines Antimykotikums
zur Behandlung einer Pilzinfektion,
die als Folge einer Antibiotikatherapie bei
Frauen auftreten kann. Dies sollte nicht der
Regelfall sein. Hier ist Folgendes zu beachten:
die Verordnung eines Antimykotikums sollte
nicht ohne vorherige Abklärung durch eine/n
Allgemeinmedizinerin/-mediziner, eine/n Urologin/Urologen
oder eine/n Gynäkologin/Gynäkologen
erfolgen.
Neben dem Recht Arzneimittel zu verordnen,
besteht aber auch die Verpflichtung bei der
Verordnung die Regeln der Richtlinien über die
ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln
und Heilbehelfen (kurz RöV) einzuhalten.
D.h. von mehreren gleich geeigneten Arzneimitteln
ist das kostengünstigste zu verordnen.
In der Regel sind Generika kostengünstiger als
die jeweiligen Originäre, aber auch von dieser
Regel gibt es Ausnahmen. So kann es durchaus
vorkommen, dass ein Originär gleich viel
oder sogar weniger als ein Generikum kostet.
Mag.pharm. Dr. Anton Spreitzer,
Pharmazeut der Abteilung
Medizinische
Behandlungsökonomie in der
WGKK
Bei der ökonomischen Verschreibweise ist
entscheidend, welche Kosten ein Arzneimittel
im Vergleich zu anderen gleich geeigneten
Arzneimitteln verursacht und nicht ob es sich
dabei um ein Generikum handelt.
Beim Rezeptieren nach den Vorgaben der RöV
ist aber nicht nur auf wirtschaftliche Aspekte
zu achten. Es gilt auch einige Formvorschriften
zu erfüllen.
Ein Kassenrezept hat insbesondere folgende
Informationen zu enthalten:
• Im Rezeptkopf:
‣ Bezeichnung des Krankenversicherungsträgers
‣ Vorname, Familienname, Versicherungsnummer
der/des Patientin/Patienten
‣ Bei mitversicherten Personen: Vorname,
Name, Versicherungsnummer der versicherten
Person
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INFORMATION FÜR ZAHNÄRZTINNEN UND ZAHNÄRZTE
• In der Rezeptur:
‣ Ausstellungsdatum
‣ Name der Arzneispezialität (diese
Punkte gelten nicht für magistrale Zubereitungen)
– Anzahl der Originalpackungen
– Darreichungsform (sofern für die Identifizierung
erforderlich)
– Packungsgröße (fehlt die Angabe
zur Packungsgröße und sind mehrere
Packungsgrößen in den Erstattungskodex
aufgenommen, wird die kleinste
Packung in der Apotheke abgegeben)
– Stärke (sofern zur Identifizierung erforderlich)
• Rezeptgebührenbefreiung: Anbringen eines
zweiten Stempels (es ist zu überprüfen, ob
tatsächlich eine Rezeptgebührenbefreiung
vorliegt)
GKK
Btr KK
A B VAEB
BVA (öff. Bed.)
. . gew. Wirtsch.
Bauern
Familien- oder Nachname/n Vorname/n Versicherungsnummer
Patient/in
Anschrift
Taxe
Gültig: 1 Monat ab Verordnung Datum:
Rp.
Erwerbstätig
Arbeitslos
Selbstversichert
Versicherte/r
(Nur auszufüllen, wenn Patient/in ein/e Angehörige/r ist)
Beschäftigt bei (Dienstgeber/in, Dienstort)
Pensionist/in
Mitglieds-Nr.
1 5 7
• Als Signum: Arztstempel (inkl. Vertragspartnernummer)
und eigenhändige Unterschrift
Kriegshinterbliebene/r
Aussteller/in – bitte zutreffendes Feld ankreuzen !
MUSTER
GKK
Btr KK
A B VAEB
BVA (öff. Bed.)
. . gew. Wirtsch.
Bauern
Familien- oder Nachn
Patient/in
Anschrift
Versicherte/r
(Nur auszufüllen, wenn Patie
Beschäftigt bei (Dienstge
Taxe
Gü
Rp
Rezeptgebühr
Rezeptgebühr
Anzahl
Anzahl
12/10. 23. 03. 2010
Stempel der Apotheke/Hausapotheke
Stempel und Unterschrift der Ärztin/des Arztes
Arztstempel bei Rezeptgebührenbefreiung
12/10. 23. 03. 2010
Stempel der Apotheke/
Beim Rezeptieren ist nicht nur auf wirtschaftliche Aspekte zu achten,
es sind auch einige Formvorschriften einzuhalten
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Fit in der Zahnarztpraxis
„Evaluierung psychischer
Belastungen“
Wussten Sie, dass in Österreich unter unselbstständig
erwerbstätigen Personen ein
Drittel der Männer und ein Viertel der Frauen
negativen psychischen Belastungen am Arbeitsplatz
ausgesetzt sind? Wissen Sie, dass
negative psychische Belastungsfaktoren das
Krankheitsrisiko im Durchschnitt um 50 %
steigern? (Biffl et al., 2012)
Der Gesetzgeber hat mit der Novellierung des
Arbeitnehmerinnen-/Arbeitnehmerschutzgesetzes
(ASchG) seit 1.1.2013 auf diese Veränderungen
in der Wirtschaft reagiert. Die Gesetzesnovelle
stellt klar, dass schon wie bisher
die Gesundheit der Arbeitnehmer/innen umfassend
vor Gefahren zu schützen ist und dass
aber unter Gefahren neben physischen auch
psychische Belastungen gemeint sind, die zu
Fehlbeanspruchungen führen (§ 2 Z 7 ASchG).
Das deklarierte Ziel des Gesetzgebers ist es,
den notwendigen Bewusstseinsbildungsprozess
bei den Verantwortlichen in den Betrieben
zu unterstützen und die Auseinandersetzung
mit diesem Thema in den Betrieben zu
intensivieren.
WAS SIND PSYCHISCHE
BELASTUNGEN?
Die Definition findet sich in der ÖNORM EN
ISO 1007-5 und beschreibt psychische Belastungen
als …..“alle Einflüsse die von außen
auf den Menschen zukommen und psychisch
auf ihn einwirken.“
Das bedeutet, psychische Belastungen sind
Bestandteil eines jeden Arbeitsprozesses.
Aber nicht alle arbeitsbedingten psychischen
Belastungen führen auch zu einer Fehlbeanspruchung!
Psychische Fehlbeanspruchungen entstehen
dann, wenn arbeitsbedingt psychische Belastungen
in ihrer Ausprägung mit einer hohen
Wahrscheinlichkeit zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen
des Beschäftigten führen.
Dr. in Petra Strauss, MSc
Arbeitsmedizinerin/Betriebsärztin
in der WGKK
„WER PSYCHISCH BELASTET
IST, HAT DOCH NUR SCHWACHE
NERVEN. DAS IST JA FÜR JEDEN
MENSCHEN ANDERS.“
Es geht darum, solche psychischen Belastungen
zu vermeiden, die für JEDEN Menschen
problematisch sind. Denn zum Beispiel
täglich unter monotonen Bedingungen zu arbeiten
oder sich bei einem hohen Geräuschpegel
konzentrieren zu müssen, ist für JEDEN
Menschen belastend.
Das ASchG verlangt damit also nur, dass
die psychisch wirksamen Eigenschaften der
Arbeitsbedingungen erfasst und bewertet
werden. Alle darüber hinaus gehenden personenbezogenen
Erhebungen wie zum Beispiel
Arbeitszufriedenheit, Befinden, Burnout,
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INFORMATION FÜR ZAHNÄRZTINNEN UND ZAHNÄRZTE
2. Belastungen durch das Organisationsklima
und Führung:
Beispielsweise mangelnde Unterstützung
durch die Führung oder auch Kommunikations-
und Informationsmangel können
über kurz oder lang zu einer Fehlbeanspruchung
führen.
3. Belastungen durch die Arbeitsumgebung:
Beispielsweise eine ungünstige Beleuchtung,
Lärm und auch Platzmangel spielen
eine Rolle.
4. Belastungen durch die Arbeitsabläufe:
Beispielsweise können ständige Unterbrechungen,
unklare Zuständigkeiten
und auch keine Pausen zu Fehlbeanspruchungen
führen.
Seit Beginn des Jahres müssen solche Evaluierungen
vorgenommen werden- und das bereits
ab einem/r Mitarbeiter/in. Überprüft wird
das durch die Arbeitsinspektion.
Psychische Belastungen sind alle
Einflüsse, die von außen auf den
Menschen zukommen und
psychisch auf ihn einwirken
Privatleben, usw. sind nicht Gegenstand der
gesetzlichen Arbeitsplatzevaluierung.
Orientiert an arbeitswissenschaftlichen Erkenntnissen
wird von der Arbeitsplatzevaluierung
psychischer Belastungen die Berücksichtigung
folgender vier Aspekte gefordert:
1. Belastungen durch Arbeitsaufgaben und
Tätigkeiten:
Beispielsweise eine hohe emotionale Belastung
wie etwa häufiger Umgang mit
schwierigen Kundinnen/Kunden.
Für Arbeitsstätten bis zu 50 Arbeitnehmerinnen/Arbeitnehmern
bietet die Allgemeine Unfallversicherungsanstalt
(AUVA) in ihren Präventionszentren
eine Durchführung der sicherheitstechnischen
und arbeitsmedizinischen
Begehungen kostenlos an.
WIE SOLL EIN BETRIEB VORGEHEN?
Die Evaluierung muss als ein Prozess verstanden
werden, der einer Vorbereitungs-,
Ermittlungs-, Beurteilungs-, Maßnahmenableitungs-
und Prüfphase bedarf.
1. Planung durchführen
Zu Beginn ist es notwendig, bereits vorhandene
Informationen zu sammeln. Eine
interne Steuergruppe mit geeigneten
Fachleuten wie Präventivfachkräften (Arbeitsmediziner/innen
und Sicherheitsfachkräfte),
Arbeitspsychologinnen/-psychologen,
Betriebsräten, andere Mitglieder des
Arbeitsschutzausschusses und der Geschäftsführung
wird eingerichtet.
2. Konzepterstellung
Hier wird festgelegt mit welchem standardisiertem
und den Anforderungen der
ÖNORM EN ISO 10075-3 entsprechendem
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Erhebungsinstrument, das zur Ermittlung
arbeitsbedingter psychischer Belastungen
geeignet ist, die Evaluierung durchgeführt
wird.
Hinweis: Anerkannte Messmethoden/Verfahren
sind auf der Webseite der Deutschen
Bundesanstalt für Arbeitsschutz
und Arbeitsmedizin: Toolbox: Instrumente
zur Erfassung psychischer Belastungen zu
finden: http://www.baua.de/de/Informatio-
nen-fuer-die-Praxis/Handlungshilfen-und-
Praxisbeispiele/Toolbox/Toolbox.html
3. Information von Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern
Die Information von Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern
zu Zielen und Methoden der Evaluierung
beugt Gerüchten vor. Gerade bei
dem Thema „psychische Belastungen“
kann aufgrund diverser Vorerfahrungen
und Annahmen ein falscher Eindruck bei
den Beschäftigten entstehen.
4. Ermittlung
In diese Phase werden Belastungen mittels
eines anerkannten geeigneten Verfahrens
erhoben. Grundsätzlich sind
dabei die Präventivfachkräfte, also Arbeitsmediziner/innen
und Sicherheitsfachkräfte,
und erforderlichenfalls auch
Arbeitspsychologinnen/-psychologen beizuziehen.
Es müssen systematisch alle Arbeitsplätze
erreicht werden, jedoch ist die
Evaluierung als Prozess zu sehen, wobei
auch ein Beginn mit besonders kritischen
Arbeitsbereichen, sogenannten „Hot
Spots“ durchaus zulässig ist. Das Ziel ist
die ständige Verbesserung von Arbeitsbedingungen.
5. Beurteilung
Die Ergebnisse der Ermittlungsphase werden
entsprechend den Verfahrensvorgaben
unter Berücksichtigung aktueller arbeitspsychologischer
Erkenntnisse bewertet
und münden in einer Risikobeurteilung.
6. Festlegung von Maßnahmen
Aus den Evaluierungsergebnissen werden
Um psychische Belastungen zu vermeiden,
werden psychisch wirksame Eigenschaften der
Arbeitsbedingungen erfasst und bewertet
gefährdete Bereiche identifiziert und gezielt
verhältnisbezogene Maßnahmen abgeleitet.
Diese Verbesserungen haben nicht eine
Person im Fokus, es geht also nicht um die
Frage wie die Stressbewältigung von Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern
geändert werden
kann. Es wird überlegt wie die Verhältnisse,
als Arbeitsbedingungen, Arbeitsprozesse
oder Strukturen optimiert werden können.
Dabei sollten die Mitarbeiter/innen selbst
beteiligt werden.
7. Dokumentation
Alle ermittelten psychischen Belastungen
die zu Fehlbeanspruchungen führen können
und die Maßnahmen zur Reduktion der
Gefahren müssen im Sicherheits- und Gesundheitsschutzdokument
nach § 5 ASchG
festgehalten werden.
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INFORMATION FÜR ZAHNÄRZTINNEN UND ZAHNÄRZTE
8. Umsetzen und Prüfen der Ergebnisse
Die Wirksamkeit der vom Unternehmen getroffenen
Maßnahmen muss geprüft werden
und erforderlichenfalls sind diese anzupassen.
Eine Überprüfung hat insbesondere dann
zu erfolgen, „nach Zwischenfällen mit erhöhter
psychischer Fehlbeanspruchung“,
wobei damit gehäufte Unfälle, Beschwerden,
Erkrankungen und Ähnliches gemeint
sind.
GUTE ARBEITSBEDINGUNGEN
HABEN GUTE AUSWIRKUNGEN
Die Evaluierung von psychischen Belastungen
am Arbeitsplatz soll keine zusätzliche Last für
Unternehmen sein, sondern Betrieben und
freiberuflichen Praxen bei Verbesserungen
helfen.
Für den Betrieb geht es letztlich auch darum
die Produktivität zu erhöhen, also Stresssymptome,
Fluktuation und Krankenstände zu reduzieren,
um damit die betriebliche Leistungsfähigkeit
zu steigern.
Zum Nachlesen: Die Arbeitsinspektion hat ein
Merkblatt und einen Leitfaden zur „Arbeitsplatzevaluierung
psychischer Belastungen
nach dem Arbeitnehmerinnen-/Arbeitnehmerschutzgesetz
(ASchG)“ erstellt :
http://www.arbeitsinspektion.gv.at/NR/rdon-
lyres/CD1B4D2C-9263-46BF-999A-2C6D5F-
BE36E1/0/Merkblatt_Arbeitsplatzevaluierung_
psychischer_Belastungen_22_1.pdf
Die Frage des Quartals
Übernimmt die Kasse die
Kosten für in Verlust geratene
Prothesen?
In der Satzung der Wiener Gebietskrankenkasse
ist festgelegt, dass eine Neuherstellung
eines Zahnersatzstückes (Kunststoff- oder
Metallgerüstprothesen) frühestens nach sechs
Jahren von der Kasse übernommen wird. Ist
infolge notwendig gewordener Extraktionen
oder anderer Veränderungen im Mund eine
vorzeitige Neuherstellung notwendig, übernimmt
die Kasse nach Beurteilung und Bewilligung
durch den Medizinischen Dienst der
Kasse vor Ablauf der sechs Jahre die Kosten
für eine Neuanfertigung des Zahnersatzes.
Für verlorene oder nicht durch normalen Gebrauch
beschädigte Zahnersatzstücke leistet
die Kasse vor Ablauf der sechs Jahre keinen
Ersatz.
Eva Schwinghammer,
Leiterin der Gruppe Zahnbehandlung-Zahnersatz
in der WGKK
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Juristische Infobox
Kostenersatz für einen
festsitzenden Zahnersatz?
In der Satzung der Wiener Gebietskrankenkasse
finden sich genaue Regelungen, wann
es sich bei der Vornahme eines Zahnersatzes
um eine Kassenleistung handelt und wann die
Kosten von der Patientin oder dem Patienten
selber zu tragen sind. Maßgeblich ist die Unterscheidung
zwischen abnehmbarem und
festsitzendem Zahnersatz. Während ersterer
in der Regel als Kassenleistung gilt, wird letzterer
von der Wiener Gebietskrankenkasse nur
dann erbracht, wenn eine medizinische Notwendigkeit
besteht, dies insbesondere bei
• Patientinnen und Patienten mit Lippen-,
Kiefer- und Gaumenspalten,
• Tumorpatientinnen und –patienten in der
postoperativen Rehabilitation,
• Patientinnen und Patienten nach polytraumatischen
Kieferfrakturen in der posttraumatischen
Rehabilitation und
• Patientinnen und Patienten mit extremen
Kieferrelationen.
Diese Regelung findet sich auch in der Satzung
der Salzburger Gebietskrankenkasse
und wurde nun Gegenstand eines Verfahrens
vor dem Obersten Gerichtshof.
Mag a . Sarah Szadrowsky,
Juristin der Abteilung
Vertragspartnerverrechnung und
Verhandlung in der WGKK
Was ist passiert?
Die Unterkieferprothese eines bei der Salzburger
Gebietskrankenkasse versicherten Patienten
wurde nach 20 Jahren schadhaft und
musste erneuert werden. Ein österreichischer
Zahnarzt erstellte einen Behandlungsplan,
welcher eine neue Teilprothese vorsah. Der
Patient fürchtete jedoch durch die dadurch
notwendigen Halteelemente den Verlust seines
hinteren Eckzahnes, welcher bereits verschoben
war und wackelte. Er ließ sich daher
in Ungarn Implantate einsetzen und begehrte
in der Folge Kostenersatz von der Salzburger
Gebietskrankenkasse, welche aber jegliche
Zahlungen mit dem Hinweis auf die oben beschriebene
Satzungsregelung ablehnte. Ein
festsitzender Zahnersatz sei nur dann zu erbringen,
wenn ein abnehmbarer Zahnersatz
aus medizinischen Gründen nicht möglich sei.
Die Instanzen
Während das Erstgericht die Ansichten der
Salzburger Gebietskrankenkasse stützte und
das Klagebegehren des Patienten abwies, entschied
das Berufungsgericht zu dessen Gunsten.
Es führte dazu aus, dass der Erfolg eines
Zahnersatzes auf eine bestimmte Zeit – konkreter,
auf die Zeit, welche den Bestimmungen
der Satzung über die neuerliche Übernahme
der Kosten entspreche – gewährleistet sein
müsse. In der Satzung sei nun geregelt, dass
ein neuerlicher Zahnersatz erst nach 6 Jahren
gewährt würde. Für das Berufungsgericht war
diese Regelung ausschlaggebend. Die Haltbarkeit
eines abnehmbaren Zahnersatzes sei
durch den einen schon wackelnden Zahn nicht
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Eintritt des Versicherungsfalles mindestens 6 Monate in der Krankenversicherung versichert war.
(2) Über die Dauer von 26 Wochen hinaus wird das Krankengeld für ein und den selben Versicherungsfall
zahn längstens info bis zur INFORMATION Zustellung eines FÜR Bescheides ZAHNÄRZTINNEN über die Zuerkennung UND ZAHNÄRZTE einer Pension aus eigener Pensionsversicherung
oder einer Verständigung über die Gewährung eines Vorschusses auf eine Pension aus eigener Pensionsversicherung
bzw. über die Gewährung einer vorläufigen Leistung erbracht. Fällt eine Pension aus den Versicherungsfällen der
geminderten Arbeitsfähigkeit erst nach der Bescheidzustellung an, weil der/die Versicherte die Tätigkeit, aufgrund
welcher er/sie als invalid (berufsunfähig, dienstunfähig) gilt, nicht aufgegeben hat, wird das Krankengeld bis zu dem
Tag geleistet, an dem die Pension angefallen ist.
Zahnbehandlung und Zahnersatz
(§ 153 ASVG)
§ 30. (1) Die Zahnbehandlung und der unentbehrliche Zahnersatz werden von der Kasse im Umfang der
Anhänge 1, 2, 3 und 5 geleistet.
(2) Unentbehrlicher Zahnersatz ist der Zahnersatz, der notwendig ist, um eine Gesundheitsstörung zu vermeiden
oder zu beseitigen.
(3) Als unentbehrlicher Zahnersatz wird im Allgemeinen der abnehmbare Zahnersatz samt medizinisch
notwendiger Halteelemente (Klammerzahnkrone) erbracht. Festsitzender Zahnersatz wird nur dann erbracht, wenn ein
abnehmbarer Zahnersatz aus medizinischen Gründen nicht möglich ist; dies ist insbesondere der Fall bei
- Patienten/Patientinnen mit Lippen-Kiefer-Gaumenspalten,
- Tumorpatienten/Tumorpatientinnen in der postoperativen Rehabilitation,
- Patienten/Patientinnen nach polytraumatischen Kieferfrakturen in der posttraumatischen Rehabilitation,
- Patienten/Patientinnen mit extremen Kieferrelationen (z. B. extreme Progenie, Prognathie, totale Atrophie des
Kieferkammes),
die eine prothetische Versorgung mit abnehmbarem Zahnersatz nicht zulassen. Zum unentbehrlichen Zahnersatz gehört
auch die notwendige Reparatur von unentbehrlichen Zahnersatzstücken. Für festsitzenden Zahnersatz ohne diese
medizinische Notwendigkeit übernimmt die Kasse keine Kosten.
(4) Kronen, Brücken, gegossene Stiftaufbauten und Implantate gelten jedenfalls als festsitzender Zahnersatz.
(5) Kieferregulierungen, unentbehrlicher Zahnersatz (auch bei vorzeitiger Neuherstellung gemäß § 33 Abs. 3) oder
Zuschüsse zu diesen Leistungen sowie Zuschüsse zu Leistungen der Zahnbehandlung gemäß § 31 Abs. 2 und
Kostenerstattungen gemäß § 31 Abs. 3 zweiter Satz müssen von der Kasse genehmigt werden. Dies gilt nicht für die
Reparatur von kieferorthopädischen Apparaten und Zahnersatzstücken.
In der Satzung des jeweiligen Versicherungsträgers finden sich genaue Regelungen,
wann es sich bei einem Zahnersatz um eine Kassenleistung handelt und wann die
Kosten von Patientinnen/vom Patienten selbst zu tragen sind
über 6 Jahre hin gewährleistet, weshalb sehr
wohl ein festsitzender Zahnersatz zu gewähren
gewesen wäre.
Die Entscheidung des Obersten Gerichtshofes
Der Fall wurde in der Folge an den Obersten
Gerichtshof getragen. Dieser stellte fest, dass
es sich beim Zahnersatz gemäß ASVG nicht
um eine gesetzliche Mindestleistung, sondern
vielmehr um eine satzungsmäßige Mehrleistung
handle. Es stehe daher dem einzelnen
Sozialversicherungsträger frei in seiner Satzung
diesbezüglich Beschränkungen vorzusehen.
Er verwies auch auf frühere Entscheidungen,
denen zufolge eine Unterscheidung
zwischen abnehmbarem und festsitzendem
Zahnersatz und die Einschränkung der Kostenübernahme
auf den abnehmbaren Zahnersatz
verfassungsrechtlich unbedenklich seien.
Weiter hielt er fest, dass bei dem konkreten
Patienten medizinisch durchaus die Möglichkeit
bestanden hätte einen abnehmbaren
Zahnersatz vorzunehmen, auch gehöre er
nicht zu einer der in der Satzung ausdrücklich
benannten begünstigten Personengruppen.
Der Grundsatz, dass eine Krankenbehandlung
ausreichend und zweckmäßig sein muss,
dabei aber das Maß des Notwendigen nicht
überschreiten soll, ist auch auf die Vornahme
eines Zahnersatzes anzuwenden. Im vorliegenden
Fall führte der Oberste Gerichtshof
aus, dass ein Zahnersatz dann zweckmäßig
sei, „wenn die gesetzten Maßnahmen nach
dem anerkannten Stand der medizinischen
Wissenschaft zum Zeitpunkt der Maßnahme
objektiv geeignet waren, die beeinträchtigten
Funktionen des Kauens, Beissens oder Sprechens
wiederherzustellen“. Notwendig sei nur
jene Maßnahme, welche „zur Erreichung des
Zwecks unentbehrlich oder unvermeidbar“
sei. Da in der konkreten Situation aber der
festsitzende Zahnersatz weder unentbehrlich
noch unvermeidbar, vielmehr ein abnehmbarer
Zahnersatz medizinisch durchaus möglich gewesen
sei, liege diese Notwendigkeit hier nicht
vor.
Der Oberste Gerichtshof ging auch auf den
Einwand des Berufungsgerichts ein, dass eine
Haltbarkeit des abnehmbaren Zahnersatzes
über 6 Jahre hinweg nicht gewährleistet sei.
Er wies darauf hin, dass die Satzung in besonderen
Fällen auch die Möglichkeit vorsieht, vor
Ablauf dieser 6 Jahre neuerliche Zahlungen zu
leisten. So heißt es in der Satzung, dass eine
12

vorzeitige Neuherstellung zu leisten ist, wenn
diese infolge notwendig gewordener Extraktionen
oder anderer Veränderungen im Mund
notwendig wird. Damit wurde eine Regelung
getroffen, die genau einen solchen Fall entschärfen
soll, wie er hier vorliegt. Ein Ausweichen
auf einen festsitzenden Zahnersatz war
daher laut dem Obersten Gerichtshof keinesfalls
gerechtfertigt.
Zusammenfassung
Der Oberste Gerichtshof hat mit seinem Urteil
bestätigt, dass durch die Satzungen der
Gebietskrankenkassen durchaus Regelungen
getroffen werden können, welche Einschränkungen
bezüglich der Leistungen im Rahmen
des Zahnersatzes vorsehen. So sieht er die
Unterscheidung zwischen abnehmbarem und
festsitzendem Zahnersatz sowie auch die Beschränkungen
auf bestimmte Personengruppen
weiterhin als unproblematisch an. Dies
insbesondere im Hinblick darauf, dass die Regelung
über die vorzeitige Neuherstellung des
Zahnersatzes doch eine gewisse Flexibilität
zulässt, falls es zu Änderungen im Mund des
Patienten bzw. zur Extraktion tragender Zähne
kommen sollte.
Im gegenständlichen Fall war die Salzburger
Gebietskrankenkasse daher nicht verpflichtet,
die Kosten für einen festsitzenden Zahnersatz
zu übernehmen. Es bestand keine medizinische
Notwendigkeit für einen solchen.
Hätte der Kläger den Behandlungsplan des
österreichischen Zahnarztes befolgt und einen
abnehmbaren Zahnersatz vornehmen lassen,
wäre es in der Folge jedoch zum befürchteten
Verlust des Zahnes gekommen, wäre die Kasse
auch für die Neuherstellung des Zahnersatzes
aufgekommen. Die Kosten des in Ungarn angefertigten
festsitzenden Zahnersatzes waren
dem Kläger jedoch nicht zu ersetzen, da eine
Kostenerstattung nur für solche Leistungen zu
gewähren ist, welche auch bei der Vornahme
durch einen Vertragspartner auf Kassenkosten
verrechenbar gewesen wären.
Geschichten aus der Zahnpraxis
Sie kennen bestimmt die Situation, dass bei einem Umzug unvermutete Schätze zum Vorschein
kommen. Einer dieser Schätze ist das Buch „Freche Tratschgeschichten aus einer Zahnarztpraxis“.
Die Autorin Elfi Wanjek - auch die „schreibende Dentistin“ genannt - schildert in lustigen Worten
Erlebnisse mit Patientinnen/Patienten in ihrer Ordination. Lesen Sie in der Zahn-Info einige
Auszüge aus diesem Buch. Vielleicht kommt Ihnen die eine oder andere Episode bekannt vor, weil
Sie sie selbst auch schon in Ihrem Berufsalltag erlebt haben. Viel Spaß beim Lesen!
„Zarte Dentistin unerwünscht“
„Immer nur lächeln – es kitzelt
so schön“
Wie doch die Menschen verschieden sind! Ja,
das habe ich in 30 Jahren Berufserfahrung
hinlänglich erlebt. Gerade die, mit denen ich
mir die größte Mühe gegeben hatte – gerade
die waren oft die Undankbarsten. Und jene,
bei denen ich „nur“ meine Pflicht erfüllt hatte
(ohne Sondertermine, Sondertarife), ausgerechnet
sie machten mir nachträglich oft die
größten Freuden!
Weniger kompliziert in Seelenleben und Ver-
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zahn info
INFORMATION FÜR ZAHNÄRZTINNEN UND ZAHNÄRZTE
halten war diese hübsche blonde Patientin aus
Münchendorf, von der ich jetzt berichten will.
Männlich-emanzipiert war sie, kürzester Haarschnitt,
forsch ausschreitend der Gang, männlich
orientierte Kleidung. Sachbetonte, nüchterne
Ausdrucksweise, wohl unfähig zu Gefühlsäußerungen.
(Das musste ihr Gatte wohl
auch bald fröstelnd bemerkt haben, denn ein
Jahr darauf ließ er sich scheiden, heiratete ein
typisches „Mütterchen“ und hatte mit ihr zwei
reizende Kinder!)
Hübsch war sie, dass musste man ihr lassen.
Von der kalten Schönheit eines klaren Bergquells.
Ebenso eilig hatte sie es auch. Man sah
sie auf der Strasse nur laufen. Beruflich war sie
ungeheuer ehrgeizig (Büro), nebenbei ging sie
turnen, lernte italienisch – kurzum eine „moderne“
Frau, die sich, was heute als schick gilt
„selbstverwirklichte“. Wie die Ehe dies vertrug,
war ihr völlig schnurz, denn sie hatte ein Recht
auf Selbstverwirklichung!
Als die Ehe dann auch tatsächlich kaputtging,
war sie die Verblüffteste und ist sich bis heute
nicht der geringsten Schuld bewusst. Der
seelisch geschundene Gatte (ach das gibt es,
glauben Sie mir), hatte sowieso die Schuld auf
sich genommen, um diesen Eisblock loszuwerden.
Diese Begleitumstände erfuhr ich jedoch
erst Jahre danach von anderen.
Sie war nun zum ersten Mal in meiner Praxis
und fragte mich, kaum dass sie sich gesetzt
hatte, forsch: „Sind Sie eigentlich eine
zarte Zahnbehandlerin?“ Ich schmunzelte und
meinte, dass ein Großteil meiner Patienten dies
schon von mir sagen. Worauf sie aufsprang,
den kessen Hut wieder aufstülpte und fauchte:
“Sind Sie mir nicht gram, aber da muss ich zu
einem anderen Zahnarzt gehen! Ich mag nämlich
Behandler, die immerfort fragen, tut’s weh,
tut’s sehr weh’, überhaupt nicht. Ich brauch einen,
der mir ohne langem Gefasel gleich fünf
bis acht Plomben macht.“
Sie rauschte ab wie eine Hochsee-Fregatte.
Nach dieser Rede wäre ich, weiß Gott, der
ideale Zahnbehandler für sie gewesen! Denn
ich bin nicht nur ein sehr mitfühlender, sondern
auch ein sehr wandlungsfähiger Mensch!
Wäre dieses Goldstück nur geblieben (aber sie
rannte ja, wie von Furien gehetzt, bei der Türe
hinaus) – ich hätte derart lustvoll in ihren Zähnen
gebohrt, bis der letzte Rest emanzipierter
Dummheit einem erlösenden Tränenschwall
Platz gemacht hätte… Sie muss dies aber
geahnt haben.
Solche Frauen brauchen männliche Zahnbehandler
– und in der Ehe einen Mann wie Edi,
den Ex-Zuhälter! Bevor sie „menschlich“ werden.
Ganz anders war das sanfte Mädchen,
das bald darauf meinen Behandlungsstuhl
drückte. Leicht drückte, denn zart war es,
schüchtern und vielleicht auch nicht mit dem
allerhöchsten Intelligenzquotienten ausgerüstet.
Je mehr ich bohrte, umso mehr lächelte
es vor sich hin. Nachdem mich die Nervnähe
schon bald beängstigte, fragte ich nach dem
Grund Ihrer Heiterkeit. „Bohren Sie nur, es kitzelt
soo schön..“
Ja, wie verschieden sind sie doch, die Guten!
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Frohe Weihnachten, erholsame Feiertage
und ein gesundes neues Jahr
wünschen Ihnen und
Ihrer Familie
der Vorstand und
die Generaldirektion
der WGKK
Mag. a Ingrid Reischl
Obfrau
Hofrat
Ing. Mag. Erich Sulzbacher
Generaldirektor
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