Falk Gastro-Kolleg Darm - Dr. Falk Pharma GmbH

Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Therapie und Prophylaxe der
akuten infektiösen Enteritis
Zusammenfassung
In den Industrieländern sind durch verbesserte hygienische Maßnahmen enteritische
bakterielle Infektionen seltener geworden. In jüngster Zeit kommt es allerdings zu neuen
Herausforderungen im Bereich gastrointestinaler Infektionen. Enteropathogenen Viren
bei Kindern und älteren Menschen sind häufige Erkrankungen mit über 1.000.000
geschätzten Erkrankungsepisoden pro Jahr in Deutschland. Sie können bei dieser
Risikogruppe auch zu erheblichen klinischen Problemen führen. Insbesondere die
Infektion mit Noroviren hat in den letzten Jahren sehr stark zugenommen und ist mit
über 100.000 Meldungen im Jahr 2007 zur häufigsten meldepflichtigen Erkrankung
überhaupt geworden. Darüber hinaus wird eine Zunahme der Clostridium-difficileassoziierten
Diarrhö registriert. Ein neuer C. difficile-Stamm mit einer erhöhten Pathogenität
und Kontagiosität wurde zunächst in Nordamerika, später auch in Europa und
kürzlich auch in Deutschland nachgewiesen. Eine weitere Problemgruppe bildet die
zunehmende Zahl immunsupprimierter Patienten, wie z. B. die HIV-Infizierten, die
Chemotherapierten und die vielen Patienten, die wegen anderer Erkrankungen oder
nach Organtransplantation immunsuppressiv behandelt werden müssen. In der Regel
sind gastrointestinale Infektionen, die zu Durchfallerkrankungen führen, selbstlimitierend
und dauern nicht länger als 5–10 Tage. Als Erreger für diese Erkrankungen kommen
eine Reihe von Viren und Bakterien infrage, deren Behandlung hier besprochen wird.
Die Therapie der infektiösen akuten Enteritis hat in erster Linie eine Flüssigkeits- und
Elektrolytsubstitution zum Ziel.
Schlüsselwörter
Infektiöse Diarrhö | Clostridium difficile | pseudomembranöse Kolitis | Noroviren |
Rotavirusimpfstoff | CMV-Kolitis | Campylobacterenteritis | Salmonellenenteritis
Prof. Dr. Dr. T. Schneider
Medizinische Klinik I
Infektiologie
Charité – Universitätsmedizin
Campus Benjamin Franklin (CBF)
Hindenburgdamm 30
12203 Berlin
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild: Endoskopisches Bild einer pseudomembranösen Kolitis
16

Therapie und Prophylaxe der akuten infektiösen
Enteritis
Einleitung
In den Industrieländern konnten durch verbesserte hygienische Maßnahmen und besonders
durch die Trennung zwischen Abwasser und Trinkwasser enteritische bakterielle
Infektionen weitgehend zurückgedrängt werden. In jüngster Zeit kommt es allerdings
zu neuen Herausforderungen im Bereich gastrointestinaler Infektionen. So sind
Infektionen mit enteropathogenen Viren bei Kindern und älteren Menschen sehr häufig
und können bei dieser Risikogruppe auch zu erheblichen klinischen Problemen
führen. Insbesondere die Infektion mit Noroviren hat in den letzten Jahren sehr stark
zugenommen und ist mit über 100.000 Meldungen im Jahr 2007 zur häufigsten meldepflichtigen
Erkrankung überhaupt geworden. Bei dieser hochkontagiösen Infektion
ist das Management zur Verhinderung einer weiteren Ausbreitung der Infektion im
Krankenhaus oder in Pflegeeinrichtungen von größter Bedeutung. Darüber hinaus
wird eine Zunahme der Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhö registriert. Ältere
Menschen sind durch diese Infektion besonders gefährdet. Hierbei spielt ein neuer
C. difficile-Stamm mit einer erhöhten Pathogenität und Kontagiosität eine zentrale
Rolle. Dieser Stamm wurde zunächst in Nordamerika, später in Europa und kürzlich
auch in Deutschland nachgewiesen. Eine weitere Problemgruppe bildet die zunehmende
Zahl immunsupprimierter Patienten, wie z. B. die HIV-Infizierten, die Chemotherapierten
und die vielen Patienten, die wegen anderer Erkrankungen oder nach
Organtransplantation immunsuppressiv behandelt werden müssen. Aufgrund der
Fülle an verschiedenen Erregern, der Zunahme an neu beschriebenen Pathogenen
und der Entwicklung von Resistenzen, ist die Behandlung der gastrointestinalen Infektionen
äußerst komplex. Enteritische Infektionen manifestieren sich klinisch gewöhnlich
durch Diarrhö, manchmal in Kombination mit Erbrechen und Fieber. In der Regel
sind gastrointestinale Infektionen, die zu Durchfallerkrankungen führen, selbstlimitierend
und dauern nicht länger als 5–10 Tage. Als Erreger für diese Erkrankungen kommen
eine Reihe von Viren und Bakterien infrage, deren Behandlung hier besprochen
wird. Die Therapie der infektiösen akuten Enteritis hat in erster Linie eine Flüssigkeitsund
Elektrolytsubstitution zum Ziel.
P Die infektiöse Diarrhö ist ein komplexes
medizinisches Problem, welches
besonders durch die Norovirusepidemien
und das zunehmende Problem mit
Clostridium-difficile-assoziierten
Durchfallerkrankungen (CDAD) aktuell
an Bedeutung gewonnen hat.
Bakterielle Lebensmittelvergiftungen
Enterotoxin-induzierte Erkrankungen
Einige Bakterien produzieren Toxine, die in Lebensmitteln auch noch nach dem Absterben
der Bakterien wirksam sein können. Die durch Staphylococcus aureus, Clostridium
perfringens und Bacillus cereus produzierten Toxine führen nur zu kurz anhaltenden
Episoden von Erbrechen, Diarrhö und abdominellen Krämpfen, die in der Regel nur
wenige Stunden anhalten und keiner spezifischen Therapie bedürfen. Die wichtigste
therapeutische Maßnahme bei allen Durchfallerkrankungen ist die ausreichende Flüssigkeits-
und Elektrolytsubstitution.
P Eine „Lebensmittelvergiftung“
durch Toxine von Staphylokokken
hat eine sehr kurze Inkubationszeit
und ist selbstlimitierend.
Bakterielle Diarrhö
Obwohl enteropathogene Bakterien in der Regel auf Antibiotika in vitro sensibel sind,
profitieren die meisten dieser Patienten nicht von einer antibiotischen Therapie. In
manchen Fällen kann diese sogar schädlich sein. Eine Zusammenfassung zur antibiotischen
Therapie der bakteriellen Diarrhö ist in Tabelle 1 dargestellt. Nach Salmonellen-
wie auch Campylobacterenteritis können gehäuft Reizdarmsyndrome auftreten.
Der genaue pathogenetische Zusammenhang hierzu ist bisher nicht geklärt.
P Die wichtigste Therapiemaßnahme
bei jeder Diarrhö ist die Flüssigkeitssubstitution.
Eine antibiotische
Therapie ist nur bei schweren Verläufen
oder bei Risikopatienten indiziert.
Nach bakterieller Enteritis kann
ein Reizdarmsyndrom auftreten.
17

Behandlung bakterieller Enteritiden
Tab. 1
Erreger Antibiotische Therapie Medikament
Salmonellen
Shigellen und
EIEC
Campylobacter
Yersinien
nein
Ausnahme: bei immungeschwächten
Personen und
septischen Verlaufsformen
nur bei mittelschweren
oder schweren Verlaufsformen
oder Immunschwäche
nur bei sehr schweren
Verlaufsformen
nein
Ausnahme: Eisenüberladung
und/oder Sepsis
–
2 x 500 mg Ciprofloxacin
pro Tag oral über 7 Tage
4 x 500 mg Ampicillin pro
Tag oral oder 2 x Trimethoprim/Sulfamethoxazol
(160/800 mg) pro Tag oral
oder 2 x 500 mg Ciprofloxacin
pro Tag oral je über
5 Tage
4 x 500 mg Erythromycin
pro Tag oral über 7 Tage
–
z. B. 2 x 500 mg Ciprofloxacin
oral/Tag bis zu 8 Wochen
EPEC, ETEC, EHEC nein –
EPEC = enteropathogene Escherichia (E.) coli; ETEC = enterotoxische E. coli;
EIEC = enteroinvasive E. coli; EHEC = enterohämorrhagische E. coli
Salmonellen als Enteritiserreger (nicht-typhöse Salmonellen)
Die enteritischen Salmonellen verursachen bei immunkompetenen Patienten meist
mild verlaufende, selbstlimitierte Diarrhöen, die nur wenige Tage anhalten und keiner
antibiotischen Therapie bedürfen. Die Diagnose wird durch den kuturellen Nachweis
des Erregers im Stuhl gesichert. Hierfür wird meist ein Zeitraum von 3 Tagen benötigt.
Bei Patienten mit Fieber kann der Erreger auch in Blutkulturen nachgewiesen werden.
Die Schleimhautschädigung reicht von diskreten Entzündungszeichen über mäßige
Entzündung mit Fibrinausschwitzung bis zu oberflächigen Ulzerationen. Eine antibiotische
Therapie kann sogar den Krankheitsverlauf verlängern und zur Dauerausscheidung
des Erregers führen. Daher sollten nur schwere, komplizierte Verläufe oder
immunsupprimierte Patienten behandelt werden. Zurzeit wird hierfür Ciprofloxacin
(2 x 500 mg/Tag) oral über 7 Tage empfohlen [1]. In den USA werden auch Patienten
über 65 Jahre mit Antibiotika behandelt, da bei genereller Arteriosklerose das Risiko
für eine Gefäßinfektion mit Ausbildung eines mykotischen Aneurysmas erhöht sein
könnte. Bei Dauerausscheidern mit hohem Verbreitungsrisiko (z. B. Beschäftigte in Lebensmittelbetrieben)
wird die Erregerelimination mit Ciprofloxacin (2 x 500 mg/Tag)
über 4 Wochen in den meisten Fällen erreicht [2].
P Die Salmonellenenteritis ist in der
Regel eine selbstlimitierende Erkrankung,
die nur in besonderen klinischen
Situationen einer antibiotischen
Therapie bedarf.
Shigellenenteritis
Die Shigellenenteritis ist in Deutschland sehr selten und wird meist als Reiseerkrankung
erworben. Die Shigellenenteritis kann sich klinisch unterschiedlich schwer von
milden Verlaufsformen bis hin zu schweren blutigen Durchfallerkrankungen manifestieren.
Die Diagnostik stützt sich auf die kulturelle Anzucht des Erregers aus dem Stuhl
und dem Toxinnachweis. Die Behandlung von Shigellen ist weltweit durch die zunehmende
Resistenz dieser Bakterien gegen diverse Antibiotika erschwert. Dies wird
durch den unsachgemäßen übermäßigen Einsatz von Antibiotika und durch die Verwendung
dieser Medikamente von Fleischlieferanten im Futter von Schweinen und
Rindern gefördert [3]. In den meisten Fällen führt die Infektion zu einer kurzen selbstlimitierten
Durchfallerkrankung, die keiner antibiotischen Therapie bedarf. Schwere
Erkrankungsverläufe können eine antibiotische Therapie erforderlich machen. Auf-
P Die Shigellenenteritis ist in
Deutschland selten.
18

grund der erwähnten zunehmenden Resistenz ist eine nach einem Antibiogramm
gezielte Behandlung wünschenswert. Ampicillin (4 x 500 mg/Tag), Trimethoprim-Sulfamethoxazol
(2 x 160 mg/800 mg/Tag) oral und Ciprofloxacin (2 x 500 mg/Tag) oral,
jeweils über 5 Tage, sind dabei wirksame Therapieoptionen [1, 4].
Campylobacterenteritis
Campylobacterinfektionen zählen mittlerweile zu den häufigsten bakteriellen Enteritiden
und sind in manchen Bundesländern schon häufiger als die Salmonelleninfektionen.
Die Diagnostik beruht auf dem kulturellen Nachweis des Erregers aus dem Stuhl
des Patienten. Die Anzucht gelingt in nur etwas über der Hälfte der Fälle. In den anderen
Fällen kann man die Infektion im Nachhinein durch einen 3-fachen Antikörpertiter
im Serum noch nachweisen. Dies hat aber keine klinische Relevanz. Die Infektion ist in
der Mehrzahl der Fälle auf 1 Woche limitiert, in selteneren Fällen dauert die Erkrankung
bis zu 2 Wochen. Rezidive werden bei Campylobacterinfektionen häufiger als bei
Salmonelleninfektionen beobachtet. Im Gefolge der Campylobacterinfektion können
immunologische Reaktionen wie Guillain-Barré-Syndrom, reaktive Arthritiden oder
ein Erythema nodosum auftreten. Die meisten Campylobacterinfektionen verlaufen
selbstlimitierend (Therapie: Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution). Eine Antibiotikabehandlung
beeinflusst den Verlauf in diesen Fällen nicht und wird nur bei schweren
Verlaufsformen und bei Patienten mit einer Immundefizienz empfohlen. Therapie der
Wahl ist Erythromycin 4 x 500 mg pro Tag oral über 1 Woche. Wegen der Resistenzentwicklung
von 41–88% gegenüber Quinolonen in Europa und Asien und auch einer
zunehmenden Resistenz in den USA und Kanada sollten die bei anderen enteropathogenen
Bakterien oft verwendeten Quinolone (z. B. Ciprofloxacin) nicht mehr eingesetzt
werden [5]. Azithromycin in einer Dosierung von 500 mg pro Tag oral für
3 Tage konnte ebenfalls erfolgreich in Gebieten mit hoher Quinolon-Resistenz eingesetzt
werden [6].
P Die Campylobacterenteritis gehört in
Deutschland zu den häufigsten Ursachen
einer bakteriellen Enteritis und
ist nicht selten mit immunologischen
Folgeerkrankungen assoziiert (Arthritis,
Guillain-Barré-Syndrom, Erythema
nodosum). Die Quinolon-Resistenz
nimmt zu, Makrolide sind die
Therapeutika der Wahl.
Yersinienenteritis
Die Yersinienenteritis ist eine extrem seltene Erkrankung. Diese Durchfallerkrankung
dauert meist nicht länger als 10 Tage und bedarf in der Regel keiner antibiotischen
Therapie. Hochrisikopatienten mit Immundefizienz einschließlich Patienten mit Leberzirrhose
und Patienten mit einer Eisenüberladung (z. B. Eisenspeichererkrankung)
hingegen können eine Yersiniensepsis entwickeln und sollten antibiotisch behandelt
werden. Kleine unkontrollierte Studien an Patienten mit Yersiniensepsis haben einen
Effekt von Fluoroquinolonen allein oder in Kombination mit Cephalosporinen oder
Aminoglycosiden der dritten Generation gezeigt [7].
P Hochrisikopatienten (Immundefizienz,
Eisenüberladung) sollten
antibiotisch behandelt werden.
Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD)
C. difficile-assoziierte Erkrankungen (CDAD), von der Antibiotika-assoziierten Diarrhö
bis zur pseudomembranösen Kolitis, stellen schwerwiegende nosokomiale Probleme
dar [8]. Die Kosten u. a. durch intensivere Betreuung und verlängerte Krankenhausaufenthalte
werden in Europa bis auf 3 Milliarden Euro/Jahr geschätzt [9, 10].
In den letzten Jahren sind vor allem in Nordamerika Ausbrüche mit einem neuen
hochvirulenten Stamm von C. difficile beschrieben worden, bei denen eine um den
Faktor 5–20 erhöhte Inzidenz sowie eine um den Faktor 3–5 erhöhte Morbidität und
Letalität auffiel. Seit 2003 konnte der neue Stamm auch in England, Belgien, den Niederlanden,
Frankreich und Österreich isoliert werden. Mittlerweile wurde der Stamm
auch in Deutschland nachgewiesen. Typischerweise manifestiert sich die CDAD als
akute wässrige Diarrhö mit krampfartigen Unterbauchschmerzen, erhöhter Temperatur,
einer Leukozytose im Blut und Leukozyten im Stuhl. Die abdominellen Beschwerden
treten meist 5–10 Tage nach Beginn der Antibiotikatherapie auf, selten bereits am
zweiten Tag oder erst mehrere Monate nach deren Abschluss. Das klinische Spektrum
der CDAD reicht von einer leichten Diarrhö ohne entzündliche Schädigung der Mukosa
über eine Kolitis unterschiedlicher Ausprägung mit fakultativer (in 10–20% der Fäl-
19

le) Bildung der charakteristischen Pseudomembranen (Abb. 1) mit den typischen histologischen
Veränderungen bis hin zur fulminanten Kolitis. Die Durchfälle sind breiig
bis wässrig, seltener auch blutig. Je nach Schweregrad kann es zur Dehydratation,
Elektrolytentgleisung oder Hypoproteinämie kommen. Gefürchtete Komplikationen
mit signifikanter Letalität sind das toxische Megakolon und die häufig zur Sepsis führende
Darmperforation. Obwohl C. difficile als häufigste Ursache der erregerbedingten
Antibiotika-assoziierten Kolitis identifiziert wurde, sollte betont werden, dass in der
Mehrheit der Fälle die Antibiotika-assoziierte Diarrhö nicht infektiöser Genese, sondern
durch Störungen der bakteriellen Flora bedingt ist.
Bei Verdacht auf eine CDAD kann die Endoskopie mit dem Nachweis der typischen
Pseudomembranen rasch zur Diagnosesicherung führen (Abb. 1). In den meisten Fällen
ist jedoch eine weiterführende mikrobiologische Diagnostik notwendig. Diese beruht
auf dem Nachweis der Toxine sowie des Erregers (bzw. seiner Antigene) aus einer
frisch gewonnenen Stuhlprobe.
Abb. 1
Endoskopisches Bild einer
pseudomembranösen Kolitis
Die erste und wichtigste Maßnahme nach Diagnosestellung einer CDAD ist das Absetzen
von Antibiotika, soweit die klinische Situation des Patienten dies zulässt. Eine
supportive Therapie zielt auf Normalisierung des Wasser- und Elektrolythaushalts.
Asymptomatische Keimträger oder Erkrankte mit milder Symptomatik bedürfen keiner
spezifischen Therapie. Indikationen zur antibiotischen Therapie sind Hinweise für
das Vorliegen einer Kolitis (Fieber, Leukozytose, ggf. endoskopischer Befund), schwere
Diarrhö, persistierende Diarrhö nach Absetzen des auslösenden Antibiotikums oder
die Notwendigkeit einer fortgesetzten Antibiotikatherapie.
In einer Metaanalyse fand sich kein Unterschied im klinischen Ansprechen auf Metronidazol,
Bacitracin, Fusidinsäure oder Vancomycin (Evidenzlevel I–II) [11]. Bezüglich
der Elimination der Clostridien aus dem Stuhl zeigte sich in einer kleinen Studie eine
leichte Überlegenheit für Teicoplanin [12].
Um die Verbreitung Vancomycin-resistenter Enterokokken nicht zu begünstigen und
auch aus Kostengründen (Tagestherapiekosten für Metronidazol ca. 2,50 für Vancomycin
ca. 75 Euro) ist seit Mitte der 1990er-Jahre Metronidazol als Standardtherapie
der CDAD etabliert [13]. Bei Ansprechen auf die Therapie kommt es in den meisten
Fällen zur raschen Entfieberung und zum Sistieren der Diarrhö nach 4–5 Tagen. Verlaufsuntersuchungen
auf Clostridien oder deren Toxin im Stuhl haben keinen Einfluss
auf die Therapiedauer. Sollte eine orale Therapie nicht möglich sein, kann Metronidazol
(nicht aber Vancomycin) auch intravenös appliziert werden. Für die Therapie
schwerkranker (Sub-)Ileus-Patienten wird auf der Basis von Expertenmeinungen die
Kombinationstherapie von Vancomycin (bis 4 x 500 mg) per Magensonde und intravenös
appliziertem Metronidazol empfohlen [12] (Tab. 2). Aktuelle Beobachtungsstudien
aus Nordamerika deuten auf eine Häufung schwerer Verläufe unter Metronidazol-Therapie
hin [14, 15]. Da diese Daten retrospektiv erhoben wurden, der Einsatz von
Metronidazol oder Vancomycin somit nicht randomisiert erfolgte und es zudem im
Beobachtungszeitraum zu einer CDAD-Epidemie durch einen neuen, virulenteren
Stamm gekommen war, ist die Aussagekraft dieser Studien nicht ausreichend, um
derzeit zu einer Änderung der obigen Empfehlungen zu führen.
20

Ein erhebliches Problem in der Therapie der CDAD ist das signifikante Risiko zum klinischen
Rezidiv. Es tritt in ca. 20% der mit Metronidazol oder Vancomycin behandelten
Patienten meist innerhalb von 3–21 Tagen auf [12]. Risikofaktoren für ein Rezidiv
sind erneute Antibiotikaexposition, Alter > 65 Jahre, schwere Grunderkrankung, Hypoalbuminämie,
längerer Krankenhausaufenthalt, Aufenthalt auf Intensivstationen
sowie noch nicht näher charakterisierte bakterielle Faktoren. Da die Therapie des ersten
Rezidivs die gleiche Erfolgswahrscheinlichkeit besitzt wie die Therapie der Erstmanifestation,
erfolgt die erste Re-Therapie erneut mit Metronidazol. Beim zweiten
Rezidiv wurde eine intermittierende ausschleichende Vancomycin-Therapie über
7 Wochen empfohlen [16]. In einer randomisierten Studie konnte das zusätzlich zu
einer antibiotischen Therapie verabreichte Probiotikum Saccharomyces boulardii bei
rezidivierender CDAD (nicht aber bei Erstmanifestation) das Risiko weiterer Rezidive
senken [17] (Tab. 2).
Therapie der CDAD
Tab. 2
CDAD 1. Rezidiv > 1. Rezidiv sehr schwere Fälle
(Darmperforation,
Peritonitis,
toxisches
Megakolon)
Metronidazol
oral (i. v.)
(4 x 250 mg oder
3 x 500 mg)
für 10 Tage
bei Unverträglichkeit,
Gravidität
oder Stillen:
Vancomycin oral
(4 x 125 mg)
für 10 Tage*
Metronidazol
oral (i. v.)
(4 x 250 mg oder
3 x 500 mg)
für 10 Tage
bei Unverträglichkeit,
Gravidität
oder Stillen:
Vancomycin oral
(4 x 125 mg)*
Metronidazol
oder
Vancomycin oral
14–21 Tage
+ Saccharomyces
boulardii
Metronidazol
evtl. i. v.
+ Vancomycin über
Ernährungssonde
totale Kolektomie
erwägen
* Vancomycin ist intravenös bei CDAD unwirksam
Die geschilderten zunehmenden Probleme bei der Antibiotikatherapie machen die
Entwicklung neuer Substanzen zur Behandlung der CDAD dringend notwendig. Ein
monoklonaler Antikörper gegen das Toxin A von C. difficile wird gerade in einer Phase-
II-Studie getestet [18]. Zurzeit läuft außerdem eine internationale, multizentrische Studie
zur Wirksamkeit eines Toxinbinders (Tolevamer) im Vergleich zu Metronidazol und
Vancomycin. In einer ersten klinischen Studie bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer
CDAD zeigte Tolevamer eine vergleichbare Wirksamkeit wie oral verabreichtes
Vancomycin [19]. Tendenziell kam es unter Vancomycin zu einem schnelleren
Ansprechen, hingegen wurde unter Tolevamer eine geringere Rezidivrate beobachtet
(19). Die im Moment laufenden großen Studien müssen zeigen, ob sich dieses Ergebnis
bestätigen lässt, und ob die Tendenz zur Hypokaliämie bei Tolevamer klinisch relevant
wird.
CDAD kann in seltenen Fällen zu Darmperforation, Peritonitis und toxischem Megakolon
führen. Diese Verläufe sind mit einer erhöhten Letalität assoziiert, und ein chirurgisches
Vorgehen muss in solchen Fällen erwogen werden. In einer kleinen retrospektiven
Untersuchung war die totale Kolektomie anderen Resektionsverfahren überlegen.
Es starben 11% (1/9) in der totalen Kolektomie- und alle in der Hemikolektomie-Gruppe
(4/4) [20].
Die Übertragung erfolgt fäkal-oral, über die Umwelt und über die Hände des Personals,
von einem kolonisierten oder infizierten Patienten ausgehend [21]. Die Prävention
beruht auf drei Stufen: 1) rationale Antibiotikatherapie [22], 2) Kontaktisolierung
der betroffenen Patienten sowie 3) Reinigung der Umgebung.
P Die CDAD ist ein zunehmendes
klinisches Problem, das vor allem bei
älteren Patienten im Krankenhaus zur
Mortalität beitragen kann. Wenn ein
Absetzen des auslösenden Antibiotikums
nicht ausreicht oder Antibiotika
weiterhin gegeben werden müssen,
sollte primär Metronidazol zur Therapie
der CDAD gegeben werden.
21

Escherichia-coli-bedingte Diarrhö
Escherichia coli (E. coli) gehört zur normalen Darmflora. Es gibt aber einige Vertreter
dieser Gruppe, die durch die Bildung bestimmter Pathogenitätsfaktoren zu Erkrankungen
führen können. Bei einigen E. coli wird die genetische Information für die Pathogenität
durch bestimmte Viren (Bakteriophagen) übertragen.
Enteropathogene E. coli (EPEC)
EPEC wurden als erste E. coli-Gruppe erkannt, die Diarrhöen auslösen kann. Die Übertragung
erfolgt von Person zu Person wahrscheinlich fäkal oral. Insbesondere bei Ausbrüchen
von Durchfallerkrankungen bei Neugeborenen durch diesen Erreger kam es
zu Verläufen mit hoher Mortalität. Die Anzahl der EPEC-Infektionen in den Industrienationen
ist rückläufig. In den Entwicklungsländern ist die EPEC-Infektion bei Kindern
unter 6 Monaten die häufigste bakterielle Ursache für Durchfallerkrankungen. Wie bei
allen Durchfallerkrankungen stehen auch bei dieser Infektion die Flüssigkeits- und
Elektrolytsubstitution sowie die ausreichende Kalorienzufuhr im Vordergrund. Da die
Erkrankung meist selbstlimitierend verläuft, ist eine antibiotische Therapie in der Regel
nicht notwendig. Trimethoprim-Sulfamethoxazol kann unter bestimmten Umständen
die Erkrankungsdauer verkürzen [23].
Enterotoxische E. coli (ETEC)
ETEC sind eine häufige Ursache für Diarrhöen bei Kindern in Entwicklungsländern.
Darüber hinaus ist ETEC der bei der Reisediarrhö am häufigsten gefundene Erreger.
Gelegentlich verursacht er auch lokale Epidemien von Durchfällen durch kontaminierte
Speisen oder Getränke. Da die Erkrankung meist selbstlimitierend ist, sollte sich
die Behandlung auf die Rehydratation und die Elektrolytsubstitution beschränken. Ein
Nutzen von Antibiotika zur Verkürzung der Erkrankung ist nicht nachgewiesen. Da
immer mehr resistente Stämme entstehen, sollte im Regelfall auf eine antibiotische
Therapie verzichtet werden.
Enteroinvasive E. coli (EIEC)
Zwischen EIEC und Shigellen gibt es eine große Antigenverwandtschaft. Die Symptomatik
und Therapie ist bei beiden Infektionen gleich und wird deshalb dort abgehandelt.
Enterohämorrhagische E. coli (EHEC)
EHEC produzieren ein Zellgift, das Verotoxin oder Shigella-like Toxin (SLT). Mehr als
30 E. coli-Serotypen können SLT produzieren. In Europa und Nordamerika ist jedoch
der Serotyp O157:H7 der häufigste. EHEC ist auch als Ursache des hämolytischurämischen
Syndroms (HUS) erkannt worden. Die Frage, ob eine adäquate und rechtzeitige
Antibiose die Entwicklung eines HUS beeinflussen kann, wird zurzeit kontrovers
diskutiert. Einige Studien zeigten eine Verschlechterung der Erkrankung durch
eine antibiotische Behandlung [24, 25]. Dies wurde auch durch eine neuere größere
prospektive Studie bestätigt [26]. Die Zerstörung der Bakterien durch die Antibiose
könnte hierbei zu einer vermehrten Toxinfreisetzung führen. Andere Studien deuten
auf einen möglichen Vorteil einer antibiotischen Behandlung hin [27]. Auch die
in-vitro-Daten sind widersprüchlich: Die einen berichten über eine vermehrte SLT-Produktion
von E. coli O157:H7 unter Ciprofloxacin, die anderen über eine verminderte
Toxinproduktion unter demselben Antibiotikum. Wichtig ist hervorzuheben, dass bei
Patienten mit blutiger Diarrhö die Gabe von Motilitätshemmern kontraindiziert ist. In
retrospektiven Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass in Fällen mit Infektionen
mit E. coli O157:H7, die länger als 24 Stunden mit Motilitätshemmern behandelt wurden,
das Risiko, zentralnervöse Manifestationen im Rahmen eines HUS zu entwickeln,
erhöht war.
P Die E. coli-assoziierten Durchfallerkrankungen
sollten nicht anti-
biotisch behandelt werden. EHEC
können Auslöser des hämolytischurämischen
Syndroms sein.
22

Aufgrund der unbefriedigenden zur Verfügung stehenden therapeutischen Möglichkeiten
werden zurzeit Antiseren gegen das SLT auf ihre Wirksamkeit bei dieser Erkrankung
geprüft. Zur Vermeidung von epidemischen Ausbrüchen ist eine strenge Kontrolle
der Nahrungsmittel, insbesondere von Fleischprodukten notwendig.
Virale Gastroenteritiden
Enteropathogene Viren sind eine häufige Ursache von gastrointestinalen Infektionen
bei Kindern (Rotaviren), aber auch bei Erwachsenen, besonders im höheren Lebensalter
(Noroviren). Mittlerweile sind Noroviren die häufigste gemeldete Infektionserkrankung
überhaupt und verursachen durch ihre hohe Kontagiosität erhebliche
Probleme in Pflegeeinrichtungen und Krankenhäusern. Klinisch verlaufen die viralen
Enteritiden in der Regel selbstlimitierend. Es gibt bisher keine spezifische Therapie.
Die Behandlung beschränkt sich auf Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution. Je nach
Schwere der Erkrankung muss diese oral und in einigen Fällen auch intravenös
erfolgen.
Rotaviren
Die Infektion mit Rotaviren betrifft vorwiegend Kinder und erfolgt meist fäkal-oral. Die
Rotaviren replizieren in den apikalen Enterozyten der Dünndarmzotten. Nach einer
Inkubationszeit von 2–3 Tagen treten die klinischen Symptome auf. Meist tritt
Erbrechen gefolgt von Fieber und Diarrhö auf. Die übliche Erkrankungsdauer kann
6 bis 8 Tage betragen. Vermutlich wird durch das virale Protein (NSP4), welches Eigenschaften
eines Enterotoxins aufweist, die Wirkung noch verstärkt. Eine spezielle Therapie
existiert nicht. Es ist in jedem Fall auf eine ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr
zu achten. Von der Einnahme von Antidiarrhoika (Loperamid) ist abzuraten,
da diese die Ausscheidung des Erregers erschweren und somit den Krankheitsverlauf
verlängern.
Infizierte Kinder dürfen keine öffentlichen Gemeinschaftseinrichtungen, wie z. B. Kindertagesstätten,
besuchen. Eine Infektion ist der Kindertagesstätte zu melden.
Aufgrund der hohen Morbidität und auch Mortalität der Erkrankung bei Kleinkindern
weltweit wurde intensiv an der Entwicklung eines Impfstoffs gearbeitet. Ein in den
USA lizensierter Impfstoff zeigte eine Effektivität von 49–68% gegen alle Rotavirusbedingten
Durchfallerkrankungen und eine Effektivität von 69–91% gegen schwere
Verlaufsformen [28]. In einer weiteren Studie mit einem abgeschwächten oralen
Lebendimpfstoff konnte bei Kindern ebenfalls die Häufigkeit einer Rotavirus-bedingten
Durchfallerkrankung signifikant gesenkt werden [29]. 1998 wurde eine
Schluckimpfung gegen Rotaviren (RotaShield®) in den USA in den normalen Impfplan
aufgenommen. Die Impfung wurde aber schon bald wieder zurückgezogen, nachdem
76 Fälle einer Intussuszeption (Invagination, Darmeinstülpung) aufgetreten waren,
und ein Zusammenhang mit der Impfung nicht ausgeschlossen werden konnte.
Mittlerweile gibt es 2 zugelassene Impfstoffe (Rotarix® und Rotateq®), die eine noch
bessere Wirksamkeit und eine hervorragende Verträglichkeit zeigen [30, 31, 32]. Insbesondere
der zwischenzeitlich aufgekommene Verdacht, dass der Rotavirusimpfstoff
vermehrt Dünndarminvaginationen induzieren könnte, wurde komplett ausgeräumt
[30, 31, 32]. Das Impfschema besteht aus 2 oder 3 Teilimpfungen. Es handelt sich um
Schluckimpfungen. Die Immunisierung muss mit dem vollendeten 6. Lebensmonat
abgeschlossen sein. Ohne Impfung erkrankt bis zum 5. Lebensjahr nahezu jedes Kind
an Rotaviren.
P Rotaviren sind die häufigste Ursache
für Durchfallerkrankungen bei Kindern.
Die Infektion kann durch eine Impfung
effektiv verhindert werden.
Noroviren
Norovirusinfektionen sind die häufigste Ursache akuter Gastroenteritiden [33, 34]. Die
epidemiologische Bedeutung dieser meldepflichtigen Infektionserkrankung wurde in
den letzten Jahren durch mehrere Ausbrüche auf Kreuzfahrtschiffen, in Krankenhäusern
und in Altersheimen deutlich. Die Erkrankung äußert sich typischerweise durch
23

plötzlich auftretendes Erbrechen und akut einsetzende wässrige Diarrhö. Die Erkrankung
dauert in der Regel nur 2–3 Tage. Die Infektion kann auch über Aerosole erfolgen,
sodass insbesondere Erbrochenes als hochkontagiös gilt. Der Verdacht auf diese
Erkrankung sollte klinisch gestellt werden, insbesondere, wenn mehrere Personen mit
diesen Symptomen aus einer gemeinsamen Umgebung kommen. Genetische Veränderungen
des Erregers haben wahrscheinlich zu der erhöhten Kontagiosität in den
letzten Jahren beigetragen. Der Schutz einiger Personen vor der Erkrankung wird mit
dem Fehlen des Rezeptors für Noroviren in Verbindung gebracht. Die letzten Epidemien
haben gezeigt, dass nur strikte hygienische Maßnahmen die Ausbreitung des
Erregers in Gemeinschaftseinrichtungen verhindern können.
Der Verdacht auf die Noroviruserkrankung sollte schnell klinisch gestellt werden, dies
gelingt meist durch die Anwendung der sogenannten Kaplan-Kriterien [4]:
• Erbrechen (häufig explosiv) in > 50% der Fälle
• wässrige akute Diarrhö (Dauer der Erkrankung 12–60 Stunden, Inkubationszeit
6–48 Stunden, Personal und Betreute betroffen)
Sollten diese Kriterien erfüllt sein, muss man zunächst von einer Norovirusinfektion
ausgehen und die entsprechenden hygienischen Maßnahmen einleiten. Auf keinen
Fall sollte hiermit bis zum Eintreffen der labortechnischen Bestätigung der klinischen
Diagnose gewartet werden. Es ist noch anzumerken, dass die Kaplan-Kriterien bei
Chemotherapiepatienten zur Differenzierung zwischen Noroviruserkrankung und
Nebenwirkungen der Chemotherapie versagen können.
Die Laborbestätigung erfolgt durch den Nachweis des Erregergenoms im Stuhl mittels
Polymerasekettenreaktion (PCR) oder durch den Nachweis von Norovirusantigenen
im Stuhl mittels eines Capture-ELISAs. Es reicht voll aus, wenn aus jedem Infektionsherd
höchstens 2–3 Patienten getestet werden. Die Infektion ist meldepflichtig.
Die Therapie ist in erster Linie symptomatisch und konzentriert sich, wie bei anderen
Durchfallerkrankungen, auf die ausreichende Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution.
Bei Immungeschwächten, die eine chronische Diarrhö durch die Norovirusinfektion
entwickeln, muss überlegt werden, ob die immunsuppressive Therapie zurückgefahren
werden kann. Eine spezifische virustatische Therapie gibt es zurzeit nicht.
Noroviren zeichnen sich durch eine hohe Umweltresistenz (Tenazität) und eine eingeschränkte
Empfindlichkeit gegenüber üblichen Desinfektions- und Reinigungsmitteln
aus. Diese Charakteristika sind – zusammen mit der geringen infektiösen Dosis von
weniger als 100 Viruspartikeln und der Möglichkeit einer aerogenen Übertragung des
Virus – Ursache für die erschwerte Kontrolle von Krankheitshäufungen. Norovirusinfektionen
in Gemeinschaftseinrichtungen können auch in Zukunft nicht sicher verhindert
werden. Daher ist die rasche klinische Diagnosestellung von größter Bedeutung.
Die Einleitung eines adaptierten Hygieneregimes sollte dann unmittelbar
erfolgen, ohne die Bestätigung durch virologische Untersuchungen abzuwarten. Betroffenes
Personal ist bis 72 Stunden nach Sistierung der Symptomatik vom Dienst
freizustellen [34, 35]. Die Patienten sowie Kontaktpatienten sollten sofort mittels
Einzel- oder Kohortenisolierung vom übrigen Publikums- und Patientenverkehr
abgeschirmt werden. Dies kann am sichersten auf einer dafür ausgelegten Infektionsstation
mit entsprechender Vorzone umgesetzt werden. Besucher, Personal und
Ärzte müssen vor Betreten des Zimmers Kittel, Handschuhe und einen Mundschutz
(am besten OP-Maske) anlegen. Beim Verlassen des Zimmers verbleiben Kittel,
Handschuhe und Mundschutz innerhalb der Vorzone in dafür vorgesehenen Entsorgungsbeuteln.
Vor Verlassen einer betroffenen Pflegeeinheit wird eine hygienische
Händedesinfektion mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel durchgeführt (Wirkstoffbereich
B der RKI-Liste). Die Zimmer und alle Kontaktflächen einschließlich Türklinken,
Lichtschalter etc. müssen einer konsequenten Desinfektion mit aldehydhaltigen
Reinigungsmitteln unterzogen werden. Die durch zeitweilige Schließung von
Stationen und Freistellung von Mitarbeitern verursachten ökonomischen Belastungen
sind dabei in Relation zu den vielfach höheren Kosten eines unkontrollierten Ausbruchs
zu sehen [36].
P Noroviren sind hochkontagiös und
können daher durch eine rasche
Ausbreitung der Infektion auch auf das
medizinische Personal für erhebliche
ökonomische Belastungen führen.
24

Zytomegalievirus (CMV)
Das Zytomegalievirus (CMV) kann bei immunsupprimierten Patienten eine Kolitis
verursachen. Diese kann bei diesen Patienten sehr schwerwiegend verlaufen. Endoskopisch
sieht man meist scharf begrenzte, wie ausgestanzt wirkende Ulzerationen
(Abb. 2). Die Diagnose wird in der Regel bioptisch durch den Nachweis von Eulenaugenzellen
oder den immunhistologischen Nachweis von CMV-Proteinen gesichert.
Die CMV-Kolitis war früher bei AIDS-Patienten mit sehr niedriger CD4-Lymphozytenzahl
relativ häufig. Heute ist sie in den Industrieländern seit Einführung der hochwirksamen
antiretroviralen Kombinationstherapie (HAART) in dieser Risikogruppe seltener
geworden. Dafür findet man sie jetzt gelegentlich bei anderweitig immunsupprimierten
Patienten, wie z. B. bei Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung,
Patienten nach Organtransplantation oder Patienten unter Chemotherapie.
Abb. 2
Typische ausgestanzte, scharf
begrenzte Ulzerationen im Dickdarm
bei CMV-Kolitis
Die Behandlung der CMV-Infektion des Intestinaltrakts sollte mit Ganciclovir (5 mg/kg
2 x täglich) oder Foscarnet (60 mg/kg 3 x täglich oder 90 mg/kg 2 x täglich) in schweren
Fällen über mindestens 2–3 Wochen intravenös erfolgen [34]. Die Hauptnebenwirkung
von Ganciclovir sind Thrombo- und Neutropenie; die von Foscarnet Nierenfunktionsstörungen.
Die Frage nach einer Erhaltungstherapie bei immunrekonstituierten Patienten
unter HAART ist nicht geklärt. Bei immunsupprimierten Patienten mit anderer
Ursache als HIV ist eine Sekundärprophylaxe mit 3 x 1000 mg Ganciclovir 3 x täglich
[37] oder mit Valganciclovir 1 x 900 mg pro Tag möglich und sollte solange fortgeführt
werden, wie die Immunsuppression anhält. In Fällen, in denen eine dauerhafte
Immunsuppression vorliegt oder durch eine Therapie eine anhaltende Immunsuppression
aufrechterhalten werden muss, sollte über die Dauer der Sekundärprophylaxe
individuell entschieden werden.
P Die CMV-Kolitis ist eine Erkrankung
bei immunsupprimierten Patienten, die
schwerwiegende Verläufe verursachen
kann und daher rasch diagnostiziert
und behandelt werden sollte.
25

Zu empfehlende Literatur
Literatur
1 Bassily S, Hyams KC, el-Masry NA, Farid Z, Cross E, Bourgeois AL, Ayad E, Hibbs RG.
Short-course norfloxacin and trimethoprim-sulfamethoxazole treatment of
shigellosis and salmonellosis in Egypt.
Am J Trop Med Hyg 1994; 51: 219–223.
2 Gotuzzo E, Guerra JG, Benavente L, Palomino JC, Carrillo C, Lopera J, Delgado F,
Nalin DR, Sabbaj J.
Use of norfloxacin to treat chronic typhoid carriers.
J Infect Dis 1988; 157: 1221–1225.
3 Tauxe RV, Puhr ND, Wells JG, Hargrett-Bean N, Blake PA.
Antimicrobial resistance of Shigella isolates in the USA: the importance of
international travelers.
J Infect Dis 1990; 162: 1107–1111.
4 Bennish ML, Salam MA, Haider R, Barza M.
Therapy for shigellosis. II. Randomized, double-blind comparison of ciprofloxacin
and ampicillin.
J Infect Dis 1990; 162: 711–716.
5 Smith KE, Besser JM, Hedberg CW, Leano FT, Bender JB, Wicklund JH, Johnson BP,
Moore KA, Osterholm MT.
Quinolone-resistant Campylobacter jejuni infections in Minnesota, 1992–1998.
Investigation Team.
N Engl J Med 1999; 340: 1525–1532.
6 Kuschner RA, Trofa AF, Thomas RJ, Hoge CW, Pitarangsi C, Amato S, Olafson RP,
Echeverria P, Sadoff JC, Taylor DN.
Use of azithromycin for treatment of Campylobacter enteritis in travelers to
Thailand, an area where ciprofloxacin resistance is prevalent.
Clin Infect Dis 1995; 21: 536–541.
7 Crowe M, Ashford K, Ispahani P.
Clinical features and antibiotic teatment of septic arthritis and osteomyelitis due to
Yersinia enterocolitica.
J Med Microbiol 1996; 45: 302–309.
8 Schneider T, Eckmanns T, Ignatius R, Weist K, Liesenfeld O.
Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö: ein zunehmendes klinisches Problem
durch neue hochvirulente Erreger. Clostridium difficile-associated diseases – an
emerging problem.
Dtsch Ärztebl 2007; 104: 22, A-1588/B-1403/C-1343.
9 Kuijper EJ, van den Berg RJ, Debast S, Visser CE, Veenendaal D, Troelstra A,
van der Kooi T, van den Hof S, Notermans DW.
Clostridium difficile ribotype 027, toxinotype III, the Netherlands.
Emerg Infect Dis 2006; 12: 827–830.
10 Kyne L, Hamel MB, Polavaram R, Kelly CP.
Health care costs and mortality associated with nosocomial diarrhea due to
Clostridium difficile.
Clin Infect Dis 2002; 34: 346–353.
11 Bricker E, Garg R, Nelson R, Loza A, Novak T, Hansen J.
Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD004610.
26

12 Bartlett JG.
Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile-associated enteric
disease.
Ann Intern Med 2006; 145: 758–764.
Literatur
13 Fekety R.
Guidelines for the diagnosis and management of Clostridium difficile-associated
diarrhea and colitis. American College of Gastroenterology, Practice Parameters
Committee.
Am J Gastroenterol 1997; 92: 739–750.
14 Fernandez A, Anand G, Friedenberg F.
Factors associated with failure of metronidazole in Clostridium difficile-associated
disease.
J Clin Gastroenterol 2004; 38: 414–418.
15 Pépin J, Valiquette L, Alary ME, Villemure P, Pelletier A, Forget K, Pépin K,
Chouinard D.
Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003:
a changing pattern of disease severity.
CMAJ 2004; 171: 466–472.
16 Surawicz, CM.
Treatment of recurrent Clostridium difficile-associated disease.
Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2004; 1: 32–38.
17 McFarland LV, Surawicz CM, Greenberg RN, Fekety R, Elmer GW, Moyer KA,
Melcher SA, Bowen KE, Cox JL, Noorani Z, et al.
A randomized placebo-controlled trial of Saccharomyces boulardii in combination
with standard antibiotics for Clostridium difficile disease.
JAMA 1994; 271: 1913–1918.
18 Babcock GJ, Broering TJ, Hernandez HJ, Mandell RB, Donahue K, Boatright N,
Stack AM, Lowy I, Graziano R, Molrine D, Ambrosino DM, Thomas WD Jr.
Human monoclonal antibodies directed against toxins A and B prevent
Clostridium difficile-induced mortality in hamsters.
Infect Immun 2006; 74: 6339–6347.
19 Louie TJ, Peppe J, Watt CK, Johnson D, Mohammed R, Dow G, Weiss K, Simon S,
John JF Jr, Garber G, Chasan-Taber S, Davidson DM; Tolevamer Study Investigator
Group.
Tolevamer, a novel nonantibiotic polymer, compared with vancomycin in the
treatment of mild to moderately severe Clostridium difficile-associated diarrhea.
Clin Infect Dis 2006; 43: 411–420.
20 Koss K, Clark MA, Sanders DS, Morton D, Keighley MR, Goh J.
The outcome of surgery in fulminant Clostridium difficile colitis.
Colorectal Dis 2006; 8: 149–154.
21 McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE.
Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection.
N Engl J Med 1989; 320: 204–210.
22 Gerding DN, Johnson S, Peterson LR, Mulligan ME, Silva J Jr.
Clostridium difficile-associated diarrhea and colitis.
Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 459–477.
23 Thorén A, Wolde-Mariam T, Stintzing G, Wadström T, Habte D.
Antibiotics in the treatment of gastroenterits caused by enteropathogenic
Escherichia coli.
J Infect Dis 1980; 141: 27–31.
27

24 Carter AO, Borczyk AA, Carlson JA, Harvey B, Hockin JC, Karmali MA, Krishnan C,
Korn DA, Lior H.
A severe outbreak of Escherichia coli O157:H7-associated hemorrhagic colitis in a
nursing home.
N Engl J Med 1987; 317: 1496–1500.
Literatur
25 Pavia AT, Nichols CR, Green DP, Tauxe RV, Mottice S, Greene KD, Wells JG,
Siegler RL, Brewer ED, Hannon D, Blake PA.
Hemolytic-uremic syndrome during an outbreak of Escherichia coli O157:H7
infections in institutions for mentally retarded persons: clinical and epidemiologic
observations.
J Pediatr 1990; 116: 544–551.
26 Wong CS, Jelacic S, Habeeb RL, Watkins SL, Tarr PI.
The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibiotic treatment of
Escherichia coli O157:H7 infections.
N Engl J Med 2000; 342: 1930–1936.
27 Ostroff SM, Kobayashi JM, Lewis JH.
Infections with Escherichia coli O157:H7 in Washington State. The first year of
statewide disease surveillance.
JAMA 1989; 262: 355–359.
28 Joensuu J, Koskenniemi E, Pang XL, Vesikari T.
Randomised placebo-controlled trial of rhesus-human reassortant rotavirus
vaccine for prevention of severe rotavirus gastroenterits.
Lancet 1997; 350: 1205–1209.
29 Bernstein DI, Sack DA, Rothstein E, Reisinger K, Smith VE, O’Sullivan D,
Spriggs DR, Ward RL.
Efficacy of live, attenuated, human rotavirus vaccine 89-12 in infants: a randomised
placebo-controlled trial.
Lancet 1999; 354: 287–290.
30 Ruiz-Palacios GM, Pérez-Schael I, Velázquez FR, Abate H, Breuer T, Clemens SC,
Cheuvart B, Espinoza F, Gillard P, Innis BL, Cervantes Y, Linhares AC, López P,
Macías-Parra M, Ortega-Barría E, Richardson V, Rivera-Medina DM, Rivera L, Salinas B,
Pavía-Ruz N, Salmerón J, Rüttimann R, Tinoco JC, Rubio P, Nuñez E, Guerrero ML,
Yarzábal JP, Damaso S, Tornieporth N, Sáez-Llorens X, Vergara RF, Vesikari T,
Bouckenooghe A, Clemens R, De Vos B, O’Ryan M; Human Rotavirus Vaccine
Study Group.
Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis.
N Engl J Med 2006; 354: 11–22.
31 Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, Van Damme P, Santosham M, Rodriguez Z,
Dallas MJ, Heyse JF, Goveia MG, Black SB, Shinefield HR, Christie CD, Ylitalo S,
Itzler RF, Coia ML, Onorato MT, Adeyi BA, Marshall GS, Gothefors L, Campens D,
Karvonen A, Watt JP, O’Brien KL, DiNubile MJ, Clark HF, Boslego JW, Offit PA,
Heaton PM; Rotavirus Efficacy and Safety Trial (REST) Study Team.
Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus
vaccine.
N Engl J Med 2006; 354: 23–33.
32 Murphy TV, Gargiullo PM, Massoudi MS, Nelson DB, Jumaan AO, Okoro CA,
Zanardi LR, Setia S, Fair E, LeBaron CW, Wharton M, Livengood JR; Rotavirus
Intussusception Investigation Team.
Intussusception among infants given an oral rotavirus vaccine.
N Engl J Med 2001; 344: 564–572.
28

33 Schneider T, Mankertz J, Jansen A, Schreier E, Zeitz M.
Norovirusinfektion – häufigste Ursache akuter Gastroenteritiden in den Wintermonaten.
Norovirus infection – the commonest cause of winter gastroenteritis.
Dtsch Ärztebl 2005; 102; 38, A-2551/B-2153/C-2032
Literatur
34 Schneider T, Zeitz M.
Behandlung gastrointestinaler Infektionen.
Internist (Berl) 2000; 41: 1302–1317.
35 Jansen A, Beyer A, Brandt C, Höhne M, Schreier E, Schulzke J, Zeitz M, Schneider T.
The norovirus-epidemic in Berlin – clinic, epidemiology and prevention.
Z Gastroenterol 2004; 42: 311–316.
36 Johnston CP, Qiu H, Ticehurst JR, Dickson C, Rosenbaum P, Lawson P, Stokes AB,
Lowenstein CJ, Kaminsky M, Cosgrove SE, Green KY, Perl TM.
Outbreak management and implications of a nosocomial norovirus outbreak.
Clin Infect Dis 2007; 45: 534–540.
37 Whitley RJ, Jacobson MA, Friedberg DN, Holland GN, Jabs DA, Dieterich DT,
Hardy WD, Polis MA, Deutsch TA, Feinberg J, Spector SA, Walmsley S, Drew WL,
Powderly WG, Griffiths PD, Benson CA, Kessler HA.
Guidelines for the treatment of cytomegalovirus disease in patients with AIDS in
the era of potent antiretroviral therapy: recommendations of an international
panel. International AIDS Society-USA.
Arch Intern Med 1998; 158: 957–969.
29

Fragen zur Therapie und Prophylaxe
der akuten infektiösen Enteritis
Frage 1:
Welche Aussage ist richtig? Die Norovirusinfektion
w ist eine seltene Infektionskrankheit
w ist gut mit Antibiotika zu behandeln
w kommt häufiger in den Wintermonaten vor
w hinterlässt eine lebenslange Immunität
w ist nur bedingt ansteckend
Frage 2:
Welche Aussage trifft für die Salmonellenenteritis zu?
w In der Regel ist eine antibiotische Therapie notwendig
w Die Diagnose wird durch die PCR bestätigt
w Eine Salmonelleninfektion kann lebensbedrohlich verlaufen
w Die Entwicklung einer Dauerausscheidung von Salmonellen kann
durch eine frühe antibiotische Therapie verhindert werden
w Nach einer Salmonelleninfektion tritt niemals ein Reizdarmsyndrom
auf
Frage 3:
Welche Aussage trifft für die Campylobacterenteritis zu?
w Die Campylobacterenteritis ist eine seltene bakterielle Ursache einer
akuten Diarrhö
w Im Gefolge einer Campylobacterinfektion können sich eine reaktive
Arthritis und/oder ein Erythema nodosum entwickeln
w Ciprofloxacin ist das Antibiotikum der Wahl zur Behandlung der
Campylobacterenteritis
w Bei Fieber gelingt der Nachweis von Campylobacterspezies meist im
Blut
w Eine Diarrhö verursacht durch Campylobacterspezies dauert in der
Regel länger als 14 Tage
Frage 4:
Welche Aussage zur Yersinieninfektion ist richtig?
w Yersinien werden als Ursache einer Diarrhö in Deutschland häufig
gefunden
w Yersinien können besonders bei Patienten mit einer Eisenüberladung
einen schweren Verlauf nehmen
w Yersinien sind bei AIDS-Patienten ein wichtiger Erreger von Durchfallerkrankungen
w Eine Durchfallerkrankung, die durch Yersinien hervorgerufen wird,
sollte in der Regel antibiotisch behandelt werden
w Durchfälle, bedingt durch Yersinien, werden besonders häufig bei
Reiserückkehrern gefunden
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
30

Frage 5:
Welche Aussage trifft zur CDAD zu?
w Clostridien spielen bei der Diarrhö im Krankenhaus selten einer Rolle
w Wird Clostridium difficile im Stuhl eines Patienten mit Diarrhö
gefunden, sollte er mit Clont oder Vancomycin behandelt werden
w CDAD ist ein zunehmendes Problem in Industrieländern
w Wenn endoskopisch keine Pseudomembranen gesehen werden,
ist eine CDAD ausgeschlossen
w Der Verlauf der Erkrankung, besonders bei sehr alten Patienten,
ist manchmal lebensbedrohlich
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 6:
Welche Aussage zur CDAD trifft nicht zu?
w Zur Therapiekontrolle sollte der Toxinnachweis im Stuhl herangezogen
werden
w Metronidazol (Clont) ist Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung
der CDAD
w Eines der wichtigsten Prinzipien der CDAD-Behandlung ist das
Absetzen des auslösenden Antibiotikums
w Rezidive treten relativ häufig auf
w In der Regel wird bei einem Rezidiv wieder dasselbe Antibiotikum
eingesetzt wie bei der ersten Therapie
Frage 7:
Welche Aussage zur CMV-Kolitis trifft zu?
w Die CMV-Kolitis ist eine häufige Ursache einer Diarrhö bei Kindern
w Eine CMV-Kolitis muss in der Regel nicht spezifisch behandelt werden
w Die CMV-Kolitis kann häufig erst durch Koloskopie mit der Abnahme
von Biopsien gesichert werden
w Die CMV-Kolitis kommt bei Patienten mit Colitis ulcerosa nicht vor
w Bei HIV-Patienten nimmt die Inzidenz der CMV-Kolitis in den letzten
Jahren deutlich zu
Frage 8:
Welche Aussage zu Rotaviren trifft nicht zu?
w Rotaviren verursachen vor allem bei Kindern eine akute Diarrhö
w Rotaviren infizieren reife Enterozyten des Dünndarms
w Ein Peptid des Rotavirus wirkt wie ein Enterotoxin
w Ein Impfstoff gegen Rotaviren sollte erst nach dem ersten Lebensjahr
eingesetzt werden, weil es sonst gehäuft zu Invaginationen des
Dünndarms kommen kann
w Die Flüssigkeitssubstitution ist bei der Behandlung einer Rotavirusinfektion
das Wichtigste
31

Frage 9:
Welche klinischen Symptome sind nicht typisch für eine
Norovirusinfektion?
w Muskelschmerzen
w Abdominelle Krämpfe
w Durchfall
w Sehstörungen
w Erbrechen
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 10:
Welche Maßnahme ist bei dem Verdacht auf einen Norovirusausbruch
im Krankenhaus nicht angezeigt?
w Information des Personals in der betroffenen Einrichtung einschließlich
der Reinigungskräfte und der Krankentransporter
w Bei jedem Patienten ist eine Diagnosesicherung durch eine PCR
notwendig
w Patienten und Besucher sollten informiert werden, ggf. erfolgt eine
zeitweilige Einschränkung des Besucherverkehrs
w Meldung an das zuständige Gesundheitsamt
w Freistellung von erkranktem Personal, ggf. Schließung von stark
betroffenen Einheiten
32