Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u ...

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Bekanntmachungen
Richtlinien zur Organtransplantation
gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission Organtransplantation
beschlossen,
die Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16 Abs. 1 S. 1
Nrn. 2 und 5 TPG in der Fassung vom 23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl
2010; 107[3]: 111), zuletzt geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch
Arztebl 2012; 109[45]: 2267–8), zu ändern.
Mit dieser Änderung wird die interdisziplinäre Transplantationskonferenz
in den organbezogenen Richtlinienteilen näher geregelt.
Im Folgenden werden die wesentlichen Regelungen jeweils
im Auszug dargestellt. Der gesamte Wortlaut der jeweils geltenden
Richtlinien ist abrufbar unter: www.bundesaerztekammer.de/
organtransplantation.
A. Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die
Organvermittlung zur Herz und Herz-Lungen-Transplantation
werden wie folgt gefasst:
„ [. . .] III. Besondere Regelungen zur Herz und Herz-
Lungen-Transplantation [. . .]
3.1. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.
Ziff. 5 des Allgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an:
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein
1. Herzchirurg/Thoraxchirurg,
2. Internist
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer Disziplinen
(Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen in Betracht
ein
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater
sowie ein Vertreter der Pflege. [. . .]“
B. Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die
Organvermittlung zur Lungentransplantation werden
wie folgt gefasst:
„ [. . .] III. Besondere Regelungen zur Lungentransplantation
[. . .]
3.1. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.
Ziff. 5 des Allgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an:
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein
1. Herzchirurg/Thoraxchirurg,
2. Internist
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer Disziplinen
(Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen in Betracht
ein
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater
sowie ein Vertreter der Pflege. [. . .]“
C. Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die
Organvermittlung zur Lebertransplantation werden
wie folgt gefasst:
„ [. . .] III. Besondere Regelungen zur Leber -
transplantation [. . .]
5. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.
Ziff. 5 des Allgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an:
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein
1. Transplantationschirurg,
2. Internist/Gastroenterologe,
3. Anästhesist/Intensivmediziner
● und 4. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen
in Betracht ein
− Nephrologe,
− Onkologe,
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,
− Radiologe
sowie ein Vertreter der Pflege.
Die allokationsrelevanten Befunde einschließlich der vom Laborarzt
bestätigten Laborwerte müssen von der regelmäßig stattfindenden
interdisziplinären Transplantationskonferenz auf Plausibilität
geprüft und bestätigt werden. [. . .]“
D. Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die
Organvermittlung zur Nierentransplantation werden
wie folgt gefasst:
„ [. . .] III. Besondere Regelungen zur Nierentransplantation
[. . .]
3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel
I. Ziff. 5 des Allgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören
an:
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein
1. Transplantationschirurg/Urologe,
2. Nephrologe
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors. ►
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 241

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen
insbesondere in Betracht ein
− Anästhesist,
− Facharzt mit immunologischen Kenntnissen,
− Laborarzt,
− Neurologe,
− Pathologe,
− Pharmakologe,
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,
− Radiologe
sowie ein Vertreter der Pflege. [. . .]“
E. Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die
Organvermittlung zur Pankreastransplantation werden
wie folgt gefasst:
„ [. . .] III. Besondere Regelungen zur Pankreastransplantation
[. . .]
3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.
Ziff. 5 des Allgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an:
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein
1. Transplantationschirurg,
2. Diabetologe/Endokrinologe/Nephrologe
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen
insbesondere in Betracht ein
− Anästhesist,
− Facharzt mit immunologischen Kenntnissen,
− Laborarzt,
− Neurologe,
− Pathologe,
− Pharmakologe,
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,
− Radiologe
sowie ein Vertreter der Pflege. [. . .]“
F. Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die
Organvermittlung zur Dünndarmtransplantation
werden wie folgt gefasst:
„ [. . .] III. Besondere Regelungen zur Dünndarmtransplantation
[. . .]
3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.
Ziff. 5 des Allgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an:
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein
1. Transplantationschirurg,
2. Internist/Gastroenterologe,
3. Anästhesist/Intensivmediziner
● und 4. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen
in Betracht ein
− Nephrologe,
− Onkologe,
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,
− Radiologe
sowie ein Vertreter der Pflege. [. . .]“
G. Die Richtlinienänderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung
im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.
@
Die
vollständigen Druckfassungen dieser Veröffentlichung sind im Internet
abrufbar unter: www.aerzteblatt.de/13241
Korrespondenzanschrift:
Bundesärztekammer, Dezernat VI,
Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 Berlin
KASSENÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG
Mitteilungen
In seiner 298. Sitzung hat der Bewertungsausschuss gemäß § 87
Abs. 1 Satz 1 SGB V einen Beschluss (schriftliche Beschlussfassung)
zur Veröffentlichung der Geschäftsordnung des Bewertungsausschusses
auf der Internetseite des Instituts des Bewertungsausschusses
(www.institut-ba.de) gefasst.
Der Beschlusstext, die entscheidungserheblichen Gründe zu diesem
Beschluss sowie die am 16. November 2012 in Kraft getretene
Geschäftsordnung sind auf der Internetseite des Instituts des
Bewertungsausschusses unter www.institut-ba.de veröffentlicht.
Vorbehalt:
Die Bekanntmachung erfolgt gemäß § 87 Abs. 6 SGB V unter
dem Vorbehalt der Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium
für Gesundheit (BMG).
□
In seiner 299. Sitzung hat der Bewertungsausschuss gemäß § 87
Abs. 1 Satz 1 SGB V einen Beschluss (schriftliche Beschlussfassung)
zur Ergänzung der Datenschnittstellen zur Übermittlung
von Daten zur Bereinigung des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs
bei Beitritt eines Versicherten zu einem Selektivvertrag
gemäß §§ 63, 73b, 73c und 140a SGB V an die Kassenärztlichen
Vereinigungen und an die Verbände der Krankenkassen
auf Landesebene für das Jahr 2013 mit Wirkung zum 1. Januar
2013 gefasst.
Der Beschlusstext sowie die entscheidungserheblichen Gründe
zu diesem Beschluss sind auf der Internetseite des Instituts des
Bewertungsausschusses unter www.institut-ba.de veröffentlicht.
Vorbehalt:
Die Bekanntmachung erfolgt gemäß § 87 Abs. 6 SGB V unter
dem Vorbehalt der Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium
für Gesundheit (BMG).
□
A 242 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
BUNDESÄRZTEKAMMER
Bekanntmachungen
Richtlinien zur Organtransplantation
gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission
Organtransplantation Folgendes beschlossen:
A. Die Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16
Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG in der Fassung vom
23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl 2010; 107[3]: 111) zuletzt
geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch Arztebl 2012; 109[45]:
2267–8) werden wie folgt geändert:
Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung
zur Herz- und Herz-Lungen-Transplantation
werden wie folgt gefasst
„III. Besondere Regelungen zur Herz- und Herz-Lungen-
Transplantation
1. Gründe für die Aufnahme in die Warteliste
Eine Herztransplantation kann medizinisch indiziert sein, wenn
− eine hochgradige Herzschwäche trotz Ausschöpfung aller
anderen Behandlungsoptionen nicht rückbildungsfähig
ist und deshalb mit einer sehr begrenzten Lebenserwartung
und hochgradig eingeschränkten Lebensqualität verbunden
ist und
− durch die Transplantation mit hinreichender Aussicht auf
Erfolg behandelt werden kann.
Die Ätiologie der hochgradigen Herzschwäche ist sehr unterschiedlich,
die Indikation somit differenziert zu definieren.
Für die große Mehrzahl der Patienten liegt eine hochgradige,
irreversible Einschränkung der linksventrikulären systolischen
Pumpfunktion zugrunde. Diese ist zuverlässig zu objektivieren
und zu quantifizieren anhand der
○ Symptomatik Luftnot/Leistungsschwäche bereits
in Ruhe oder bei minimaler Belastung
im alltäglichen Leben, entsprechend
Stadien der Heart Association
(NYHA III-IV);
○ Echokardiographie Kammerdurchmesser, Auswurffraktion;
○ Hämodynamik Auswurffraktion, linksventrikulärer
Füllungsdruck, Herzzeitvolumen,
zentralvenöse Sättigung;
○ Spiroergometrie Sauerstoffsättigung (VO2) max. in
ml/kg/min;
○ Laborwerte Serumnatrium, B-type Natriuretic
Peptide (BNP).
Darüber hinaus stellt sich die Indikation bei anderen Patienten
mit folgenden selteneren Herzerkrankungen, wie z. B.
○ diastolische Herzinsuffizienz (Hypertrophische Kardiomyopathie,
Speicherkrankheiten (z. B. Amyloidose)),
○ rechtsventrikuläre Herzerkrankungen (z. B. Morbus Ebstein),
○ schwere kongenitale (angeborene) Herzerkrankungen,
○ therapierefraktäre Angina pectoris (nach Ausschöpfung
aller anderen Therapieoptionen),
○ therapierefraktäre Rhythmusstörungen (nach Ausschöpfung
aller anderen Therapieoptionen),
○ maligne und benigne Herztumoren,
sowie bei
○ Patienten mit Indikation einer Retransplantation und
○ Patienten mit mechanischen Unterstützungssystemen.
Indikation zur Herz-Lungen-Transplantation ist das nicht rückbildungsfähige,
endgültige Herzversagen bei irreversiblen Lungenerkrankungen,
bei denen eine isolierte Herz- oder Lungentransplantation
nicht möglich ist.
2. Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die
Warteliste
Als Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste
gelten die im Allgemeinen Teil festgelegten Kriterien (I.4.).
3. Kriterien für die Allokation von Herzen
Die Allokation von Spenderorganen erfolgt für Patienten auf der
Warteliste zur Herztransplantation zunächst nach Größe und Blutgruppe
für Patienten auf der Warteliste zur Herz-Lungentransplantation
nach Totaler Lungenkapazität (TLC) und Blutgruppe.
3.1. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.
Ziff. 5 des Allgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an:
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein
1. Herzchirurg/Thoraxchirurg,
2. Internist
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer Disziplinen
(Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen in Betracht ein
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater
sowie ein Vertreter der Pflege.
3.2. Dringlichkeitsstufen
Bei allen Patienten muss vor Aufnahme in die Warteliste eine detaillierte
Evaluation erfolgen. Dies gilt auch, wenn im Ausnahmefall
gleichzeitig mit der Aufnahme in die Warteliste die Akzeptanz
der Hochdringlichkeitsstufe (HU) beantragt wird.
3.2.1. Hohe Dringlichkeit (High Urgency – HU)
Bei Patienten auf der Warteliste in akut lebensbedrohlicher Situation
besteht eine besondere Dringlichkeit zur Transplantation.
Sie werden daher vorrangig vor allen anderen Patienten trans-
A 1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
plantiert. Die Zuordnung eines Patienten in diese Dringlichkeitsstufe
muss besonders begründet werden. Empfänger, die diese Kriterien
erfüllen, sind in der Regel bereits auf der Warteliste geführte
Patienten, deren Zustand sich verschlechtert. Dies sind Patienten,
die unter intensivmedizinischen Bedingungen stationär behandelt
werden und nach Ausschöpfung aller alternativen Behandlungsmöglichkeiten
(ausgenommen ventrikuläre Unterstützungssysteme)
trotz hochdosierter Therapie mit Katecholaminen und/oder
Phosphodiesterase-Hemmern nicht rekompensierbar sind und Zeichen
des beginnenden Organversagens aufweisen.
Es handelt sich jedoch nicht um Patienten, die zur Beobachtung oder
mit niedrig dosierten Katecholaminen unter intensivmedizinischen
Bedingungen stationär behandelt werden. Bei progredientem Multiorganversagen
wird die HU-Einstufung ausgesetzt und der Patient
ist vom Transplantationszentrum gegenüber der Vermittlungsstelle
als „nicht transplantabel (NT)“ (s. 3.2.3.) umzumelden.
Patienten, bei denen ein ventrikuläres Unterstützungssystem
(VAD) implantiert wird, werden grundsätzlich auf der einheitlichen
Warteliste mit normaler Dringlichkeit geführt. Falls sich
das Krankheitsbild direkt nach der Implantation verschlechtert,
ist eine HU-Anmeldung nicht angezeigt. VAD-Patienten werden
nur dann in die HU-Gruppe eingestuft, wenn sie sich zunächst erholen,
später aber methodenbedingt eine lebensbedrohliche Situation
entsteht. Dabei sollte u. a. zwischen parakorporalen und
intrakorporalen Systemen unterschieden werden.
Bei Patienten zur Herz-Lungentransplantation kommen darüber
hinaus noch Patienten in Frage, die aufgrund der Lungenfunktion
beatmet werden müssen oder ein Lungen-Ersatz Verfahren
(z. B. ECMO oder ECLA) zum Einsatz kommt. Falls sich das
Krankheitsbild nach diesen Maßnahmen weiter verschlechtert,
ist eine HU-Meldung nicht mehr angezeigt.
Eine HU-Anmeldung kommt nicht in Betracht bei Patienten nach
herzchirurgischen Eingriffen, nach großem Myokardinfarkt oder
fulminanter Myokarditis, bei denen eine notfallmäßige Entscheidung
gefällt werden muss, da diese Patienten nach bisherigen Ergebnissen
nur eine sehr geringe Aussicht auf eine erfolgreich durchführbare
Transplantation haben. Dies gilt auch im Falle eines Organversagens
nach Herztransplantation, jedenfalls bis eine Stabilisierung
mittels eines Unterstützungssystems erreicht werden kann.
Der HU-Status gilt für die Dauer von 8 Wochen; er muss nach
Ablauf dieser Frist erneut begründet werden.
Bei Wiederaufnahme in den HU-Status aus dem NT- oder
T-Status innerhalb einer Frist von 28 Tagen bleibt die zuvor registrierte
Wartezeit im HU-Status erhalten.
Der HU-Status setzt voraus, dass sich der Patient im Transplantationszentrum
oder einem mit diesem eng kooperierenden,
dieselben medizinischen Therapierichtlinien anwendenden Krankenhaus
befindet, das örtlich so nahe gelegen ist, dass ein Arzt
der transplantierenden Klinik den Patienten mindestens einmal
wöchentlich visitieren kann. Die Visitation ist zu dokumentieren.
Kinder und Jugendliche bis zu einem Alter von 16 Jahren erhalten
den HU-Status unabhängig von den vorgenannten Voraussetzungen.
Dies gilt auch für Jugendliche und Heranwachsende
nach Vollendung des 16. Lebensjahres, sofern sie sich nachweisbar
noch im Wachstumsalter befinden. Der Nachweis ist durch
das jeweilige Transplantationszentrum zu führen (z. B. durch eine
Röntgenaufnahme der linken Hand) und wird durch zwei unabhängige,
von der Vermittlungsstelle beauftragte Auditoren
überprüft. Bei Uneinigkeit wird ein dritter Auditor hinzugezogen,
dessen Stimme dann entscheidet.
Innerhalb der vorgenannten Patientengruppen werden die Patienten,
bei denen eine stationäre Behandlung wegen des klinischen
Zustands als Folge der Grunderkrankung erforderlich ist,
bei der Allokation bevorzugt berücksichtigt. Es muss stets gewährleistet
sein, dass der Zustand des Patienten durch einen Arzt
des transplantierenden Zentrums mindestens einmal wöchentlich
evaluiert und das Ergebnis dokumentiert wird.
Hochimmunisierte Patienten
Hochimmunisierte Patienten (aktuelle Panel Reactive Antibodies,
PRA > 50%) werden bei der Allokation bevorzugt berücksichtigt.
Dazu werden Spenderherzen, bei welchen zum Zeitpunkt der
Allokation bereits die HLA-Typisierung vorliegt, zunächst solchen
hochimmunisierten Patienten angeboten, die aufgrund der
HLA-Analyse für dieses Organ geeignet erscheinen.
Die dazu notwendigen immunologischen Untersuchungen (z.
B. Crossmatch-Test) erfolgen in jedem Fall entsprechend den
Vorgaben in den Richtlinien nach § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 TPG. Dazu
müssen die Seren der betroffenen Patienten innerhalb
Deutschlands verschickt worden sein.
Blutgruppenidentität und -kompatibilität (A-B-0-System)
Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden
Regeln:
1. Die Allokation erfolgt zunächst Blutgruppen-identisch:
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
2. Falls eine Blutgruppen-identische Allokation nicht möglich
ist, erfolgt die Allokation Blutgruppen-kompatibel
wie folgt:
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
3. Falls eine Allokation auch nach den Regeln zu Nummer 2
nicht möglich ist, erfolgt die Allokation Blutgruppenkompatibel
wie folgt:
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
0, B
A, AB
B
AB
Empfänger Blutgruppe
0, A, B, AB
A, AB
B, AB
AB
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BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Bei Kindern unter 2 Jahren ist auch eine blutgruppen-inkompatible
Zuordnung im Rahmen eines standardisierten Zentrumsprotokolls
zulässig, sofern entsprechend niedrige Blutgruppen-Antikörpertiter
nachweisbar sind.
Wartezeit
Auf Grund der besonderen Dringlichkeit wird innerhalb der
Patientengruppe im HU-Status darüber hinaus als Allokationskriterium
nur die Wartezeit in diesem Status berücksichtigt.
3.2.2. Elektiv (transplantabel – T)
Diese Patientengruppe erfüllt die Kriterien zur Aufnahme auf die
Warteliste zur Herz- bzw. Herz-Lungentransplantation, jedoch
nicht die Kriterien für die hohe Dringlichkeit.
Hochimmunisierte Patienten
Hochimmunisierte Patienten (aktuelle PRA > 50%) werden bei
der Allokation bevorzugt berücksichtigt.
Dazu werden Spenderherzen bzw. Spenderherzen und -lungen,
bei welchen zum Zeitpunkt der Transplantation bereits die
HLA-Typisierung vorliegt, zunächst solchen hochimmunisierten
Patienten angeboten, die aufgrund der HLA-Analyse für dieses
Organ geeignet erscheinen.
Die dazu notwendigen immunologischen Untersuchungen (z.
B. Crossmatch-Test) erfolgen in jedem Fall entsprechend den
Vorgaben in den Richtlinien nach § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 TPG. Dazu
müssen die Seren der betroffenen Patienten innerhalb
Deutschlands verschickt worden sein.
Blutgruppenidentität und -kompatibilität (A-B-0-System)
Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden
Regeln:
1. Die Allokation erfolgt zunächst Blutgruppen-identisch:
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
2. Falls eine Blutgruppen-identische Allokation nicht möglich
ist, erfolgt die Allokation Blutgruppen-kompatibel
wie folgt:
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
3. Falls eine Allokation auch nach den Regeln zu Nummer 2
nicht möglich ist, erfolgt die Allokation Blutgruppenkompatibel
wie folgt:
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
0, B
A, AB
B
AB
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
0, A, B, AB
A, AB
B, AB
AB
Bei Kindern unter 2 Jahren ist auch eine blutgruppen-inkompatible
Zuordnung im Rahmen eines standardisierten Zentrumsprotokolls
zulässig, sofern entsprechend niedrige Blutgruppen-Antikörpertiter
nachweisbar sind.
Wartezeit
Darüber hinaus wird in der Patientengruppe im T-Status die Wartezeit
berücksichtigt. Hierzu werden die Tage der Wartezeit im
HU-, T- und NT-Status gewertet, wobei jeder Tag einen Punkt
zählt. Von der Wartezeit im NT-Status werden maximal 30 Tage
berücksichtigt. Das Spenderorgan wird in der Reihenfolge der jeweils
höchsten ermittelten Punktwerte alloziert.
3.2.3. Nicht transplantabel (nicht transplantabel – NT)
Wird ein Patient im HU-Status als NT gemeldet, muss nach Wegfall
der passageren Kontraindikation(en) ein neuer Dringlichkeitsantrag
gestellt werden. Wird dieser akzeptiert, ist die Wartezeit
im HU-Status als zusammenhängend zu werten, sofern die
Dauer des NT-Status 28 Tage nicht übersteigt. Die Tage der Wartezeit
im NT-Status bleiben bei der Berechnung der Wartezeit im
HU-Status unberücksichtigt.
3.3. Bevorzugte kombinierte Organtransplantation
Patienten mit geplanter Herz-Lungen-Transplantation haben in jeder
Dringlichkeitsstufe grundsätzlich Vorrang vor Patienten mit isolierter
Herz- oder isolierter Lungentransplantation. Organe für Patienten
mit geplanter Herz-Lungen-Transplantation werden nicht nach dem
Lung-Allocation-Score (LAS), sondern nach den Regelungen für
die Herz- und Herz-Lungen-Transplantation alloziert.
Andere kombinierte Transplantationen als die gemeinsame
Übertragung von thorakalen Organen werden wie folgt geregelt:
Unter Berücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht erfolgt
gegenüber elektiv gelisteten Patienten eine vorrangige Allokation
für Herztransplantationen in Kombination mit anderen
nicht-renalen Organen, wenn diese Kombinationstransplantationen
nach Prüfung durch die Auditgruppe als besonders dringlich
angesehen werden.
3.4. Ermittlung der Allokationsreihenfolge
Das Verfahren der Organvermittlung erfolgt unter Verwendung
eines abgestimmten Allokations-Algorithmus nach den oben beschriebenen
Kriterien. Dabei werden Kinder unter 16 Jahren (s.
3.2.1.), Empfänger einer Herz-Lungen-Transplantation und ggf.
einer anderen Kombinationstransplantation mit nicht-renalen Organen
(s. o.) bevorzugt berücksichtigt.
Somit ergibt sich folgende Allokationsreihenfolge:
1. Gruppe der HU-Patienten (zunächst Patienten für eine
Herz-Lungen-Transplantation, dann Patienten für
eine Herztransplantation);
2. Patienten für eine bevorzugte Kombinationstransplantation
mit anderen nicht-renalen Organen;
A 3 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
3. Gruppe der elektiven Patienten (zunächst Patienten
für eine Herz-Lungen-Transplantation, dann Patienten
für eine Herztransplantation).
3.5. Auditgruppe thorakale Transplantation
Vorbemerkung
Es ist vorgesehen, das bisherige Verfahren der Zuordnung zur
Dringlichkeitsstufe HU durch ein anderes Verfahren zu ersetzen,
dessen Voraussetzungen zurzeit geprüft werden. Bis auf Weiteres
gelten die folgenden Regelungen:
Aufgabenstellung der Auditgruppe
− HU
Über die Zuordnung zur Dringlichkeitsstufe HU entscheidet in
jedem Einzelfall eine Auditgruppe bei der Vermittlungsstelle.
− Kombinierte Herztransplantation (s. auch 3.4.)
Bei Patienten, bei denen eine Herztransplantation in Kombination
mit anderen nicht-renalen Organen vorgesehen ist, wird von
der Vermittlungsstelle auf Antrag des Transplantationszentrums
ein Auditverfahren durchgeführt, um zu klären, ob im Einzelfall
unter Berücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht eine
vorrangige Allokation vor elektiven Transplantationen angezeigt
ist.
Zusammensetzung der Auditgruppe
Aus jedem zur Transplantation thorakaler Organe zugelassenen
Transplantationszentrum in Deutschland können zwei in der
thorakalen Organtransplantation erfahrene Ärzte für die Auditgruppe
nominiert werden. Aus dieser Gruppe wird im Rotationsverfahren
ein ständiger Bereitschaftsdienst gebildet. Die jeweils
amtierende Auditgruppe setzt sich aus drei Mitgliedern
zusammen, die in verschiedenen Transplantationszentren tätig
sind, nicht jedoch in dem Zentrum, das von der Allokationsentscheidung
betroffen ist; ihr müssen ein Internist und ein Chirurg
angehören. Hinsichtlich der Zusammensetzung der jeweils
amtierenden Auditgruppe ist gegenüber dem den HU-Status für
einen Patienten beantragenden Zentrum Vertraulichkeit zu
wahren.
Entscheidungen der Auditgruppe
Die Entscheidung der Auditgruppe ist mehrheitlich und unverzüglich
zu treffen. Jedes Votum wird begründet und zusammen
mit der Vermittlungsentscheidung bei der Vermittlungsstelle dokumentiert.
Das Auditverfahren ist nach Eingang der Voten der
Audit-Mitglieder bei der Vermittlungsstelle abgeschlossen.
Im Falle eines positiven Erstvotums für die Dringlichkeitsstufe
HU findet die Reevaluation auf Anmeldung des behandelnden
Zentrums alle 8 Wochen statt. Sie erfolgt in der Regel durch die
zuständigen Ärzte der Vermittlungsstelle.
Die Richtigkeit der im Rahmen des Audit-Prozesses übermittelten
Daten sowie die Einhaltung der medizinischen HU-Kriterien
liegt in der Verantwortung der Ärzte des anmeldenden Transplantationszentrums.
Entscheidungen der Auditgruppe
Die Entscheidung der Auditgruppe ist mehrheitlich und unverzüglich
zu treffen. Jedes Votum wird begründet und zusammen
mit der Vermittlungsentscheidung bei der Vermittlungsstelle dokumentiert.
Das Auditverfahren ist nach Eingang der Voten der
Audit-Mitglieder bei der Vermittlungsstelle abgeschlossen.
Im Falle eines positiven Erstvotums für die Dringlichkeitsstufe
HU findet die Reevaluation auf Anmeldung des behandelnden
Zentrums alle 8 Wochen statt. Sie erfolgt in der Regel durch die
zuständigen Ärzte der Vermittlungsstelle.
Die Richtigkeit der im Rahmen des Audit-Prozesses übermittelten
Daten sowie die Einhaltung der medizinischen HU-Kriterien
liegt in der Verantwortung der Ärzte des anmeldenden Transplantationszentrums.“
B. Die Richtlinienänderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung
im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.
[Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden Richtlinien ist abrufbar
unter: www.bundesaerztekammer.de/organtransplantation]
Korrespondenzanschrift:
Bundesärztekammer
Dezernat VI
Herbert-Lewin-Platz 1
10623 Berlin
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 4

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
BUNDESÄRZTEKAMMER
Bekanntmachungen
Richtlinien zur Organtransplantation
gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission
Organtransplantation Folgendes beschlossen:
A. Die Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16
Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG in der Fassung vom
23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl 2010; 107[3]: 111) zuletzt
geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch Arztebl 2012; 109[45]:
2267–8) werden wie folgt geändert:
Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung
zur Lungentransplantation werden wie folgt gefasst
„III.
Besondere Regelungen zur Lungentransplantation
1. Gründe für die Aufnahme in die Warteliste
Eine Lungentransplantation kann medizinisch indiziert sein,
wenn
○
○
eine hochgradiges respiratorisches Versagen trotz Ausschöpfung
aller anderen Behandlungsoptionen nicht
rückbildungsfähig ist, damit mit einer sehr begrenzten
Lebensprognose (geschätzte 5-Jahres-Überlebensrate unter
50%) und/oder hochgradig eingeschränkten Lebensqualität
verbunden ist
und
durch die Transplantation mit hinreichender Aussicht auf
Erfolg behandelt werden kann.
Die Ätiologie des hochgradigen Atemversagens ist sehr unterschiedlich,
die Indikation somit differenziert zu definieren.
Die häufigsten Indikationsgruppen sind die zystische Fibrose
(Mukoviszidose), verschiedene Formen der Lungenfibrose, des
Lungenemphysem und des Lungenhochdrucks (pulmonale Hypertonie).
Für die große Mehrzahl der Patienten liegt eine hochgradige,
irreversible Einschränkung des respiratorischen Systems zugrunde.
Dieses setzt sich zusammen aus den Störungen der
Atemmechanik, des Gasaustausches und des pulmonalen Blutflusses.
Die Störungen sind zuverlässig zu objektivieren und zu
quantifizieren anhand der
○ Symptomatik Belastungseinschränkungen bereits in
Ruhe oder bei minimaler Belastung im
alltäglichen Leben, entsprechend Stadien
der New York Heart Association
(NYHA III-IV), therapierefraktärer
Pneumothorax oder pulmonale Blutungen;
o Lungenfunktion Vitalkapazität (VC), Ein-Sekunden-
Kapazität (FEV1);
○ Blutgase Hypoxämie und/oder Hyperkapnie mit
der Notwendigkeit zur Sauerstofftherapie
oder maschinellen Beatmung (invasiv
und nicht-invasiv) oder extrakorporale
Verfahren (z. B. Extrakorporale
Membranoxygenierung, ECMO);
○ Hämodynamik Pulmonalarterieller Druck, Herzzeitvolumen,
zentralvenöse Sättigung, Venendruck;
○ Belastungs- Spiroergometrie (VO2 max. in ml/kg/
untersuchungen min), 6-Minuten-Gehtest.
Darüber hinaus stellt sich die Indikation bei anderen Patienten
mit folgenden seltenen Lungenerkrankungen: z. B. Sarkoidose,
Lymphangioleiomyomatose, Langerhans-Histiozytose und das
Bronchiolitis-obliterans-Syndrom (auch nach vorangegangener
Lungentransplantation).
Ist die terminale Lungenerkrankung mit einer irreversiblen
Herzerkrankung verbunden, so dass eine isolierte Herz- oder
Lungentransplantation nicht möglich ist, kann die Indikation zur
kombinierten Herz-Lungentransplantation gestellt werden. Die
Allokation erfolgt dann nach den Regelungen für die Herz- und
Herz-Lungen-Transplantation.
2. Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die
Warteliste
Als Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste
gelten die im Allgemeinen Teil festgelegten Kriterien (I.4.). Im
Hinblick auf Befunde, Erkrankungen oder Umstände, die das
Operationsrisiko erheblich erhöhen oder den längerfristigen Erfolg
der Transplantation in Frage stellen, gilt:
○ Für die Atemwegskolonisation mit Erregern, die mit einer
Antibiose nicht mehr behandelbar sind (insbesondere
Burkholderia cenocepacia, BCC III), ist eine differenzierte
Betrachtung im Kontext von anderen Risikofaktoren
notwendig.
○ Eine nicht gelöste Suchtproblematik (z. B. Nikotin, Alkohol,
Drogen) ist in der Regel eine Kontraindikation für eine
Lungentransplantation und kann somit ein Grund für
die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste sein.
○ Kurativ behandelte Tumorerkrankungen mit weniger als
2-jährigem rezidivfreien Intervall (in Risikofällen 5-jährigem
rezidivfreien Intervall) sind ebenfalls eine Kontraindikation
für eine Lungentransplantation und somit
ein Grund für die Ablehnung einer Aufnahme in die
Warteliste.
A 1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
3. Kriterien für die Allokation von Lungen
Da sich für Patienten mit hochgradiger, irreversibler Einschränkung
des respiratorischen Systems die Wahrscheinlichkeit des
Versterbens auf der Warteliste zur Lungentransplantation individuell
erheblich unterscheidet und auch präoperative Faktoren das
Ergebnis nach Transplantation beeinflussen, wird das Maß für
Dringlichkeit und Erfolgsaussicht der Transplantation nach dem
Lung-Allocation-Score (LAS) berechnet.
Ein LAS-basiertes Allokationssystem ist für die USA auf
Grundlage der amerikanischen Transplantationsdaten entwickelt
worden und wird seit Mai 2005 angewendet.
Der LAS wird in der Fassung vom 1. Januar 2010* in dieser
Richtlinie übernommen; in der Folge wird die LAS-basierte Allokation
regelmäßig durch die Ständige Kommission Organtransplantation
überprüft und ggf. an den Stand der Erkenntnisse
der medizinischen Wissenschaft angepasst.
Dazu ist es erforderlich, mit der Umstellung auf die Allokation
nach dem LAS eine Datenbank für Deutschland einzurichten.
Die Datenbank wird von der Vermittlungsstelle geführt.
Sie erfasst die LAS-Parameter, die Wartelistensterblichkeit,
das Einjahresüberleben sowie definierte Parameter zur
Weiterentwicklung des Scores (sog. LAS-plus-Score). Mit der
Aufnahme in die Warteliste erfolgt die Erfassung der für den
LAS erforderlichen Parameter der Patienten und die Kalkulation
des Scores durch die Vermittlungsstelle. Die Korrektheit
der übermittelten Daten wird durch ein geeignetes Verfahren
überprüft.
3.1. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.
Ziff. 5 des Allgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an:
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein
1. Herzchirurg/Thoraxchirurg,
2. Internist
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen
in Betracht ein
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater
sowie ein Vertreter der Pflege.
3.2. Berechnung des LAS
Der LAS-Score wird wie folgt berechnet:
1. Berechnung der Überlebenswahrscheinlichkeit
auf der Warteliste für das folgende Jahr;
2. Berechnung des Wartelistenindex;
3. Berechnung der Überlebenswahrscheinlichkeit
für das erste Jahr nach Transplantation;
4. Berechnung des Überlebensindex nach Transplantation;
5. Kalkulation des LAS-Rohwertes aus Überlebensvorteil
durch die Transplantation abzüglich Wartelistenindex.
6. Der endgültige LAS errechnet sich durch Normalisierung
des LAS-Rohwertes auf einer Skala von
0 bis 100.
* s. Anlage II
3.3. Zuerkennung eines LAS in Ausnahmefällen
Erfüllt in Ausnahmefällen das gesamte Krankheitsbild (z. B.
Sklerodermie oder Zustand nach Knochenmarkstransplantation)
eines Patienten keine der vorgenannten LAS-Kriterien, begründet
das Transplantationszentrum in einem Antrag an die Vermittlungsstelle,
warum der LAS die Dringlichkeit und Erfolgsaussicht
einer Transplantation bei diesem Patienten und seinem
Krankheitsbild nicht adäquat widerspiegelt. In diesen Ausnahmefällen
beruft die Vermittlungsstelle zur Feststellung der
Dringlichkeit und Erfolgsaussicht eine Sachverständigengruppe
ein, um zu klären, welcher LAS zuerkannt wird.
Basierend auf diesen durch die Sachverständigengruppe beurteilten
Ausnahmefällen werden – wenn medizinisch sinnvoll und
aufgrund der Datenlage möglich – Vorschläge zur Weiterentwicklung
des LAS erarbeitet, die der Ständigen Kommission Organtransplantation
(zur Ergänzung dieser Richtlinie) vorgelegt
werden.
3.4. Aktualisierung des LAS
Die Transplantationszentren sind verpflichtet, die für den LAS
erforderlichen Parameter der Wartelistenpatienten mindestens
vierteljährlich zu aktualisieren. Eine erhebliche Veränderung des
Gesundheitszustands und damit eine Änderung der Dringlichkeit
der Transplantation erfordert eine unverzügliche Mitteilung der
für die Aktualisierung des Scores durch die Vermittlungsstelle erforderlichen
Daten.
Darüber hinaus sind die Transplantationszentren verpflichtet,
der Vermittlungsstelle die für die Berechnung der Wartelistensterblichkeit,
des Einjahresüberlebens und zur Weiterentwicklung
des LAS (vgl. 3.) erforderlichen Daten (s. Anlage I) bei der
Aufnahme auf die Warteliste und während der Wartezeit vierteljährlich
mitzuteilen. Nach der Transplantation wird der Vermittlungsstelle
das Überleben des Empfängers nach 90 Tagen, nach
einem Jahr und dann jährlich von den Transplantationszentren
mitgeteilt.
3.5. Algorithmus für die Lungenallokation
Die Allokation von Spenderorganen erfolgt für alle transplantablen
Patienten zunächst nach Größe und Blutgruppe. Kommen danach
mehrere Patienten als Empfänger in Betracht, wird nach
dem höchsten LAS-Wert alloziert.
3.5.1. Größenkompatibilität
Die Größenkompatibilität wird nach der nach Größe und Geschlecht
geschätzten totalen Lungenkapazität (TLC) von Spenderund
Empfängerlungen ermittelt: Als kompatibel gilt ein Spenderorgan,
welches eine bis zu 10 % geringere oder eine bis zu 20 %
größere TLC aufweist. Liegen besondere anatomische Verhältnisse
(z. B. Thoraxdeformität) des Organempfängers vor, muss die
Empfänger-TLC im Empfängerprofil angepasst werden. Für besonders
kleine Empfänger (TLC < 5 l), bei denen eine Lungenlappen-Transplantation
geplant ist, kann eine deutlich größere Lunge
alloziert werden. (Die Planung von größenreduzierter Transplantation
ist im Empfängerprofil explizit zu erwähnen.)
3.5.2. Blutgruppenidentität und -kompatibilität im
AB0-System
Um eine Benachteiligung von Kandidaten mit seltenen Blutgruppen
(B, AB) zu vermeiden, wurde von einer stringenten blutgruppenidentischen
Allokation abgewichen:
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 2

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden
Regeln:
1. Die Allokation erfolgt zunächst nach folgenden Blutgruppenregeln:
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
2. Falls eine Allokation nach den Regeln zu Nummer 1 nicht
möglich ist, erfolgt die Allokation Blutgruppen-kompatibel
wie folgt:
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
3.6. Kinder und Jugendliche
Der LAS ist nur für Empfänger ab 12 Jahren verifiziert. Daher
erfolgt die Allokation bei Kindern bis 12 Jahren abweichend: für
sie wird ein LAS von 100 angenommen.
Bei Kindern und Jugendlichen bestehen besondere anatomische
Brustkorb- und Lungen-Größenverhältnisse. Um eine Benachteiligung
dieser Patientengruppe zu vermeiden, werden
Transplantate von Spendern unter 18 Jahren nach folgendem
Schema alloziert:
1. Priorität Empfänger
2. Priorität Empfänger
3. Priorität Empfänger
Spenderalter
< 12 Jahre
Empfängeralter
< 12 Jahre
Empfängeralter
12 – 17 Jahre
Empfängeralter
> 18 Jahre
3.7. Kombinierte Organtransplantation
Patienten mit geplanter Herz-Lungen-Transplantation haben Vorrang
vor Patienten mit isolierter Herz- oder isolierter Lungentransplantation.
Organe für Patienten mit geplanter Herz-Lungen-Transplantation
werden nicht nach Lung-Allocation-Score
(LAS), sondern nach den Regelungen für die Herz- und Herz-
Lungen-Transplantation alloziert.
Für andere kombinierte Lungentransplantationen mit nicht-renalen
Organen beruft die Vermittlungsstelle auf Antrag des
Transplantationszentrums eine Sachverständigengruppe ein, um
zu klären, welcher LAS zuerkannt wird.
0, B
A, AB
B
AB
Empfänger Blutgruppe
0, A, B, AB
A, AB
B, AB
AB
Spenderalter
12 – 17 Jahre
Empfängeralter
12 – 17 Jahre
Empfängeralter
< 12 Jahre
Empfängeralter
> 18 Jahre
3.8. Behandlung mit extrakorporalen Verfahren
Bei Patienten, die mit einem extrakorporalen Lungenersatzverfahren
therapiert werden müssen, werden bei der Berechnung
des LAS die inspiratorische Sauerstoffkonzentration und der arterielle
pCO2-Wert unmittelbar vor Anschluss an das extrakorporale
Verfahren berücksichtigt und auch bei der Reevaluation/Aktualisierung
weiter angewandt.
3.9. Nicht transplantabel (nicht transplantabel – NT)
Wird ein Patient im NT-Status wieder als transplantabel eingestuft,
ist eine erneute Dateneingabe zur Berechnung des LAS
notwendig.
4. Zusammensetzung der Sachverständigengruppe und
Verfahren
Die Sachverständigengruppe besteht aus drei in der Lungentransplantation
erfahrenen Ärzten aus verschiedenen Zentren im Bereich
der Vermittlungsstelle, nicht jedoch aus dem anmeldenden
Zentrum. Die Mitglieder der Sachverständigengruppe werden
von der Vermittlungsstelle zur Beurteilung von Ausnahmefällen
benannt (s. Abschnitt 3.3.).
Die Entscheidung der Sachverständigengruppe erfolgt zeitnah
und ist mehrheitlich zu treffen. Jedes Votum wird begründet und
durch die Vermittlungsstelle dokumentiert.
Eine Reevaluation dieser Sonderfälle ist dann erforderlich,
wenn sich der medizinische Zustand des Patienten ändert, der für
die Einschätzung des zuerkannten LAS maßgeblich war, spätestens
jedoch nach 8 Wochen.
Anlage I
Parameter zur Berechnung des Lung Allocation Score
(inkl. LAS plus)
I. Allgemeine Parameter
●Geburtsdatum
● Größe (cm)
● Gewicht (kg)
● Diagnose der Lungenerkrankung
● funktioneller Status (ohne Unterstützung, leichte Unterstützung,
volle Unterstützung)
● Diabetes (unbekannt, insulinabhängig, kein Diabetes, nicht insulinabhängig)
● Beatmung (keine, CPAP, BiPAP, kontinuierlich invasiv, intermittierend
invasiv)
● Sauerstoffbedarf (kein, in Ruhe, nur nächtlich, nur bei Belastung)
● Sauerstoffbedarf (l/min oder %)
● forcierte Vitalkapazität (% Soll)
● systolischer Pulmonalisdruck (mmHg)
● mittlerer Pulmonalisdruck (mmHg)
● mittlerer Lungenkapillarenverschlussdruck (mmHg)
● aktueller Kohlendioxid-Partialdruck (mmHg)
● maximaler Kohlendioxid-Partialdruck (mmHg)
● minimaler Kohlendioxid-Partialdruck (mmHg)
● Kohlendioxid-Partialdruck, Anstieg (%)
● 6-Minuten-Gehtest (m)
● Sauerstoffsättigung am Belastungsende (%)
● Kreatinin (mg/dl)
● glomeruläre Filtrationsrate < 40 ml/min ja / nein
A 3 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
● Bilirubin (µmol/l)
● Koagulopathie (INR > 2, Thrombozyten < 50 Tsd/µl) ja / nein
● i. v. Prostanoide ja / nein
● Pneumothorax mit Drainage ja / nein
● Kombiniertes Transplantationsverfahren ja/nein
● extrakorporale Unterstützung (kein, interventional lung assist,
ECMO)
II. Diagnose der Lungenerkrankung
● Allergische bronchopulmonale Aspergillose
● Alpha-1-Antitrypsin Mangel
● Alveolarproteinose
● Amyloidose
● ARDS
● BOOP / organisierende Pneumonie
● Bronchiektasie
● Bronchoalveoläres Karzinom
● Bronchopulmonale Dysplasie
● Karzinoid Tumor
● Chronische Pneumonitis des Kindesalters
● variabler Immundefekt
● kongenitale Malformation
● konstriktive Bronchiolitis
● COPD/Lungenemphysem
● CREST Syndrom – Pulmonale Hypertension
● CREST Syndrom – Restriktive Verlaufsform
● Zystische Fibrose (Mukoviszidose)
● Ehlers-Danlos Syndrom
● Eisenmenger Syndrom mit Vorhofseptum Defekt
● Eisenmenger Syndrom mit multipler kongenitaler Anomalie
● Eisenmenger Syndrom mit anderer Erkrankung
● Eisenmenger Syndrom mit persistierendem Ductus arteriosus
● Eisenmenger Syndrom mit Ventrikelseptumdefekt
● Eosinophiles Granulom
● Fibrocavitäre Lungenerkrankung
● Fibrosierende Mediastinitis
● Graft versus Host Erkrankung (GvHD)
● Granulomatöse Lungenerkrankung
● Hermansky Pudlak Syndrom
● Hypersensitivitäts Pneumonitis/Exogen allergische Alveolitis
● Hypogammaglobulinämie
● Idiopathische Lungenfibrose
● Inhalationstrauma / Verbrennung
● Kartagener Syndrom
● Lungenretransplantation/Transplantatversagen bei Abstoßung
● Lungenretransplantation/Transplantatversagen Unspezifisch
● Lungenretransplantation/Transplantatversagen Obliterative
Bronchiolitis
● Lungenretransplantation/Transplantatversagen obstruktive
Verlaufsform
● Lungenretransplantation/Transplantatversagen andere
● Lungenretransplantation/Transplantatversagen Primäres
Transplantatversagen
● Lungenretransplantation/restriktives Transplantatversagen
● Lupus erythematodes, systemischer
● Lymphangioleiomyomatose
● Lymphatische Interstitielle Pneumonitis
● Gemischte Bindegewebserkrankung (Mixed connective tissue
disease)
● Obliterative Bronchiolitis (nicht Z.n. Lungentransplantation)
● obstruktive Lungenerkrankung, chronische
● Berufserkrankung
● Paraneoplastische pemphigusassoziierte Lungenerkrankung
● Polymyositis
● Portopulmonale Hypertension
● Primäre Ziliäre Dyskinesie
● idiopathische pulmonale Hypertension
● Idiopathic pulmonale Hämosiderose
● Andere fibrosierende Lungenerkrankung
● Pulmonale hyalinisierende Granulome
● Pulmonale Telangiektasie – pulmonale Hypertension
● Pulmonale Telangiektasie, restriktive
● Pulmonale Thromboembolie disease
● Pulmonal Vaskuläre Erkrankung
● Pulmonale venoocclusive Erkrankung
● Pulmonalstenose
● rheumatoide Erkrankung
● Hypoplastische Lungenerkrankung
● Sarkoidose
● Schwachman-Diamond Syndrom
● Sklerodermie – Pulmonale Hypertension
● Sklerodermie, restriktive Verlaufsform
● Sekundäre Pulmonale Hypertension
● Silikose
● Sjögren Syndrom
● Surfactantprotein B Mangel
● Teratom
● Chronisch thrombembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)
● Tuberöse Sklerose
● M. Wegener – Bronchiektasie
● M. Wegener
Anhang II
Eine Anleitung zur Berechnung des Lung Allocation Score
Im Rahmen des in den USA verwendeten Lungenvergabemodells
werden den Kandidaten für eine Lungentransplantation anhand
eines Punktesystems, dem so genannten Lung Allocation
Score, Prioritäten zugeordnet.
Was ist der Lung Allocation Score?
Der Lung Allocation Score (LAS) dient dazu, die Kandidaten auf
einer Warteliste mittels einer Kombination aus den Parametern
Wartelisten-Dringlichkeitsstufe und Überlebenswahrscheinlichkeit
nach der Transplantation zu priorisieren. In diesem Zusammenhang
wird die Wartelisten-Dringlichkeitsstufe danach definiert,
was mit einem Kandidaten voraussichtlich (d.h. in Anbetracht
der jeweiligen Kenndaten) innerhalb des nächsten Jahres
passiert, wenn er oder sie kein Transplantat erhält. Überlebenswahrscheinlichkeit
nach der Transplantation wird danach definiert,
was mit einem Kandidaten voraussichtlich (d.h. in Anbetracht
der jeweiligen Kenndaten) innerhalb des ersten Jahres
nach der Transplantation passiert, wenn er oder sie ein Transplantat
erhält.
Wie wird die LAS-Berechnung durchgeführt?
Die Berechnung des LAS umfasst die folgenden Schritte:
1. Berechnung der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit
während der nächsten Jahre
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 4

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
2. Berechnung des Wartelisten-Dringlichkeitswertes
3. Berechnung der Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit
im ersten Jahr nach der Transplantation
4. Berechnung des Posttransplantations-Überlebenswertes
5. Berechnung des primären Zuteilungswertes
6. Angleichung des primären Zuteilungswertes, um LAS zu
ermitteln.
Die einzelnen Schritte werden im Folgenden näher erläutert.
Wie wird der LAS berechnet?
Um das Verfahren zu veranschaulichen, haben wir den LAS für
einen hypothetischen Kandidaten ermittelt.
Die nachfolgende Beschreibung der Berechnung des LAS basiert
auf der Annahme, dass alle Kenndaten bekannt sind. Mit
Ausnahme einiger Schlüsseldaten (z.B. Alter und Diagnose)
kann der LAS auch bei fehlenden Kenndaten berechnet werden.
Fehlt ein Kennwert, wie z. B. Kreatinin-Wert oder BMI, wird ein
Standardwert verwendet. Bei einigen Kenndaten ist der angenommene
Standardwert gleich dem Normalwert des fraglichen
Kennwertes; bei anderen Kenndaten ist der Standardwert der ungünstigste
Wert des fraglichen Kennwertes. Ein Normalwert ist
ein Wert, der bei einer in Bezug auf den fraglichen Kennwert gesunden
Person gemessen würde. Der ungünstigste Wert ist der
Wert in Bezug auf den fraglichen Kennwert, welcher den niedrigsten
LAS ergibt. Generell ist der ungünstigste Wert der in Bezug
auf den fraglichen Kennwert mögliche Minimal- oder Maximalwert.
HINWEISE:
● Die Parameter-Schätzwerte und Überlebensraten sind
auf 6 Stellen hinter dem Komma gerundet. Die gerundeten
Werte dienen lediglich der Veranschaulichung. Die in
der eigentlichen Berechnung des LAS verwendeten Parameter-Schätzwerte
und Überlebenswahrscheinlichkeiten
haben bis zu 16 Stellen hinter dem Komma. Der geschätzte
LAS gemäß Berechnung nach den in diesem Dokument
beschriebenen Methoden kommt dem auf Basis
des tatsächlichen Allokationsalgorithmus ermittelten
LAS nahe, ist jedoch nicht mit diesem identisch. Kandidaten,
die z. Z. auf einer Lungen-Warteliste stehen, sollten
ihr Transplantationszentrum um die Übermittlung
ihres LAS bitten.
● Die hier verwendeten Parameter-Schätzwerte und Base -
line-Überlebenswahr-scheinlichkeiten datieren vom 7. Januar
2009. Die für die Berechnung verwendeten Kenndaten
oder Schätzungen werden zwar zukünftig möglicherweise
geändert, dies hat jedoch keinen Einfluss auf die
grundsätzliche LAS-Berechnungsmethode.
Schrittweise Berechnung des LAS
Schritt 1.
Berechnung der erwarteten Warteliste-Überlebenswahrscheinlichkeit
während des nächsten Jahres
wobei
S WL,i
(t)
S WL,i
(t) = S WL,0
(t) eβ 1 X 1i +β 2 X 2i +…+β p X pi
die erwartete Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit
zum Zeitpunkt t für Kandidat i ist;
S WL,0
(t) Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit zum
Zeitpunkt t;
d.h., die Überlebenswahrscheinlichkeit für einen
Kandidaten, bei dem alle Kenndaten gleich den
Baseline-Werten (Anhang 1) sind;
β 1
, β 2
, ... β p
sind die Parameter-Schätzwerte aus dem Wartelistenmodell
(Tabelle 1)
X ji
ist der Wert des Kennwerts j für Kandidat i (j = 1,
2, ..., p)
i = 1, 2, ..., N ist die Kandidatenkennziffer
In diesem Schritt wird die Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit
zu jedem Zeitpunkt (S WL,0
(t)) gegen die Kenndaten des Kandidaten
abgeglichen, um die erwartete Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit
des Kandidaten S WL,i
(t) zu ermitteln. Die ermittelte
Überlebenswahrscheinlichkeit kann höher oder niedriger
als die Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit sein. Hier ein hypothetisches
Beispiel, in dem die erwartete Überlebenswahrscheinlichkeit
für Kandidat i niedriger als die Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit
ist.
Abbildung 1
Um die erwartete Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit eines
Kandidaten während des nächsten Jahres zu berechnen, sind
drei Schritte erforderlich:
(i) Summe aus dem Produkt der Parameter-Schätzwerte
und Kennwerte für Kandidat i: β1X1i + β
2X2i +...+ βpXpi (zu β-Werten, siehe Tabelle 1.)
(ii) Summe in den Exponenten erheben:
(iii)
e β1X1i+β2X2i+…+βpXpi
Den Exponenten auf die Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit
zu allen Zeitpunkten im
nächsten Jahr anwenden:
S WL,0
(t) eβ1X1i+β2X2i+…+βqXqi
(zu Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeitswerten,
siehe Anhang 1.)
Tabelle 1. Parameter-Schätzwerte für Wartelistenmodell
(siehe folgende Seite)
Berechnung des Wartelisten-Dringlichkeitswertes
Der Wartelisten-Dringlichkeitswert (WL i
) wird als der Flächeninhalt
unterhalb der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve
während des nächsten Jahres auf der Warteliste
definiert. Anders ausgedrückt ist es die Anzahl der Tage,
die ein Kandidat mit einer spezifischen Kenndatenmenge
während des nächsten Jahres auf der Warteliste wahrscheinlich
überlebt.
Da die Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit, S WL,0
(t), auf
Informationen basiert, die auf täglicher (nicht stündlicher)
Grundlage gewonnen werden (z.B. täglich überlebende oder verstorbene
Patienten), bleibt die Überlebenswahrscheinlichkeit
A 5 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Tabelle 1: Parameter-Schätzwerte für Wartelistenmodell
Kennwert (X)
Alter bei Angebot für Diagnose-Gruppen A,B,C (Jahre)
Alter bei Angebot für Diagnose-Gruppe D (Jahre)
Body-Mass-Index (BMI) (kg/m 2 )
Diabetes (ungeachtet Insulin-Abhängigkeit)
Funktionaler Status
Benötigt ein gewisses Maß an Hilfe bei Alltagsaktivitäten
Benötigt Hilfe bei allen Alltagsaktivitäten
FVC (Prognose in %)
Systolischer PA-Druck bei Diagnose-Gr. A, C und D (mmHg)
O2-Bedarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe A und D (l/min)
O2-Bedarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe B (l/min)
O2-Bedarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe C (l/min)
6-minütiges Gehen, Distanz < 150 Fuß
Kontinuierliche mechanische Beatmung
pCO2* (aus arteriellem oder Kapillarblut) – 40 mmHg
Erhöhung von pCO2 von 15% oder mehr in einem Zeitraum von 6 Monaten
Diagnose-Gruppe**
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Detaillierte Diagnose
Bronchiektasie
Eisenmenger-Syndrom
Lymphangioleiomyomatosis
Bronchiolitis obliterans (keine Retransplantation)
Pulmonale Fibrose, sonstige
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert > 30 mmHg
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert < 30 mmHg
Baseline-Wert
0 Jahre
0 Jahre
0 kg/m2
keine Diabetes
Benötigt keine Hilfe bei Alltagsaktivitäten
Benötigt keine Hilfe bei Alltagsaktivitäten
0%
0 mmHg
0 l/min
0 l/min
0 l/min
Distanz > 150 ft
Nicht unter kontinuierlicher mechanischer Beatmung
40 mmHg
Keine Änderung oder Änderung von weniger als 15%
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
β
0,015097
0,021223
–0,051781
0,158821
0,182250
0,115024
–0,019675
0,015889
0,187599
0,040766
0,125568
0,330752
1,213804
0,005448
0,076370
2,376700
0,943377
0,996936
0,157212
–0,627866
–0,197434
–0,256480
–0,265233
–0,707346
0,455348
* Falls pCO 2 aus venösem Blut ermittelt, 6 subtrahieren, um arteriellen Wert zu erhalten.
** Diagnose-Gruppen sind wie folgt definiert:
Gruppe A = Obstruktives Lungenleiden (z.B. Emphysem)
Gruppe B = Lungengefäßleiden (z.B. primärer Pulmonalhypertonus)
Gruppe C = Zystofibrose oder Immunmangelsyndrom
Gruppe D = Restriktives Lungenleiden (z.B. idiopathische pulmonale Fibrose)
über den Tag gesehen unverändert. Dies ergibt eine „Kurve“, die
in Wirklichkeit aus vielen einzelnen Stufen besteht. So ist auch
die Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve des Kandidaten,
S WL,i
(t), eine Stufenfunktion, allerdings mit verschieden
hohen Stufen (siehe Abbildung 1).
Abbildung 2
Im Beispiel kann der Flächeninhalt unter der Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve,
S WL,0
(t) als Summe der Flächen
der Rechtecke berechnet werden, wobei die Breite = 1 Tag und
die Höhe = Überlebenswahrscheinlichkeit an diesem Tag ist.
Die Höhe der Rechtecke ändert sich je nach Kenndatensatz eines
bestimmten Kandidaten: SWL,0(t) wird durch Berücksichtigung
der Kenndaten des Kandidaten zu S WL,i
(t). Für Tag 0 bis 1
ist die Höhe des Rechtecks bei Kandidat i S WL,i
(0), für Tag 1 bis 2
ist die Höhe S WL,i
(1), usw. Die Breite der Rechtecke bleibt bei allen
Kandidaten gleich: 1 Tag.
Der Wartelisten-Dringlichkeitswert (WL i
), der Flächeninhalt unterhalb
der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve für
das nächste Jahr, kann mathematisch wie folgt ausgedrückt werden:
365 365
WL i
= ∑ Höhe k * Breite k = ∑ S WL,i
(k – 1) * 1 Tag, für Kandidat i
k=1 k=1
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 6

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Theoretisch kann WL i
zwischen 0 Tagen (wenn die erwartete
Überlebenswahrscheinlichkeit an Tag 1 = 0 ist) und 365 Tagen
(wenn die erwartete Überlebenswahrscheinlichkeit 100 % während
des gesamten nächsten Jahres auf der Warteliste ist) liegen.
Doch das sind die Extremfälle; die meisten Kandidaten haben einen
WLi -Wert, der größer als 0, aber kleiner als 365 Tage ist.
Schritt 2.
Berechnung der erwarteten Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit
im ersten Jahr nach der Transplantation
STX,0(t) die Baseline-Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit
zum Zeitpunkt t,
d.h., die Überlebenswahrscheinlichkeit für einen
Kandidaten, bei dem alle Kenndaten gleich den
Baseline-Werten (Anhang 2) sind;
α 1
, α 2
, ... α q
sind die Parameter-Schätzwerte aus dem Posttransplantationsmodell
(Tabelle 2)
Y ji
ist der Wert des Kennwerts j für Kandidat i (j = 1,
2, ..., q)
i = 1, 2, ..., N ist die Kandidatenkennziffer
wobei
S TX,i
(t)
S TX,i
(t) = S TX,0
(t) eα1Y1i+α2Y2i+…+αqYqi
die erwartete Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit
zum Zeitpunkt t für Kandidat
i ist;
Dies ist die gleiche Berechnung, die wir in Schritt 1 durchgeführt
haben, doch diesmal gelten die Kenndaten, Parameter-
Schätzwerte und Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit nicht
für die Wartezeit, sondern für den Zeitraum nach der Transplantation.
Tabelle 2. Parameter-Schätzwerte für Posttransplantationsmodell
Kennwert (Y)
Alter bei Transplantation (Jahre)
Kreatinin-Wert bei Transplantation (mg/dl)
Funktionaler Status: Benötigt keine oder ein gewisses Maß an Hilfe bei Alltagsaktivitäten
FVC für Gruppe B und D (Prognose %)
PCW Mittel ≥ 20 mmHg für Diagnose-Gruppe D
Kontinuierliche mechanische Beatmung bei Transplantation
Diagnose-Gruppe*
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Detaillierte Diagnose
Bronchiektasie
Eisenmenger-Syndrom
Lymphangioleiomyomatosis
Bronchiolitis obliterans (keine Retransplantation)
Pulmonale Fibrose, sonstige
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert > 30 mmHg
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert < 30 mmHg
Baseline-Wert
0 Jahre
0 mg/dl
Benötigt Hilfe bei allen Alltagsaktivitäten
0%
< 20 mmHg
Nicht unter kontinuierlicher mechanischer Beatmung
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
Gruppe A
a
0,003510
0,061986
–0,488525
–0,002751
0,033046
0,312846
0,623207
0,008514
0,413173
0,056116
0,393526
–0,624209
–0,443786
0,172243
–0,122351
–0,016505
* Diagnose-Gruppen sind wie folgt definiert:
Gruppe A = Obstruktives Lungenleiden (z.B. Emphysem)
Gruppe B = Lungengefäßleiden (z.B. primärer Pulmonalhypertonus)
Gruppe C = Zystofibrose oder Immunmangelsyndrom
Gruppe D = Restriktives Lungenleiden (z.B. idiopathische pulmonale Fibrose)
Wie bei der Berechnung der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit
in Schritt 1 erfordert auch die Berechnung der erwarteten Überlebenswahrscheinlichkeit
nach der Transplantation 3 separate Schritte:
(i)
Summe aus dem Produkt der Parameter-Schätzwerte
und Kennwerte für Kandidat i: α 1
Y 1i
+
α 2
Y 2i
+...+ α q
Y qi
(zu α-Werten, siehe Tabelle 2.)
(ii) Summe in den Exponenten erheben:
e α 1 Y 1i +α 2 Y 2i +…+α q Y qi
(iii)
Den Exponenten auf die Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit
zu allen Zeitpunkten im
nächsten Jahr anwenden:
S TX,0
(t) eα1Y1i+α2Y2i+…+αqYqi
(zu Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeiten,
siehe Anhang 2)
A 7 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Schritt 3.
Berechnung des Posttransplantations-Überlebenswertes
Die Logik dieser Berechnung entspricht derjenigen der Wartelistenseite.
Der Posttransplantations-Überlebenswert für Kandidat i
(PTi) ist der Flächeninhalt unterhalb der Posttransplantations-
Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve für das erste Jahr. Er kann
durch Addierung der Flächen der Rechtecke der Höhe von
STX,i(t) und der Breite von 1 Tag berechnet werden.
Deshalb wird wie folgt angeglichen:
LAS i
= 100* [Primärwert i
– Minimum]
Bereich
= 100* [Primärwert i
– (-730)]
1095
= 100* [Primärwert i
+ 730]
1095
365 365
PT i
= ∑ Höhe k * Breite k = ∑ S TX,i
(k – 1) * 1 Tag, für Kandidat i
k=1 k=1
Wie bei WL i
reicht das theoretische Spektrum des PT i
von 0 Tagen
bis 365 Tage, wobei die meisten Kandidaten einen Wert irgendwo
dazwischen erzielen.
Beispiel
Angenommen, der Kandidat Z hat den folgenden Satz von
Kenndaten:
Kennwert
Wert für Kandidat Z
(m) 2
Zunächst den Exponenten berechnen: β 1
X 1z
+ β 2
X 2z
+ ... + β p
X pz
Diagnose
Emphysem (Gruppe A)
Schritt 4.
Alter
51 Jahre
Berechnung des primären Zuteilungswertes
Größe
5 ft. 8 in. (1,727 m)
BMI = Gewicht (kg)/Größe
= 0,84 kg/(1,727 m) 2
Der Transplantat-Nutzwert für Kandidat i (Nutzwerti) ist:
Gewicht
165 lbs (74,84 kg)
= 25,092799 kg/m 2
a)
Nutzwert i
= PT i
– WL i
Diabetes
kein Diabetiker
= erwartete Überlebenstage während des 1. Jahres
nach der Transplantation – erwartete Über-
alltäglichen Aktivitäten
Funktionaler Status Benötigt keine Hilfe bei
lebenstage während zusätzlichen Jahres auf der
(AA)
Warteliste
FVC (Prognose in %) 50%
= zusätzliche Überlebenstage mit Transplantat
Systolischer PA-Druck 40 mmHg
verglichen mit keinem Transplantat
Der primäre Zuteilungswert für Kandidat i (Primärwert i
) ist:
PCW-Druck
10 mmHg
Primärwert i
= Nutzwert i
– WL i
O2-Bedarf bei Ruhe 2 l/min
= PT i
– 2*WL i
Sechsminütige
800 ft
Da sich sowohl WL i
als auch PT i
zwischen 0 und 365 bewegen, Gehdistanz
reicht der Primärwert von -730 bis 365.
Kontinuierliche
Nicht unter kontinuier -
Schritt 5.
mechanische
licher mechanischer
Beatmung
Beatmung
Angleichung des primären Zuteilungswertes, um LAS zu ermitteln
pCO 2
52 mmHg
Um einen Endwert zwischen 0 und 100 zu ermitteln, muss der Erhöhung bei
30%
pCO
Primärwert angeglichen werden.
2 (%)
Nach der Angleichung sollte der Primärwert von –730 einem LAS
von 0 und ein Primärwert von 365 einem LAS von 100 entsprechen.
Kreatinin
1,0 mg/dl
Beispiel – Schritt 1.
Berechnung der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit
S WL,Z
(t) = S WL,0
(t) eβ1X1i+β2X2i+…+βpXpi
Kennwert
Wert für
Kandidat Z
(X pz † )
β p
ß p
*X pz
Alter bei Angebot für Diagnose-Gruppen A,B,C (Jahre)
51
0,015097
0,769947
Alter bei Angebot für Diagnose-Gruppe D (Jahre)
0
0,021223
0
BMI (kg/m 2 )
25,092799
–0,051781
–1,29933
Diabetes (ungeachtet einer Insulin-Abhängigkeit)
0
0,158821
0
Funktionaler
Status
Benötigt ein gewisses Maß an Hilfe bei AA
Benötigt Hilfe bei allen AA
0
0
0
0
0
0
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 8

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Kennwert
FVC (Prognose in %)
Systolischer PA-Druck bei Diagnose-Gruppe A, C, und D (mmHg)
O 2 -Bedarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe A und D (l/min)
O 2 -Bedarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe B (l/min)
O 2 -Bedarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe C (l/min)
6-minütige Gehdistanz < 150 Fuß
Kontinuierliche mechanische Beatmung
pCO 2 – 40 mmHg
Erhöhung bei pCO 2 > 15%
Diagnose-Gruppe
Detaillierte
Diagnose
GESAMT
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Bronchiektasie
Eisenmenger-Syndrom
Lymphangioleiomyomatosis
Bronchiolitis obliterans (keine Retransplantation)
Pulmonale Fibrose, sonstige
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert > 30 mmHg
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert < 30 mmHg
Wert für
Kandidat Z
(X pz † )
50
40
2
0
0
0
0
12
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
β p
–0,019675
0,015889
0,187599
0,040766
0,125568
0,330752
1,213804
0,005448
0,076370
2,376700
0,943377
0,996936
0,157212
–0,627866
–0,197434
–0,256480
–0,265233
–0,707346
0
0,455348
β 1 X 1z + β 2 X 2z +...+ β p X pz =
ß p
*X pz
–0,98375
0,63556
0,375198
0
0
0
0
0,065376
0,076370
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
–0,360629
Hinweis: Ist der Kennwert dichotom (z.B. ja/nein) und bei dem Kandidaten nicht zutreffend, ist der Wert von X gleich 0. Weist der Kandidat den Kennwert auf, ist X = 1.
b) Den Exponenten erheben:
e ß 1 X 1i +ß 2 X 2i +…+ß p X pi
= e –0,360629 = 0,697238
7
8
0,995472
0,994889
0,996073
0,995567
c) Berechnung der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit
zu jedem Zeitpunkt für Kandidat Z
(Baseline-Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit aus
Anhang 1 entnommen)
9
10
...
364
∑S WL = WL
0,994101
0,993705
...
0,902917
346,265635 Tage
0,994884
0,994540
...
0,915264
351,804123 Tage
Zeit (Tage) = t
0
Baseline-Wartelisten
-Überlebens -
wahrscheinlichkeit =
S WL,O
(t)
1
S WL,Z
(t) = S WL,O
(t) 0,867006
1
Beispiel – Schritt 2.
Berechnung des Wartelisten-Dringlichkeitsmaßes:
0
1
2
0,999468
0,998841
0,998204
0,999539
0,998995
0,998443
365
WL Z
= ∑ S WL,Z
(k – 1) * 1 Tag = 351,804123 Tage
k-1
3
4
5
0,997649
0,996712
0,996239
0,997961
0,997149
0,996738
Beispiel – Schritt 3.
Berechnung der Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit
im ersten Jahr nach der Transplantation:
6
0,995858
0,996408
S TX,Z
(t) = S TX,0
(t) eα1Y1z+α2Y2z+…+αqYqz
A 9 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
a) Zunächst den Exponenten berechnen: α 1
Y 1Z
+ α 2
Y 2Z
+ ... + α q
Y qz
Kennwert
Alter bei Transplantation (Jahre)
Kreatinin-Wert bei Transplantation (mg/dl)
Benötigt keine oder ein gewisses Maß an Hilfe bei AA
FVC für Gruppe B und D (Prognose %)
PCW Mittel >20 mmHg für Diagnose-Gruppe D
Kontinuierliche mechanische Beatmung
Diagnose-Gruppe
Detaillierte
Diagnose
GESAMT
Gruppe B
Gruppe C
Gruppe D
Bronchiektasie
Eisenmenger-Syndrom
Lymphangioleiomyomatosis
Bronchiolitis obliterans (keine Retransplantation)
Pulmonale Fibrose, sonstige
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert > 30 mmHg
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert < 30 mmHg
Wert für
Kandidat Z
(Y qz † )
0,003510
0,061986
–0,488525
–0,002751
0,033046
0,312846
0
0
0
0
0
0
0
0
0
α q
0,179010
0,061986
–0,488525
0
–0,016505
β 1 X 1z + β 2 X 2z +...+ β p X pz =
0
0
0
0,623207
0,008514
0,413173
0,056116
0,393526
–0,624209
–0,443786
0,172243
–0,122351
α p
*Y qz
0,769947
0
–1,29933
0
–0,98375
0,63556
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
–0,360629
†Hinweis: Ist der Kennwert dichotom (z.B. ja/nein) und bei dem Kandidaten nicht zutreffend, ist der Wert von Y gleich 0. Weist der Kandidat den Kennwert auf, ist Y = 1.
b) Den Exponenten erheben:
e α 1 Y 1i +α 2 Y 2i +…+α q Y qi
= e –0,247529 = 0,780728
c) Berechnung der Überlebenswahrscheinlichkeit nach
der Transplantation zu jedem Zeitpunkt für Kandidat Z
(Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit nach der Transplantation
aus Anhang 2 entnommen.) Beispiel – Schritt 4.
Berechnung des Posttransplantations-Überlebenswertes:
Zeit (Tage) = t
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Baseline-Wartelisten
-Überlebens -
wahrscheinlichkeit =
S TX,O
(t)
1
0,994709
0,988348
0,985519
0,983042
0,980918
0,979148
0,978439
0,977022
0,974540
0,972058
0,970283
S TX,Z
(t) = S TX,O
(t) 0,780728
1
0,995867
0,990891
0,988676
0,986736
0,985071
0,983683
0,983127
0,982015
0,980067
0,978117
0,995867
365
PT i
= ∑ S TX,i
(k – 1) * 1 Tag = 327,238539 Tage
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 10
...
364
∑S TX = PT
k-1
Beispiel – Schritt 5.
Berechnung des primären Zuteilungswertes:
Primärwert i = PTi – 2*WLi
= 327,238539 – 2*351,804123
= –376,369707
Beispiel – Schritt 6.
Angleichung des primären Zuteilungswertes,
um LAS zu ermitteln:
LAS = 100*[Primärwert i
+ 730]
1095
...
0,802510
346,265635 Tage
= 100* [−37,369707 + 730]
1095
= 32,295004
...
0,842174
351,804123 Tage

A 11 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
Anhang 1
Baseline-Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit (WLÜLW)
Zeit
(Tage)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
WLÜLW
1,000000
0,999468
0,998841
0,998204
0,997649
0,996712
0,996239
0,995858
0,995472
0,994889
0,994101
0,993705
0,993106
0,992502
0,992194
0,991783
0,991368
0,990846
0,990530
0,990424
0,990001
0,989788
0,989573
0,989357
0,989140
0,989031
0,988596
0,988269
0,988160
0,987721
0,987390
0,987059
0,986615
0,986390
0,986052
0,985713
0,985487
0,985147
0,985033
0,984692
0,984236
0,983893
0,983433
0,982972
0,982972
Zeit
(Tage)
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
WLÜLW
0,978241
0,977998
0,977876
0,977387
0,977264
0,977019
0,976896
0,976649
0,976152
0,976152
0,976027
0,975529
0,975154
0,975028
0,974652
0,974526
0,974274
0,974020
0,973893
0,973765
0,973765
0,973637
0,973509
0,973123
0,972866
0,972737
0,972349
0,972349
0,972219
0,972089
0,971568
0,971306
0,971044
0,971044
0,971044
0,970781
0,970517
0,970119
0,969854
0,969587
0,969454
0,969454
0,969186
0,968916
0,968512
Zeit
(Tage)
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
WLÜLW
0,964647
0,964084
0,963943
0,963520
0,963378
0,963237
0,963237
0,962810
0,962667
0,962382
0,961522
0,961522
0,960946
0,960801
0,960512
0,960222
0,959929
0,959783
0,959490
0,958903
0,958606
0,958606
0,958309
0,958161
0,957862
0,957563
0,957412
0,957110
0,956807
0,956503
0,956199
0,955741
0,955434
0,955127
0,954973
0,954665
0,954355
0,954355
0,953888
0,953107
0,952950
0,952950
0,952480
0,952480
0,952323
Zeit
(Tage)
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
WLÜLW
0,949266
0,948939
0,948446
0,948116
0,947785
0,947785
0,947287
0,947120
0,946787
0,946619
0,946117
0,946117
0,945612
0,944937
0,944937
0,944768
0,944768
0,944599
0,944091
0,943751
0,943581
0,943241
0,942729
0,942559
0,942388
0,942217
0,941705
0,941533
0,941190
0,940675
0,940158
0,939469
0,939123
0,938777
0,938082
0,938082
0,937908
0,937384
0,937209
0,937209
0,937033
0,936505
0,936505
0,936328
0,935796
Zeit
(Tage)
247
248
249
250
251
252
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279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
WLÜLW
0,931258
0,931258
0,931258
0,931073
0,930701
0,930515
0,930515
0,930515
0,930328
0,929579
0,929391
0,928825
0,928258
0,928068
0,927497
0,927115
0,927115
0,927115
0,927115
0,927115
0,926923
0,926923
0,926731
0,926538
0,926345
0,926345
0,926151
0,925569
0,925180
0,924402
0,924207
0,924012
0,923620
0,923424
0,923031
0,922638
0,922440
0,922045
0,922045
0,921846
0,921250
0,921250
0,921050
0,921050
0,921050
Zeit
(Tage)
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
WLÜLW
0,916383
0,916383
0,915969
0,915969
0,915762
0,915762
0,915762
0,915762
0,915553
0,915343
0,914924
0,914924
0,914924
0,914924
0,914502
0,914502
0,913655
0,913442
0,913017
0,912378
0,911521
0,911521
0,911090
0,910657
0,910223
0,909790
0,909790
0,909135
0,908479
0,908260
0,908041
0,907600
0,907160
0,906939
0,906939
0,906717
0,906052
0,905607
0,905607
0,905607
0,905385
0,905385
0,905385
0,905162
0,904938
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 12
Zeit
(Tage)
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
WLÜLW
0,982044
0,981928
0,981695
0,981461
0,981109
0,980991
0,980638
0,980638
0,980638
0,980520
0,980165
0,979569
0,979329
0,979209
0,979089
0,978726
0,978363
Zeit
(Tage)
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
WLÜLW
0,968106
0,967835
0,967699
0,967562
0,967425
0,967151
0,967151
0,967014
0,967014
0,966738
0,966461
0,966322
0,966183
0,965905
0,965068
0,964928
0,964647
Zeit
(Tage)
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
WLÜLW
0,951847
0,951847
0,951847
0,951688
0,951369
0,951209
0,951049
0,951049
0,950566
0,950405
0,950244
0,950244
0,950244
0,950244
0,950081
0,949755
0,949266
Zeit
(Tage)
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
WLÜLW
0,935618
0,935618
0,935440
0,935261
0,934541
0,934181
0,934181
0,934000
0,933456
0,933092
0,932728
0,932728
0,932545
0,932362
0,932178
0,931995
0,931627
Zeit
(Tage)
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
WLÜLW
0,920850
0,920247
0,919845
0,919845
0,919643
0,919643
0,918834
0,918631
0,918428
0,918224
0,918224
0,918021
0,917612
0,917203
0,917203
0,916588
0,916583
Zeit
(Tage)
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
WLÜLW
0,904715
0,904268
0,904268
0,904044
0,904044
0,904044
0,903594
0,903594
0,903369
0,903143
0,902917
Anhang 2
Baseline-Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit (TXÜLW)
Zeit
(Tage)
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TXÜLW
1,000000
0,994709
0,988348
0,985519
0,983042
0,980918
0,979148
0,978439
0,977022
0,974540
0,972058
0,970283
0,968508
0,966377
0,964244
0,963889
0,961756
0,961756
0,959621
0,958197
0,957486
0,956417
0,954992
Zeit
(Tage)
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
TXÜLW
0,917466
0,916392
0,915318
0,914244
0,913528
0,912812
0,911738
0,911380
0,911022
0,909590
0,908874
0,907800
0,907084
0,906726
0,906011
0,905653
0,905653
0,905295
0,904579
0,903147
0,903147
0,902430
0,901714
Zeit
(Tage)
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
TXÜLW
0,887385
0,887027
0,886310
0,885952
0,885952
0,885593
0,885235
0,885235
0,885235
0,885235
0,883802
0,883086
0,883086
0,883086
0,882012
0,882012
0,881654
0,881295
0,879862
0,879862
0,879504
0,879146
0,878071
Zeit
(Tage)
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
TXÜLW
0,861943
0,860510
0,860510
0,860510
0,860152
0,860152
0,859077
0,858361
0,857286
0,856928
0,856928
0,856928
0,856928
0,855853
0,855853
0,855853
0,855495
0,854420
0,854420
0,854420
0,854061
0,853703
0,853345
Zeit
(Tage)
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
TXÜLW
0,841525
0,841525
0,841525
0,841166
0,840808
0,840808
0,840450
0,840450
0,839733
0,839017
0,839017
0,839017
0,837941
0,837225
0,836866
0,836508
0,836149
0,835433
0,835074
0,835074
0,835074
0,834716
0,834358
Zeit
(Tage)
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
TXÜLW
0,820030
0,820030
0,819672
0,819315
0,819315
0,819315
0,818957
0,818241
0,817883
0,817526
0,817526
0,816095
0,815380
0,815022
0,815022
0,815022
0,814664
0,813591
0,812876
0,812160
0,812160
0,811803
0,811803
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER

A 13 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
B. Die Richtlinienänderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.
[Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden Richtlinien ist abrufbar unter: www.bundesaerztekammer.de/organtransplantation]
Korrespondenzanschrift:
Bundesärztekammer
Dezernat VI, Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 Berlin
Zeit
(Tage)
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
TXÜLW
0,953923
0,953567
0,951428
0,949288
0,947148
0,946435
0,945364
0,943579
0,942150
0,941079
0,940365
0,938936
0,938221
0,937149
0,936792
0,936434
0,934647
0,933931
0,932143
0,930712
0,929996
0,929281
0,928207
0,927849
0,926060
0,925702
0,925702
0,924628
0,924628
0,924270
0,922121
0,921763
0,920688
0,920330
0,919614
0,918898
0,918898
0,918540
0,918540
Zeit
(Tage)
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
TXÜLW
0,900998
0,900998
0,900640
0,899924
0,899566
0,899208
0,899208
0,898850
0,898492
0,898133
0,898133
0,897059
0,897059
0,896700
0,895625
0,894908
0,894192
0,893833
0,893833
0,893475
0,893117
0,893117
0,892758
0,892042
0,892042
0,890967
0,890250
0,890250
0,890250
0,890250
0,890250
0,889892
0,889892
0,889892
0,889534
0,888817
0,888101
0,888101
0,887385
Zeit
(Tage)
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
TXÜLW
0,878071
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0,876279
0,876279
0,875921
0,875562
0,874846
0,874128
0,873411
0,873411
0,872694
0,871977
0,871977
0,871260
0,871260
0,870184
0,869467
0,869109
0,868750
0,868750
0,868392
0,868033
0,867317
0,867317
0,867317
0,866600
0,866600
0,866600
0,866241
0,865883
0,864450
0,864450
0,863733
0,863017
0,863017
0,862659
0,861943
0,861943
Zeit
(Tage)
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
TXÜLW
0,853345
0,852628
0,852628
0,851912
0,850837
0,850837
0,850479
0,849763
0,849763
0,849763
0,849763
0,849047
0,849047
0,848689
0,848689
0,848330
0,847614
0,846898
0,846540
0,846181
0,846181
0,846181
0,846181
0,846181
0,846181
0,845107
0,845107
0,845107
0,844749
0,844391
0,844032
0,844032
0,844032
0,843674
0,843674
0,843316
0,842958
0,842241
0,841525
Zeit
(Tage)
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
TXÜLW
0,833999
0,833999
0,833282
0,832924
0,832924
0,831849
0,831849
0,831490
0,830774
0,830415
0,830415
0,830057
0,829699
0,829341
0,828625
0,828266
0,827908
0,827550
0,827550
0,827550
0,826475
0,826475
0,826475
0,826117
0,825759
0,825401
0,825401
0,824684
0,824684
0,823610
0,823610
0,823610
0,822894
0,822894
0,822536
0,822178
0,821820
0,821104
0,820746
Zeit
(Tage)
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
TXÜLW
0,811445
0,811087
0,811087
0,810729
0,810729
0,810014
0,809299
0,809299
0,808942
0,808942
0,808942
0,808584
0,808584
0,807869
0,807869
0,807869
0,807512
0,807512
0,807512
0,807512
0,807512
0,807155
0,806440
0,806440
0,805368
0,804654
0,804654
0,804654
0,804296
0,802867
0,802867
0,802867
0,802510
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
BUNDESÄRZTEKAMMER
Bekanntmachungen
Richtlinien zur Organtransplantation
gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission
Organtransplantation Folgendes beschlossen:
A. Die Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16
Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG in der Fassung vom
23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl 2010; 107[3]: 111) zuletzt
geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch Arztebl 2012; 109[45]:
2267–8) werden wie folgt geändert:
Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung
zur Lebertransplantation werden wie folgt gefasst
„III.
Besondere Regelungen zur Lebertransplantation
1. Gründe für die Aufnahme in die Warteliste
Eine Lebertransplantation kann angezeigt sein bei nicht rückbildungsfähiger,
fortschreitender, das Leben des Patienten gefährdender
Lebererkrankung, wenn keine akzeptable Behandlungsalternative
besteht und keine Kontraindikationen für eine Transplantation
vorliegen. Daneben kommen als Indikation für eine
Lebertransplantation auch solche genetischen Erkrankungen in
Frage, bei denen der genetische Defekt wesentlich in der Leber
lokalisiert ist und dieser durch eine Transplantation korrigiert
werden kann.
Patienten können in die Warteliste zur Lebertransplantation
aufgenommen werden, wenn die Überlebenswahrscheinlichkeit
und/oder die Lebensqualität mit Transplantation größer ist als
ohne. Die häufigsten Indikationsgruppen sind Leberzirrhose,
Krebserkrankungen der Leber, genetische und metabolische Erkrankungen,
cholestatische Lebererkrankungen und akutes Leberversagen.
2. Einschränkungen der Aufnahme in die Warteliste
2.1. Alkoholinduzierte Zirrhose
Bei Patienten mit alkoholinduzierter Zirrhose erfolgt die Aufnahme
in die Warteliste erst dann, wenn der Patient für mindestens
sechs Monate völlige Alkoholabstinenz eingehalten hat.
2.2. Bösartige Erkrankungen
Bei Patienten mit bösartigen Erkrankungen muss vor der Aufnahme
in die Warteliste sowie durch regelmäßige Kontrollen
während der Wartezeit extrahepatisches Tumorwachstum ausgeschlossen
sein.
Patienten in fortgeschrittenen Stadien bösartiger Erkrankungen
sollen nur im Rahmen von kontrollierten Studien (z. B. zur
Prüfung adjuvanter Therapiemaßnahmen) transplantiert werden.
Im Übrigen wird auf die Studienklausel (s. Allgemeine Grundsätze
für die Aufnahme in die Warteliste zur Organtransplantation,
Punkt 10) verwiesen.
2.3. Metabolische/genetische Erkrankungen
Patienten mit metabolischen / genetischen Erkrankungen können
in die Warteliste aufgenommen werden, wenn die Folgen des Defekts
unmittelbar zu irreversiblen Schäden zu führen beginnen
oder wenn abzusehen ist, dass ein weiteres Abwarten solche Folgen
für den Patienten in nächster Zukunft unabwendbar mit sich
bringen würde.
2.4. Akutes Leberversagen
Bei Patienten mit akutem Leberversagen kann die Indikation zur
Transplantation gestellt werden, wenn die hierfür entwickelten
Prognosekriterien die Notwendigkeit einer solchen Transplantation
anzeigen.
Danach werden Patienten mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit eine Transplantation benötigen, wenn
folgende Befunde erhoben werden (King´s College-Kriterien):
Prothrombinzeit > 100 sec (= Quick < 7 % bzw. INR > 6,7)
oder mindestens drei der Folgenden:
■ ungünstige Ätiologie,
− kryptogene Hepatitis,
− Halothan-Hepatitis,
− Medikamententoxizität,
■ Ikterus mehr als 7 Tage vor Enzephalopathie,
■ Alter < 10 Jahre oder > 40 Jahre,
■ Prothrombinzeit > 50 sec (= Quick < 15 % bzw.
INR > 4),
■ Serum Bilirubin > 300 mmol/l.
Spezialkriterien für die Paracetamolintoxikation:
■ arterieller pH < 7,3
■ oder alle drei Folgenden:
− Prothrombinzeit > 100 sec (= Quick < 7 %
bzw. INR > 6,7),
− Kreatinin > 300 mmol/l,
− Enzephalopathie Grad 3 oder 4.
Bei Empfängern mit viraler Hepatitis soll die Transplantationsindikation
unter den folgenden Bedingungen gestellt werden (Clichy-Kriterien):
■ Enzephalopathie Grad 3 und 4
und
■ Faktor V < 20 % bei Empfängern < 30 Jahre
oder
■ Faktor V < 30 % bei Empfängern > 30 Jahre.
A 1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
3. Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die
Warteliste
Als Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste
gelten die im Allgemeinten Teil genannten Kriterien.
4. Beurteilung der Dringlichkeit einer Transplantation
Ein Maß für die Dringlichkeit einer Transplantation ist der
MELD-Score (MELD = Model for Endstage Liver Disease). Der
MELD-Score ermöglicht eine Einschätzung der Wahrscheinlichkeit
für Patienten im Endstadium einer Lebererkrankung, innerhalb
von drei Monaten zu versterben.
Für die meisten Patienten kann der MELD-Score aus den Laborwerten
von Serumkreatinin, Serumbilirubin und Prothrombinzeit
(International Normalized Ratio, INR) berechnet werden.
Dies ist der berechnete MELD-Score, der sogenannte labMELD
(s. 5.2.2.1.).
Für einen kleinen Teil der Patienten wird die Dringlichkeit der
Transplantation durch den labMELD nicht adäquat ausgedrückt.
Diesen Patienten wird auf Antrag ein MELD-Score zugewiesen,
der sogenannte matchMELD. Der matchMELD entspricht einem
MELD-Score, wie er sich hin sichtlich Dringlichkeit und Erfolgsaussicht
für vergleichbare Patienten mit anderen Lebererkrankungen
berechnet (s. 5.2.2.2.).
Entsprechend wird für einen Patienten bei Aufnahme in die
Warteliste der labMELD berechnet oder auf Antrag ein match-
MELD zugewiesen.
5. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.
Ziff. 5 des Allgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an:
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein
1. Transplantationschirurg,
2. Internist/Gastroenterologe,
3. Anästhesist/Intensivmediziner
● und 4. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen
in Betracht ein
− Nephrologe,
− Onkologe,
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,
− Radiologe
sowie ein Vertreter der Pflege.
Die allokationsrelevanten Befunde einschließlich der vom Laborarzt
bestätigten Laborwerte müssen von der regelmäßig stattfindenden
interdisziplinären Transplantationskonferenz auf Plausibilität
geprüft und bestätigt werden.
6. Kriterien für die Allokation von Lebern
6.1. Blutgruppenidentität und -kompatibilität
(A-B-0-System)
Voraussetzung für die Organtransplantation ist die Blutgruppenkompatibilität
zwischen Spender und Empfänger. Um aber eine
gleichmäßige und zeitgerechte Verteilung zu gewährleisten, erfolgt
die Allokation nach den folgenden Regeln. In jeder Dringlichkeitsstufe
wird der zu transplantierende Empfänger zunächst
nach der Blutgruppenidentität ausgewählt. Sofern kein blutgruppenidentischer
Empfänger vermittelt werden kann, gilt Blutgruppenkompatibilität.
6.1.1. Organspender < 46 kg
6.1.1.1. Dringlichkeitsstufe HU, Erwachsene
Spender Blutgruppe
6.1.1.2. Dringlichkeitsstufe HU, Kinder
6.1.1.3. kombinierte Organtransplantation, Erwachsene und
Kinder
6.1.1.4. MELD-Score ≥ 30, s. 5.2.2.
6.1.1.5. MELD-Score < 30, s. 5.2.2.
A
B
AB
0
Spender Blutgruppe
A
B
AB
0
Spender Blutgruppe
A
B
AB
0
Spender Blutgruppe
A
B
AB
0
Empfänger Blutgruppe
A und AB
B und AB
AB
B und 0
Empfänger Blutgruppe
A und AB
B und AB
AB
A, B, AB und 0
Empfänger Blutgruppe
A und AB
B und AB
AB
A, B, AB und 0
Empfänger Blutgruppe
A und AB
B und AB
AB
B und 0
Spender Blutgruppe
A
B
AB
0
Empfänger Blutgruppe
A und AB
B und AB
AB
0
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 2

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
6.1.1.6. Kinder
6.1.3. Zweiter Teil der Leber bei Leberteiltransplantation,
Erwachsene und Kinder
Spender Blutgruppe
A
B
AB
0
Empfänger Blutgruppe
A (AB)**
B (AB)**
AB
0 (A, B, AB)**
** In jeder Dringlichkeitsstufe erfolgt die Auswahl zu transplantierender Empfänger
zunächst nach der Blutgruppenidentität. Sofern kein blutgruppenidentischer
Empfänger vermittelt werden kann, gilt Blutgruppenkompatibilität.
Spender Blutgruppe
A
B
AB
0
Empfänger Blutgruppe
A und AB
B und AB
AB
A, B, AB und 0
6.1.2. Organspender ≥ 46 kg, Erwachsene und Kinder
6.2. Dringlichkeitsstufen
6.1.2.1. Dringlichkeitsstufe HU
Spender Blutgruppe Empfänger Blutgruppe
A
A und AB
B
B und AB
AB
AB
0
B und 0
6.1.2.2. kombinierte Organtransplantation
6.2.1. Dringlichkeitsstufe High Urgency (HU)
Bei Patienten in akut lebensbedrohlicher Situation (High Urgency,
HU) droht ohne Transplantation der Tod in wenigen Tagen.
Sie werden daher vorrangig vor allen anderen Patienten bei der
Organzuteilung berücksichtigt.
Indikationen für eine Zuerkennung des HU-Status können
sein: akutes Leberversagen, akutes Transplantatversagen innerhalb
von 14 Tagen nach Transplantation, akute Dekompensation
bei Morbus Wilson und Budd-Chiari-Syndrom, lebensbedrohliches
Lebertrauma und anhepatischer Zustand als Folge eines
akuten Leberversagens mit toxischem Lebersyndrom.
Innerhalb der HU-Patienten erfolgt die Organverteilung nach der
Wartezeit innerhalb der Dringlichkeitsstufe HU.
Spender Blutgruppe
A
B
AB
0
6.1.2.3. MELD-Score ≥ 30
Spender Blutgruppe
A
B
AB
0
6.1.2.4. MELD-Score < 30
Spender Blutgruppe
A
B
AB
0
Empfänger Blutgruppe
A und AB
B und AB
AB
A, B, AB und 0
Empfänger Blutgruppe
A und AB
B und AB
AB
B und 0
Empfänger Blutgruppe
A und AB
B und AB
AB
0
6.2.2. Elektive Allokation bei erwachsenen Empfängern
(≥ 16 Jahre)
In der Gruppe der elektiven Patienten wird grundsätzlich nach
Dringlichkeit der Transplantation alloziert. Maß für die Dringlichkeit
der Transplantation ist der MELD-Score (MELD = Model
for Endstage Liver Disease). Der MELD-Score ermöglicht
eine Einschätzung der Wahrscheinlichkeit für Patienten im Endstadium
einer Lebererkrankung, innerhalb von drei Monaten zu
versterben.
Tabelle 1:
Eckpunkte der MELD-Score-Äquivalente
MELD-Score
6
10
15
20
22
24
26
27
28
29
30
31
3-Monats-Mortalität
1 %
2 %
5 %
11 %
15 %
21 %
28 %
32 %
37 %
43 %
49 %
55 %
A 3 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
MELD-Score
32
33
35
36
37
38
39
40
41
42
6.2.2.1. Berechneter MELD-Score (labMELD)
Der MELD-Score wird berechnet aus den Laborwerten von
Serumkreatinin (in mg/dl), Serumbilirubin (in mg/dl) und
Prothrombinzeit (International Normalized Ratio, INR). Laborwerte,
die niedriger als 1,0 liegen, werden zum Zweck der Berechnung
auf 1,0 gesetzt. Der maximale Serum-Kreatininwert
wird auf 4,0 mg/dl begrenzt (d. h. für Patienten mit einem Kreatininwert
> 4,0 mg/dl wird der Kreatininwert auf 4,0 mg/dl festgesetzt).
Ebenso wird der Kreatininwert bei Dialysepatienten zum
Zweck der Bestimmung des MELD-Scores auf 4 mg/dl festgesetzt.
Der MELD-Score wird wie folgt berechnet:
3-Monats-Mortalität
61 %
68 %
80 %
85 %
90 %
93 %
96 %
98 %
99 %
100 %
10 {0,957 x Log e
(Kreatinin mg/dl)
+ 0,378 x Log e
(Bilirubin mg/dl)
+ 1,120 x Log e
(INR) + 0,643}
Der so errechnete Wert wird auf ganze Zahlen gerundet und auf
maximal 40 begrenzt.
Für die Aktualisierung der Berechnung des MELD-Scores
gelten die folgenden Regeln:
Tabelle 2:
Aktualisierungen von Dringlichkeitsstufen und Laborwerten
Dringlichkeitsstufe
HU
MELD > 25
MELD ≤ 24, > 18
MELD ≤ 18, ≥ 11
MELD ≤ 10, > 0
Rezertifizierung
nach 7 Tagen
Rezertifizierung
nach 7 Tagen
Rezertifizierung
nach 1 Monat
Rezertifizierung
nach 3 Monaten
Rezertifizierung
nach 12 Monaten
Laborwerte
nicht älter als 48 h
Laborwerte
nicht älter als 48 h
Laborwerte
nicht älter als 7 Tage
Laborwerte
nicht älter als 14 Tage
Laborwerte
nicht älter als 30 Tage
Erfolgt innerhalb der angegebenen Fristen keine Rezertifizierung,
wird der MELD-Score durch die Vermittlungsstelle auf den
Wert 6 zurückgestuft.
6.2.2.2. Zugewiesener MELD-Score (matchMELD)
In Ausnahmefällen wird die Dringlichkeit der Transplantation
durch den labMELD nicht adäquat ausgedrückt. Auf
Antrag des Transplantationszentrums wird diesen Patienten
ein MELD-Score zugewiesen, der sogenannte matchMELD.
Der matchMELD entspricht einem MELD-Score, wie er
sich hinsichtlich Dringlichkeit und Erfolgsaussicht für
vergleichbare Patienten mit anderen Lebererkrankungen
berechnet.
Erfüllt die Erkrankung eines Patienten die in Tabelle 3
spezifizierten Standardkriterien, weist ihm der medizinische
Dienst der Vermittlungsstelle den zugehörigen matchMELD
zu.
Tabelle 3:
matchMELD-Standardkriterien (Standard Exceptions)
Erkrankung
Kriterien
Initialer matchMELD
− entsprechend einer
3-Monats-Mortalität
von:
Höherstufung des
matchMELD in
3-Monats-Schritten –
entsprechend einer
Zunahme der 3-Monats-Mortalität
von:
Hepatozelluläres Karzinom
(HCC)
matchMELD-Kriterien:
Patient hat einen Tumor zwischen 2 und 5 cm bzw. bis zu 3 Tumoren kleiner als 3
cm Größe, ist frei von extrahepatischen Metastasen und makrovaskulär invasivem
Wachstum (entsprechend den „Mailand-Kriterien“).
15 %
+10 %
Diagnose des HCC:
1. Durch Biopsie oder
2. AFP > 400 ng/ml und ein positiver Befund mit Hypervaskularisation mit Hilfe eines
bildgebenden Verfahrens (Spiral-CT, MRT, Angiographie) oder
3. zwei positive Befunde mit Hypervaskularisation mit Hilfe zweier verschiedener
bildgebender Verfahren (Spiral-CT, MRT, Angiographie). Zwei verschiedene
Techniken müssen verwendet worden sein.
Zusätzlich:
1. Patienten müssen (auch) zum Zeitpunkt der Höherstufung in 3-Monats-Schritten
die Mailand-Kriterien erfüllen.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 4

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Erkrankung
Kriterien
Initialer matchMELD
− entsprechend einer
3-Monats-Mortalität
von:
Höherstufung des
matchMELD in
3-Monats-Schritten –
entsprechend einer
Zunahme der 3-Monats-Mortalität
von:
2. Patienten, die im Verlauf nachweisbar die o. g. matchMELD-Kriterien aufwiesen,
jedoch zum Zeitpunkt der Anfrage durch Behandlung nur noch eine Läsion < 2
cm oder keine Läsion mehr aufweisen, erfüllen ebenfalls die matchMELD-Kriterien
für das hepatozelluläre Karzinom (HCC).
Besteht bei einem Patienten ein HCC mit Läsionen, die nicht durchgehend (sondern
z. B. erst durch Downstaging) die Mailand-Kriterien erfüllen, sind auch die Standardkriterien
nicht erfüllt.
Nichtmetastasierendes
Hepatoblastom
matchMELD-Kriterien:
1. Patient ist < 16 J. alt;
2. Durch Leberbiopsie bewiesenes, nicht-metastasierendes Hepatoblastom;
3. Patient ist ein geeigneter Lebertransplantationskandidat
MELD 30
falls nach 30 Tagen
kein Organ vermittelt
werden konnte,
Zuerkennung des
HU-Status
Adulte polyzystische
Degeneration der Leber
(APDL)
matchMELD-Kriterien (mindestens 1):
1. Aszites oder Varizenblutungen;
2. Budd-Chiari-like-Syndrom mit hepatovenöser Ausflussbehinderung durch Zysten
(CT/MRT, Venographie);
3. Eingeschränkte Möglichkeit zur Zystenfenestrierung wg. Aszites;
4. Hochgradige Malnutrition (verminderter Armumfang beim nichtdominanten Arm:
Männer: < 23,8 cm, Frauen: < 23,1 cm);
5. Dialyseabhängigkeit in Kombination mit einem Kriterium 1–4 (ggf. kombinierte
Leber-Nieren-Transplantation);
6. Kreatinin-Clearance 20–30 ml/min in Kombination mit einem Kriterium 1–5 (ggf.
kombinierte Leber-Nieren-Transplantation).
10 %
+ 10 %
Primäre Hyperoxalurie
Typ 1 (PH1)
AGT-Defizit-Nachweis in Leberbiopsie in allen Fällen.
Anmeldung zur präemptiven Lebertransplantation ohne signifikanten Nierenschaden.
10 %
+ 10 %
Anmeldung zur kombinierten Leber-Nieren-Transplantation ohne terminale
Niereninsuffizienz.
10 %
+ 10 %
Patienten ≥ 1 Jahr und Anmeldung zur kombinierten Leber-Nieren-Transplantation
mit terminaler Niereninsuffizienz und Nierenersatztherapie.
15 %
+ 10 %
Persistierende Dysfunktion
(auch „small
for size“ Leber) mit Indikation
zur Re-transplantation
Feststellung der Retransplantationsindikation durch das Zentrum. Die Indikation
kann bis zu 3 Monate nach Transplantation gestellt werden.
Zudem müssen mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sein:
1. Bilirubin ≥ 10 mg/dl;
2. INR ≥ 1,5;
3. Aszites;
4. Ischemic Type Biliary Lesions, ITBL (Gallengangsischämie).
Summe aus
3-Monats-Letalität
gemäß
labMELD
und 20 %
3-Monats-Letalität
Anpassung des
labMELDs nach
Laborwerten jederzeit
möglich
Zystische Fibrose
(Mukoviszidose)
Lebertransplantation bei FEV1 > 40 %,
sonst kombinierte Leber-Lungen-Transplantation
10 %
+ 10 %
Familiäre
Amyloidotische Polyneuropathie
(FAP)
matchMELD-Kriterien (Erfüllung von 1 und 2 und mindestens 1 Kriterium aus 3–5):
1. Biopsie mit Nachweis von Amyloidablagerung in einem Organ;
2. Nachweis einer TTR-Genmutation (DNA-Analyse oder Massenspectrometrie
(Val30Met vs. Non-Val30Met)).
15 %
+ 10 %
Zusätzlich:
3. Neurologische Symptomatik bzw. modifizierter Polyneuropathy Disability (PND)
Score von < IIIb;
4. Modifizierter BMI (mBMI) > 700 (mBMI = {Gewicht [kg]/Länge [m] 2 }*S-Albumin
[g/L]);
5. Bei geplanter, alleiniger Lebertransplantation: Ausschluss einer klinisch apparenten
kardialen Funktionsstörung und/oder keine lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen
und/oder keine Kardiomyopathie mit einer EF < 40 % ± NYHA II Symptome.
Bei Vorliegen einer Herzbeteiligung und linksventrikulärer Wanddicke > 12 mm sollte
eine kombinierte Herz-Leber-Transplantation erwogen werden.
Die FAP-Leber sollte, wenn möglich, zur Domino-Lebertransplantation verwendet
werden.
Hepatopulmonales
Syndrom
Kriterien (alle Kriterien müssen erfüllt sein):
1. PaO 2 < 60 mmHg (im Sitzen bei Raumluft);
2. Keine weitere pulmonale Pathologie;
3. Nachweis intrapulmonaler Shunts und Ausschluss intrakardialer Shunts durch
Kontrast-Echokardiographie;
4. Nachgewiesene Lebererkrankung.
15 %
+ 10 %
A 5 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Erkrankung
Portopulmonale
Hypertension
Harnstoffzyklusdefekte
Morbus Osler
Hepatisches Hämangioendotheliom
Biliäre Sepsis/
Sekundär skleriosierende
Cholangitis
(SSC) 19
Primär sclerosierende
Cholangitis (PSC) 19
Cholangiokarzinom
Kriterien
Kriterien (alle Kriterien müssen erfüllt sein):
1. Mittlerer Pulmonalarteriendruck (mPAP) 25–35 mmHg (mit oder ohne Therapie);
2. Pulmonaler Gefäßwiderstand ≥ 240 dyn/sec;
3. Pumonalkapillarer Wedgedruck ≤ 15 mmHg;
4. Die genannten Messwerte müssen mittels Rechtsherzkatheter erhoben worden sein;
5. Nachgewiesene Lebererkrankung.
matchMELD-Kriterien:
1. Patient ist < 16 J. alt;
2. Bewiesene Harnstoffzyklus-Abweichung oder organische Azidämie;
3. Patient ist ein geeigneter Lebertransplantationskandidat.
Kriterien (alle Kriterien müssen erfüllt sein):
1. Symptomatische Leberbeteiligung (Shunts, Abszesse, destruierende Cholangitis,
Lebernekrose);
2. Vorliegen eines hyperdynamischen Herzkreislaufsyndroms mit Herzinsuffizienz
durch Shunts;
3. Fachgutachten eines Kardiologen, aus dem hervorgeht, dass das hyperdynamische
Herzkreislaufsyndrom vordringlich Leber-bedingt ist (und somit die Lebertransplantation
kurativ ist).
akutes ischämisches Leberversagen im Rahmen eines Morbus Osler
Die folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. Histopathologischer Nachweis eines nur wenig zellreichen Tumors mit Faktor-VIII
Expression auf den Gefäßendothelien.
2. Antrag frühestens ein Jahr nach Aufnahme auf die Warteliste zur Lebertransplantation
möglich.
Die biliäre Sepsis ist nur durch Lebertransplantation sanierbar.
Zusätzlich müssen folgende Kriterien erfüllt sein:
1. Mindestens zwei spontan auftretende, septische Episoden in 6 Monaten (nicht interventionell
verursacht, nicht interventionell sanierbar);
2. Septikämie trotz antibiotischer Therapie.
Anmerkung: eingeschlossen sind auch Komplikationen der Lebertransplantation wie
ITBL, Ischämie/Gefäßthrombose, Gallengangsnekrose, diffuser Gallengangsschaden,
vanishing bile duct syndrome.
Sicherung der Diagnose durch ERCP oder MRCP.
Zusätzlich müssen mindestens zwei der nachfolgenden Kriterien erfüllt sein:
1. Mindestens zwei spontan auftretende, klinische Sepsis-Episoden in 6 Monaten
(nicht interventionell verursacht, nicht interventionell oder antibiotisch sanierbar);
2. Entwicklung von dokumentierten dominanten Stenosen der Gallenwege;
3. Body Maß Index-Reduktion > 10 % in 12 Monaten.
Kriterien:
1. Biliäre Strikturen in Cholangiographie und Biopsie bzw. Zytologie mit Nachweis
einer Neoplasie (Aneuploidie gilt als Neoplasie);
2. Tumor technisch bzw. auf Grund der Lebererkrankung nicht resezierbar;
3. Läsion (CT/MRT) < 3 cm im Durchmesser;
4. Keine intra- oder extrahepatischen Metastasen im CT/MRT (Thorax, Abdomen),
keine Beteiligung regionaler Lymphknoten (Ausschluss in Laparotomie);
5. Die Transplantation sollte im Rahmen einer prospektiven Studie erfolgen.
Allokation bei Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren siehe 1.4.
Initialer matchMELD
− entsprechend einer
3-Monats-Mortalität
von:
25 %
MELD 30
15 %
MELD 40
15 %
Summe aus
3-Monats-Letalität
gemäß
labMELD
und 30 %
3-Monats-Letalität
15 %
10 %
Höherstufung des
matchMELD in
3-Monats-Schritten –
entsprechend einer
Zunahme der 3-Monats-Mortalität
von:
+ 10 %
falls nach 30 Tagen
kein Organ vermittelt
werden konnte,
Zuerkennung des
HU-Status
+ 10 %
+ 10 %
Anpassung des
labMELDs nach
Laborwerten jederzeit
möglich
+ 10 %
+ 10 %
19
Änderung der Richtlinien zur Lebertransplantation durch BÄK-Vorstandsbeschluss vom 15. – 16.12.2011. Inkrafttreten: 12.03.2012
Erfüllt in Ausnahmefällen die Erkrankung eines Patienten keine
der in Tabelle 3 spezifizierten Standardkriterien, begründet das
Transplantationszentrum in einem Antrag an die Vermittlungsstelle,
warum der labMELD die Dringlichkeit einer Transplantation
bei diesem Patienten und seinem Krankheitsbild nicht adäquat
widerspiegelt (sog. Non Standard Exception). Von der Vermittlungsstelle
wird daraufhin ein Auditverfahren durchgeführt,
um zu klären, ob ein vom labMELD abweichender matchMELD
zuerkannt werden kann. Wird der Antrag von der Auditgruppe
akzeptiert, erhält der Patient einen initialen matchMELD, der einer
3-Monats-Letalität von 15% entspricht. Dieser wird in 3-Monats-Schritten
entsprechend einer Zunahme der 3-Monats-Letalität
von 10% erhöht.
Basierend auf diesen durch die Auditgruppe beurteilten Ausnahmefällen
(Non Standard Exceptions) werden – wenn medizinisch
sinnvoll und aufgrund der Datenlage möglich – neue Vorschläge für
Standardkriterien erarbeitet, die der Ständigen Kommission Organtransplantation
(zur Ergänzung dieser Richtlinie) vorgelegt werden.
Darüber hinaus werden alle Standardkriterien regelmäßig
durch die Ständige Kommission Organtransplantation überprüft
und ggf. an den jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft
angepasst.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 6

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Hat ein Patient nach Zuweisung eines matchMELD zu einem
späteren Zeitpunkt einen höheren labMELD, so wird dieser höhere
MELD Score bei der Allokation berücksichtigt.
Die Höherstufung des matchMELD erfolgt nach Überprüfung
in 3-Monats-Schritten.
Die Allokation erfolgt bei erwachsenen Patienten nach dem
MELD Score in absteigender Reihenfolge, so dass Patienten mit
dem höchsten Sterblichkeitsrisiko auf der Warteliste und damit
der höchsten Dringlichkeit die höchste Priorität besitzen.
6.3. Konservierungszeit/Wartezeit
Die sofortige und adäquate Funktionsaufnahme der transplantierten
Leber ist für den Verlauf und den Erfolg nach Transplantation entscheidend.
Neben spenderbedingten Faktoren (z. B. Alter, Verfettung,
Intensivverlauf) ist ganz besonders die Dauer der Konservierung
(kalte Ischämiezeit) für die Frühfunktion von Bedeutung. Eine
möglichst kurze kalte Ischämiezeit ist daher anzustreben und bei der
Organallokation zu berücksichtigen. Es ist anzunehmen, dass durch
die Nutzung der Informations- und Organisationsstrukturen in den
gebildeten Organentnahmenregionen die Ischämiezeiten verkürzt
werden können. Deshalb wird bei Patienten mit gleichem MELD-
Score der regionale Empfänger bevorzugt. Danach erfolgt die Allokation
nach Wartezeit. Hierzu werden die zusammenhängenden Tage
der Wartezeit mit diesem und ggf. einem unmittelbar vorausgehenden,
höheren MELD-Score berücksichtigt. Ist auch diese Wartezeit
identisch, erfolgt die Allokation nach der Gesamtwartezeit.
6.4. Lebertransplantation bei Kindern und Jugendlichen
(unter 16 Jahren)
Bei Kindern und Jugendlichen unter 16 Jahren muss die Wartezeit
möglichst kurz gehalten werden. Wegen der problematischen Größenverhältnisse
sollen zunächst alle Organe von Spendern unter 46
kg Körpergewicht primär für die Lebertransplantation von Kindern
und Jugendlichen unter 16 Jahren vermittelt werden.
Dazu erfolgt die Allokation mit Hilfe eines matchMELD-Scores
in absteigender Reihenfolge, sodass eine Transplantation nach Möglichkeit
innerhalb von drei Monaten durchgeführt werden kann.
Hierzu wird der initiale matchMELD einer 3-Monats-Mortalität von
15 % entsprechend festgesetzt. Sind Kinder und Jugendliche unter
16 Jahren nach drei Monaten auf der Warteliste noch nicht transplantiert,
wird der matchMELD entsprechend einer Zunahme der
3-Monats-Mortalität um 10 % erhöht. Hat ein Kind oder ein Jugendlicher
unter 16 Jahren einen höheren labMELD als den nach den
vorgenannten Regeln festgesetzten matchMELD, so wird dieser höhere
labMELD-Score bei der Allokation berücksichtigt.
6.4.1. Kinder (unter 12 Jahren)
Bei Kindern unter 12 Jahren erfolgt die Allokation mit Hilfe eines
matchMELD, sodass eine Transplantation nach Möglichkeit innerhalb
von drei Monaten durchgeführt werden kann. Hierzu wird der
initiale matchMELD einer 3-Monats-Mortalität von 35 % entsprechend
festgesetzt. Sind Kinder unter 12 Jahren nach drei Monaten
auf der Warteliste noch nicht transplantiert, wird der matchMELD
entsprechend einer Zunahme der 3-Monats-Mortalität um 15 % erhöht.
Hat ein Kind unter 12 Jahren einen höheren labMELD als der
nach den vorgenannten Regeln festgesetzte matchMELD, so wird
dieser höhere labMELD-Score bei der Allokation berücksichtigt.
6.4.2. Jugendliche (über 12 Jahre und unter 16 Jahren)
Bei Jugendlichen erfolgt die Allokation nach dem labMELD.
6.5. Bevorzugte kombinierte Organtransplantation
Unter Berücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht erfolgt
eine vorrangige Allokation für Lebertransplantationen in
Kombination mit anderen nicht-renalen Organen, wenn diese
Kombinationen nach Prüfung durch die Auditgruppe als besonders
dringlich angesehen werden. Somit ergibt sich folgende Allokationsreihenfolge:
Gruppe der HU-Patienten > Patienten für
eine bevorzugte kombinierte Organtransplantation > Gruppe der
elektiven Patienten.
6.6. Leberteiltransplantation 19
Bei geeigneten Spenderlebern kann im Interesse der Versorgung
von zwei Patienten mit einem Transplantat die Möglichkeit der
Organteilung (Lebersplit) erwogen werden. Dieses Verfahren
wird derzeit vor allem bei Kindern, jedoch auch bei Erwachsenen
angewendet.
Erhält ein Patient von der Vermittlungsstelle ein sich aus der
Warteliste ergebendes postmortales Leberangebot, so wird die
Leber zu Zwecken der Transplantation geteilt, sofern es für eine
Durchführung der Transplantation medizinisch erforderlich ist.
Die Leber kann darüber hinaus geteilt werden, sofern die Erfolgsaussichten
der Transplantation für diesen Patienten nicht
unvertretbar beeinträchtigt werden. Die Teilung der Leber sollte
nach Möglichkeit von den zuständigen Ärzten des explantierenden
Zentrums und den zuständigen Ärzten des implantierenden
Zentrums gemeinsam durchgeführt werden.
Eine Ischämiezeit von weniger als 12 Stunden für die Teillebertransplantate
ist anzustreben.
Die für die Allokation von Teillebern erforderlichen Angaben
(Segmentverteilung und Ablaufzeiten) meldet das teilende Zentrum
unmittelbar an die Vermittlungsstelle.
Wegen der speziellen medizinischen Bedingungen bei Empfängern
einer Teilleber gelten die folgenden Allokationsregeln.
6.6.1. Asymmetrischer Lebersplit
Im Falle eines asymmetrischen Lebersplits, d. h. bei der Teilung
in einen linkslateralen Lappen (Segmente 2 und 3) und einen erweiterten
rechten Lappen (anatomisch rechter Leberlappen plus
Segment 4 (Segmente 4 bis 8)), handelt es sich bei dem erweiterten
rechten Lappen in der Regel nicht um ein Organ mit eingeschränkter
Vermittelbarkeit.
6.6.1.1. Primäre Zuteilung für ein Kind als Empfänger
Bei geplanter Teilung primär für ein Kind als Empfänger des
linkslateralen Lappens soll der verbleibende erweiterte rechte
Leberlappen nur solchen Transplantationszentren für diejenigen
Patienten angeboten werden, die nach dem Zentrums- und
dem Patientenprofil für die Transplantation eines erweiterten
rechten Leberlappens in Betracht kommen. Im Übrigen erfolgt
die Vermittlung nach den allgemeinen Regeln für das jeweilige
Organ.
6.6.1.2. Primäre Zuteilung für einen erwachsenen Empfänger
Bei geplanter Teilung primär für einen Erwachsenen als Empfänger
des erweiterten rechten Leberlappens sind für die konsekutive
Zuteilung des verbleibenden linkslateralen Lappens die Regeln
des beschleunigten Vermittlungsverfahrens zu beachten.
19 Änderung der Richtlinien zur Lebertransplantation durch BÄK-Vorstandsbeschluss vom
15.–16. 12. 2011. Inkrafttreten: 12. 03. 2012
A 7 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
6.6.2. Symmetrischer Lebersplit
Bei geplanter Teilung einer primär entsprechend den Richtlinien
zur Organvermittlung allozierten Leber durch einen symmetrischen
Lebersplit, d. h. bei der Teilung der Leber in den anatomisch
rechten (Segmente 5 bis 8) und den anatomisch linken Leberlappen
(Segmente 2 bis 4), sind für die konsekutive Zuteilung
des jeweils verbleibenden Lebersplits die Regeln des beschleunigten
Vermittlungsverfahrens zu beachten.
7. Verfahrensweise bei der Organvermittlung
Die Regeln der Organallokation der vermittlungspflichtigen Leber-Spenderorgane
sind regelmäßig auf ihre Validität zu überprüfen.
Unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Qualitätssicherung
ist jährlich zu klären, ob die Entwicklung der medizinischen
Wissenschaft eine Änderung der Kriterien oder ihrer Gewichtung
erforderlich macht. Dazu berichtet die Vermittlungsstelle
der Ständigen Kommission Organtransplantation jährlich, insbesondere
auch zu den in anderen Ländern über Auditverfahren
vermittelten Organen für sogenannte Non-Standard-Exceptions.
Die Transplantationszentren sind verpflichtet, der Vermittlungsstelle
die dafür notwendigen Daten zu übermitteln.
8. Expertengruppe Lebertransplantation (Auditgruppe)
8.1. Aufgaben der Auditgruppe und Verfahren
8.1.1. HU-Verfahren
Ein Patient, der zur dringlichen Transplantation (Dringlichkeitsstufe
HU) angemeldet wird, muss sich in dem anmeldenden
Transplantationszentrum in stationärer Behandlung befinden.
Die Einstufung in die Dringlichkeitsstufe HU trifft der medizinische
Dienst der Vermittlungsstelle. In Ausnahmefällen führt die
Vermittlungsstelle zur Feststellung der Dringlichkeit ein Auditverfahren
durch.
8.1.2. Kombinierte Lebertransplantation
Bei Patienten, bei denen eine Lebertransplantation in Kombination
mit anderen nicht-renalen Organen vorgesehen ist, wird von der
Vermittlungsstelle auf Antrag des Transplantationszentrums ein
Auditverfahren durchgeführt, um zu klären, ob im Einzelfall unter
Berücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht eine vorrangige
Allokation vor elektiven Transplantationen angezeigt ist.
8.1.3. Zuweisung eines matchMELD bei Nichtvorliegen
von Standardkriterien (Non Standard Exceptions)
Für Patienten mit Krankheitsbildern, deren Dringlichkeit der Transplantation
durch den labMELD nicht adäquat ausgedrückt wird und
für die (noch) keine Standardkriterien festgelegt wurden, wird von
der Vermittlungsstelle ein Auditverfahren durchgeführt, um zu klären,
ob eine Non Standard Exception besteht (s. 6.2.2.2.).
8.2. Zusammensetzung der Auditgruppe und Verfahren 19
Die Auditgruppe besteht aus drei in der Lebertransplantation erfahrenen
Ärzten aus verschiedenen Zentren im Vermittlungsbereich
der Vermittlungsstelle, nicht jedoch aus dem anmeldenden
Zentrum. Die Mitglieder der Auditgruppe werden von der Vermittlungsstelle
benannt.
19 Änderung der Richtlinien zur Lebertransplantation durch BÄK-Vorstandsbeschluss vom
15.–16. 12. 2011. Inkrafttreten: 12. 03. 2012
Die Entscheidung der Auditgruppe ist mehrheitlich zu treffen
und erfolgt im Falle des HU-Verfahrens unverzüglich und für die
anderen Auditverfahren zeitnah unter Beachtung der medizinischen
Dringlichkeit. Jedes Votum wird begründet und bei der
Vermittlungsstelle dokumentiert.
Die Reevaluation erfolgt auf Veranlassung des anmeldenden
Zentrums für die Dringlichkeitsstufe HU nach 14 Tagen und für
Standard und Non Standard Exceptions nach 3 Monaten.
8.3. Evaluation
Die Auditverfahren sollen von der Vermittlungsstelle fortlaufend
gesondert dokumentiert und evaluiert werden. Darüber ist der
Ständigen Kommission Organtransplantation regelmäßig, jedenfalls
jährlich zu berichten, um ggf. neue Erkenntnisse zeitnah in
die Richtlinie einzuarbeiten.
Die Transplantationszentren sind verpflichtet, der Vermittlungsstelle
die für die Evaluation der Audits notwendigen Daten
zu übermitteln.
9. Allokation von eingeschränkt vermittelbaren Organen
9.1. Kriterien für die Einschränkung der Vermittelbarkeit
Es gelten die im Allgemeinen Teil genannten Kriterien für die Einschränkung
der Vermittelbarkeit (II. 3.2.). Daneben bestehen für
die Lebertransplantation spezifizierte erweiterte Spenderkriterien.
Dies sind alternativ:
– Alter des Spenders > 65 Jahre,
– Intensivtherapie einschließlich Beatmung des
Spenders > 7 Tage,
– Adipositas des Spenders mit BMI > 30,
– Fettleber (histologisch gesichert) > 40 %,
– S-Natrium > 165 mmol/l (letzter Wert vor der
Spendermeldung),
– SGOT oder SGPT > 3 x normal (letzter Wert vor
der Spendermeldung) oder
– S-Bilirubin > 3 mg/dl (letzter Wert vor der Spendermeldung).
Im Einzelfall muss es der Einschätzung der an der Organentnahme
beteiligten Ärzte überlassen bleiben, ob erweiterte Spenderkriterien
vorliegen. Dies gilt insbesondere auch, wenn im Laufe
des Vermittlungsverfahrens oder des Organspendeprozesses gravierende
Beeinträchtigungen, zum Beispiel der Kreislaufstabilität
des Spenders, auftreten, die eine beschleunigte Organentnahme,
Allokation und Transplantation notwendig machen.
9.2. Evaluation
Die Verfahrensevaluation für die Leberallokation von eingeschränkt
vermittelbaren Organen soll jährlich vorgenommen werden.“
B. Die Richtlinienänderungen treten einen Monat nach
Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.
[Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden Richtlinien ist abrufbar
unter: www.bundesaerztekammer.de/organtransplantation]
Korrespondenzanschrift:
Bundesärztekammer
Dezernat VI
Herbert-Lewin-Platz 1
10623 Berlin
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 8

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
BUNDESÄRZTEKAMMER
Bekanntmachungen
Richtlinien zur Organtransplantation
gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission
Organtransplantation Folgendes beschlossen:
A. Die Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16
Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG in der Fassung vom
23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl 2010; 107[3]: 111) zuletzt
geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch Arztebl 2012; 109[45]:
2267–8) werden wie folgt geändert:
Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung
zur Nierentransplantation werden wie folgt gefasst
„III.
Besondere Regelungen zur Nierentransplantation
1. Gründe für die Aufnahme in die Warteliste
Indikation zur Nierentransplantation ist das nicht rückbildungsfähige,
terminale Nierenversagen, das zur Erhaltung des
Lebens eine Dialysebehandlung erforderlich macht oder in
Kürze erforderlich machen wird. Letzteres gilt vor allem bei
Kindern, geplanter Lebendspende und chronischem Transplantatversagen
nach bereits erfolgter Transplantation. Eine Dialysebehandlung
ist in Kürze erforderlich, wenn bereits technische
Vorbereitungen für eine Dialysebehandlung (z. B. Anlegen
eines Shunts) getroffen werden müssen.
2. Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die
Warteliste
Als Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste
gelten die im Allgemeinen Teil genannten Kriterien.
3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel
I. Ziff. 5 des Allgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an:
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein
1. Transplantationschirurg/Urologe,
2. Nephrologe
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen
insbesondere in Betracht ein
− Anästhesist,
− Facharzt mit immunologischen Kenntnissen,
− Laborarzt,
− Neurologe,
− Pathologe,
− Pharmakologe,
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,
− Radiologe
sowie ein Vertreter der Pflege.
4. Kriterien für die Allokation von Nieren
4.1. Blutgruppenkompatibilität (A-B-0-System)
Voraussetzung für die Organtransplantation ist die Blutgruppenkompatibilität
zwischen Spender und Empfänger. Um eine
gleichmäßige Verteilung der Spenderorgane zu gewährleisten,
erfolgt die Allokation nach den folgenden Regeln:
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
Für hochimmunisierte Patienten, die in das Acceptable Mismatch
(AM)-Programm aufgenommen wurden (s. 4.6.), gelten die folgenden
Blutgruppenregeln:
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
Für Nierentransplantationen im Rahmen von Multiorgantransplantationen
gelten die Blutgruppenregeln des führenden nichtrenalen
Organs (Rangfolge: thorakale Organe, Leber, Pankreas,
Dünndarm).
4.2. Grad der Übereinstimmung der HLA-Merkmale
Im Hinblick auf den langfristigen Transplantationserfolg ist eine
möglichst weitgehende Übereinstimmung der HLA-Merkmale
anzustreben.
Berücksichtigt und in einer Punktzahl ausgedrückt wird bei der
Organzuteilung die Summe der „Mismatches“ (Nicht-Übereinstimmungen)
der Antigene des HLA-A-, HLA-B- und HLA-DR-Locus
bzw. die Anzahl der zwischen Spender und Empfänger übereinstimmenden
HLA-Antigene. Die Punktzahl wird wie folgt berechnet:
400 × [1– (Σ broad HLA-A, -B, split HLA-DR Mismatches / 6)]
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
0, A, B, AB
A, AB
B, AB
AB
A 1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Anzahl der HLA-A, -B, -DR Mismatches
0
1
2
3
4
5
6
Patienten mit vollständiger Übereinstimmung der HLA-Typisierung
im HLA-A-, HLA-B- und HLA-DR-Locus zwischen
Spender und Empfänger (0-Mismatch-Allokation) erhalten
bevorzugt vor allen anderen Patienten ein Organangebot mit
Ausnahme der hochimmunisierten Patienten im Acceptable
Mismatch-Programm (AM-Programm) (s. 4.6.). Handelt es
sich bei dem Spender um einen bzgl. der berücksichtigten
HLA-Antigene homozygoten Spender, erfolgt die Zuteilung
bevorzugt an bzgl. der berücksichtigen HLA-Antigene homozygote
Empfänger. Darüber hinaus ergibt sich die Reihenfolge
innerhalb der Gruppe 0-Mismatch-Allokation aus der Wartezeit.
4.3. Mismatch-Wahrscheinlichkeit
Die Mismatch-Wahrscheinlichkeit (Mismatch Probability
(MMP)) bezeichnet die errechnete Wahrscheinlichkeit, ein weitgehend
in den HLA-Merkmalen übereinstimmendes Organ (maximal
ein Mismatch) angeboten zu bekommen. Grundlage für
die Berechnung ist die Verteilung der HLA-Merkmale in der Bevölkerung
unter Berücksichtigung der Blutgruppen-Allokationsregeln.
Basierend auf der berechneten Mismatch-Wahrscheinlichkeit
wird ein Punktwert zwischen 0 und 100 Punkten zugeteilt
und wie folgt berechnet:
MMP=100 × (1-(AB0-match Häufigkeit × (1-(%PRA /100)) ×
(MMP0 + MMP1))) 1000
MMP0 = (a1+a2) 2 * (b1+b2) 2 * (dr1+dr2) 2
Punkte
(0-Mismatch-Allokation)
333.33
266.67
200.00
133.33
66.67
0.00
MMP1 = MMP0 x
((((2*(a1+a2)*(1 – a1 – a2)) – a1 2 – a2 2
+ Σ (all HLA-A Ag Häufigkeiten 2 )) / ((a1+a2) 2 ))
+ (((2*(b1+b2)*(1 – b1 – b2)) – b1 2 – b2 2
+ Σ (all HLA-B Ag Häufigkeiten2)) / ((b1+b2) 2 ))
+ (((2*(dr1+dr2)*(1 – dr1 – dr2) ) – dr1 2 – dr2 2
+Σ (all HLA-DR Ag Häufigkeiten 2 )) / ((dr1+dr2) 2 )))
Parameter
a1
a2
b1
b2
dr1
dr2
Häufigkeit von
1 st HLA-A Antigen
2 nd HLA-A Antigen
1 st HLA-B Antigen
2 nd HLA-B Antigen
1 st HLA-DR Antigen
2 nd HLA-DR Antigen
4.4. Wartezeit
Die Wartezeit beginnt mit dem ersten Tag der Dialyse (Hämound
Peritonealdialyse). Sie ist ein Dringlichkeitsfaktor bei der
Organallokation, weil die Dauer der Dialyse bei dem nicht rückbildungsfähigen
Nierenversagen mit einer Lebensverkürzung
einhergeht. Die Wartezeit wird in Tagen berechnet und in einer
Punktzahl ausgedrückt. Die Punktzahl wird wie folgt berechnet:
Punkte pro Jahr: 33 (d.h. pro Tag Wartezeit: 0.091)
Bei Retransplantationen beginnt die Wartezeit mit dem Tag der
ersten Dialyse nach Verlust des Transplantates. Tritt der Transplantatverlust
innerhalb von 90 Tagen nach der Transplantation
auf, wird die Transplantation nicht berücksichtigt und die Wartezeit
zählt weiter.
4.5. Ischämiezeit
Eine sofortige und adäquate Funktionsaufnahme des Transplantats
ist ein entscheidender Vorteil für einen langfristigen Transplantationserfolg.
Daher ist eine möglichst kurze Ischämiezeit
anzustreben und bei der Organallokation zu berücksichtigen. Anzustreben
ist, dass die Niere innerhalb von 12 bis 24 Stunden
nach der Entnahme transplantiert ist.
Hierzu erhält der Empfänger folgende Zusatzpunkte:
Spender aus einem anderen ET-Land:
0 Punkte
Spender aus Deutschland:
100 Punkte
Spender innerhalb derselben Organentnahmeregion
zusätzlich:
200 Punkte
Die Informations- und Organisationsstrukturen in den gebildeten
Organentnahmeregionen (DSO-Regionen) sollen zur Verkürzung
der Ischämiezeiten genutzt werden. Die Niere soll nach Ankunft
im Transplantationszentrum unverzüglich implantiert werden.
Das Ergebnis ist zu dokumentieren und innerhalb von zwei Jahren
im Rahmen der Qualitätssicherung zu überprüfen.
4.6. Hochimmunisierte Patienten
Hochimmunisierte Patienten werden im Rahmen des Acceptable
Mismatch-Programms (AM-Programm) wegen ihrer sonst sehr
viel schlechteren Chancen für die Zuteilung eines Spenderorgans
bevorzugt berücksichtigt. Diese Patienten erhalten ein Organangebot
vor allen anderen Patienten. In diesem Programm gelten
besondere Blutgruppenregelungen (s. 4.1.).
4.7. Hohe Dringlichkeit (High Urgency – HU)
In Einzelfällen, in denen eine lebensbedrohliche Situation vorliegt
bzw. absehbar ist, besteht eine besondere Dringlichkeit zur
Transplantation, die eine vorrangige Organzuteilung rechtfertigt.
Unter diese Regelung fallen insbesondere Patienten, die
keine weitere Shuntmöglichkeit oder die Möglichkeit zur
Bauchfelldialyse haben, sowie solche, die eine Suizidalität aufweisen,
die durch einen Psychiater attestiert wurde. Darüber hinaus
besteht eine besondere Dringlichkeit zur Nierentransplantation
nach vorausgegangener Pankreastransplantation mit
Drainage des Pankreassekretes in die Blase, wenn es bei funktionierendem
Pankreastransplantat zu einem Ausfall der Nierenfunktion
kommt.
Diese Einzelfälle müssen besonders begründet und durch zwei
unabhängige, von der Vermittlungsstelle beauftragte Auditoren
überprüft werden. Bei Uneinigkeit wird ein dritter Auditor hinzugezogen,
dessen Stimme dann entscheidet. Damit diese Patienten
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 2

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
nach Möglichkeit innerhalb von sechs Wochen transplantiert
werden können, erhalten die Patienten 500 Zusatzpunkte.
Die Vermittlungsstelle berichtet über diese Fälle regelmäßig
der Ständigen Kommission Organtransplantation der Bundesärztekammer.
4.8. Nierentransplantation bei Kindern, Jugendlichen und
Heranwachsenden
Kinder und Jugendliche sind wegen der erheblichen Auswirkungen
eines irreversiblen Nierenversagens auf ihre Gesundheits- und Entwicklungschancen
besonders zu berücksichtigen. Deshalb erhalten
Kinder und Jugendliche, die vor Vollendung des 16. Lebensjahres in
die Warteliste aufgenommen wurden oder dialysepflichtig geworden
sind, pädiatrische Zusatzpunkte. Diese bestehen aus 100 Zusatzpunkten
sowie einer Verdoppelung der für die Übereinstimmung der
HLA-Merkmale vergebenen Punkte. Die pädiatrischen Zusatzpunkte
entfallen, wenn die Dialysepflichtigkeit bei diesen Patienten erst
nach Vollendung des 17. Lebensjahres eintritt.
Jugendliche und Heranwachsende, die nach Vollendung des
16. Lebensjahres in die Warteliste aufgenommen wurden oder
dialysepflichtig geworden sind, erhalten ebenfalls diese pädiatrischen
Zusatzpunkte, sofern sie sich nachweisbar noch im Wachstumsalter
befinden. Der Nachweis ist durch das jeweilige Transplantationszentrum
zu führen (z.B. durch eine Röntgenaufnahme
der linken Hand) und wird durch zwei unabhängige, von der Vermittlungsstelle
beauftragte Auditoren überprüft. Bei Uneinigkeit
wird ein dritter Auditor hinzugezogen, dessen Stimme dann entscheidet.
Die pädiatrischen Zusatzpunkte entfallen, wenn die
Dialysepflichtigkeit bei diesen Patienten später als ein Jahr nach
der Aufnahme auf die Warteliste eintritt.
Bei Eintritt der Dialysepflichtigkeit nach diesem Zeitpunkt erhalten
diese Patienten erneut die pädiatrischen Zusatzpunkte, sofern
sie sich nach den oben genannten Kriterien noch im Wachstumsalter
befinden.
4.9. Ermittlung der Allokationsreihenfolge (für die Nierenallokation)
Für die Bestimmung der Allokationsreihenfolge wird für alle
transplantablen, gemäß den Blutgruppenregeln (s. 4.1.) und dem
zentrums- und patienten-spezifischen Spenderprofil geeigneten
Patienten auf der Warteliste ein Gesamtpunktwert aus der Summe
der Punktwerte der unter 4.2. bis 4.8. genannten Allokationskriterien
gebildet. Die Allokationsreihenfolge ergibt sich aus der
absteigenden Reihenfolge des so berechneten Gesamtpunktwertes.
Werden beide Nieren eines Spenders zur Organtransplantation
vermittelt, wählt das Transplantationszentrum des höher gelisteten
Patienten, ob dieser Patient die linke oder die rechte
Spenderniere erhalten soll.
Im Falle eines Spenders, der jünger als 16 Jahre alt ist, werden
Empfänger mit pädiatrischem Status direkt nach Patienten mit
vollständiger Übereinstimmung der HLA-Typisierung im
HLA-A, HLA-B und HLA-DR-Locus zwischen Spender und
Empfänger (0-Mismatch-Allokation) gelistet. Die Rangfolge unter
diesen Empfängern ergibt sich aus dem oben angegebenen
Gesamtpunktwert.
4.10. Sonderregelung für Spender und Empfänger, die jeweils
älter als 65 Jahre sind
Bei Spendern und Empfängern über 65 Jahren lassen sich spezielle
medizinische Bedingungen nachweisen, die eine Nierentransplantation
innerhalb dieser Altersgruppe nahelegen. Die
Erfolgsaussicht solcher Nierentransplantationen ist in besonderem
Maße davon abhängig, dass der Ischämieschaden bei Nieren
von Spendern über 65 Jahren durch eine wesentliche Verkürzung
der Konservierungszeit möglichst gering gehalten
wird. Demgegenüber hat die Übereinstimmung der HLA-Merkmale
von Spender und Empfänger für die längerfristige Erfolgsaussicht
auf Grund der absehbar kürzeren Lebenserwartung
der Empfänger eine geringere Bedeutung. Daher gilt im
Rahmen der patientenbezogenen bundesweiten Allokation auf
der Grundlage einer einheitlichen Warteliste für die Allokation
von Nieren von Spendern über 65 Jahren an Patienten über
65 Jahre folgende Sonderregelung:
Die Übereinstimmung der HLA-Merkmale zwischen Spender
und Empfänger wird in diesem Fall nicht berücksichtigt.
Das innerhalb des Bereichs eines DSO-Organisationsschwerpunkts
(Untereinheiten der DSO-Organentnahmeregionen,
die aus dem Bereich eines oder mehrerer Transplantationszentren
bestehen) entnommene Organ eines Spenders über
65 Jahren ist von der Vermittlungsstelle zuerst demjenigen Patienten
über 65 Jahren zuzuordnen, der auf den Wartelisten eines
der Transplantationszentren im Bereich dieses DSO-Organisationsschwerpunkts
steht, diesem Programm zugestimmt hat
und bei der Allokation die höchste Punktzahl für die Wartezeit
erzielt.
Findet sich innerhalb des Bereichs dieses DSO-Organisationsschwerpunkts
kein geeigneter Empfänger, ist das Allokationsverfahren
auf alle Patienten über 65 Jahren auf den Wartelisten
der Transplantationszentren in der betreffenden Organentnahmeregion
auszudehnen. Findet sich auch hier kein geeigneter
Empfänger, ist die Allokation nach den vorstehend in
den Abschnitten 4.1. bis 4.8. aufgeführten Kriterien durchzuführen.
Patienten werden in dieses Programm nur aufgenommen,
wenn sie sich nach Aufklärung durch das Transplantationszentrum
dafür ausdrücklich entschieden haben. Diese Entscheidung
ist jederzeit widerruflich. Die Teilnahme an diesem Programm
schließt die Teilnahme am normalen Verteilungsverfahren und
die Vergabe im Rahmen der 0-Mismatch-Allokation aus. Die
Wartezeit bleibt bei jedem Wechsel erhalten.
5. Kombinierte Leber-Nieren-Transplantation
Patienten, die in die Warteliste für eine Leber-Nieren-Transplantation
aufgenommen wurden, können simultan oder sequentiell
transplantiert werden. Patienten mit Hepatorenalem
Syndrom sollten sequentiell transplantiert werden. Für eine
sequentielle Transplantation erhalten die gelisteten Patienten
nach erfolgreicher alleiniger Lebertransplantation 500 Zusatzpunkte
im Zeitraum von Tag 90 bis Tag 360, sofern sie eine
glomeruläre Filtrationsrate (GFR) von < 15 ml/min aufweisen.
6. Kombinierte Nieren-Pankreastransplantation
Die Pankreastransplantation erfolgt überwiegend kombiniert mit
einer Nierentransplantation vom gleichen Spender bei Patienten
mit Diabetes mellitus und fortgeschrittener bzw. terminaler Niereninsuffizienz.
a) Gründe für die Aufnahme in die Warteliste
Die Aufnahme in die Warteliste zur Pankreastransplantation richtet
sich nach den in der Richtlinie zur Pankreastransplantation
A 3 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
genannten Kriterien. Zugleich müssen die Kriterien für die Aufnahme
auf die Warteliste zur Nierentransplantation erfüllt sein.
b) Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die
Warteliste zur kombinierten Nieren-Pankreastransplantation
Kontraindikationen gegen eine Nieren-Pankreastransplantation
sind die für die Nierentransplantation genannten.
c) Allokationsregeln für die kombinierte Nieren-Pankreastransplantation
Die Allokation folgt den Regeln in der Richtlinie zur Pankreastransplantation.“
B. Die Richtlinienänderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung
im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.
[Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden Richtlinien ist abrufbar
unter: www.bundesaerztekammer.de/organtransplantation]
Korrespondenzanschrift:
Bundesärztekammer
Dezernat VI
Herbert-Lewin-Platz 1
10623 Berlin
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 4

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
BUNDESÄRZTEKAMMER
Bekanntmachungen
Richtlinien zur Organtransplantation
gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission
Organtransplantation Folgendes beschlossen:
A. Die Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16
Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG in der Fassung vom
23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl 2010; 107[3]: 111) zuletzt
geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch Arztebl 2012; 109[45]:
2267–8) werden wie folgt geändert:
Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung
zur Pankreas werden wie folgt gefasst
„III.
Besondere Regelungen zur Pankreastransplantation
1. Gründe für die Aufnahme in die Warteliste
Indikationen zur Pankreastransplantation sind ein Diabetes mellitus
mit nachgewiesenen Antikörpern gegen GAD und/oder ICA
und/oder IA-2 oder ein nach Stimulation C-Peptid-negativer Diabetes
mellitus bei Patienten mit (prae)terminaler Niereninsuffizienz.
Ohne Niereninsuffizienz können bedrohliche diabetische
Spätfolgen wie das Syndrom der unbemerkten schweren Hypoglykämie
oder exzessiver Insulinbedarf eine Indikation zur isolierten
Pankreastransplantation darstellen.
Über die mögliche Aufnahme in die Warteliste nach anderen
als den vorgenannten Indikationen entscheidet in jedem Einzelfall
eine Auditgruppe bei der Vermittlungsstelle.
2. Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die
Warteliste
Als Gründe für die Ablehnung der Aufnahme in die Warteliste
gelten die im Allgemeinen Teil genannten Kriterien. Allerdings
sind zusätzliche Erkrankungen und Risiken stärker – und den Besonderheiten
bei Diabeteskranken angepasst – zu gewichten.
Folglich sind bei der Entscheidung über die Aufnahme in die
Warteliste für eine Pankreastransplantation insbesondere die
Ausprägung der Diabetes-Spätfolgen an anderen Organen und
die längerfristigen Erfolgsaussichten zu berücksichtigen.
3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.
Ziff. 5 des Allgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören an:
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein
1. Transplantationschirurg,
2. Diabetologe/Endokrinologe/Nephrologe
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen
insbesondere in Betracht ein
− Anästhesist,
− Facharzt mit immunologischen Kenntnissen,
− Laborarzt,
− Neurologe,
− Pathologe,
− Pharmakologe,
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,
− Radiologe
sowie ein Vertreter der Pflege.
4. Kriterien für die Allokation von Pankreata
Bei allen Patienten muss vor Aufnahme in die Warteliste eine detaillierte
Befunderhebung erfolgen. Dies gilt auch, wenn im Ausnahmefall
gleichzeitig mit der Aufnahme in die Warteliste die
Akzeptanz der besonderen Dringlichkeit (Special Urgency, SU)
beantragt wird.
4.1. Immunologische Voraussetzungen
Voraussetzung für die Durchführung einer Pankreastransplantation
ist der Ausschluss spenderspezifischer zytotoxischer Antikörper
durch eine Kreuzprobe („Cross-Match“) gemäß den Vorgaben
der Richtlinien nach § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 TPG.
4.2. Besondere Dringlichkeit (Special Urgency – SU)
Eine besondere Dringlichkeit besteht
● für eine frühe Retransplantation nach Versagen des
Ersttransplantats innerhalb von 14 Tagen,
● für das Syndrom der unbemerkten schweren Hypoglykämie
(Hypoglycemia unawareness) oder der ausgefallenen
Hypoglykämiegegenregulation.
Diese Verlaufsformen sind in hohem Maße und akut
lebensbedrohend. Patienten, die nachgewiesenermaßen
an einem Syndrom der unbemerkten schweren
Hypoglykämie oder der ausgefallenen Hypoglykämiegegenregulation
leiden, werden bevorzugt transplantiert.
Voraussetzungen für die Diagnosestellung
sind
– zwei oder mehr ärztlich behandlungsbedürftige
schwere hypoglykämische Episoden innerhalb eines
Jahres,
– eine bestätigte unbemerkte schwere Hypoglykämie
(Hypoglycemia unawareness) oder
– eine fehlende oder unzureichende Hypoglykämiegegenreaktion
im hypoglykämischen Clamp-
Test.
A 1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Über die mögliche Aufnahme in die Warteliste als Fall besonderer
Dringlichkeit entscheidet in jedem Einzelfall eine Auditgruppe
bei der Vermittlungsstelle.
4.2.1. Hochimmunisierte Patienten
Hochimmunisierte Patienten (PRA > 85% in mindestens zwei
Bestimmungen) werden im Rahmen des Acceptable Mismatch-
Programms (AM-Programm) bei der Allokation bevorzugt berücksichtigt.
Dazu werden Spenderpankreata, für die zum Zeitpunkt
der Allokation bereits die HLA-Typisierung vorliegt, zunächst
für solche hochimmunisierten Patienten angeboten, die
aufgrund der HLA-Analyse für dieses Organ geeignet erscheinen.
Die dazu notwendigen immunologischen Untersuchungen
(z. B. Crossmatch-Test) erfolgen entsprechend den Richtlinien
nach § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 TPG.
4.2.2. Blutgruppenidentität und -kompatibilität (A-B-0-System)
Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden
Regeln:
1. Die Allokation erfolgt zunächst Blutgruppen-identisch:
aufgrund der HLA-Analyse für dieses Organ geeignet erscheinen.
Die dazu notwendigen immunologischen Untersuchungen
(z. B. Crossmatch-Test) erfolgen entsprechend den Richtlinien
nach § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 TPG.
4.3.2. Blutgruppenidentität und -kompatibilität (A-B-0-System)
Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden
Regeln:
1. Die Allokation erfolgt zunächst Blutgruppen-identisch:
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
0
A
B
AB
2. Falls eine Blutgruppen-identische Allokation nicht möglich
ist, wird Blutgruppen-kompatibel wie folgt alloziert:
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
0
A
B
AB
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
0, A, B, AB
A, AB
B, AB
AB
2. Falls eine Blutgruppen-identische Allokation nicht möglich
ist, wird Blutgruppen-kompatibel wie folgt alloziert:
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
0, A, B, AB
A, AB
B, AB
AB
4.2.3. Wartezeit
Auf Grund der besonderen Dringlichkeit wird innerhalb der Patientengruppe
im SU-Status darüber hinaus nur die Wartezeit in
diesem Status berücksichtigt.
4.3. Elektiv (transplantabel – T)
Diese Patientengruppe erfüllt die Kriterien zur Aufnahme in die
Warteliste zur Pankreastransplantation, jedoch nicht die Kriterien
für die besondere Dringlichkeit.
4.3.1. Hochimmunisierte Patienten
Hochimmunisierte Patienten (PRA > 85% in mindestens zwei
Bestimmungen) werden im Rahmen des Acceptable Mismatch-
Programms (AM-Programm) bei der Allokation bevorzugt berücksichtigt.
Dazu werden Spenderpankreata, für die zum Zeitpunkt
der Allokation bereits die HLA-Typisierung vorliegt, zunächst
für solche hochimmunisierten Patienten angeboten, die
4.3.3. Wartezeit
Als Wartezeit zählt die Zeit seit Aufnahme in die Warteliste. Die
Wartezeit wird in Tagen berechnet und in einer Punktzahl ausgedrückt.
Die Punktzahl wird wie folgt berechnet:
1 Punkt pro Tag Wartezeit
4.3.4. Ischämiezeit
Zur Verkürzung der Ischämiezeit sollen die Informations- und
Organisationsstrukturen primär innerhalb einer Region genutzt
werden. Entsprechend erhalten Patienten, die in die Warteliste eines
Zentrums der Region, in der die Entnahme des Organs stattfindet,
aufgenommen sind, bei der Allokation dieses Organs Zusatzpunkte,
die wie folgt berechnet werden:
Wartezeitpunkte × 0,67
4.4. Ermittlung der Allokationsreihenfolge
Aus den vorgenannten Kriterien ergibt sich folgende Allokationsreihenfolge:
1. Gruppe der hochimmunisierten Patienten im SU-Status,
Blutgruppenidentität;
2. Gruppe der hochimmunisierten Patienten im SU-Status,
Blutgruppenkompatibilität;
3. Gruppe der Patienten im SU-Status, Blutgruppenidentität;
4. Gruppe der Patienten im SU-Status, Blutgruppenkompatibilität;
5. Gruppe der hochimmunisierten Patienten im T-Status,
Blutgruppenidentität;
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 2

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
6. Gruppe der hochimmunisierten Patienten im T-Status,
Blutgruppenkompatibilität;
7. Gruppe der Patienten im T-Status, Blutgruppenidentität;
8. Gruppe der Patienten im T-Status, Blutgruppenkompatibilität.
Innerhalb der vorgenannten Gruppen erfolgt die Allokation nach
der jeweils höchsten Punktzahl.
5. Auditgruppe Pankreastransplantation
Die Auditgruppe besteht aus drei in der Pankreastransplantation
erfahrenen Ärzten aus verschiedenen Zentren im Vermittlungsbereich
der Vermittlungsstelle, nicht jedoch aus dem anmeldenden
Zentrum. Die Mitglieder der Auditgruppe werden von der
Vermittlungsstelle benannt.
Die Entscheidung der Auditgruppe ist mehrheitlich zu treffen.
Sie erfolgt im Falle des SU-Verfahrens unverzüglich und für die
anderen Auditverfahren zeitnah unter Beachtung der medizinischen
Dringlichkeit. Jedes Votum wird begründet und bei der
Vermittlungsstelle dokumentiert.
Die Reevaluation erfolgt auf Veranlassung des anmeldenden
Zentrums für die Dringlichkeitsstufe SU nach 3 Monaten.
6. Kombinierte Nieren-Pankreastransplantation
Die Pankreastransplantation erfolgt überwiegend kombiniert mit einer
Nierentransplantation vom selben Spender bei Patienten mit Diabetes
mellitus und fortgeschrittener bzw. terminaler Niereninsuffizienz.
a) Gründe für die Aufnahme in die Warteliste
Die Aufnahme in die Warteliste zur Pankreastransplantation richtet
sich nach den in der Richtlinie zur Pankreastransplantation
genannten Kriterien. Zugleich müssen die Kriterien für die Aufnahme
auf die Warteliste zur Nierentransplantation erfüllt sein.
b) Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die
Warteliste zur kombinierten Nieren-Pankreastransplantation
Kontraindikationen gegen eine Nieren-Pankreastransplantation
sind die für die Nierentransplantation genannten.
c) Allokationsregeln für die kombinierte Nieren-Pankreastransplantation
Die Allokation folgt den Regeln in der Richtlinie zur Pankreastransplantation.
7. Besondere Regelungen für die Allokation von eingeschränkt
vermittelbaren Organen
Als eingeschränkt vermittelbar gelten u. a. Pankreata
● von Organspendern, die älter als 50 Jahre sind oder
● von Organspendern, deren Körpermasseindex
(BMI = Körpergewicht (kg) ÷ Körpergröße (m)²) > 30
beträgt oder
● die nicht nach dem Standardverfahren vermittelbar
sind.
Sie werden nach dem beschleunigten Vermittlungsverfahren vermittelt
(s. Allg. Teil II. 3.3.2.).
Kommt im Zuge des beschleunigten Vermittlungsverfahrens
das Empfängerzentrum nach Eintreffen des Organs und
Prüfung seiner Eignung zur Transplantation zu der Einschätzung,
das Pankreas nicht vaskularisiert transplantieren zu
können, wird das Organ, sofern das Zentrum nicht über ein assoziiertes
Pankreasinselprogramm verfügt, durch die Vermittlungsstelle
einem Zentrum mit assoziiertem Pankreasinselprogramm
angeboten. Kommt dieses Zentrum nach Eintreffen
des Organs und neuerlicher Prüfung seiner Eignung zur
Transplantation zu der Einschätzung, das Pankreas nicht vaskularisiert
transplantieren zu können, kann das Organ dem assoziierten
Pankreasinselprogramm zugeführt werden*. Dazu
informieren Zentren mit assoziiertem Pankreasinselprogramm
die Vermittlungsstelle über potentielle Patienten für eine Pankreasinseltransplantation.
Die Zentren sind in jedem Fall verpflichtet, den Verbleib eingeschränkt
vermittelbarer Organe gegenüber der Vermittlungsstelle
zu dokumentieren.“
B. Die Richtlinienänderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung
im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.
[Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden Richtlinien ist abrufbar
unter: www.bundesaerztekammer.de/organtransplantation]
Korrespondenzanschrift:
Bundesärztekammer
Dezernat VI
Herbert-Lewin-Platz 1
10623 Berlin
A 3 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
BUNDESÄRZTEKAMMER
Bekanntmachungen
Richtlinien zur Organtransplantation
gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u. 5 TPG
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission
Organtransplantation Folgendes beschlossen:
A. Die Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16
Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 und 5 TPG in der Fassung vom
23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl 2010; 107[3]: A 111) zuletzt
geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch Arztebl 2012; 109[45]:
2267–8) werden wie folgt geändert:
Die Richtlinien für die Wartelistenführung und die Organvermittlung
zur Dünndarmtransplantation werden wie folgt
gefasst
„III. Besondere Regelungen zur Dünndarmtransplantation
1. Gründe für die Aufnahme in die Warteliste
Die Indikation zur Dünndarmtransplantation ist derzeit eine lebenslange
Totale Parenterale Ernährung (TPE), bedingt durch
a) Kurzdarmsyndrom,
b) funktionelle Störungen,
c) semimaligne Tumore (z. B. Desmoid) oder
d) Strahlenenteritis bei Rezidivfreiheit von mehr als 5 Jahren.
2. Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste
Als Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste
gelten die im Allgemeinen Teil genannten Kriterien.
3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel
I. Ziff. 5 des Allgemeinen Teils dieser Richtlinien gehören
an:
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein
1. Transplantationschirurg,
2. Internist/Gastroenterologe,
3. Anästhesist/Intensivmediziner
● und 4. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen
in Betracht ein
− Nephrologe,
− Onkologe,
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,
− Radiologe
sowie ein Vertreter der Pflege.
4. Kriterien für die Allokation von Dünndärmen
4.1. Blutgruppenkompatibilität (A-B-0-System)
Voraussetzung für die Organtransplantation ist die Blutgruppenkompatibilität
zwischen Spender und Empfänger.
Spender Blutgruppe
0
A
B
AB
Empfänger Blutgruppe
0, A, B, AB
A, AB
B, AB
AB
4.2. Zytotoxische Antikörper
Werden beim Empfänger spenderspezifische zytotoxische Antikörper
festgestellt, ist eine Kreuzprobe („Cross-Match“) durchzuführen.
Ein positiver Befund stellt eine Kontraindikation dar.
4.3. Wartezeit
Die Wartezeit ist ein bedeutsamer Faktor für die Prognose. Auf
Grund der erhöhten Infektionsgefahr, Sterblichkeit und der fortschreitenden
Verschlechterung des Gesamtzustandes, stellt diese
somit einen besonderen Dringlichkeitsfaktor dar. Wird der Patient
nach einer NT-Klassifikation wieder transplantabel, ist die
vor der NT-Listung bereits registrierte Wartezeit anzurechnen.
Die insgesamt zu berücksichtigende Wartezeit ist derzeit auf
12 Monate zu begrenzen. Die Wartezeit wird in Tagen berechnet.
4.4. Ischämiezeit
Eine sofortige und adäquate Funktionsaufnahme des Transplantats
ist ein entscheidender Vorteil für einen langfristigen Transplantationserfolg.
Daher ist eine möglichst kurze Ischämiezeit
anzustreben und bei der Organallokation zu berücksichtigen.
Da derzeit die operative Technik der Dünndarmentnahme
noch nicht in allen Regionen ausreichend geübt und Standards
vereinbart worden sind, muss dem Empfängerzentrum die Möglichkeit
eingeräumt werden, die Entnahme des Dünndarms selbst
durchzuführen. Der Zeitpunkt der Entnahme ist mit dem jeweiligen
Zentrum abzustimmen.
4.5. Übereinstimmung der HLA-Merkmale
Anders als bei Nierentransplantationen spielt die HLA-Kompatibilität
für das Ergebnis der Dünndarmtransplantation derzeit keine
Rolle. Ob eine Änderung notwendig wird, muss an dem jeweiligen
aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft gemessen
und entschieden werden.
A 1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
4.6. Dünndarmtransplantation bei Kindern
Bei Kindern im Wachstumsalter muss die Wartezeit möglichst
kurz gehalten werden. Unter Berücksichtigung von Indikation
und Erfolgsaussicht erfolgt eine vorrangige Allokation für die
kombinierte Leber-Dünndarm-Transplantation, da Kinder bei
diesem Krankheitsbild oft eine Zirrhose entwickeln (vgl. 4.7.).
Wegen der problematischen Größenverhältnisse sollen zunächst
alle Organspender unter 45 kg Körpergewicht für die
Dünndarmtransplantation vermittelt werden.
4.7. Kombinierte Organtransplantation
Unter Berücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht erfolgt
eine vorrangige Allokation für Dünndarmtransplantationen
in Kombination mit anderen Organen (z. B. Leber), wenn diese
Kombinationen nach Prüfung durch das Audit-Komitee für das
andere Organ als sinnvoll und dringlich angesehen werden.“
B. Die Richtlinienänderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung
im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.
[Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden Richtlinien ist abrufbar
unter: www.bundesaerztekammer.de/organtransplantation]
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