Schwindel
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<strong>Schwindel</strong>
<strong>Schwindel</strong>-Diagnosen<br />
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel<br />
M. Menière<br />
Neuritis vestibularis<br />
Basilaris-/vestibuläre Migräne<br />
Transiente ischämische Attacken<br />
Hirnstamm-/Kleinhirnläsionen<br />
Vestibularisparoxysmie<br />
Epilepsie<br />
Gangstörungen<br />
Orthostatische Hypotonie<br />
Kardiale Arrhythmie<br />
Phobischer Attackenschwindel<br />
Depressionen<br />
HNO<br />
Neurologie 0<br />
Innere Medizin<br />
Psychiatrie
Schlüsselfragen der <strong>Schwindel</strong>anamnese<br />
• <strong>Schwindel</strong>typ<br />
• Dauer der Attacken<br />
• Auslöser<br />
• Begleitsymptome
<strong>Schwindel</strong>typ<br />
Drehschwindel<br />
vestibulär (peripher/zentral)<br />
Lageschwindel<br />
vestibulär (peripher/zentral)<br />
Diffuser <strong>Schwindel</strong><br />
nicht-vestibulär<br />
Stand-/<br />
andere neurologische Erkrankung<br />
Gangunsicherheit
Drehschwindel<br />
Migräne<br />
Morbus Menière<br />
Neuritis vestibularis<br />
Lageschwindel<br />
BPLS<br />
Migräne<br />
Hirnstamm-/Kleinhirnläsion<br />
Vestibularisparoxysmie<br />
Vertebrobasiläre Ischämien<br />
Epilepsie<br />
Diffuser <strong>Schwindel</strong><br />
Orthostatische Hypotonie<br />
Kardiale Arrhythmie<br />
Medikamente<br />
Psychogen<br />
Stand-/ Gangunsicherheit<br />
PNP<br />
Spinale Ataxie (B12, zervikale Myelopathie)<br />
Zerebellär<br />
Basalganglien (PSP, Parkinson)<br />
NPH, zerebrale Mikroangiopathie
Akuter anhaltender Drehschwindel<br />
• Neuritis vestibularis<br />
• Akute Hirnstamm-/Kleinhirnläsion<br />
• Migräneschwindel<br />
• Menière-Attacke<br />
• Intoxikation
Neuritis vestibularis<br />
KLINIK:<br />
• Dauerdrehschwindel, Übelkeit, Erbrechen<br />
• Spontannystagmus zur gesunden Seite<br />
• Fallneigung zur kranken Seite<br />
• Pathologischer Kopfdreh-Test zur kranken Seite
Neuritis vestibularis<br />
DIAGNOSTIK:<br />
• Innenohrspülung<br />
• MRT Schädel<br />
• evtl. Liquor<br />
DD: Symptomatische Vestibularisläsionen<br />
• Herpes zoster oticus<br />
• Eitrige Labyrinthtitis<br />
• Labyrinthinfarkt<br />
• Akustikusneurinom, granulomatöse Meningitis<br />
THERAPIE:<br />
• Antivertiginosa (nur kurzfristig)<br />
• Steroide (analog zur peripheren Fazialisparese)
Morbus Menière –<br />
endolymphatischer Hydrops
Morbus Menière<br />
Attacken mit:<br />
• <strong>Schwindel</strong> 20 min – 3 h<br />
(auch monosymptomatisch!)
Morbus Menière<br />
Attacken mit:<br />
• <strong>Schwindel</strong> 20 min – 3 h<br />
• Hörverlust<br />
• Tinnitus<br />
• Ohrdruck
Morbus Menière<br />
Attacken mit:<br />
• <strong>Schwindel</strong> 20 min – 3 h<br />
• Hörverlust<br />
• Tinnitus<br />
• Ohrdruck<br />
erst transient,<br />
dann permanent
Konservative Therapie<br />
• Betahistin 3 x 16 mg<br />
• Neu: Hochdosis bis 3 x 48 mg<br />
• Streng salzarme Diät<br />
• Diuretika
Gentamycin – Instillation<br />
über Paukenröhrchen<br />
ins Mittelohr<br />
<strong>Schwindel</strong>attacken<br />
sistieren in > 90%<br />
Hörminderung gering / selten<br />
Metaanalyse 15 unkontrollierte Studien (Cohen-Kerem et al., Laryngoscope 2004)<br />
1 prospektive random. Studie (Postema et al., Acta Otolaryngol 2008)
Vestibuläre Migräne
Sichere vestibuläre Migräne<br />
• >2 Attacken mit vestibulären Symptomen<br />
• Migräne nach den Kriterien der IHS<br />
• mindestens 1 Migränesymptom während der<br />
Attacken<br />
- Kopfschmerz<br />
- Photophobie<br />
- Phonophobie<br />
- Aura<br />
• Ausschluß anderer Ursachen<br />
Neuhauser et al. 2001
<strong>Schwindel</strong> n=33<br />
Kopfschmerz<br />
45%<br />
48%<br />
6%<br />
Neuhauser et al., Neurology, 2001
Akute vestibuläre Migräne<br />
(n=20)<br />
15 mit Nystagmus, 4-33°/s<br />
spont. Lage Komb.<br />
2 5 3<br />
10 zentral<br />
3 peripher<br />
2 unklar<br />
5 ohne Nystagmus<br />
v. Brevern et al., Brain 2005
Behandlung der vestibulären Migräne:<br />
vorläufige Empfehlungen<br />
Akute Attacke (>30 min)<br />
• Antivertiginosa<br />
• Triptane<br />
Prophylaxe<br />
• Betablocker, Topiramat<br />
• Auslöser vermeiden<br />
• Regelmässig schlafen und essen<br />
• Ausdauersport
Vestibularisparoxysmie<br />
Sekunden<br />
X-mal am Tag<br />
+ auditive Symptome<br />
+ hemifazialen Spasmus<br />
MRT selten hilfreich<br />
CBZ-Versuch
MRT bei Vestibularisparoxysmie?<br />
Achtung:<br />
Gefäß-Nervenkontakte am VIII. HN<br />
bei 30 % der Gesunden im MRT!<br />
(de Carpentier et al., 1996)<br />
AICA
Fallbeispiel<br />
• 41-jährige Patientin<br />
• Grosser Media- und Anteriorinfarkt re vor einigen Jahren<br />
• Jetzt rezidivierende Drehschwindelattacken<br />
Verdachts-Diagnose ?<br />
Weitere diagnostische Maßnahmen ?
Epileptischer Nystagmus nach Mediainfarkt
Drehschwindel<br />
Migräne<br />
Morbus Menière<br />
Vestibularisparoxysmie<br />
Lageschwindel<br />
BPLS<br />
Migräne<br />
Hirnstamm-/Kleinhirnläsion<br />
TIA<br />
Diffuser <strong>Schwindel</strong><br />
Orthostatische Hypotonie<br />
Kardiale Arrhythmie<br />
Medikamente<br />
Psychogen
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel:<br />
hinterer vertikaler Bogengang<br />
• Diagnose durch Lagerungsprobe<br />
• Latenz bis 10 s<br />
• rotierender Nystagmus zum unteren Ohr schlagend<br />
• Dauer < 30s<br />
• Umkehrnystagmus nach dem Aufsetzen
Brandt & Steddin, 1993
Semont-Manöver
Epley-Manöver
Zentrales vestibuläres System<br />
vestibulookuläre<br />
Bahnen<br />
vestibuläre<br />
Kerne<br />
Vestibulozerebellum<br />
(Flokkulus, Nodulus)<br />
vestibulospinale Bahnen
Zentrales vestibuläres System<br />
vertikale Blickmotorik<br />
horizontale Blickmotorik<br />
Vestibulariskerne<br />
Vestibulozerebellum
Zentraler Lageschwindel und -nystagmus<br />
• oft ohne Latenz<br />
• oft langanhaltender Nystagmus<br />
• jede Schlagrichtung möglich<br />
• + neurologische Ausfälle<br />
• gelegentlich Erbrechen bei erster Lagerung<br />
• bei Verdacht MRT<br />
Ursache: vestibulo-zerebelläre Läsion oder Migräne
Zentraler Lageschwindel
Zentraler Lageschwindel
A. basilaris.<br />
VIII. HN<br />
A. vertebralis<br />
AICA<br />
PICA
Isolierter <strong>Schwindel</strong> bei VB-TIA ?<br />
4/53 Patienten mit Basilaristhrombose<br />
Ferbert et al., 1990<br />
6/29 Patienten mit vertebrobasilärer TIA<br />
Gomez et al., 1996<br />
Klinisches Profil<br />
• > 50 J.<br />
• vaskuläre Risikofaktoren<br />
• abrupt einsetzender <strong>Schwindel</strong><br />
• Attackendauer einige Minuten
PICA-Infarkt (Wallenberg)<br />
ipsilateral<br />
• HN-Läsionen VII-XI<br />
• Horner<br />
• Hemianhidrose<br />
• Hemiataxie<br />
• Fallneigung<br />
• Ocular tilt reaction<br />
PICA<br />
kontralateral<br />
• torsionaler SPN<br />
• dissoziierte Sensibilitätsstrg.
Zerebellärer PICA-Teilinfarkt<br />
Hauptsymptom: akuter anhaltender Drehschwindel, SPN<br />
Verwechslung mit Neuritis vestibularis!
Zerebellärer PICA-Teilinfarkt<br />
Hauptsymptom: akuter anhaltender Drehschwindel, SPN<br />
Verwechslung mit Neuritis vestibularis!<br />
Aber:<br />
• VOR normal<br />
• Kalorik normal<br />
• Oft Blickrichtungsnystagmus<br />
• Erhebliche Stand-/Gangunsicherheit<br />
Lee et al., Neurology 2006
Pseudoneuritis vestibularis<br />
Läsion in der Eintrittszone des Vestibularnerven<br />
Brandt, Dieterich, Strupp 2004
AICA-Infarkt<br />
Innenohr:<br />
peripherer vestibulärer Ausfall<br />
Hörstörung<br />
Hirnstamm:<br />
Fazialisparese<br />
ipsilat. Sensibilitätsstörung<br />
kontralat. dissoz. Sensibilitätsstrg.<br />
Horner + Hemianhidrose<br />
Kleinhirn:<br />
Hemiataxie<br />
Standataxie<br />
AICA
Pontine Mikroangiopathie<br />
Klinisch: Gleichgewichtsstörung im Alter<br />
(Kwa et al., Neurology, 1998
Drehschwindel<br />
Migräne<br />
Morbus Menière<br />
Vestibularisparoxysmie<br />
Lageschwindel<br />
BPLS<br />
Migräne<br />
Hirnstamm-/Kleinhirnläsion<br />
TIA<br />
Diffuser <strong>Schwindel</strong><br />
Orthostatische Hypotonie<br />
Kardiale Arrhythmie<br />
Medikamente<br />
Psychogen<br />
Stand-/ Gangunsicherheit<br />
PNP<br />
Spinale Ataxie (B12, zervikale Myelopathie)<br />
Zerebellär<br />
Basalganglien (PSP, Parkinson)<br />
NPH, zerebrale Mikroangiopathie
Orthostatische Hypotonie<br />
Orthostasetest<br />
3 Minuten<br />
pathologisch:<br />
systol.Blutdruckabfall<br />
> 20 mm Hg<br />
+ typische Symptome
Orthostatische Hypotonie<br />
Erkrankungen:<br />
Autonome Neuropathien, M. Parkinson,<br />
Multisystem-Atrophie, Hypertonus<br />
Cofaktoren:<br />
Anämie, Fieber, lange Bettruhe<br />
Situationen:<br />
Erstes Aufstehen am Morgen,<br />
Nächtlicher Gang zur Toilette,<br />
Aufstehen aus der Badewanne, nach dem Essen<br />
Medikamente:<br />
Antihypertensiva, Diuretika, Nitrate, Trizyklika, Parkinson-<br />
Medikamente
Psychogener <strong>Schwindel</strong>: Verdachtsmomente<br />
• Dauerschwindel<br />
• Atypische Provokation<br />
• unverhältnismäßige Angst in der Attacke<br />
• Herzrasen, Hyperventilation, Zittern<br />
• Diskrepanz zwischen subjektiver und objektiver Unsicherheit<br />
• Drehschwindel ohne Spontannystagmus
Phobischer Attackenschwindel<br />
Körperliche Angstsymptome:<br />
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, weiche Knie, Luftnot, Beklemmung<br />
Angst:<br />
„Gleich fall ich um, werde ich ohnmächtig, krieg‘ ich einen<br />
Schlaganfall, setzt mein Herz aus, sterbe ich“<br />
Situative Auslösung:<br />
Verlassen des Hauses, offene<br />
Plätze, enge Räume, Kino, Theater,<br />
Menschenmengen, Fahrstuhl,<br />
U-Bahn, Bus, Autofahren<br />
Vermeidungsverhalten<br />
Verhaltenstherapie!
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