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Angaben zur Rentenversicherungsnummer Mein ...

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<strong>Mein</strong> Kind soll beitragsfrei mitversichert werden ab<br />

Geschlecht<br />

Vorname<br />

Name<br />

Geburtsdatum<br />

Straße, Nr.<br />

PLZ, Ort<br />

weiblich<br />

ggf. vom Mitglied abweichende Anschrift<br />

männlich<br />

Bitte fügen Sie einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Kind einen anderen Namen hat und Sie diese<br />

Unterlagen nicht schon vorgelegt haben.<br />

<strong>Angaben</strong> <strong>zur</strong> <strong>Rentenversicherungsnummer</strong><br />

Rentenvers.-Nr.<br />

Geburtsname<br />

Geburtsland<br />

ggf. TK-Vers.-Nr.<br />

Folgende <strong>Angaben</strong> werden benötigt, wenn noch keine <strong>Rentenversicherungsnummer</strong> vergeben wurde.<br />

Geburtsort<br />

Staatsangehörigkeit<br />

<strong>Mein</strong> Verwandtschaftsverhältnis zum Kind<br />

leibliches Kind<br />

Stiefkind<br />

Pflegekind<br />

Enkel<br />

Verwandtschaftsverhältnis meines Ehe- oder Lebenspartners zum Kind<br />

<strong>Mein</strong> Kind ist mit meinem Ehe- oder Lebenspartner verwandt ja nein<br />

Bisherige/aktuelle Krankenversicherung<br />

Mitgliedschaft Familienversicherung nicht gesetzlich versichert<br />

Name der Krankenversicherung<br />

versichert bis<br />

Sofern zuletzt eine Familienversicherung bestand, wurde diese abgeleitet aus der Mitgliedschaft von<br />

Vorname<br />

Name


<strong>Mein</strong> Kind hat Einkommen ja nein<br />

Durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt aus einer geringfügigen Beschäftigung (Minijob)<br />

Durchschnittliches Bruttoarbeitsentgelt aus einer mehr als geringfügigen Beschäftigung<br />

<strong>Mein</strong> Kind ist selbstständig tätig<br />

Gewinn aus einer selbstständigen Tätigkeit<br />

Bitte fügen Sie eine vollständige Kopie des letzten vorliegenden Einkommenssteuerbescheids bei.<br />

Selbstständige Tätigkeit als Tagesmutter/-vater<br />

ja<br />

nein<br />

Durchschnittliche wöchentliche Arbeitszeit der selbstständigen Tätigkeit in Stunden<br />

Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten<br />

Art der Rente<br />

ja<br />

nein<br />

EUR<br />

EUR<br />

EUR<br />

durchschnittlicher Zahlbetrag EUR<br />

Sonstige regelmäßige Einkünfte im Sinne des Einkommenssteuerrechtes (z. B. Einkünfte aus Vermietung und<br />

Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen)<br />

1. Einkunftsart regelmäßige Einkünfte EUR<br />

2. Einkunftsart<br />

regelmäßige Einkünfte<br />

Bezug von Arbeitslosengeld II ja nein<br />

Ausbildung des Kindes<br />

EUR<br />

Schulbesuch<br />

Zeitraum<br />

Schulart<br />

Bitte fügen Sie bei Kindern ab 23 Jahren eine Schulbescheinigung bei.<br />

Studium<br />

Zeitraum<br />

Hochschulart<br />

bis<br />

bis<br />

Bitte fügen Sie bei Kindern ab 23 Jahren eine Studienbescheinigung bei.<br />

Wehr-/Zivildienst, freiwilligen<br />

Wehr- bzw. Bundesfreiwilligendienst<br />

Bitte fügen Sie eine Dienstzeitbescheinigung bei.<br />

Zeitraum<br />

bis

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