34 Antrag auf Sonderleistungen (USG)_release ... - Landkreis Passau
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<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Sonderleistungen</strong><br />
nach § 7 des Unterhaltssicherungsgesetzes<br />
(<strong>USG</strong>)<br />
Eingegangen am:<br />
Wichtiger Hinweis:<br />
Der <strong>Antrag</strong> soll spätestens drei Wochen vor Beginn des Grundwehr-/Zivildienstes beim Landratsamt <strong>Passau</strong> eingehen.<br />
Das <strong>Antrag</strong>srecht erlischt drei Monate nach Beendigung des Grundwehr-/Zivildienstes.<br />
Angaben zur Person Wehrpflichtiger Ehefrau<br />
Name,<br />
ggf. Geburtsname<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Anschrift<br />
(Straße, Hs.Nr., PLZ, Ort)<br />
Telefon<br />
Der Wehrpflichtige ist<br />
ledig<br />
verheiratet<br />
verwitwet geschieden getrennt lebend seit:<br />
Grundwehrdienstleistender<br />
Zivildienstleistender<br />
von bis<br />
bei Truppenteil / Zivildienststelle<br />
Angaben zur Erwerbstätigkeit des Wehrpflichtigen (in den letzten 13 Monaten vor dem Grundwehr-/Zivildienst)<br />
Arbeitsverhältnisse<br />
Beschäftigungsverhältnis (von – bis)<br />
Arbeitgeber (Name, Anschrift)<br />
Veranlagung zur Einkommensteuer ohne Bezug von Arbeitsentgelt (Selbständige)<br />
Finanzamt (Bezeichnung, Anschrift)<br />
Steuer-Nr.<br />
Berufsausbildung<br />
Ausbildungsdauer (von – bis)<br />
Ausbildungsstätte (Name, Anschrift)<br />
Verdienstausfälle (z.B. infolge Krankheit, Kurzarbeit, Arbeitslosigkeit)<br />
(von – bis)<br />
Grund:<br />
Einkünfte neben dem Arbeitsentgelt<br />
Art<br />
Höhe<br />
monatlich<br />
jährlich<br />
monatlich<br />
jährlich<br />
© LRA PASSAU –Stand: Jul-02 – ABB 247: – <strong>34</strong> <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Sonderleistungen</strong> (<strong>USG</strong>).doc Seite: 1 von 1
Einkünfte, außer Leistungen nach dem Wehrsoldgesetz,<br />
die der Wehrpflichtige während des Grundwehr-/Zivildienstes erzielt<br />
Art der Einkünfte Höhe Fälligkeitstermine<br />
Es werden nachstehend angekreuzte Leistungen beantragt:<br />
Krankenhilfe und Hilfe für die nicht versicherte Ehefrau und die Kinder<br />
Ersatz der Ruhensbeiträge für eine private Krankenversicherung des Wehrpflichtigen<br />
Ersatz der Beiträge zu Versicherungen gegen Vermögensnachteile (Schadensversicherung ohne Kfz)<br />
Ersatz der Krankenversicherungsbeiträge für Familienangehörige (Ehefrau, Kinder)<br />
Ersatz der Beiträge zu einer privaten Pflegeversicherung (Wehrpflichtiger, Ehefrau, Kinder)<br />
Bestattungskosten<br />
Vertragsart<br />
Versicherungsschein-Nr.<br />
Versicherungsgesellschaft (Name, Anschrift)<br />
Versicherungsnehmer Versicherter Beginn und Ende der Versicherung<br />
Vertragsdatum Beitragshöhe Zahlungsweise<br />
Vertragsart<br />
monatlich ¼ jährlich ½ jährlich jährlich<br />
Versicherungsschein-Nr.<br />
Versicherungsgesellschaft (Name, Anschrift)<br />
Versicherungsnehmer Versicherter Beginn und Ende der Versicherung<br />
Vertragsdatum Beitragshöhe Zahlungsweise<br />
Vertragsart<br />
monatlich ¼ jährlich ½ jährlich jährlich<br />
Versicherungsschein-Nr.<br />
Versicherungsgesellschaft (Name, Anschrift)<br />
Versicherungsnehmer Versicherter Beginn und Ende der Versicherung<br />
Vertragsdatum Beitragshöhe Zahlungsweise<br />
monatlich ¼ jährlich ½ jährlich jährlich<br />
Ersatz der Aufwendungen für Bau oder K<strong>auf</strong> von Eigenheimen oder eigengenutzten Eigentumswohnungen<br />
(Bitte Belege, wie z.B. K<strong>auf</strong>vertrag, Darlehensvertrag, Zins- und Tilgungspläne, Grundbuchauszug beifügen.)<br />
Das Eigenheim / Die eigengenutzte Eigentumswohnung wird nicht nur von mir, sondern von _________ weiteren Person/en benutzt.<br />
Leistungen nach dem Unterhaltssicherungsgesetz sind noch nicht beantragt sind bereits beantragt bei<br />
Name und Anschrift der Behörde<br />
Die <strong>Sonderleistungen</strong> sollen gezahlt werden an<br />
Name, Vorname<br />
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort<br />
Konto-Nummer Geldinstitut Bankleitzahl<br />
Kontoinhaber, falls nicht Empfänger<br />
Im Falle meiner Abwesenheit ist auskunftsberechtigt (z.B. Eltern, Vertragspartner)<br />
Name, Vorname<br />
Telefon<br />
Straße, Hs.Nr.<br />
PLZ, Ort<br />
© LRA PASSAU –Stand: Jul-02 – ABB 247 – <strong>34</strong> <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Sonderleistungen</strong> (<strong>USG</strong>).doc Seite 2 von 2
Ich bin damit einverstanden, dass sich die Unterhaltssicherungsbehörde bei evtl. erforderlichen<br />
Rückfragen zu den angegebenen Versicherungen unmittelbar mit meinen Vertragspartnern in<br />
Verbindung setzt<br />
ja<br />
nein<br />
Ich versichere, dass ich alle Fragen nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und richtig beantwortet<br />
habe.<br />
Mir ist bekannt, dass gegen mich, wenn ich zur Erlangung von Unterhaltssicherungsleistungen falsche Angaben<br />
mache, ein Bußgeldverfahren und in schweren Fällen sogar ein Strafverfahren eingeleitet werden kann.<br />
Dem <strong>Antrag</strong> füge ich bei:<br />
Einberufungsbescheid des Kreiswehrersatzamtes / Bundesamtes für Zivildienst<br />
(Durchschrift zur Vorlage bei der Unterhaltssicherungsbehörde)<br />
Arztrechnungen, Rezepte<br />
Versicherungsverträge und letzte Beitragsrechnung – in Kopie<br />
Grundstücksk<strong>auf</strong>vertrag, Nachweise über die Aufwendungen für das Eigenheim / Eigentumswohnung<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift<br />
Vermerke der Behörde:<br />
© LRA PASSAU –Stand: Jul-02 – ABB 247 – <strong>34</strong> <strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Sonderleistungen</strong> (<strong>USG</strong>).doc Seite 3 von 3
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