DMP und IV-Verträge in Deutschland Erfahrungen bei Kindern mit ...

CJD Asthmazentrum Berchtesgaden
im Christlichen Jugenddorfwerk Deutschlands e.V.
DMP und IV-Verträge in Deutschland
Erfahrungen bei Kindern mit Asthma
bronchiale
Dr. med. Gerd Schauerte
CJD Berchtesgaden
Gesundheit · Bildung · Beruf
Asthmazentrum und Diabeteszentrum
Buchenhöhe 46
83471 Berchtesgaden
fon +49 8652 6000 160
fax +49 8652 6000 274
gerd.schauerte@cjd.de
8. Symposium Integrierte Versorgung 6.11.2013 in Wien

DMP Disease Management Programm
Rechtliche Grundlage:
Inkrafttreten des Gesetzes zur Reform der Risikostruktur-
Ausgleichsverordnung (RSA) am 01.01.2002 führt zu
Koppelung von DMP und RSA =>
Je mehr chronisch Kranke einer Kasse in ein DMP
eingeschrieben sind, desto mehr Geld erhält diese
Kasse aus dem RSA
Bez. Asthma und COPD:
Elfte Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-
Ausgleichsverordnung (11. RSA-ÄndV) vom 22.
Dezember 2004
Umsetzung in landes-(nicht bundes-)weiten Verträgen
Evaluation landesweit

Einschreibe-/Diagnosekriterien
• Einschreibung ( nur Erstdokumentation)
• Für die Einschreibung von Kindern und Jugendlichen ( 5-17 Jahre) muss eine
asthmatypische Anamnese (längstens 12 Monate zurückliegend) vorliegen und
mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein.
• Für die Einschreibung berücksichtigte Befunde dürfen nicht älter als 12 Monate sein.
• Reversibilitätstest
mit Beta-2-Sympathomimetika:
• Reversibilitätstest mit
Glukokortikosteroiden
(oral 14 Tage, inhalativ 28 Tage):
• Sonstige Diagnosesicherung durch:
• FEV1/VC =15 %
• Zunahme der FEV1>=15 %
• Circadiane PEF-Variabilität > 20 %
• Sonstige Diagnosesicherung durch:
• Diagnosespezifische Regelmedikation*
(asthmatypische Anamnese und
Diagnosestellung vor Therapiebeginn gemäß
der Zeilen oben erfüllt)
• Nachweis bronchiale
Hyperreagibilität
• Ja
*
Unter Regelmedikation ist neben einer Dauermedikation auch die regelmäßige
Anwendung einer Bedarfsmedikation zu verstehen.

Therapievorgaben
• Ebene 1: hausärztliche Versorgung mit Spirometrie /
Lungenfunktion, WV mind. alle 3-6 Monate incl. Dokumentation
(1.Dokumentation: 25,-€; Folgedoku.15,-€)
• Ebene 2: Zusatzbezeichnung Allergologie oder pädiatrischen
Pneumologie; auf Überweisung
• Therapie lt. aktuellen Leitlinien verbindlich
• Einweisung in die Inhalationstechnik, Überprüfung bei jeder WV
• Jeder Patient mit Asthma bronchiale soll Zugang zu einem
strukturierten, evaluierten, zielgruppen-spezifischen und
publizierten Schulungsprogramm erhalten;
Kinder: Programm der AG Asthmaschulung (www.asthmaschulung.de);
25,-€/UE 45 Min. in Bayern (akt. 30 UE Kinder und Eltern) +
Material (9,-€), ges. 759,-€

Aus der Dokumentation
überprüfbare Ziele
Angestrebter Erreichungsgrad 90% (bei allen
sinnvoll?)
„Vermeidung stationärer Notfälle“
„Ausstellung eines schriftlichen
Selbstmanagementplans“
„Überprüfung der Inhalationstechnik“
„Verordnung von inhalativen
Corticosteroiden als Dauermedikation“

Ergebnisse aus der KV Nordrhein
Kinder und Jugendliche
Kinderärzte: ca. 50% (Bayern ca. 75%);
ca. 25% der Pat mit Asthma sind im DMP, absolut: 15.587 Kinder und Jugendliche

Qualitätszielerreichung 2011
KV Nordrhein
Qualitätssicherungsbericht 2011; Disease-Management-Programme in
Nordrhein; http://www.kvno.de/downloads/quali/qualbe_dmp11.pdf

DMP Asthma bronchiale – Häufigkeiten der
täglichen Asthmasymptomatik vor und nach einer
Schulung
Ca. 40%
der Kinder (und
ihrer Familien)
nehmen an einer
Asthmaschulung
teil

Auswirkungen des DMP
(alle Patienten, auch Nicht-DMP-Patienten)
Nichtrauchergesetz in NRW ab 2008

Verlauf der Medikation bei
kontinuierlicher Teilnahme am DMP

DAK Studie Asthma bei Kindern
2000 und 2008/2009

DAK Studie Asthma bei Kindern
2000 und 2008/2009

Integrierte Versorgung von Kindern
mit Asthma bronchiale in Bayern

Gesetzliche Grundlage
integrierte Versorgung
§ 140 SGB V
Absatz a – d
5 jährige Anschubfinanzierung (2004-2008)
Ziel ist eine bessere Verknüpfung von
ambulanter, stationärer Behandlung und
Rehabilitation
(im Gegensatz zum DMP: primär ambulant)
Rel. großer Spielraum bei der Vertragsgestaltung

DMP Asthma– IV Bayern
Vertragsteilnehmer
– Krankenkasse DAK Süd (ab 1.6.05), Nord (ab 1.1.06) bis
31.12.2009
(im Anschluss neuer Vertrag nur für 2.-5. LJ; nach Ende der
Anschubfinanzierung)
– Krankenkasse TK (ab 1.7.06) bis jetzt (nach Ende der
Anschubfinanzierung)
– Paednetz Bayern (BVKJ)
– CJD Berchtesgaden - Asthmazentrum
(akut, Camps, Evaluation)
– Klinik Santa Maria Oberjoch
(Rehabilitation)
Beginn und Laufzeit
– Beginn ab 1.6.2005 bis jetzt
(Beginn DMP-Asthma in Bayern: 1.4.06)

IV -Asthma Bayern, Versorgungsinhalte
Indikation:
Ambulant
Stationär
Asthma bronchiale
2.-18. LJ (1,1J-17,9J) (DMP ab 5,1 J)
Case-Management
Instruktion
Patienten- und Elternschulung
Asthmacamp (14 Tage)
Rehabilitation
Evaluation: Ergebnis- und Prozessqualität 1x/J
Vergütung (DMP 25,-€ bzw. 15,-€):
Pauschale Zusatzvergütung ambulant incl. Instruktion, Evaluation:
Pauschale 1. Versorgungsquartal
Pauschale ab 2. Versorgungsquartal
60,00 € je Behandlungsqu.
35,00 € je Behandlungsqu.

Einschreibekriterien Kinder ab 5,1J wie im DMP
Einschreibekriterien Kinder 2. – 5. Lebensjahr (1,1
(1,1-4,9J)
≥ 3 asthmatypische Episoden im Jahr vor der Einschreibung
und ansprechen der Symptome auf einen Therapieversuch mit
antiasthmatischen Mitteln
und zusätzlich
mindestens 1 der folgenden Zusatzkriterien
• Asthma bei Eltern oder Geschwistern
• Atopische Erkrankung des Patienten
• Nachweis einer Sensibilisierung
• Giemen/Pfeifen unabhängig von Infekten, insbesondere bei
körperlicher Anstrengung
• Stationärer Aufenthalt wegen obstruktiver
Atemwegssymptom

Evaluation – Qualitätssicherung seit 2005
alle 12 Monate
Folgende Items wurde (von den Patienten/Eltern) erfragt; bei
Einschreibung und danach alle 12 Mo.; numerische Angabe:
Fehltage:
Wie viele Kindergarten- / Schul- / Arbeitsfehltage wegen
Asthma hattest du, hatte Ihr Kind in den letzten 12 Mo.?
Stationär Aufenthalte:
Wie viele male warst du / war Ihr Kind wegen Asthma in den
letzten 12 Mo. stat. im Krankenhaus (mind. 1 Nacht)?
Notfallbehandlung:
Wie oft musstest du / musste Ihr Kind notfallmäßig (ohne
Termin) in den letzten 12 Mo. wegen Asthma zum Arzt / ins
Krankenhaus?
„Notfall
Notfall“-Therapie (Atemnot):
Wie oft musstest Du / Ihr Kind das Notfall-Medikament (außer
vor Sport) im letzten Monat nehmen?

Einschreibequoten
(nur TK Patienten)

Altersverteilung zum Zeitpunkt der
Einschreibung
23,6% waren jünger als 5 Jahre

Vergleich Qualitätsitems bei
Einschreibung und nach 12 Monaten
Nur TK-Patienten
N = 905, Alter im Ø bei Einschreibung 8,5J

Vergleich IV-Gruppe - Kontrollgruppe
IV-Gruppe: Einschreibung 2006, 2008, 2009, 2011 und 2012; Teilnahme
mindestens 1 Jahr; zweiter Evaluationsbogen zeigt Effekte des IV-Vertrags. N
= 498; Alters-Ø: 9,3J
Kontrollgruppe Einschreibung 2007 und 2010; erster Evaluationsbogen zeigt
Behandlung ohne IV-Vertrag. N = 527, Alters-Ø: 8,6J

Ergebnisse der Qualitätssicherungsbögen Verumvs.
Kontrollgruppe, Kinder unter 5 Jahren (DAK+TK, bis Ende 2009)
16
14
12
10
-52%
p

Therapieintensität
(n=701, DAK und TK Ende 2009)

Beurteilung des Evidenzcheckbogen
TK ab 1.1.2010 nach neuer NVL, Ende 2012 n=259
Beurteilung als
Bei
Einschr.
nach 1
Jahr
1 = alles OK und Leitlinienkonform 84,0 89,8%
2 = verbesserungsfähig, fehlender Step down oder
unnötige/risikobehaftete Therapieintensivierung
3 = verbesserungsfähig, fehlender Step up oder
unnötige Therapiereduktion
0,0% 0,0%
5,1% 2,3%
4 = verbesserungsfähig, andere Gründe 10,9% 7,8%

Mögliche Gründe für den Erfolg von
DMP und IV bei Kinder mit Asthma
bronchiale
Regelmäßige Arztbesuche fördern das Arzt-
Patienten-Verhältnis
Patientenschulung vermittelt Wissens- und
Verhaltenskompetenzen
=>
Evidenzbasierte Therapie wird akzeptiert
Evidenzbasierte Therapie wird durchgeführt

Zusammenfassung
Aufgrund der Daten (IV-Vertrag) konnte eindeutig ein
Verbesserungspotential im Management von Asthma-Patienten
aufgezeigt werden (auch noch 2012 !)
Entscheidende Bestandteile der verbesserten Versorgung:
• Patientenschulung
• Regelmäßige Vorstellung beim Arzt (außerhalb akuter Probleme)
• Leiliniengerechte Therapie
Die Ausnutzung diese Verbesserungspotential führte zu einer
Verbesserung der Lebensqualität der Patienten, (die primär von der
aktuellen Symptomhäufigkeit) abhängt und zur Kostenreduktion
(Einsparung im stationären Bereich). Dies war nicht auf eine
intensivierte medikamentöse Therapie zurück zu führen (DMP+IV)
Besonders hervorzuheben ist der hohe Grad an leitlinienkonformer
Therapie bei der Behandlung der Asthma-Patienten durch die Ärzte
innerhalb des IV-Vertrages.