Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u ...
Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u ...
Richtlinien zur Organtransplantation gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u ...
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BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Bekanntmachungen<br />
<strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong><br />
<strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 u. 5 TPG<br />
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom<br />
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission <strong>Organtransplantation</strong><br />
beschlossen,<br />
die <strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong> <strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1<br />
<strong>Nrn</strong>. 2 und 5 TPG in der Fassung vom 23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl<br />
2010; 107[3]: 111), zuletzt geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch<br />
Arztebl 2012; 109[45]: 2267–8), zu ändern.<br />
Mit dieser Änderung wird die interdisziplinäre Transplantationskonferenz<br />
in den organbezogenen <strong>Richtlinien</strong>teilen näher geregelt.<br />
Im Folgenden werden die wesentlichen Regelungen jeweils<br />
im Auszug dargestellt. Der gesamte Wortlaut der jeweils geltenden<br />
<strong>Richtlinien</strong> ist abrufbar unter: www.bundesaerztekammer.de/<br />
organtransplantation.<br />
A. Die <strong>Richtlinien</strong> für die Wartelistenführung und die<br />
Organvermittlung <strong>zur</strong> Herz und Herz-Lungen-Transplantation<br />
werden wie folgt gefasst:<br />
„ [. . .] III. Besondere Regelungen <strong>zur</strong> Herz und Herz-<br />
Lungen-Transplantation [. . .]<br />
3.1. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz<br />
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.<br />
Ziff. 5 des All<strong>gem</strong>einen Teils dieser <strong>Richtlinien</strong> gehören an:<br />
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein<br />
1. Herzchirurg/Thoraxchirurg,<br />
2. Internist<br />
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.<br />
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer Disziplinen<br />
(Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen in Betracht<br />
ein<br />
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater<br />
sowie ein Vertreter der Pflege. [. . .]“<br />
B. Die <strong>Richtlinien</strong> für die Wartelistenführung und die<br />
Organvermittlung <strong>zur</strong> Lungentransplantation werden<br />
wie folgt gefasst:<br />
„ [. . .] III. Besondere Regelungen <strong>zur</strong> Lungentransplantation<br />
[. . .]<br />
3.1. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz<br />
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.<br />
Ziff. 5 des All<strong>gem</strong>einen Teils dieser <strong>Richtlinien</strong> gehören an:<br />
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein<br />
1. Herzchirurg/Thoraxchirurg,<br />
2. Internist<br />
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.<br />
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer Disziplinen<br />
(Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen in Betracht<br />
ein<br />
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater<br />
sowie ein Vertreter der Pflege. [. . .]“<br />
C. Die <strong>Richtlinien</strong> für die Wartelistenführung und die<br />
Organvermittlung <strong>zur</strong> Lebertransplantation werden<br />
wie folgt gefasst:<br />
„ [. . .] III. Besondere Regelungen <strong>zur</strong> Leber -<br />
transplantation [. . .]<br />
5. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz<br />
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.<br />
Ziff. 5 des All<strong>gem</strong>einen Teils dieser <strong>Richtlinien</strong> gehören an:<br />
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein<br />
1. Transplantationschirurg,<br />
2. Internist/Gastroenterologe,<br />
3. Anästhesist/Intensivmediziner<br />
● und 4. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.<br />
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen<br />
in Betracht ein<br />
− Nephrologe,<br />
− Onkologe,<br />
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,<br />
− Radiologe<br />
sowie ein Vertreter der Pflege.<br />
Die allokationsrelevanten Befunde einschließlich der vom Laborarzt<br />
bestätigten Laborwerte müssen von der regelmäßig stattfindenden<br />
interdisziplinären Transplantationskonferenz auf Plausibilität<br />
geprüft und bestätigt werden. [. . .]“<br />
D. Die <strong>Richtlinien</strong> für die Wartelistenführung und die<br />
Organvermittlung <strong>zur</strong> Nierentransplantation werden<br />
wie folgt gefasst:<br />
„ [. . .] III. Besondere Regelungen <strong>zur</strong> Nierentransplantation<br />
[. . .]<br />
3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz<br />
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel<br />
I. Ziff. 5 des All<strong>gem</strong>einen Teils dieser <strong>Richtlinien</strong> gehören<br />
an:<br />
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein<br />
1. Transplantationschirurg/Urologe,<br />
2. Nephrologe<br />
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors. ►<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 241
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen<br />
insbesondere in Betracht ein<br />
− Anästhesist,<br />
− Facharzt mit immunologischen Kenntnissen,<br />
− Laborarzt,<br />
− Neurologe,<br />
− Pathologe,<br />
− Pharmakologe,<br />
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,<br />
− Radiologe<br />
sowie ein Vertreter der Pflege. [. . .]“<br />
E. Die <strong>Richtlinien</strong> für die Wartelistenführung und die<br />
Organvermittlung <strong>zur</strong> Pankreastransplantation werden<br />
wie folgt gefasst:<br />
„ [. . .] III. Besondere Regelungen <strong>zur</strong> Pankreastransplantation<br />
[. . .]<br />
3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz<br />
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.<br />
Ziff. 5 des All<strong>gem</strong>einen Teils dieser <strong>Richtlinien</strong> gehören an:<br />
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein<br />
1. Transplantationschirurg,<br />
2. Diabetologe/Endokrinologe/Nephrologe<br />
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.<br />
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen<br />
insbesondere in Betracht ein<br />
− Anästhesist,<br />
− Facharzt mit immunologischen Kenntnissen,<br />
− Laborarzt,<br />
− Neurologe,<br />
− Pathologe,<br />
− Pharmakologe,<br />
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,<br />
− Radiologe<br />
sowie ein Vertreter der Pflege. [. . .]“<br />
F. Die <strong>Richtlinien</strong> für die Wartelistenführung und die<br />
Organvermittlung <strong>zur</strong> Dünndarmtransplantation<br />
werden wie folgt gefasst:<br />
„ [. . .] III. Besondere Regelungen <strong>zur</strong> Dünndarmtransplantation<br />
[. . .]<br />
3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz<br />
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.<br />
Ziff. 5 des All<strong>gem</strong>einen Teils dieser <strong>Richtlinien</strong> gehören an:<br />
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein<br />
1. Transplantationschirurg,<br />
2. Internist/Gastroenterologe,<br />
3. Anästhesist/Intensivmediziner<br />
● und 4. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.<br />
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen<br />
in Betracht ein<br />
− Nephrologe,<br />
− Onkologe,<br />
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,<br />
− Radiologe<br />
sowie ein Vertreter der Pflege. [. . .]“<br />
G. Die <strong>Richtlinien</strong>änderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung<br />
im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.<br />
@<br />
Die<br />
vollständigen Druckfassungen dieser Veröffentlichung sind im Internet<br />
abrufbar unter: www.aerzteblatt.de/13241<br />
Korrespondenzanschrift:<br />
Bundesärztekammer, Dezernat VI,<br />
Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 Berlin<br />
KASSENÄRZTLICHE BUNDESVEREINIGUNG<br />
Mitteilungen<br />
In seiner 298. Sitzung hat der Bewertungsausschuss <strong>gem</strong>äß <strong>§</strong> 87<br />
<strong>Abs</strong>. 1 Satz 1 SGB V einen Beschluss (schriftliche Beschlussfassung)<br />
<strong>zur</strong> Veröffentlichung der Geschäftsordnung des Bewertungsausschusses<br />
auf der Internetseite des Instituts des Bewertungsausschusses<br />
(www.institut-ba.de) gefasst.<br />
Der Beschlusstext, die entscheidungserheblichen Gründe zu diesem<br />
Beschluss sowie die am <strong>16</strong>. November 2012 in Kraft getretene<br />
Geschäftsordnung sind auf der Internetseite des Instituts des<br />
Bewertungsausschusses unter www.institut-ba.de veröffentlicht.<br />
Vorbehalt:<br />
Die Bekanntmachung erfolgt <strong>gem</strong>äß <strong>§</strong> 87 <strong>Abs</strong>. 6 SGB V unter<br />
dem Vorbehalt der Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium<br />
für Gesundheit (BMG).<br />
□<br />
In seiner 299. Sitzung hat der Bewertungsausschuss <strong>gem</strong>äß <strong>§</strong> 87<br />
<strong>Abs</strong>. 1 Satz 1 SGB V einen Beschluss (schriftliche Beschlussfassung)<br />
<strong>zur</strong> Ergänzung der Datenschnittstellen <strong>zur</strong> Übermittlung<br />
von Daten <strong>zur</strong> Bereinigung des morbiditätsbedingten Behandlungsbedarfs<br />
bei Beitritt eines Versicherten zu einem Selektivvertrag<br />
<strong>gem</strong>äß <strong>§</strong><strong>§</strong> 63, 73b, 73c und 140a SGB V an die Kassenärztlichen<br />
Vereinigungen und an die Verbände der Krankenkassen<br />
auf Landesebene für das Jahr 2013 mit Wirkung zum 1. Januar<br />
2013 gefasst.<br />
Der Beschlusstext sowie die entscheidungserheblichen Gründe<br />
zu diesem Beschluss sind auf der Internetseite des Instituts des<br />
Bewertungsausschusses unter www.institut-ba.de veröffentlicht.<br />
Vorbehalt:<br />
Die Bekanntmachung erfolgt <strong>gem</strong>äß <strong>§</strong> 87 <strong>Abs</strong>. 6 SGB V unter<br />
dem Vorbehalt der Nichtbeanstandung durch das Bundesministerium<br />
für Gesundheit (BMG).<br />
□<br />
A 242 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
BUNDESÄRZTEKAMMER<br />
Bekanntmachungen<br />
<strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong><br />
<strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 u. 5 TPG<br />
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom<br />
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission<br />
<strong>Organtransplantation</strong> Folgendes beschlossen:<br />
A. Die <strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong> <strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong><br />
<strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 und 5 TPG in der Fassung vom<br />
23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl 2010; 107[3]: 111) zuletzt<br />
geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch Arztebl 2012; 109[45]:<br />
2267–8) werden wie folgt geändert:<br />
Die <strong>Richtlinien</strong> für die Wartelistenführung und die Organvermittlung<br />
<strong>zur</strong> Herz- und Herz-Lungen-Transplantation<br />
werden wie folgt gefasst<br />
„III. Besondere Regelungen <strong>zur</strong> Herz- und Herz-Lungen-<br />
Transplantation<br />
1. Gründe für die Aufnahme in die Warteliste<br />
Eine Herztransplantation kann medizinisch indiziert sein, wenn<br />
− eine hochgradige Herzschwäche trotz Ausschöpfung aller<br />
anderen Behandlungsoptionen nicht rückbildungsfähig<br />
ist und deshalb mit einer sehr begrenzten Lebenserwartung<br />
und hochgradig eingeschränkten Lebensqualität verbunden<br />
ist und<br />
− durch die Transplantation mit hinreichender Aussicht auf<br />
Erfolg behandelt werden kann.<br />
Die Ätiologie der hochgradigen Herzschwäche ist sehr unterschiedlich,<br />
die Indikation somit differenziert zu definieren.<br />
Für die große Mehrzahl der Patienten liegt eine hochgradige,<br />
irreversible Einschränkung der linksventrikulären systolischen<br />
Pumpfunktion zugrunde. Diese ist zuverlässig zu objektivieren<br />
und zu quantifizieren anhand der<br />
○ Symptomatik Luftnot/Leistungsschwäche bereits<br />
in Ruhe oder bei minimaler Belastung<br />
im alltäglichen Leben, entsprechend<br />
Stadien der Heart Association<br />
(NYHA III-IV);<br />
○ Echokardiographie Kammerdurchmesser, Auswurffraktion;<br />
○ Hämodynamik Auswurffraktion, linksventrikulärer<br />
Füllungsdruck, Herzzeitvolumen,<br />
zentralvenöse Sättigung;<br />
○ Spiroergometrie Sauerstoffsättigung (VO2) max. in<br />
ml/kg/min;<br />
○ Laborwerte Serumnatrium, B-type Natriuretic<br />
Peptide (BNP).<br />
Darüber hinaus stellt sich die Indikation bei anderen Patienten<br />
mit folgenden selteneren Herzerkrankungen, wie z. B.<br />
○ diastolische Herzinsuffizienz (Hypertrophische Kardiomyopathie,<br />
Speicherkrankheiten (z. B. Amyloidose)),<br />
○ rechtsventrikuläre Herzerkrankungen (z. B. Morbus Ebstein),<br />
○ schwere kongenitale (angeborene) Herzerkrankungen,<br />
○ therapierefraktäre Angina pectoris (nach Ausschöpfung<br />
aller anderen Therapieoptionen),<br />
○ therapierefraktäre Rhythmusstörungen (nach Ausschöpfung<br />
aller anderen Therapieoptionen),<br />
○ maligne und benigne Herztumoren,<br />
sowie bei<br />
○ Patienten mit Indikation einer Retransplantation und<br />
○ Patienten mit mechanischen Unterstützungssystemen.<br />
Indikation <strong>zur</strong> Herz-Lungen-Transplantation ist das nicht rückbildungsfähige,<br />
endgültige Herzversagen bei irreversiblen Lungenerkrankungen,<br />
bei denen eine isolierte Herz- oder Lungentransplantation<br />
nicht möglich ist.<br />
2. Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die<br />
Warteliste<br />
Als Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste<br />
gelten die im All<strong>gem</strong>einen Teil festgelegten Kriterien (I.4.).<br />
3. Kriterien für die Allokation von Herzen<br />
Die Allokation von Spenderorganen erfolgt für Patienten auf der<br />
Warteliste <strong>zur</strong> Herztransplantation zunächst nach Größe und Blutgruppe<br />
für Patienten auf der Warteliste <strong>zur</strong> Herz-Lungentransplantation<br />
nach Totaler Lungenkapazität (TLC) und Blutgruppe.<br />
3.1. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz<br />
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.<br />
Ziff. 5 des All<strong>gem</strong>einen Teils dieser <strong>Richtlinien</strong> gehören an:<br />
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein<br />
1. Herzchirurg/Thoraxchirurg,<br />
2. Internist<br />
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.<br />
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer Disziplinen<br />
(Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen in Betracht ein<br />
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater<br />
sowie ein Vertreter der Pflege.<br />
3.2. Dringlichkeitsstufen<br />
Bei allen Patienten muss vor Aufnahme in die Warteliste eine detaillierte<br />
Evaluation erfolgen. Dies gilt auch, wenn im Ausnahmefall<br />
gleichzeitig mit der Aufnahme in die Warteliste die Akzeptanz<br />
der Hochdringlichkeitsstufe (HU) beantragt wird.<br />
3.2.1. Hohe Dringlichkeit (High Urgency – HU)<br />
Bei Patienten auf der Warteliste in akut lebensbedrohlicher Situation<br />
besteht eine besondere Dringlichkeit <strong>zur</strong> Transplantation.<br />
Sie werden daher vorrangig vor allen anderen Patienten trans-<br />
A 1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
plantiert. Die Zuordnung eines Patienten in diese Dringlichkeitsstufe<br />
muss besonders begründet werden. Empfänger, die diese Kriterien<br />
erfüllen, sind in der Regel bereits auf der Warteliste geführte<br />
Patienten, deren Zustand sich verschlechtert. Dies sind Patienten,<br />
die unter intensivmedizinischen Bedingungen stationär behandelt<br />
werden und nach Ausschöpfung aller alternativen Behandlungsmöglichkeiten<br />
(ausgenommen ventrikuläre Unterstützungssysteme)<br />
trotz hochdosierter Therapie mit Katecholaminen und/oder<br />
Phosphodiesterase-Hemmern nicht rekompensierbar sind und Zeichen<br />
des beginnenden Organversagens aufweisen.<br />
Es handelt sich jedoch nicht um Patienten, die <strong>zur</strong> Beobachtung oder<br />
mit niedrig dosierten Katecholaminen unter intensivmedizinischen<br />
Bedingungen stationär behandelt werden. Bei progredientem Multiorganversagen<br />
wird die HU-Einstufung ausgesetzt und der Patient<br />
ist vom Transplantationszentrum gegenüber der Vermittlungsstelle<br />
als „nicht transplantabel (NT)“ (s. 3.2.3.) umzumelden.<br />
Patienten, bei denen ein ventrikuläres Unterstützungssystem<br />
(VAD) implantiert wird, werden grundsätzlich auf der einheitlichen<br />
Warteliste mit normaler Dringlichkeit geführt. Falls sich<br />
das Krankheitsbild direkt nach der Implantation verschlechtert,<br />
ist eine HU-Anmeldung nicht angezeigt. VAD-Patienten werden<br />
nur dann in die HU-Gruppe eingestuft, wenn sie sich zunächst erholen,<br />
später aber methodenbedingt eine lebensbedrohliche Situation<br />
entsteht. Dabei sollte u. a. zwischen parakorporalen und<br />
intrakorporalen Systemen unterschieden werden.<br />
Bei Patienten <strong>zur</strong> Herz-Lungentransplantation kommen darüber<br />
hinaus noch Patienten in Frage, die aufgrund der Lungenfunktion<br />
beatmet werden müssen oder ein Lungen-Ersatz Verfahren<br />
(z. B. ECMO oder ECLA) zum Einsatz kommt. Falls sich das<br />
Krankheitsbild nach diesen Maßnahmen weiter verschlechtert,<br />
ist eine HU-Meldung nicht mehr angezeigt.<br />
Eine HU-Anmeldung kommt nicht in Betracht bei Patienten nach<br />
herzchirurgischen Eingriffen, nach großem Myokardinfarkt oder<br />
fulminanter Myokarditis, bei denen eine notfallmäßige Entscheidung<br />
gefällt werden muss, da diese Patienten nach bisherigen Ergebnissen<br />
nur eine sehr geringe Aussicht auf eine erfolgreich durchführbare<br />
Transplantation haben. Dies gilt auch im Falle eines Organversagens<br />
nach Herztransplantation, jedenfalls bis eine Stabilisierung<br />
mittels eines Unterstützungssystems erreicht werden kann.<br />
Der HU-Status gilt für die Dauer von 8 Wochen; er muss nach<br />
Ablauf dieser Frist erneut begründet werden.<br />
Bei Wiederaufnahme in den HU-Status aus dem NT- oder<br />
T-Status innerhalb einer Frist von 28 Tagen bleibt die zuvor registrierte<br />
Wartezeit im HU-Status erhalten.<br />
Der HU-Status setzt voraus, dass sich der Patient im Transplantationszentrum<br />
oder einem mit diesem eng kooperierenden,<br />
dieselben medizinischen Therapierichtlinien anwendenden Krankenhaus<br />
befindet, das örtlich so nahe gelegen ist, dass ein Arzt<br />
der transplantierenden Klinik den Patienten mindestens einmal<br />
wöchentlich visitieren kann. Die Visitation ist zu dokumentieren.<br />
Kinder und Jugendliche bis zu einem Alter von <strong>16</strong> Jahren erhalten<br />
den HU-Status unabhängig von den vorgenannten Voraussetzungen.<br />
Dies gilt auch für Jugendliche und Heranwachsende<br />
nach Vollendung des <strong>16</strong>. Lebensjahres, sofern sie sich nachweisbar<br />
noch im Wachstumsalter befinden. Der Nachweis ist durch<br />
das jeweilige Transplantationszentrum zu führen (z. B. durch eine<br />
Röntgenaufnahme der linken Hand) und wird durch zwei unabhängige,<br />
von der Vermittlungsstelle beauftragte Auditoren<br />
überprüft. Bei Uneinigkeit wird ein dritter Auditor hinzugezogen,<br />
dessen Stimme dann entscheidet.<br />
Innerhalb der vorgenannten Patientengruppen werden die Patienten,<br />
bei denen eine stationäre Behandlung wegen des klinischen<br />
Zustands als Folge der Grunderkrankung erforderlich ist,<br />
bei der Allokation bevorzugt berücksichtigt. Es muss stets gewährleistet<br />
sein, dass der Zustand des Patienten durch einen Arzt<br />
des transplantierenden Zentrums mindestens einmal wöchentlich<br />
evaluiert und das Ergebnis dokumentiert wird.<br />
Hochimmunisierte Patienten<br />
Hochimmunisierte Patienten (aktuelle Panel Reactive Antibodies,<br />
PRA > 50%) werden bei der Allokation bevorzugt berücksichtigt.<br />
Dazu werden Spenderherzen, bei welchen zum Zeitpunkt der<br />
Allokation bereits die HLA-Typisierung vorliegt, zunächst solchen<br />
hochimmunisierten Patienten angeboten, die aufgrund der<br />
HLA-Analyse für dieses Organ geeignet erscheinen.<br />
Die dazu notwendigen immunologischen Untersuchungen (z.<br />
B. Crossmatch-Test) erfolgen in jedem Fall entsprechend den<br />
Vorgaben in den <strong>Richtlinien</strong> nach <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1 Nr. 4 TPG. Dazu<br />
müssen die Seren der betroffenen Patienten innerhalb<br />
Deutschlands verschickt worden sein.<br />
Blutgruppenidentität und -kompatibilität (A-B-0-System)<br />
Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden<br />
Regeln:<br />
1. Die Allokation erfolgt zunächst Blutgruppen-identisch:<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
2. Falls eine Blutgruppen-identische Allokation nicht möglich<br />
ist, erfolgt die Allokation Blutgruppen-kompatibel<br />
wie folgt:<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
3. Falls eine Allokation auch nach den Regeln zu Nummer 2<br />
nicht möglich ist, erfolgt die Allokation Blutgruppenkompatibel<br />
wie folgt:<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
0, B<br />
A, AB<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
0, A, B, AB<br />
A, AB<br />
B, AB<br />
AB<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 2
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Bei Kindern unter 2 Jahren ist auch eine blutgruppen-inkompatible<br />
Zuordnung im Rahmen eines standardisierten Zentrumsprotokolls<br />
zulässig, sofern entsprechend niedrige Blutgruppen-Antikörpertiter<br />
nachweisbar sind.<br />
Wartezeit<br />
Auf Grund der besonderen Dringlichkeit wird innerhalb der<br />
Patientengruppe im HU-Status darüber hinaus als Allokationskriterium<br />
nur die Wartezeit in diesem Status berücksichtigt.<br />
3.2.2. Elektiv (transplantabel – T)<br />
Diese Patientengruppe erfüllt die Kriterien <strong>zur</strong> Aufnahme auf die<br />
Warteliste <strong>zur</strong> Herz- bzw. Herz-Lungentransplantation, jedoch<br />
nicht die Kriterien für die hohe Dringlichkeit.<br />
Hochimmunisierte Patienten<br />
Hochimmunisierte Patienten (aktuelle PRA > 50%) werden bei<br />
der Allokation bevorzugt berücksichtigt.<br />
Dazu werden Spenderherzen bzw. Spenderherzen und -lungen,<br />
bei welchen zum Zeitpunkt der Transplantation bereits die<br />
HLA-Typisierung vorliegt, zunächst solchen hochimmunisierten<br />
Patienten angeboten, die aufgrund der HLA-Analyse für dieses<br />
Organ geeignet erscheinen.<br />
Die dazu notwendigen immunologischen Untersuchungen (z.<br />
B. Crossmatch-Test) erfolgen in jedem Fall entsprechend den<br />
Vorgaben in den <strong>Richtlinien</strong> nach <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1 Nr. 4 TPG. Dazu<br />
müssen die Seren der betroffenen Patienten innerhalb<br />
Deutschlands verschickt worden sein.<br />
Blutgruppenidentität und -kompatibilität (A-B-0-System)<br />
Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden<br />
Regeln:<br />
1. Die Allokation erfolgt zunächst Blutgruppen-identisch:<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
2. Falls eine Blutgruppen-identische Allokation nicht möglich<br />
ist, erfolgt die Allokation Blutgruppen-kompatibel<br />
wie folgt:<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
3. Falls eine Allokation auch nach den Regeln zu Nummer 2<br />
nicht möglich ist, erfolgt die Allokation Blutgruppenkompatibel<br />
wie folgt:<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
0, B<br />
A, AB<br />
B<br />
AB<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
0, A, B, AB<br />
A, AB<br />
B, AB<br />
AB<br />
Bei Kindern unter 2 Jahren ist auch eine blutgruppen-inkompatible<br />
Zuordnung im Rahmen eines standardisierten Zentrumsprotokolls<br />
zulässig, sofern entsprechend niedrige Blutgruppen-Antikörpertiter<br />
nachweisbar sind.<br />
Wartezeit<br />
Darüber hinaus wird in der Patientengruppe im T-Status die Wartezeit<br />
berücksichtigt. Hierzu werden die Tage der Wartezeit im<br />
HU-, T- und NT-Status gewertet, wobei jeder Tag einen Punkt<br />
zählt. Von der Wartezeit im NT-Status werden maximal 30 Tage<br />
berücksichtigt. Das Spenderorgan wird in der Reihenfolge der jeweils<br />
höchsten ermittelten Punktwerte alloziert.<br />
3.2.3. Nicht transplantabel (nicht transplantabel – NT)<br />
Wird ein Patient im HU-Status als NT <strong>gem</strong>eldet, muss nach Wegfall<br />
der passageren Kontraindikation(en) ein neuer Dringlichkeitsantrag<br />
gestellt werden. Wird dieser akzeptiert, ist die Wartezeit<br />
im HU-Status als zusammenhängend zu werten, sofern die<br />
Dauer des NT-Status 28 Tage nicht übersteigt. Die Tage der Wartezeit<br />
im NT-Status bleiben bei der Berechnung der Wartezeit im<br />
HU-Status unberücksichtigt.<br />
3.3. Bevorzugte kombinierte <strong>Organtransplantation</strong><br />
Patienten mit geplanter Herz-Lungen-Transplantation haben in jeder<br />
Dringlichkeitsstufe grundsätzlich Vorrang vor Patienten mit isolierter<br />
Herz- oder isolierter Lungentransplantation. Organe für Patienten<br />
mit geplanter Herz-Lungen-Transplantation werden nicht nach dem<br />
Lung-Allocation-Score (LAS), sondern nach den Regelungen für<br />
die Herz- und Herz-Lungen-Transplantation alloziert.<br />
Andere kombinierte Transplantationen als die <strong>gem</strong>einsame<br />
Übertragung von thorakalen Organen werden wie folgt geregelt:<br />
Unter Berücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht erfolgt<br />
gegenüber elektiv gelisteten Patienten eine vorrangige Allokation<br />
für Herztransplantationen in Kombination mit anderen<br />
nicht-renalen Organen, wenn diese Kombinationstransplantationen<br />
nach Prüfung durch die Auditgruppe als besonders dringlich<br />
angesehen werden.<br />
3.4. Ermittlung der Allokationsreihenfolge<br />
Das Verfahren der Organvermittlung erfolgt unter Verwendung<br />
eines abgestimmten Allokations-Algorithmus nach den oben beschriebenen<br />
Kriterien. Dabei werden Kinder unter <strong>16</strong> Jahren (s.<br />
3.2.1.), Empfänger einer Herz-Lungen-Transplantation und ggf.<br />
einer anderen Kombinationstransplantation mit nicht-renalen Organen<br />
(s. o.) bevorzugt berücksichtigt.<br />
Somit ergibt sich folgende Allokationsreihenfolge:<br />
1. Gruppe der HU-Patienten (zunächst Patienten für eine<br />
Herz-Lungen-Transplantation, dann Patienten für<br />
eine Herztransplantation);<br />
2. Patienten für eine bevorzugte Kombinationstransplantation<br />
mit anderen nicht-renalen Organen;<br />
A 3 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
3. Gruppe der elektiven Patienten (zunächst Patienten<br />
für eine Herz-Lungen-Transplantation, dann Patienten<br />
für eine Herztransplantation).<br />
3.5. Auditgruppe thorakale Transplantation<br />
Vorbemerkung<br />
Es ist vorgesehen, das bisherige Verfahren der Zuordnung <strong>zur</strong><br />
Dringlichkeitsstufe HU durch ein anderes Verfahren zu ersetzen,<br />
dessen Voraussetzungen <strong>zur</strong>zeit geprüft werden. Bis auf Weiteres<br />
gelten die folgenden Regelungen:<br />
Aufgabenstellung der Auditgruppe<br />
− HU<br />
Über die Zuordnung <strong>zur</strong> Dringlichkeitsstufe HU entscheidet in<br />
jedem Einzelfall eine Auditgruppe bei der Vermittlungsstelle.<br />
− Kombinierte Herztransplantation (s. auch 3.4.)<br />
Bei Patienten, bei denen eine Herztransplantation in Kombination<br />
mit anderen nicht-renalen Organen vorgesehen ist, wird von<br />
der Vermittlungsstelle auf Antrag des Transplantationszentrums<br />
ein Auditverfahren durchgeführt, um zu klären, ob im Einzelfall<br />
unter Berücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht eine<br />
vorrangige Allokation vor elektiven Transplantationen angezeigt<br />
ist.<br />
Zusammensetzung der Auditgruppe<br />
Aus jedem <strong>zur</strong> Transplantation thorakaler Organe zugelassenen<br />
Transplantationszentrum in Deutschland können zwei in der<br />
thorakalen <strong>Organtransplantation</strong> erfahrene Ärzte für die Auditgruppe<br />
nominiert werden. Aus dieser Gruppe wird im Rotationsverfahren<br />
ein ständiger Bereitschaftsdienst gebildet. Die jeweils<br />
amtierende Auditgruppe setzt sich aus drei Mitgliedern<br />
zusammen, die in verschiedenen Transplantationszentren tätig<br />
sind, nicht jedoch in dem Zentrum, das von der Allokationsentscheidung<br />
betroffen ist; ihr müssen ein Internist und ein Chirurg<br />
angehören. Hinsichtlich der Zusammensetzung der jeweils<br />
amtierenden Auditgruppe ist gegenüber dem den HU-Status für<br />
einen Patienten beantragenden Zentrum Vertraulichkeit zu<br />
wahren.<br />
Entscheidungen der Auditgruppe<br />
Die Entscheidung der Auditgruppe ist mehrheitlich und unverzüglich<br />
zu treffen. Jedes Votum wird begründet und zusammen<br />
mit der Vermittlungsentscheidung bei der Vermittlungsstelle dokumentiert.<br />
Das Auditverfahren ist nach Eingang der Voten der<br />
Audit-Mitglieder bei der Vermittlungsstelle abgeschlossen.<br />
Im Falle eines positiven Erstvotums für die Dringlichkeitsstufe<br />
HU findet die Reevaluation auf Anmeldung des behandelnden<br />
Zentrums alle 8 Wochen statt. Sie erfolgt in der Regel durch die<br />
zuständigen Ärzte der Vermittlungsstelle.<br />
Die Richtigkeit der im Rahmen des Audit-Prozesses übermittelten<br />
Daten sowie die Einhaltung der medizinischen HU-Kriterien<br />
liegt in der Verantwortung der Ärzte des anmeldenden Transplantationszentrums.<br />
Entscheidungen der Auditgruppe<br />
Die Entscheidung der Auditgruppe ist mehrheitlich und unverzüglich<br />
zu treffen. Jedes Votum wird begründet und zusammen<br />
mit der Vermittlungsentscheidung bei der Vermittlungsstelle dokumentiert.<br />
Das Auditverfahren ist nach Eingang der Voten der<br />
Audit-Mitglieder bei der Vermittlungsstelle abgeschlossen.<br />
Im Falle eines positiven Erstvotums für die Dringlichkeitsstufe<br />
HU findet die Reevaluation auf Anmeldung des behandelnden<br />
Zentrums alle 8 Wochen statt. Sie erfolgt in der Regel durch die<br />
zuständigen Ärzte der Vermittlungsstelle.<br />
Die Richtigkeit der im Rahmen des Audit-Prozesses übermittelten<br />
Daten sowie die Einhaltung der medizinischen HU-Kriterien<br />
liegt in der Verantwortung der Ärzte des anmeldenden Transplantationszentrums.“<br />
B. Die <strong>Richtlinien</strong>änderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung<br />
im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.<br />
[Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden <strong>Richtlinien</strong> ist abrufbar<br />
unter: www.bundesaerztekammer.de/organtransplantation]<br />
Korrespondenzanschrift:<br />
Bundesärztekammer<br />
Dezernat VI<br />
Herbert-Lewin-Platz 1<br />
10623 Berlin<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 4
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
BUNDESÄRZTEKAMMER<br />
Bekanntmachungen<br />
<strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong><br />
<strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 u. 5 TPG<br />
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom<br />
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission<br />
<strong>Organtransplantation</strong> Folgendes beschlossen:<br />
A. Die <strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong> <strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong><br />
<strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 und 5 TPG in der Fassung vom<br />
23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl 2010; 107[3]: 111) zuletzt<br />
geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch Arztebl 2012; 109[45]:<br />
2267–8) werden wie folgt geändert:<br />
Die <strong>Richtlinien</strong> für die Wartelistenführung und die Organvermittlung<br />
<strong>zur</strong> Lungentransplantation werden wie folgt gefasst<br />
„III.<br />
Besondere Regelungen <strong>zur</strong> Lungentransplantation<br />
1. Gründe für die Aufnahme in die Warteliste<br />
Eine Lungentransplantation kann medizinisch indiziert sein,<br />
wenn<br />
○<br />
○<br />
eine hochgradiges respiratorisches Versagen trotz Ausschöpfung<br />
aller anderen Behandlungsoptionen nicht<br />
rückbildungsfähig ist, damit mit einer sehr begrenzten<br />
Lebensprognose (geschätzte 5-Jahres-Überlebensrate unter<br />
50%) und/oder hochgradig eingeschränkten Lebensqualität<br />
verbunden ist<br />
und<br />
durch die Transplantation mit hinreichender Aussicht auf<br />
Erfolg behandelt werden kann.<br />
Die Ätiologie des hochgradigen Atemversagens ist sehr unterschiedlich,<br />
die Indikation somit differenziert zu definieren.<br />
Die häufigsten Indikationsgruppen sind die zystische Fibrose<br />
(Mukoviszidose), verschiedene Formen der Lungenfibrose, des<br />
Lungenemphysem und des Lungenhochdrucks (pulmonale Hypertonie).<br />
Für die große Mehrzahl der Patienten liegt eine hochgradige,<br />
irreversible Einschränkung des respiratorischen Systems zugrunde.<br />
Dieses setzt sich zusammen aus den Störungen der<br />
Atemmechanik, des Gasaustausches und des pulmonalen Blutflusses.<br />
Die Störungen sind zuverlässig zu objektivieren und zu<br />
quantifizieren anhand der<br />
○ Symptomatik Belastungseinschränkungen bereits in<br />
Ruhe oder bei minimaler Belastung im<br />
alltäglichen Leben, entsprechend Stadien<br />
der New York Heart Association<br />
(NYHA III-IV), therapierefraktärer<br />
Pneumothorax oder pulmonale Blutungen;<br />
o Lungenfunktion Vitalkapazität (VC), Ein-Sekunden-<br />
Kapazität (FEV1);<br />
○ Blutgase Hypoxämie und/oder Hyperkapnie mit<br />
der Notwendigkeit <strong>zur</strong> Sauerstofftherapie<br />
oder maschinellen Beatmung (invasiv<br />
und nicht-invasiv) oder extrakorporale<br />
Verfahren (z. B. Extrakorporale<br />
Membranoxygenierung, ECMO);<br />
○ Hämodynamik Pulmonalarterieller Druck, Herzzeitvolumen,<br />
zentralvenöse Sättigung, Venendruck;<br />
○ Belastungs- Spiroergometrie (VO2 max. in ml/kg/<br />
untersuchungen min), 6-Minuten-Gehtest.<br />
Darüber hinaus stellt sich die Indikation bei anderen Patienten<br />
mit folgenden seltenen Lungenerkrankungen: z. B. Sarkoidose,<br />
Lymphangioleiomyomatose, Langerhans-Histiozytose und das<br />
Bronchiolitis-obliterans-Syndrom (auch nach vorangegangener<br />
Lungentransplantation).<br />
Ist die terminale Lungenerkrankung mit einer irreversiblen<br />
Herzerkrankung verbunden, so dass eine isolierte Herz- oder<br />
Lungentransplantation nicht möglich ist, kann die Indikation <strong>zur</strong><br />
kombinierten Herz-Lungentransplantation gestellt werden. Die<br />
Allokation erfolgt dann nach den Regelungen für die Herz- und<br />
Herz-Lungen-Transplantation.<br />
2. Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die<br />
Warteliste<br />
Als Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste<br />
gelten die im All<strong>gem</strong>einen Teil festgelegten Kriterien (I.4.). Im<br />
Hinblick auf Befunde, Erkrankungen oder Umstände, die das<br />
Operationsrisiko erheblich erhöhen oder den längerfristigen Erfolg<br />
der Transplantation in Frage stellen, gilt:<br />
○ Für die Atemwegskolonisation mit Erregern, die mit einer<br />
Antibiose nicht mehr behandelbar sind (insbesondere<br />
Burkholderia cenocepacia, BCC III), ist eine differenzierte<br />
Betrachtung im Kontext von anderen Risikofaktoren<br />
notwendig.<br />
○ Eine nicht gelöste Suchtproblematik (z. B. Nikotin, Alkohol,<br />
Drogen) ist in der Regel eine Kontraindikation für eine<br />
Lungentransplantation und kann somit ein Grund für<br />
die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste sein.<br />
○ Kurativ behandelte Tumorerkrankungen mit weniger als<br />
2-jähri<strong>gem</strong> rezidivfreien Intervall (in Risikofällen 5-jähri<strong>gem</strong><br />
rezidivfreien Intervall) sind ebenfalls eine Kontraindikation<br />
für eine Lungentransplantation und somit<br />
ein Grund für die Ablehnung einer Aufnahme in die<br />
Warteliste.<br />
A 1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
3. Kriterien für die Allokation von Lungen<br />
Da sich für Patienten mit hochgradiger, irreversibler Einschränkung<br />
des respiratorischen Systems die Wahrscheinlichkeit des<br />
Versterbens auf der Warteliste <strong>zur</strong> Lungentransplantation individuell<br />
erheblich unterscheidet und auch präoperative Faktoren das<br />
Ergebnis nach Transplantation beeinflussen, wird das Maß für<br />
Dringlichkeit und Erfolgsaussicht der Transplantation nach dem<br />
Lung-Allocation-Score (LAS) berechnet.<br />
Ein LAS-basiertes Allokationssystem ist für die USA auf<br />
Grundlage der amerikanischen Transplantationsdaten entwickelt<br />
worden und wird seit Mai 2005 angewendet.<br />
Der LAS wird in der Fassung vom 1. Januar 2010* in dieser<br />
Richtlinie übernommen; in der Folge wird die LAS-basierte Allokation<br />
regelmäßig durch die Ständige Kommission <strong>Organtransplantation</strong><br />
überprüft und ggf. an den Stand der Erkenntnisse<br />
der medizinischen Wissenschaft angepasst.<br />
Dazu ist es erforderlich, mit der Umstellung auf die Allokation<br />
nach dem LAS eine Datenbank für Deutschland ein<strong>zur</strong>ichten.<br />
Die Datenbank wird von der Vermittlungsstelle geführt.<br />
Sie erfasst die LAS-Parameter, die Wartelistensterblichkeit,<br />
das Einjahresüberleben sowie definierte Parameter <strong>zur</strong><br />
Weiterentwicklung des Scores (sog. LAS-plus-Score). Mit der<br />
Aufnahme in die Warteliste erfolgt die Erfassung der für den<br />
LAS erforderlichen Parameter der Patienten und die Kalkulation<br />
des Scores durch die Vermittlungsstelle. Die Korrektheit<br />
der übermittelten Daten wird durch ein geeignetes Verfahren<br />
überprüft.<br />
3.1. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz<br />
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.<br />
Ziff. 5 des All<strong>gem</strong>einen Teils dieser <strong>Richtlinien</strong> gehören an:<br />
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein<br />
1. Herzchirurg/Thoraxchirurg,<br />
2. Internist<br />
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.<br />
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen<br />
in Betracht ein<br />
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater<br />
sowie ein Vertreter der Pflege.<br />
3.2. Berechnung des LAS<br />
Der LAS-Score wird wie folgt berechnet:<br />
1. Berechnung der Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
auf der Warteliste für das folgende Jahr;<br />
2. Berechnung des Wartelistenindex;<br />
3. Berechnung der Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
für das erste Jahr nach Transplantation;<br />
4. Berechnung des Überlebensindex nach Transplantation;<br />
5. Kalkulation des LAS-Rohwertes aus Überlebensvorteil<br />
durch die Transplantation abzüglich Wartelistenindex.<br />
6. Der endgültige LAS errechnet sich durch Normalisierung<br />
des LAS-Rohwertes auf einer Skala von<br />
0 bis 100.<br />
* s. Anlage II<br />
3.3. Zuerkennung eines LAS in Ausnahmefällen<br />
Erfüllt in Ausnahmefällen das gesamte Krankheitsbild (z. B.<br />
Sklerodermie oder Zustand nach Knochenmarkstransplantation)<br />
eines Patienten keine der vorgenannten LAS-Kriterien, begründet<br />
das Transplantationszentrum in einem Antrag an die Vermittlungsstelle,<br />
warum der LAS die Dringlichkeit und Erfolgsaussicht<br />
einer Transplantation bei diesem Patienten und seinem<br />
Krankheitsbild nicht adäquat widerspiegelt. In diesen Ausnahmefällen<br />
beruft die Vermittlungsstelle <strong>zur</strong> Feststellung der<br />
Dringlichkeit und Erfolgsaussicht eine Sachverständigengruppe<br />
ein, um zu klären, welcher LAS zuerkannt wird.<br />
Basierend auf diesen durch die Sachverständigengruppe beurteilten<br />
Ausnahmefällen werden – wenn medizinisch sinnvoll und<br />
aufgrund der Datenlage möglich – Vorschläge <strong>zur</strong> Weiterentwicklung<br />
des LAS erarbeitet, die der Ständigen Kommission <strong>Organtransplantation</strong><br />
(<strong>zur</strong> Ergänzung dieser Richtlinie) vorgelegt<br />
werden.<br />
3.4. Aktualisierung des LAS<br />
Die Transplantationszentren sind verpflichtet, die für den LAS<br />
erforderlichen Parameter der Wartelistenpatienten mindestens<br />
vierteljährlich zu aktualisieren. Eine erhebliche Veränderung des<br />
Gesundheitszustands und damit eine Änderung der Dringlichkeit<br />
der Transplantation erfordert eine unverzügliche Mitteilung der<br />
für die Aktualisierung des Scores durch die Vermittlungsstelle erforderlichen<br />
Daten.<br />
Darüber hinaus sind die Transplantationszentren verpflichtet,<br />
der Vermittlungsstelle die für die Berechnung der Wartelistensterblichkeit,<br />
des Einjahresüberlebens und <strong>zur</strong> Weiterentwicklung<br />
des LAS (vgl. 3.) erforderlichen Daten (s. Anlage I) bei der<br />
Aufnahme auf die Warteliste und während der Wartezeit vierteljährlich<br />
mitzuteilen. Nach der Transplantation wird der Vermittlungsstelle<br />
das Überleben des Empfängers nach 90 Tagen, nach<br />
einem Jahr und dann jährlich von den Transplantationszentren<br />
mitgeteilt.<br />
3.5. Algorithmus für die Lungenallokation<br />
Die Allokation von Spenderorganen erfolgt für alle transplantablen<br />
Patienten zunächst nach Größe und Blutgruppe. Kommen danach<br />
mehrere Patienten als Empfänger in Betracht, wird nach<br />
dem höchsten LAS-Wert alloziert.<br />
3.5.1. Größenkompatibilität<br />
Die Größenkompatibilität wird nach der nach Größe und Geschlecht<br />
geschätzten totalen Lungenkapazität (TLC) von Spenderund<br />
Empfängerlungen ermittelt: Als kompatibel gilt ein Spenderorgan,<br />
welches eine bis zu 10 % geringere oder eine bis zu 20 %<br />
größere TLC aufweist. Liegen besondere anatomische Verhältnisse<br />
(z. B. Thoraxdeformität) des Organempfängers vor, muss die<br />
Empfänger-TLC im Empfängerprofil angepasst werden. Für besonders<br />
kleine Empfänger (TLC < 5 l), bei denen eine Lungenlappen-Transplantation<br />
geplant ist, kann eine deutlich größere Lunge<br />
alloziert werden. (Die Planung von größenreduzierter Transplantation<br />
ist im Empfängerprofil explizit zu erwähnen.)<br />
3.5.2. Blutgruppenidentität und -kompatibilität im<br />
AB0-System<br />
Um eine Benachteiligung von Kandidaten mit seltenen Blutgruppen<br />
(B, AB) zu vermeiden, wurde von einer stringenten blutgruppenidentischen<br />
Allokation abgewichen:<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 2
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden<br />
Regeln:<br />
1. Die Allokation erfolgt zunächst nach folgenden Blutgruppenregeln:<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
2. Falls eine Allokation nach den Regeln zu Nummer 1 nicht<br />
möglich ist, erfolgt die Allokation Blutgruppen-kompatibel<br />
wie folgt:<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
3.6. Kinder und Jugendliche<br />
Der LAS ist nur für Empfänger ab 12 Jahren verifiziert. Daher<br />
erfolgt die Allokation bei Kindern bis 12 Jahren abweichend: für<br />
sie wird ein LAS von 100 angenommen.<br />
Bei Kindern und Jugendlichen bestehen besondere anatomische<br />
Brustkorb- und Lungen-Größenverhältnisse. Um eine Benachteiligung<br />
dieser Patientengruppe zu vermeiden, werden<br />
Transplantate von Spendern unter 18 Jahren nach folgendem<br />
Schema alloziert:<br />
1. Priorität Empfänger<br />
2. Priorität Empfänger<br />
3. Priorität Empfänger<br />
Spenderalter<br />
< 12 Jahre<br />
Empfängeralter<br />
< 12 Jahre<br />
Empfängeralter<br />
12 – 17 Jahre<br />
Empfängeralter<br />
> 18 Jahre<br />
3.7. Kombinierte <strong>Organtransplantation</strong><br />
Patienten mit geplanter Herz-Lungen-Transplantation haben Vorrang<br />
vor Patienten mit isolierter Herz- oder isolierter Lungentransplantation.<br />
Organe für Patienten mit geplanter Herz-Lungen-Transplantation<br />
werden nicht nach Lung-Allocation-Score<br />
(LAS), sondern nach den Regelungen für die Herz- und Herz-<br />
Lungen-Transplantation alloziert.<br />
Für andere kombinierte Lungentransplantationen mit nicht-renalen<br />
Organen beruft die Vermittlungsstelle auf Antrag des<br />
Transplantationszentrums eine Sachverständigengruppe ein, um<br />
zu klären, welcher LAS zuerkannt wird.<br />
0, B<br />
A, AB<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
0, A, B, AB<br />
A, AB<br />
B, AB<br />
AB<br />
Spenderalter<br />
12 – 17 Jahre<br />
Empfängeralter<br />
12 – 17 Jahre<br />
Empfängeralter<br />
< 12 Jahre<br />
Empfängeralter<br />
> 18 Jahre<br />
3.8. Behandlung mit extrakorporalen Verfahren<br />
Bei Patienten, die mit einem extrakorporalen Lungenersatzverfahren<br />
therapiert werden müssen, werden bei der Berechnung<br />
des LAS die inspiratorische Sauerstoffkonzentration und der arterielle<br />
pCO2-Wert unmittelbar vor Anschluss an das extrakorporale<br />
Verfahren berücksichtigt und auch bei der Reevaluation/Aktualisierung<br />
weiter angewandt.<br />
3.9. Nicht transplantabel (nicht transplantabel – NT)<br />
Wird ein Patient im NT-Status wieder als transplantabel eingestuft,<br />
ist eine erneute Dateneingabe <strong>zur</strong> Berechnung des LAS<br />
notwendig.<br />
4. Zusammensetzung der Sachverständigengruppe und<br />
Verfahren<br />
Die Sachverständigengruppe besteht aus drei in der Lungentransplantation<br />
erfahrenen Ärzten aus verschiedenen Zentren im Bereich<br />
der Vermittlungsstelle, nicht jedoch aus dem anmeldenden<br />
Zentrum. Die Mitglieder der Sachverständigengruppe werden<br />
von der Vermittlungsstelle <strong>zur</strong> Beurteilung von Ausnahmefällen<br />
benannt (s. <strong>Abs</strong>chnitt 3.3.).<br />
Die Entscheidung der Sachverständigengruppe erfolgt zeitnah<br />
und ist mehrheitlich zu treffen. Jedes Votum wird begründet und<br />
durch die Vermittlungsstelle dokumentiert.<br />
Eine Reevaluation dieser Sonderfälle ist dann erforderlich,<br />
wenn sich der medizinische Zustand des Patienten ändert, der für<br />
die Einschätzung des zuerkannten LAS maßgeblich war, spätestens<br />
jedoch nach 8 Wochen.<br />
Anlage I<br />
Parameter <strong>zur</strong> Berechnung des Lung Allocation Score<br />
(inkl. LAS plus)<br />
I. All<strong>gem</strong>eine Parameter<br />
●Geburtsdatum<br />
● Größe (cm)<br />
● Gewicht (kg)<br />
● Diagnose der Lungenerkrankung<br />
● funktioneller Status (ohne Unterstützung, leichte Unterstützung,<br />
volle Unterstützung)<br />
● Diabetes (unbekannt, insulinabhängig, kein Diabetes, nicht insulinabhängig)<br />
● Beatmung (keine, CPAP, BiPAP, kontinuierlich invasiv, intermittierend<br />
invasiv)<br />
● Sauerstoffbedarf (kein, in Ruhe, nur nächtlich, nur bei Belastung)<br />
● Sauerstoffbedarf (l/min oder %)<br />
● forcierte Vitalkapazität (% Soll)<br />
● systolischer Pulmonalisdruck (mmHg)<br />
● mittlerer Pulmonalisdruck (mmHg)<br />
● mittlerer Lungenkapillarenverschlussdruck (mmHg)<br />
● aktueller Kohlendioxid-Partialdruck (mmHg)<br />
● maximaler Kohlendioxid-Partialdruck (mmHg)<br />
● minimaler Kohlendioxid-Partialdruck (mmHg)<br />
● Kohlendioxid-Partialdruck, Anstieg (%)<br />
● 6-Minuten-Gehtest (m)<br />
● Sauerstoffsättigung am Belastungsende (%)<br />
● Kreatinin (mg/dl)<br />
● glomeruläre Filtrationsrate < 40 ml/min ja / nein<br />
A 3 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
● Bilirubin (µmol/l)<br />
● Koagulopathie (INR > 2, Thrombozyten < 50 Tsd/µl) ja / nein<br />
● i. v. Prostanoide ja / nein<br />
● Pneumothorax mit Drainage ja / nein<br />
● Kombiniertes Transplantationsverfahren ja/nein<br />
● extrakorporale Unterstützung (kein, interventional lung assist,<br />
ECMO)<br />
II. Diagnose der Lungenerkrankung<br />
● Allergische bronchopulmonale Aspergillose<br />
● Alpha-1-Antitrypsin Mangel<br />
● Alveolarproteinose<br />
● Amyloidose<br />
● ARDS<br />
● BOOP / organisierende Pneumonie<br />
● Bronchiektasie<br />
● Bronchoalveoläres Karzinom<br />
● Bronchopulmonale Dysplasie<br />
● Karzinoid Tumor<br />
● Chronische Pneumonitis des Kindesalters<br />
● variabler Immundefekt<br />
● kongenitale Malformation<br />
● konstriktive Bronchiolitis<br />
● COPD/Lungenemphysem<br />
● CREST Syndrom – Pulmonale Hypertension<br />
● CREST Syndrom – Restriktive Verlaufsform<br />
● Zystische Fibrose (Mukoviszidose)<br />
● Ehlers-Danlos Syndrom<br />
● Eisenmenger Syndrom mit Vorhofseptum Defekt<br />
● Eisenmenger Syndrom mit multipler kongenitaler Anomalie<br />
● Eisenmenger Syndrom mit anderer Erkrankung<br />
● Eisenmenger Syndrom mit persistierendem Ductus arteriosus<br />
● Eisenmenger Syndrom mit Ventrikelseptumdefekt<br />
● Eosinophiles Granulom<br />
● Fibrocavitäre Lungenerkrankung<br />
● Fibrosierende Mediastinitis<br />
● Graft versus Host Erkrankung (GvHD)<br />
● Granulomatöse Lungenerkrankung<br />
● Hermansky Pudlak Syndrom<br />
● Hypersensitivitäts Pneumonitis/Exogen allergische Alveolitis<br />
● Hypogammaglobulinämie<br />
● Idiopathische Lungenfibrose<br />
● Inhalationstrauma / Verbrennung<br />
● Kartagener Syndrom<br />
● Lungenretransplantation/Transplantatversagen bei <strong>Abs</strong>toßung<br />
● Lungenretransplantation/Transplantatversagen Unspezifisch<br />
● Lungenretransplantation/Transplantatversagen Obliterative<br />
Bronchiolitis<br />
● Lungenretransplantation/Transplantatversagen obstruktive<br />
Verlaufsform<br />
● Lungenretransplantation/Transplantatversagen andere<br />
● Lungenretransplantation/Transplantatversagen Primäres<br />
Transplantatversagen<br />
● Lungenretransplantation/restriktives Transplantatversagen<br />
● Lupus erythematodes, systemischer<br />
● Lymphangioleiomyomatose<br />
● Lymphatische Interstitielle Pneumonitis<br />
● Gemischte Bindegewebserkrankung (Mixed connective tissue<br />
disease)<br />
● Obliterative Bronchiolitis (nicht Z.n. Lungentransplantation)<br />
● obstruktive Lungenerkrankung, chronische<br />
● Berufserkrankung<br />
● Paraneoplastische pemphigusassoziierte Lungenerkrankung<br />
● Polymyositis<br />
● Portopulmonale Hypertension<br />
● Primäre Ziliäre Dyskinesie<br />
● idiopathische pulmonale Hypertension<br />
● Idiopathic pulmonale Hämosiderose<br />
● Andere fibrosierende Lungenerkrankung<br />
● Pulmonale hyalinisierende Granulome<br />
● Pulmonale Telangiektasie – pulmonale Hypertension<br />
● Pulmonale Telangiektasie, restriktive<br />
● Pulmonale Thromboembolie disease<br />
● Pulmonal Vaskuläre Erkrankung<br />
● Pulmonale venoocclusive Erkrankung<br />
● Pulmonalstenose<br />
● rheumatoide Erkrankung<br />
● Hypoplastische Lungenerkrankung<br />
● Sarkoidose<br />
● Schwachman-Diamond Syndrom<br />
● Sklerodermie – Pulmonale Hypertension<br />
● Sklerodermie, restriktive Verlaufsform<br />
● Sekundäre Pulmonale Hypertension<br />
● Silikose<br />
● Sjögren Syndrom<br />
● Surfactantprotein B Mangel<br />
● Teratom<br />
● Chronisch thrombembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)<br />
● Tuberöse Sklerose<br />
● M. Wegener – Bronchiektasie<br />
● M. Wegener<br />
Anhang II<br />
Eine Anleitung <strong>zur</strong> Berechnung des Lung Allocation Score<br />
Im Rahmen des in den USA verwendeten Lungenvergabemodells<br />
werden den Kandidaten für eine Lungentransplantation anhand<br />
eines Punktesystems, dem so genannten Lung Allocation<br />
Score, Prioritäten zugeordnet.<br />
Was ist der Lung Allocation Score?<br />
Der Lung Allocation Score (LAS) dient dazu, die Kandidaten auf<br />
einer Warteliste mittels einer Kombination aus den Parametern<br />
Wartelisten-Dringlichkeitsstufe und Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
nach der Transplantation zu priorisieren. In diesem Zusammenhang<br />
wird die Wartelisten-Dringlichkeitsstufe danach definiert,<br />
was mit einem Kandidaten voraussichtlich (d.h. in Anbetracht<br />
der jeweiligen Kenndaten) innerhalb des nächsten Jahres<br />
passiert, wenn er oder sie kein Transplantat erhält. Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
nach der Transplantation wird danach definiert,<br />
was mit einem Kandidaten voraussichtlich (d.h. in Anbetracht<br />
der jeweiligen Kenndaten) innerhalb des ersten Jahres<br />
nach der Transplantation passiert, wenn er oder sie ein Transplantat<br />
erhält.<br />
Wie wird die LAS-Berechnung durchgeführt?<br />
Die Berechnung des LAS umfasst die folgenden Schritte:<br />
1. Berechnung der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
während der nächsten Jahre<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 4
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
2. Berechnung des Wartelisten-Dringlichkeitswertes<br />
3. Berechnung der Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
im ersten Jahr nach der Transplantation<br />
4. Berechnung des Posttransplantations-Überlebenswertes<br />
5. Berechnung des primären Zuteilungswertes<br />
6. Angleichung des primären Zuteilungswertes, um LAS zu<br />
ermitteln.<br />
Die einzelnen Schritte werden im Folgenden näher erläutert.<br />
Wie wird der LAS berechnet?<br />
Um das Verfahren zu veranschaulichen, haben wir den LAS für<br />
einen hypothetischen Kandidaten ermittelt.<br />
Die nachfolgende Beschreibung der Berechnung des LAS basiert<br />
auf der Annahme, dass alle Kenndaten bekannt sind. Mit<br />
Ausnahme einiger Schlüsseldaten (z.B. Alter und Diagnose)<br />
kann der LAS auch bei fehlenden Kenndaten berechnet werden.<br />
Fehlt ein Kennwert, wie z. B. Kreatinin-Wert oder BMI, wird ein<br />
Standardwert verwendet. Bei einigen Kenndaten ist der angenommene<br />
Standardwert gleich dem Normalwert des fraglichen<br />
Kennwertes; bei anderen Kenndaten ist der Standardwert der ungünstigste<br />
Wert des fraglichen Kennwertes. Ein Normalwert ist<br />
ein Wert, der bei einer in Bezug auf den fraglichen Kennwert gesunden<br />
Person <strong>gem</strong>essen würde. Der ungünstigste Wert ist der<br />
Wert in Bezug auf den fraglichen Kennwert, welcher den niedrigsten<br />
LAS ergibt. Generell ist der ungünstigste Wert der in Bezug<br />
auf den fraglichen Kennwert mögliche Minimal- oder Maximalwert.<br />
HINWEISE:<br />
● Die Parameter-Schätzwerte und Überlebensraten sind<br />
auf 6 Stellen hinter dem Komma gerundet. Die gerundeten<br />
Werte dienen lediglich der Veranschaulichung. Die in<br />
der eigentlichen Berechnung des LAS verwendeten Parameter-Schätzwerte<br />
und Überlebenswahrscheinlichkeiten<br />
haben bis zu <strong>16</strong> Stellen hinter dem Komma. Der geschätzte<br />
LAS <strong>gem</strong>äß Berechnung nach den in diesem Dokument<br />
beschriebenen Methoden kommt dem auf Basis<br />
des tatsächlichen Allokationsalgorithmus ermittelten<br />
LAS nahe, ist jedoch nicht mit diesem identisch. Kandidaten,<br />
die z. Z. auf einer Lungen-Warteliste stehen, sollten<br />
ihr Transplantationszentrum um die Übermittlung<br />
ihres LAS bitten.<br />
● Die hier verwendeten Parameter-Schätzwerte und Base -<br />
line-Überlebenswahr-scheinlichkeiten datieren vom 7. Januar<br />
2009. Die für die Berechnung verwendeten Kenndaten<br />
oder Schätzungen werden zwar zukünftig möglicherweise<br />
geändert, dies hat jedoch keinen Einfluss auf die<br />
grundsätzliche LAS-Berechnungsmethode.<br />
Schrittweise Berechnung des LAS<br />
Schritt 1.<br />
Berechnung der erwarteten Warteliste-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
während des nächsten Jahres<br />
wobei<br />
S WL,i<br />
(t)<br />
S WL,i<br />
(t) = S WL,0<br />
(t) eβ 1 X 1i +β 2 X 2i +…+β p X pi<br />
die erwartete Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
zum Zeitpunkt t für Kandidat i ist;<br />
S WL,0<br />
(t) Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit zum<br />
Zeitpunkt t;<br />
d.h., die Überlebenswahrscheinlichkeit für einen<br />
Kandidaten, bei dem alle Kenndaten gleich den<br />
Baseline-Werten (Anhang 1) sind;<br />
β 1<br />
, β 2<br />
, ... β p<br />
sind die Parameter-Schätzwerte aus dem Wartelistenmodell<br />
(Tabelle 1)<br />
X ji<br />
ist der Wert des Kennwerts j für Kandidat i (j = 1,<br />
2, ..., p)<br />
i = 1, 2, ..., N ist die Kandidatenkennziffer<br />
In diesem Schritt wird die Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
zu jedem Zeitpunkt (S WL,0<br />
(t)) gegen die Kenndaten des Kandidaten<br />
abgeglichen, um die erwartete Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
des Kandidaten S WL,i<br />
(t) zu ermitteln. Die ermittelte<br />
Überlebenswahrscheinlichkeit kann höher oder niedriger<br />
als die Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit sein. Hier ein hypothetisches<br />
Beispiel, in dem die erwartete Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
für Kandidat i niedriger als die Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
ist.<br />
Abbildung 1<br />
Um die erwartete Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit eines<br />
Kandidaten während des nächsten Jahres zu berechnen, sind<br />
drei Schritte erforderlich:<br />
(i) Summe aus dem Produkt der Parameter-Schätzwerte<br />
und Kennwerte für Kandidat i: β1X1i + β<br />
2X2i +...+ βpXpi (zu β-Werten, siehe Tabelle 1.)<br />
(ii) Summe in den Exponenten erheben:<br />
(iii)<br />
e β1X1i+β2X2i+…+βpXpi<br />
Den Exponenten auf die Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
zu allen Zeitpunkten im<br />
nächsten Jahr anwenden:<br />
S WL,0<br />
(t) eβ1X1i+β2X2i+…+βqXqi<br />
(zu Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeitswerten,<br />
siehe Anhang 1.)<br />
Tabelle 1. Parameter-Schätzwerte für Wartelistenmodell<br />
(siehe folgende Seite)<br />
Berechnung des Wartelisten-Dringlichkeitswertes<br />
Der Wartelisten-Dringlichkeitswert (WL i<br />
) wird als der Flächeninhalt<br />
unterhalb der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve<br />
während des nächsten Jahres auf der Warteliste<br />
definiert. Anders ausgedrückt ist es die Anzahl der Tage,<br />
die ein Kandidat mit einer spezifischen Kenndatenmenge<br />
während des nächsten Jahres auf der Warteliste wahrscheinlich<br />
überlebt.<br />
Da die Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit, S WL,0<br />
(t), auf<br />
Informationen basiert, die auf täglicher (nicht stündlicher)<br />
Grundlage gewonnen werden (z.B. täglich überlebende oder verstorbene<br />
Patienten), bleibt die Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
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BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Tabelle 1: Parameter-Schätzwerte für Wartelistenmodell<br />
Kennwert (X)<br />
Alter bei Angebot für Diagnose-Gruppen A,B,C (Jahre)<br />
Alter bei Angebot für Diagnose-Gruppe D (Jahre)<br />
Body-Mass-Index (BMI) (kg/m 2 )<br />
Diabetes (ungeachtet Insulin-Abhängigkeit)<br />
Funktionaler Status<br />
Benötigt ein gewisses Maß an Hilfe bei Alltagsaktivitäten<br />
Benötigt Hilfe bei allen Alltagsaktivitäten<br />
FVC (Prognose in %)<br />
Systolischer PA-Druck bei Diagnose-Gr. A, C und D (mmHg)<br />
O2-Bedarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe A und D (l/min)<br />
O2-Bedarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe B (l/min)<br />
O2-Bedarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe C (l/min)<br />
6-minütiges Gehen, Distanz < 150 Fuß<br />
Kontinuierliche mechanische Beatmung<br />
pCO2* (aus arteriellem oder Kapillarblut) – 40 mmHg<br />
Erhöhung von pCO2 von 15% oder mehr in einem Zeitraum von 6 Monaten<br />
Diagnose-Gruppe**<br />
Gruppe B<br />
Gruppe C<br />
Gruppe D<br />
Detaillierte Diagnose<br />
Bronchiektasie<br />
Eisenmenger-Syndrom<br />
Lymphangioleiomyomatosis<br />
Bronchiolitis obliterans (keine Retransplantation)<br />
Pulmonale Fibrose, sonstige<br />
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert > 30 mmHg<br />
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert < 30 mmHg<br />
Baseline-Wert<br />
0 Jahre<br />
0 Jahre<br />
0 kg/m2<br />
keine Diabetes<br />
Benötigt keine Hilfe bei Alltagsaktivitäten<br />
Benötigt keine Hilfe bei Alltagsaktivitäten<br />
0%<br />
0 mmHg<br />
0 l/min<br />
0 l/min<br />
0 l/min<br />
Distanz > 150 ft<br />
Nicht unter kontinuierlicher mechanischer Beatmung<br />
40 mmHg<br />
Keine Änderung oder Änderung von weniger als 15%<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
β<br />
0,015097<br />
0,021223<br />
–0,051781<br />
0,158821<br />
0,182250<br />
0,115024<br />
–0,019675<br />
0,015889<br />
0,187599<br />
0,040766<br />
0,125568<br />
0,330752<br />
1,213804<br />
0,005448<br />
0,076370<br />
2,376700<br />
0,943377<br />
0,996936<br />
0,157212<br />
–0,627866<br />
–0,197434<br />
–0,256480<br />
–0,265233<br />
–0,707346<br />
0,455348<br />
* Falls pCO 2 aus venösem Blut ermittelt, 6 subtrahieren, um arteriellen Wert zu erhalten.<br />
** Diagnose-Gruppen sind wie folgt definiert:<br />
Gruppe A = Obstruktives Lungenleiden (z.B. Emphysem)<br />
Gruppe B = Lungengefäßleiden (z.B. primärer Pulmonalhypertonus)<br />
Gruppe C = Zystofibrose oder Immunmangelsyndrom<br />
Gruppe D = Restriktives Lungenleiden (z.B. idiopathische pulmonale Fibrose)<br />
über den Tag gesehen unverändert. Dies ergibt eine „Kurve“, die<br />
in Wirklichkeit aus vielen einzelnen Stufen besteht. So ist auch<br />
die Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve des Kandidaten,<br />
S WL,i<br />
(t), eine Stufenfunktion, allerdings mit verschieden<br />
hohen Stufen (siehe Abbildung 1).<br />
Abbildung 2<br />
Im Beispiel kann der Flächeninhalt unter der Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve,<br />
S WL,0<br />
(t) als Summe der Flächen<br />
der Rechtecke berechnet werden, wobei die Breite = 1 Tag und<br />
die Höhe = Überlebenswahrscheinlichkeit an diesem Tag ist.<br />
Die Höhe der Rechtecke ändert sich je nach Kenndatensatz eines<br />
bestimmten Kandidaten: SWL,0(t) wird durch Berücksichtigung<br />
der Kenndaten des Kandidaten zu S WL,i<br />
(t). Für Tag 0 bis 1<br />
ist die Höhe des Rechtecks bei Kandidat i S WL,i<br />
(0), für Tag 1 bis 2<br />
ist die Höhe S WL,i<br />
(1), usw. Die Breite der Rechtecke bleibt bei allen<br />
Kandidaten gleich: 1 Tag.<br />
Der Wartelisten-Dringlichkeitswert (WL i<br />
), der Flächeninhalt unterhalb<br />
der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve für<br />
das nächste Jahr, kann mathematisch wie folgt ausgedrückt werden:<br />
365 365<br />
WL i<br />
= ∑ Höhe k * Breite k = ∑ S WL,i<br />
(k – 1) * 1 Tag, für Kandidat i<br />
k=1 k=1<br />
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BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Theoretisch kann WL i<br />
zwischen 0 Tagen (wenn die erwartete<br />
Überlebenswahrscheinlichkeit an Tag 1 = 0 ist) und 365 Tagen<br />
(wenn die erwartete Überlebenswahrscheinlichkeit 100 % während<br />
des gesamten nächsten Jahres auf der Warteliste ist) liegen.<br />
Doch das sind die Extremfälle; die meisten Kandidaten haben einen<br />
WLi -Wert, der größer als 0, aber kleiner als 365 Tage ist.<br />
Schritt 2.<br />
Berechnung der erwarteten Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
im ersten Jahr nach der Transplantation<br />
STX,0(t) die Baseline-Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
zum Zeitpunkt t,<br />
d.h., die Überlebenswahrscheinlichkeit für einen<br />
Kandidaten, bei dem alle Kenndaten gleich den<br />
Baseline-Werten (Anhang 2) sind;<br />
α 1<br />
, α 2<br />
, ... α q<br />
sind die Parameter-Schätzwerte aus dem Posttransplantationsmodell<br />
(Tabelle 2)<br />
Y ji<br />
ist der Wert des Kennwerts j für Kandidat i (j = 1,<br />
2, ..., q)<br />
i = 1, 2, ..., N ist die Kandidatenkennziffer<br />
wobei<br />
S TX,i<br />
(t)<br />
S TX,i<br />
(t) = S TX,0<br />
(t) eα1Y1i+α2Y2i+…+αqYqi<br />
die erwartete Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
zum Zeitpunkt t für Kandidat<br />
i ist;<br />
Dies ist die gleiche Berechnung, die wir in Schritt 1 durchgeführt<br />
haben, doch diesmal gelten die Kenndaten, Parameter-<br />
Schätzwerte und Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit nicht<br />
für die Wartezeit, sondern für den Zeitraum nach der Transplantation.<br />
Tabelle 2. Parameter-Schätzwerte für Posttransplantationsmodell<br />
Kennwert (Y)<br />
Alter bei Transplantation (Jahre)<br />
Kreatinin-Wert bei Transplantation (mg/dl)<br />
Funktionaler Status: Benötigt keine oder ein gewisses Maß an Hilfe bei Alltagsaktivitäten<br />
FVC für Gruppe B und D (Prognose %)<br />
PCW Mittel ≥ 20 mmHg für Diagnose-Gruppe D<br />
Kontinuierliche mechanische Beatmung bei Transplantation<br />
Diagnose-Gruppe*<br />
Gruppe B<br />
Gruppe C<br />
Gruppe D<br />
Detaillierte Diagnose<br />
Bronchiektasie<br />
Eisenmenger-Syndrom<br />
Lymphangioleiomyomatosis<br />
Bronchiolitis obliterans (keine Retransplantation)<br />
Pulmonale Fibrose, sonstige<br />
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert > 30 mmHg<br />
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert < 30 mmHg<br />
Baseline-Wert<br />
0 Jahre<br />
0 mg/dl<br />
Benötigt Hilfe bei allen Alltagsaktivitäten<br />
0%<br />
< 20 mmHg<br />
Nicht unter kontinuierlicher mechanischer Beatmung<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
Gruppe A<br />
a<br />
0,003510<br />
0,061986<br />
–0,488525<br />
–0,002751<br />
0,033046<br />
0,312846<br />
0,623207<br />
0,008514<br />
0,413173<br />
0,0561<strong>16</strong><br />
0,393526<br />
–0,624209<br />
–0,443786<br />
0,172243<br />
–0,122351<br />
–0,0<strong>16</strong>505<br />
* Diagnose-Gruppen sind wie folgt definiert:<br />
Gruppe A = Obstruktives Lungenleiden (z.B. Emphysem)<br />
Gruppe B = Lungengefäßleiden (z.B. primärer Pulmonalhypertonus)<br />
Gruppe C = Zystofibrose oder Immunmangelsyndrom<br />
Gruppe D = Restriktives Lungenleiden (z.B. idiopathische pulmonale Fibrose)<br />
Wie bei der Berechnung der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
in Schritt 1 erfordert auch die Berechnung der erwarteten Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
nach der Transplantation 3 separate Schritte:<br />
(i)<br />
Summe aus dem Produkt der Parameter-Schätzwerte<br />
und Kennwerte für Kandidat i: α 1<br />
Y 1i<br />
+<br />
α 2<br />
Y 2i<br />
+...+ α q<br />
Y qi<br />
(zu α-Werten, siehe Tabelle 2.)<br />
(ii) Summe in den Exponenten erheben:<br />
e α 1 Y 1i +α 2 Y 2i +…+α q Y qi<br />
(iii)<br />
Den Exponenten auf die Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
zu allen Zeitpunkten im<br />
nächsten Jahr anwenden:<br />
S TX,0<br />
(t) eα1Y1i+α2Y2i+…+αqYqi<br />
(zu Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeiten,<br />
siehe Anhang 2)<br />
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BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Schritt 3.<br />
Berechnung des Posttransplantations-Überlebenswertes<br />
Die Logik dieser Berechnung entspricht derjenigen der Wartelistenseite.<br />
Der Posttransplantations-Überlebenswert für Kandidat i<br />
(PTi) ist der Flächeninhalt unterhalb der Posttransplantations-<br />
Überlebenswahrscheinlichkeits-Kurve für das erste Jahr. Er kann<br />
durch Addierung der Flächen der Rechtecke der Höhe von<br />
STX,i(t) und der Breite von 1 Tag berechnet werden.<br />
Deshalb wird wie folgt angeglichen:<br />
LAS i<br />
= 100* [Primärwert i<br />
– Minimum]<br />
Bereich<br />
= 100* [Primärwert i<br />
– (-730)]<br />
1095<br />
= 100* [Primärwert i<br />
+ 730]<br />
1095<br />
365 365<br />
PT i<br />
= ∑ Höhe k * Breite k = ∑ S TX,i<br />
(k – 1) * 1 Tag, für Kandidat i<br />
k=1 k=1<br />
Wie bei WL i<br />
reicht das theoretische Spektrum des PT i<br />
von 0 Tagen<br />
bis 365 Tage, wobei die meisten Kandidaten einen Wert irgendwo<br />
dazwischen erzielen.<br />
Beispiel<br />
Angenommen, der Kandidat Z hat den folgenden Satz von<br />
Kenndaten:<br />
Kennwert<br />
Wert für Kandidat Z<br />
(m) 2<br />
Zunächst den Exponenten berechnen: β 1<br />
X 1z<br />
+ β 2<br />
X 2z<br />
+ ... + β p<br />
X pz<br />
Diagnose<br />
Emphysem (Gruppe A)<br />
Schritt 4.<br />
Alter<br />
51 Jahre<br />
Berechnung des primären Zuteilungswertes<br />
Größe<br />
5 ft. 8 in. (1,727 m)<br />
BMI = Gewicht (kg)/Größe<br />
= 0,84 kg/(1,727 m) 2<br />
Der Transplantat-Nutzwert für Kandidat i (Nutzwerti) ist:<br />
Gewicht<br />
<strong>16</strong>5 lbs (74,84 kg)<br />
= 25,092799 kg/m 2<br />
a)<br />
Nutzwert i<br />
= PT i<br />
– WL i<br />
Diabetes<br />
kein Diabetiker<br />
= erwartete Überlebenstage während des 1. Jahres<br />
nach der Transplantation – erwartete Über-<br />
alltäglichen Aktivitäten<br />
Funktionaler Status Benötigt keine Hilfe bei<br />
lebenstage während zusätzlichen Jahres auf der<br />
(AA)<br />
Warteliste<br />
FVC (Prognose in %) 50%<br />
= zusätzliche Überlebenstage mit Transplantat<br />
Systolischer PA-Druck 40 mmHg<br />
verglichen mit keinem Transplantat<br />
Der primäre Zuteilungswert für Kandidat i (Primärwert i<br />
) ist:<br />
PCW-Druck<br />
10 mmHg<br />
Primärwert i<br />
= Nutzwert i<br />
– WL i<br />
O2-Bedarf bei Ruhe 2 l/min<br />
= PT i<br />
– 2*WL i<br />
Sechsminütige<br />
800 ft<br />
Da sich sowohl WL i<br />
als auch PT i<br />
zwischen 0 und 365 bewegen, Gehdistanz<br />
reicht der Primärwert von -730 bis 365.<br />
Kontinuierliche<br />
Nicht unter kontinuier -<br />
Schritt 5.<br />
mechanische<br />
licher mechanischer<br />
Beatmung<br />
Beatmung<br />
Angleichung des primären Zuteilungswertes, um LAS zu ermitteln<br />
pCO 2<br />
52 mmHg<br />
Um einen Endwert zwischen 0 und 100 zu ermitteln, muss der Erhöhung bei<br />
30%<br />
pCO<br />
Primärwert angeglichen werden.<br />
2 (%)<br />
Nach der Angleichung sollte der Primärwert von –730 einem LAS<br />
von 0 und ein Primärwert von 365 einem LAS von 100 entsprechen.<br />
Kreatinin<br />
1,0 mg/dl<br />
Beispiel – Schritt 1.<br />
Berechnung der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
S WL,Z<br />
(t) = S WL,0<br />
(t) eβ1X1i+β2X2i+…+βpXpi<br />
Kennwert<br />
Wert für<br />
Kandidat Z<br />
(X pz † )<br />
β p<br />
ß p<br />
*X pz<br />
Alter bei Angebot für Diagnose-Gruppen A,B,C (Jahre)<br />
51<br />
0,015097<br />
0,769947<br />
Alter bei Angebot für Diagnose-Gruppe D (Jahre)<br />
0<br />
0,021223<br />
0<br />
BMI (kg/m 2 )<br />
25,092799<br />
–0,051781<br />
–1,29933<br />
Diabetes (ungeachtet einer Insulin-Abhängigkeit)<br />
0<br />
0,158821<br />
0<br />
Funktionaler<br />
Status<br />
Benötigt ein gewisses Maß an Hilfe bei AA<br />
Benötigt Hilfe bei allen AA<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 8
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Kennwert<br />
FVC (Prognose in %)<br />
Systolischer PA-Druck bei Diagnose-Gruppe A, C, und D (mmHg)<br />
O 2 -Bedarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe A und D (l/min)<br />
O 2 -Bedarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe B (l/min)<br />
O 2 -Bedarf bei Ruhe für Diagnose-Gruppe C (l/min)<br />
6-minütige Gehdistanz < 150 Fuß<br />
Kontinuierliche mechanische Beatmung<br />
pCO 2 – 40 mmHg<br />
Erhöhung bei pCO 2 > 15%<br />
Diagnose-Gruppe<br />
Detaillierte<br />
Diagnose<br />
GESAMT<br />
Gruppe B<br />
Gruppe C<br />
Gruppe D<br />
Bronchiektasie<br />
Eisenmenger-Syndrom<br />
Lymphangioleiomyomatosis<br />
Bronchiolitis obliterans (keine Retransplantation)<br />
Pulmonale Fibrose, sonstige<br />
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert > 30 mmHg<br />
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert < 30 mmHg<br />
Wert für<br />
Kandidat Z<br />
(X pz † )<br />
50<br />
40<br />
2<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
12<br />
1<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
β p<br />
–0,019675<br />
0,015889<br />
0,187599<br />
0,040766<br />
0,125568<br />
0,330752<br />
1,213804<br />
0,005448<br />
0,076370<br />
2,376700<br />
0,943377<br />
0,996936<br />
0,157212<br />
–0,627866<br />
–0,197434<br />
–0,256480<br />
–0,265233<br />
–0,707346<br />
0<br />
0,455348<br />
β 1 X 1z + β 2 X 2z +...+ β p X pz =<br />
ß p<br />
*X pz<br />
–0,98375<br />
0,63556<br />
0,375198<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0,065376<br />
0,076370<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
–0,360629<br />
Hinweis: Ist der Kennwert dichotom (z.B. ja/nein) und bei dem Kandidaten nicht zutreffend, ist der Wert von X gleich 0. Weist der Kandidat den Kennwert auf, ist X = 1.<br />
b) Den Exponenten erheben:<br />
e ß 1 X 1i +ß 2 X 2i +…+ß p X pi<br />
= e –0,360629 = 0,697238<br />
7<br />
8<br />
0,995472<br />
0,994889<br />
0,996073<br />
0,995567<br />
c) Berechnung der Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
zu jedem Zeitpunkt für Kandidat Z<br />
(Baseline-Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit aus<br />
Anhang 1 entnommen)<br />
9<br />
10<br />
...<br />
364<br />
∑S WL = WL<br />
0,994101<br />
0,993705<br />
...<br />
0,902917<br />
346,265635 Tage<br />
0,994884<br />
0,994540<br />
...<br />
0,915264<br />
351,804123 Tage<br />
Zeit (Tage) = t<br />
0<br />
Baseline-Wartelisten<br />
-Überlebens -<br />
wahrscheinlichkeit =<br />
S WL,O<br />
(t)<br />
1<br />
S WL,Z<br />
(t) = S WL,O<br />
(t) 0,867006<br />
1<br />
Beispiel – Schritt 2.<br />
Berechnung des Wartelisten-Dringlichkeitsmaßes:<br />
0<br />
1<br />
2<br />
0,999468<br />
0,998841<br />
0,998204<br />
0,999539<br />
0,998995<br />
0,998443<br />
365<br />
WL Z<br />
= ∑ S WL,Z<br />
(k – 1) * 1 Tag = 351,804123 Tage<br />
k-1<br />
3<br />
4<br />
5<br />
0,997649<br />
0,996712<br />
0,996239<br />
0,997961<br />
0,997149<br />
0,996738<br />
Beispiel – Schritt 3.<br />
Berechnung der Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
im ersten Jahr nach der Transplantation:<br />
6<br />
0,995858<br />
0,996408<br />
S TX,Z<br />
(t) = S TX,0<br />
(t) eα1Y1z+α2Y2z+…+αqYqz<br />
A 9 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
a) Zunächst den Exponenten berechnen: α 1<br />
Y 1Z<br />
+ α 2<br />
Y 2Z<br />
+ ... + α q<br />
Y qz<br />
Kennwert<br />
Alter bei Transplantation (Jahre)<br />
Kreatinin-Wert bei Transplantation (mg/dl)<br />
Benötigt keine oder ein gewisses Maß an Hilfe bei AA<br />
FVC für Gruppe B und D (Prognose %)<br />
PCW Mittel >20 mmHg für Diagnose-Gruppe D<br />
Kontinuierliche mechanische Beatmung<br />
Diagnose-Gruppe<br />
Detaillierte<br />
Diagnose<br />
GESAMT<br />
Gruppe B<br />
Gruppe C<br />
Gruppe D<br />
Bronchiektasie<br />
Eisenmenger-Syndrom<br />
Lymphangioleiomyomatosis<br />
Bronchiolitis obliterans (keine Retransplantation)<br />
Pulmonale Fibrose, sonstige<br />
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert > 30 mmHg<br />
Sarkoidose und PA, mittlerer Wert < 30 mmHg<br />
Wert für<br />
Kandidat Z<br />
(Y qz † )<br />
0,003510<br />
0,061986<br />
–0,488525<br />
–0,002751<br />
0,033046<br />
0,312846<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
α q<br />
0,179010<br />
0,061986<br />
–0,488525<br />
0<br />
–0,0<strong>16</strong>505<br />
β 1 X 1z + β 2 X 2z +...+ β p X pz =<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0,623207<br />
0,008514<br />
0,413173<br />
0,0561<strong>16</strong><br />
0,393526<br />
–0,624209<br />
–0,443786<br />
0,172243<br />
–0,122351<br />
α p<br />
*Y qz<br />
0,769947<br />
0<br />
–1,29933<br />
0<br />
–0,98375<br />
0,63556<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
0<br />
–0,360629<br />
†Hinweis: Ist der Kennwert dichotom (z.B. ja/nein) und bei dem Kandidaten nicht zutreffend, ist der Wert von Y gleich 0. Weist der Kandidat den Kennwert auf, ist Y = 1.<br />
b) Den Exponenten erheben:<br />
e α 1 Y 1i +α 2 Y 2i +…+α q Y qi<br />
= e –0,247529 = 0,780728<br />
c) Berechnung der Überlebenswahrscheinlichkeit nach<br />
der Transplantation zu jedem Zeitpunkt für Kandidat Z<br />
(Baseline-Überlebenswahrscheinlichkeit nach der Transplantation<br />
aus Anhang 2 entnommen.) Beispiel – Schritt 4.<br />
Berechnung des Posttransplantations-Überlebenswertes:<br />
Zeit (Tage) = t<br />
0<br />
0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
Baseline-Wartelisten<br />
-Überlebens -<br />
wahrscheinlichkeit =<br />
S TX,O<br />
(t)<br />
1<br />
0,994709<br />
0,988348<br />
0,985519<br />
0,983042<br />
0,980918<br />
0,979148<br />
0,978439<br />
0,977022<br />
0,974540<br />
0,972058<br />
0,970283<br />
S TX,Z<br />
(t) = S TX,O<br />
(t) 0,780728<br />
1<br />
0,995867<br />
0,990891<br />
0,988676<br />
0,986736<br />
0,985071<br />
0,983683<br />
0,983127<br />
0,982015<br />
0,980067<br />
0,978117<br />
0,995867<br />
365<br />
PT i<br />
= ∑ S TX,i<br />
(k – 1) * 1 Tag = 327,238539 Tage<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 10<br />
...<br />
364<br />
∑S TX = PT<br />
k-1<br />
Beispiel – Schritt 5.<br />
Berechnung des primären Zuteilungswertes:<br />
Primärwert i = PTi – 2*WLi<br />
= 327,238539 – 2*351,804123<br />
= –376,369707<br />
Beispiel – Schritt 6.<br />
Angleichung des primären Zuteilungswertes,<br />
um LAS zu ermitteln:<br />
LAS = 100*[Primärwert i<br />
+ 730]<br />
1095<br />
...<br />
0,802510<br />
346,265635 Tage<br />
= 100* [−37,369707 + 730]<br />
1095<br />
= 32,295004<br />
...<br />
0,842174<br />
351,804123 Tage
A 11 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013<br />
Anhang 1<br />
Baseline-Wartelisten-Überlebenswahrscheinlichkeit (WLÜLW)<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
0<br />
0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
<strong>16</strong><br />
17<br />
18<br />
19<br />
20<br />
21<br />
22<br />
23<br />
24<br />
25<br />
26<br />
27<br />
28<br />
29<br />
30<br />
31<br />
32<br />
33<br />
34<br />
35<br />
36<br />
37<br />
38<br />
39<br />
40<br />
41<br />
42<br />
43<br />
WLÜLW<br />
1,000000<br />
0,999468<br />
0,998841<br />
0,998204<br />
0,997649<br />
0,996712<br />
0,996239<br />
0,995858<br />
0,995472<br />
0,994889<br />
0,994101<br />
0,993705<br />
0,993106<br />
0,992502<br />
0,992194<br />
0,991783<br />
0,991368<br />
0,990846<br />
0,990530<br />
0,990424<br />
0,990001<br />
0,989788<br />
0,989573<br />
0,989357<br />
0,989140<br />
0,989031<br />
0,988596<br />
0,988269<br />
0,988<strong>16</strong>0<br />
0,987721<br />
0,987390<br />
0,987059<br />
0,986615<br />
0,986390<br />
0,986052<br />
0,985713<br />
0,985487<br />
0,985147<br />
0,985033<br />
0,984692<br />
0,984236<br />
0,983893<br />
0,983433<br />
0,982972<br />
0,982972<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
61<br />
62<br />
63<br />
64<br />
65<br />
66<br />
67<br />
68<br />
69<br />
70<br />
71<br />
72<br />
73<br />
74<br />
75<br />
76<br />
77<br />
78<br />
79<br />
80<br />
81<br />
82<br />
83<br />
84<br />
85<br />
86<br />
87<br />
88<br />
89<br />
90<br />
91<br />
92<br />
93<br />
94<br />
95<br />
96<br />
97<br />
98<br />
99<br />
100<br />
101<br />
102<br />
103<br />
104<br />
105<br />
WLÜLW<br />
0,978241<br />
0,977998<br />
0,977876<br />
0,977387<br />
0,977264<br />
0,977019<br />
0,976896<br />
0,976649<br />
0,976152<br />
0,976152<br />
0,976027<br />
0,975529<br />
0,975154<br />
0,975028<br />
0,974652<br />
0,974526<br />
0,974274<br />
0,974020<br />
0,973893<br />
0,973765<br />
0,973765<br />
0,973637<br />
0,973509<br />
0,973123<br />
0,972866<br />
0,972737<br />
0,972349<br />
0,972349<br />
0,972219<br />
0,972089<br />
0,971568<br />
0,971306<br />
0,971044<br />
0,971044<br />
0,971044<br />
0,970781<br />
0,970517<br />
0,970119<br />
0,969854<br />
0,969587<br />
0,969454<br />
0,969454<br />
0,969186<br />
0,9689<strong>16</strong><br />
0,968512<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
123<br />
124<br />
125<br />
126<br />
127<br />
128<br />
129<br />
130<br />
131<br />
132<br />
133<br />
134<br />
135<br />
136<br />
137<br />
138<br />
139<br />
140<br />
141<br />
142<br />
143<br />
144<br />
145<br />
146<br />
147<br />
148<br />
149<br />
150<br />
151<br />
152<br />
153<br />
154<br />
155<br />
156<br />
157<br />
158<br />
159<br />
<strong>16</strong>0<br />
<strong>16</strong>1<br />
<strong>16</strong>2<br />
<strong>16</strong>3<br />
<strong>16</strong>4<br />
<strong>16</strong>5<br />
<strong>16</strong>6<br />
<strong>16</strong>7<br />
WLÜLW<br />
0,964647<br />
0,964084<br />
0,963943<br />
0,963520<br />
0,963378<br />
0,963237<br />
0,963237<br />
0,962810<br />
0,962667<br />
0,962382<br />
0,961522<br />
0,961522<br />
0,960946<br />
0,960801<br />
0,960512<br />
0,960222<br />
0,959929<br />
0,959783<br />
0,959490<br />
0,958903<br />
0,958606<br />
0,958606<br />
0,958309<br />
0,958<strong>16</strong>1<br />
0,957862<br />
0,957563<br />
0,957412<br />
0,957110<br />
0,956807<br />
0,956503<br />
0,956199<br />
0,955741<br />
0,955434<br />
0,955127<br />
0,954973<br />
0,954665<br />
0,954355<br />
0,954355<br />
0,953888<br />
0,953107<br />
0,952950<br />
0,952950<br />
0,952480<br />
0,952480<br />
0,952323<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
185<br />
186<br />
187<br />
188<br />
189<br />
190<br />
191<br />
192<br />
193<br />
194<br />
195<br />
196<br />
197<br />
198<br />
199<br />
200<br />
201<br />
202<br />
203<br />
204<br />
205<br />
206<br />
207<br />
208<br />
209<br />
210<br />
211<br />
212<br />
213<br />
214<br />
215<br />
2<strong>16</strong><br />
217<br />
218<br />
219<br />
220<br />
221<br />
222<br />
223<br />
224<br />
225<br />
226<br />
227<br />
228<br />
229<br />
WLÜLW<br />
0,949266<br />
0,948939<br />
0,948446<br />
0,9481<strong>16</strong><br />
0,947785<br />
0,947785<br />
0,947287<br />
0,947120<br />
0,946787<br />
0,946619<br />
0,946117<br />
0,946117<br />
0,945612<br />
0,944937<br />
0,944937<br />
0,944768<br />
0,944768<br />
0,944599<br />
0,944091<br />
0,943751<br />
0,943581<br />
0,943241<br />
0,942729<br />
0,942559<br />
0,942388<br />
0,942217<br />
0,941705<br />
0,941533<br />
0,941190<br />
0,940675<br />
0,940158<br />
0,939469<br />
0,939123<br />
0,938777<br />
0,938082<br />
0,938082<br />
0,937908<br />
0,937384<br />
0,937209<br />
0,937209<br />
0,937033<br />
0,936505<br />
0,936505<br />
0,936328<br />
0,935796<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
247<br />
248<br />
249<br />
250<br />
251<br />
252<br />
253<br />
254<br />
255<br />
256<br />
257<br />
258<br />
259<br />
260<br />
261<br />
262<br />
263<br />
264<br />
265<br />
266<br />
267<br />
268<br />
269<br />
270<br />
271<br />
272<br />
273<br />
274<br />
275<br />
276<br />
277<br />
278<br />
279<br />
280<br />
281<br />
282<br />
283<br />
284<br />
285<br />
286<br />
287<br />
288<br />
289<br />
290<br />
291<br />
WLÜLW<br />
0,931258<br />
0,931258<br />
0,931258<br />
0,931073<br />
0,930701<br />
0,930515<br />
0,930515<br />
0,930515<br />
0,930328<br />
0,929579<br />
0,929391<br />
0,928825<br />
0,928258<br />
0,928068<br />
0,927497<br />
0,927115<br />
0,927115<br />
0,927115<br />
0,927115<br />
0,927115<br />
0,926923<br />
0,926923<br />
0,926731<br />
0,926538<br />
0,926345<br />
0,926345<br />
0,926151<br />
0,925569<br />
0,925180<br />
0,924402<br />
0,924207<br />
0,924012<br />
0,923620<br />
0,923424<br />
0,923031<br />
0,922638<br />
0,922440<br />
0,922045<br />
0,922045<br />
0,921846<br />
0,921250<br />
0,921250<br />
0,921050<br />
0,921050<br />
0,921050<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
309<br />
310<br />
311<br />
312<br />
313<br />
314<br />
315<br />
3<strong>16</strong><br />
317<br />
318<br />
319<br />
320<br />
321<br />
322<br />
323<br />
324<br />
325<br />
326<br />
327<br />
328<br />
329<br />
330<br />
331<br />
332<br />
333<br />
334<br />
335<br />
336<br />
337<br />
338<br />
339<br />
340<br />
341<br />
342<br />
343<br />
344<br />
345<br />
346<br />
347<br />
348<br />
349<br />
350<br />
351<br />
352<br />
353<br />
WLÜLW<br />
0,9<strong>16</strong>383<br />
0,9<strong>16</strong>383<br />
0,915969<br />
0,915969<br />
0,915762<br />
0,915762<br />
0,915762<br />
0,915762<br />
0,915553<br />
0,915343<br />
0,914924<br />
0,914924<br />
0,914924<br />
0,914924<br />
0,914502<br />
0,914502<br />
0,913655<br />
0,913442<br />
0,913017<br />
0,912378<br />
0,911521<br />
0,911521<br />
0,911090<br />
0,910657<br />
0,910223<br />
0,909790<br />
0,909790<br />
0,909135<br />
0,908479<br />
0,908260<br />
0,908041<br />
0,907600<br />
0,907<strong>16</strong>0<br />
0,906939<br />
0,906939<br />
0,906717<br />
0,906052<br />
0,905607<br />
0,905607<br />
0,905607<br />
0,905385<br />
0,905385<br />
0,905385<br />
0,905<strong>16</strong>2<br />
0,904938<br />
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 12<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
44<br />
45<br />
46<br />
47<br />
48<br />
49<br />
50<br />
51<br />
52<br />
53<br />
54<br />
55<br />
56<br />
57<br />
58<br />
59<br />
60<br />
WLÜLW<br />
0,982044<br />
0,981928<br />
0,98<strong>16</strong>95<br />
0,981461<br />
0,981109<br />
0,980991<br />
0,980638<br />
0,980638<br />
0,980638<br />
0,980520<br />
0,980<strong>16</strong>5<br />
0,979569<br />
0,979329<br />
0,979209<br />
0,979089<br />
0,978726<br />
0,978363<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
106<br />
107<br />
108<br />
109<br />
110<br />
111<br />
112<br />
113<br />
114<br />
115<br />
1<strong>16</strong><br />
117<br />
118<br />
119<br />
120<br />
121<br />
122<br />
WLÜLW<br />
0,968106<br />
0,967835<br />
0,967699<br />
0,967562<br />
0,967425<br />
0,967151<br />
0,967151<br />
0,967014<br />
0,967014<br />
0,966738<br />
0,966461<br />
0,966322<br />
0,966183<br />
0,965905<br />
0,965068<br />
0,964928<br />
0,964647<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
<strong>16</strong>8<br />
<strong>16</strong>9<br />
170<br />
171<br />
172<br />
173<br />
174<br />
175<br />
176<br />
177<br />
178<br />
179<br />
180<br />
181<br />
182<br />
183<br />
184<br />
WLÜLW<br />
0,951847<br />
0,951847<br />
0,951847<br />
0,95<strong>16</strong>88<br />
0,951369<br />
0,951209<br />
0,951049<br />
0,951049<br />
0,950566<br />
0,950405<br />
0,950244<br />
0,950244<br />
0,950244<br />
0,950244<br />
0,950081<br />
0,949755<br />
0,949266<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
230<br />
231<br />
232<br />
233<br />
234<br />
235<br />
236<br />
237<br />
238<br />
239<br />
240<br />
241<br />
242<br />
243<br />
244<br />
245<br />
246<br />
WLÜLW<br />
0,935618<br />
0,935618<br />
0,935440<br />
0,935261<br />
0,934541<br />
0,934181<br />
0,934181<br />
0,934000<br />
0,933456<br />
0,933092<br />
0,932728<br />
0,932728<br />
0,932545<br />
0,932362<br />
0,932178<br />
0,931995<br />
0,93<strong>16</strong>27<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
292<br />
293<br />
294<br />
295<br />
296<br />
297<br />
298<br />
299<br />
300<br />
301<br />
302<br />
303<br />
304<br />
305<br />
306<br />
307<br />
308<br />
WLÜLW<br />
0,920850<br />
0,920247<br />
0,919845<br />
0,919845<br />
0,919643<br />
0,919643<br />
0,918834<br />
0,918631<br />
0,918428<br />
0,918224<br />
0,918224<br />
0,918021<br />
0,917612<br />
0,917203<br />
0,917203<br />
0,9<strong>16</strong>588<br />
0,9<strong>16</strong>583<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
354<br />
355<br />
356<br />
357<br />
358<br />
359<br />
360<br />
361<br />
362<br />
363<br />
364<br />
WLÜLW<br />
0,904715<br />
0,904268<br />
0,904268<br />
0,904044<br />
0,904044<br />
0,904044<br />
0,903594<br />
0,903594<br />
0,903369<br />
0,903143<br />
0,902917<br />
Anhang 2<br />
Baseline-Posttransplantations-Überlebenswahrscheinlichkeit (TXÜLW)<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
0<br />
0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
<strong>16</strong><br />
17<br />
18<br />
19<br />
20<br />
21<br />
TXÜLW<br />
1,000000<br />
0,994709<br />
0,988348<br />
0,985519<br />
0,983042<br />
0,980918<br />
0,979148<br />
0,978439<br />
0,977022<br />
0,974540<br />
0,972058<br />
0,970283<br />
0,968508<br />
0,966377<br />
0,964244<br />
0,963889<br />
0,961756<br />
0,961756<br />
0,959621<br />
0,958197<br />
0,957486<br />
0,956417<br />
0,954992<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
61<br />
62<br />
63<br />
64<br />
65<br />
66<br />
67<br />
68<br />
69<br />
70<br />
71<br />
72<br />
73<br />
74<br />
75<br />
76<br />
77<br />
78<br />
79<br />
80<br />
81<br />
82<br />
83<br />
TXÜLW<br />
0,917466<br />
0,9<strong>16</strong>392<br />
0,915318<br />
0,914244<br />
0,913528<br />
0,912812<br />
0,911738<br />
0,911380<br />
0,911022<br />
0,909590<br />
0,908874<br />
0,907800<br />
0,907084<br />
0,906726<br />
0,906011<br />
0,905653<br />
0,905653<br />
0,905295<br />
0,904579<br />
0,903147<br />
0,903147<br />
0,902430<br />
0,901714<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
123<br />
124<br />
125<br />
126<br />
127<br />
128<br />
129<br />
130<br />
131<br />
132<br />
133<br />
134<br />
135<br />
136<br />
137<br />
138<br />
139<br />
140<br />
141<br />
142<br />
143<br />
144<br />
145<br />
TXÜLW<br />
0,887385<br />
0,887027<br />
0,886310<br />
0,885952<br />
0,885952<br />
0,885593<br />
0,885235<br />
0,885235<br />
0,885235<br />
0,885235<br />
0,883802<br />
0,883086<br />
0,883086<br />
0,883086<br />
0,882012<br />
0,882012<br />
0,88<strong>16</strong>54<br />
0,881295<br />
0,879862<br />
0,879862<br />
0,879504<br />
0,879146<br />
0,878071<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
185<br />
186<br />
187<br />
188<br />
189<br />
190<br />
191<br />
192<br />
193<br />
194<br />
195<br />
196<br />
197<br />
198<br />
199<br />
200<br />
201<br />
202<br />
203<br />
204<br />
205<br />
206<br />
207<br />
TXÜLW<br />
0,861943<br />
0,860510<br />
0,860510<br />
0,860510<br />
0,860152<br />
0,860152<br />
0,859077<br />
0,858361<br />
0,857286<br />
0,856928<br />
0,856928<br />
0,856928<br />
0,856928<br />
0,855853<br />
0,855853<br />
0,855853<br />
0,855495<br />
0,854420<br />
0,854420<br />
0,854420<br />
0,854061<br />
0,853703<br />
0,853345<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
247<br />
248<br />
249<br />
250<br />
251<br />
252<br />
253<br />
254<br />
255<br />
256<br />
257<br />
258<br />
259<br />
260<br />
261<br />
262<br />
263<br />
264<br />
265<br />
266<br />
267<br />
268<br />
269<br />
TXÜLW<br />
0,841525<br />
0,841525<br />
0,841525<br />
0,841<strong>16</strong>6<br />
0,840808<br />
0,840808<br />
0,840450<br />
0,840450<br />
0,839733<br />
0,839017<br />
0,839017<br />
0,839017<br />
0,837941<br />
0,837225<br />
0,836866<br />
0,836508<br />
0,836149<br />
0,835433<br />
0,835074<br />
0,835074<br />
0,835074<br />
0,8347<strong>16</strong><br />
0,834358<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
309<br />
310<br />
311<br />
312<br />
313<br />
314<br />
315<br />
3<strong>16</strong><br />
317<br />
318<br />
319<br />
320<br />
321<br />
322<br />
323<br />
324<br />
325<br />
326<br />
327<br />
328<br />
329<br />
330<br />
331<br />
TXÜLW<br />
0,820030<br />
0,820030<br />
0,819672<br />
0,819315<br />
0,819315<br />
0,819315<br />
0,818957<br />
0,818241<br />
0,817883<br />
0,817526<br />
0,817526<br />
0,8<strong>16</strong>095<br />
0,815380<br />
0,815022<br />
0,815022<br />
0,815022<br />
0,814664<br />
0,813591<br />
0,812876<br />
0,812<strong>16</strong>0<br />
0,812<strong>16</strong>0<br />
0,811803<br />
0,811803<br />
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
A 13 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013<br />
B. Die <strong>Richtlinien</strong>änderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.<br />
[Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden <strong>Richtlinien</strong> ist abrufbar unter: www.bundesaerztekammer.de/organtransplantation]<br />
Korrespondenzanschrift:<br />
Bundesärztekammer<br />
Dezernat VI, Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 Berlin<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
22<br />
23<br />
24<br />
25<br />
26<br />
27<br />
28<br />
29<br />
30<br />
31<br />
32<br />
33<br />
34<br />
35<br />
36<br />
37<br />
38<br />
39<br />
40<br />
41<br />
42<br />
43<br />
44<br />
45<br />
46<br />
47<br />
48<br />
49<br />
50<br />
51<br />
52<br />
53<br />
54<br />
55<br />
56<br />
57<br />
58<br />
59<br />
60<br />
TXÜLW<br />
0,953923<br />
0,953567<br />
0,951428<br />
0,949288<br />
0,947148<br />
0,946435<br />
0,945364<br />
0,943579<br />
0,942150<br />
0,941079<br />
0,940365<br />
0,938936<br />
0,938221<br />
0,937149<br />
0,936792<br />
0,936434<br />
0,934647<br />
0,933931<br />
0,932143<br />
0,930712<br />
0,929996<br />
0,929281<br />
0,928207<br />
0,927849<br />
0,926060<br />
0,925702<br />
0,925702<br />
0,924628<br />
0,924628<br />
0,924270<br />
0,922121<br />
0,921763<br />
0,920688<br />
0,920330<br />
0,919614<br />
0,918898<br />
0,918898<br />
0,918540<br />
0,918540<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
84<br />
85<br />
86<br />
87<br />
88<br />
89<br />
90<br />
91<br />
92<br />
93<br />
94<br />
95<br />
96<br />
97<br />
98<br />
99<br />
100<br />
101<br />
102<br />
103<br />
104<br />
105<br />
106<br />
107<br />
108<br />
109<br />
110<br />
111<br />
112<br />
113<br />
114<br />
115<br />
1<strong>16</strong><br />
117<br />
118<br />
119<br />
120<br />
121<br />
122<br />
TXÜLW<br />
0,900998<br />
0,900998<br />
0,900640<br />
0,899924<br />
0,899566<br />
0,899208<br />
0,899208<br />
0,898850<br />
0,898492<br />
0,898133<br />
0,898133<br />
0,897059<br />
0,897059<br />
0,896700<br />
0,895625<br />
0,894908<br />
0,894192<br />
0,893833<br />
0,893833<br />
0,893475<br />
0,893117<br />
0,893117<br />
0,892758<br />
0,892042<br />
0,892042<br />
0,890967<br />
0,890250<br />
0,890250<br />
0,890250<br />
0,890250<br />
0,890250<br />
0,889892<br />
0,889892<br />
0,889892<br />
0,889534<br />
0,888817<br />
0,888101<br />
0,888101<br />
0,887385<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
146<br />
147<br />
148<br />
149<br />
150<br />
151<br />
152<br />
153<br />
154<br />
155<br />
156<br />
157<br />
158<br />
159<br />
<strong>16</strong>0<br />
<strong>16</strong>1<br />
<strong>16</strong>2<br />
<strong>16</strong>3<br />
<strong>16</strong>4<br />
<strong>16</strong>5<br />
<strong>16</strong>6<br />
<strong>16</strong>7<br />
<strong>16</strong>8<br />
<strong>16</strong>9<br />
170<br />
171<br />
172<br />
173<br />
174<br />
175<br />
176<br />
177<br />
178<br />
179<br />
180<br />
181<br />
182<br />
183<br />
184<br />
TXÜLW<br />
0,878071<br />
0,877713<br />
0,876638<br />
0,876279<br />
0,876279<br />
0,875921<br />
0,875562<br />
0,874846<br />
0,874128<br />
0,873411<br />
0,873411<br />
0,872694<br />
0,871977<br />
0,871977<br />
0,871260<br />
0,871260<br />
0,870184<br />
0,869467<br />
0,869109<br />
0,868750<br />
0,868750<br />
0,868392<br />
0,868033<br />
0,867317<br />
0,867317<br />
0,867317<br />
0,866600<br />
0,866600<br />
0,866600<br />
0,866241<br />
0,865883<br />
0,864450<br />
0,864450<br />
0,863733<br />
0,863017<br />
0,863017<br />
0,862659<br />
0,861943<br />
0,861943<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
208<br />
209<br />
210<br />
211<br />
212<br />
213<br />
214<br />
215<br />
2<strong>16</strong><br />
217<br />
218<br />
219<br />
220<br />
221<br />
222<br />
223<br />
224<br />
225<br />
226<br />
227<br />
228<br />
229<br />
230<br />
231<br />
232<br />
233<br />
234<br />
235<br />
236<br />
237<br />
238<br />
239<br />
240<br />
241<br />
242<br />
243<br />
244<br />
245<br />
246<br />
TXÜLW<br />
0,853345<br />
0,852628<br />
0,852628<br />
0,851912<br />
0,850837<br />
0,850837<br />
0,850479<br />
0,849763<br />
0,849763<br />
0,849763<br />
0,849763<br />
0,849047<br />
0,849047<br />
0,848689<br />
0,848689<br />
0,848330<br />
0,847614<br />
0,846898<br />
0,846540<br />
0,846181<br />
0,846181<br />
0,846181<br />
0,846181<br />
0,846181<br />
0,846181<br />
0,845107<br />
0,845107<br />
0,845107<br />
0,844749<br />
0,844391<br />
0,844032<br />
0,844032<br />
0,844032<br />
0,843674<br />
0,843674<br />
0,8433<strong>16</strong><br />
0,842958<br />
0,842241<br />
0,841525<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
270<br />
271<br />
272<br />
273<br />
274<br />
275<br />
276<br />
277<br />
278<br />
279<br />
280<br />
281<br />
282<br />
283<br />
284<br />
285<br />
286<br />
287<br />
288<br />
289<br />
290<br />
291<br />
292<br />
293<br />
294<br />
295<br />
296<br />
297<br />
298<br />
299<br />
300<br />
301<br />
302<br />
303<br />
304<br />
305<br />
306<br />
307<br />
308<br />
TXÜLW<br />
0,833999<br />
0,833999<br />
0,833282<br />
0,832924<br />
0,832924<br />
0,831849<br />
0,831849<br />
0,831490<br />
0,830774<br />
0,830415<br />
0,830415<br />
0,830057<br />
0,829699<br />
0,829341<br />
0,828625<br />
0,828266<br />
0,827908<br />
0,827550<br />
0,827550<br />
0,827550<br />
0,826475<br />
0,826475<br />
0,826475<br />
0,826117<br />
0,825759<br />
0,825401<br />
0,825401<br />
0,824684<br />
0,824684<br />
0,823610<br />
0,823610<br />
0,823610<br />
0,822894<br />
0,822894<br />
0,822536<br />
0,822178<br />
0,821820<br />
0,821104<br />
0,820746<br />
Zeit<br />
(Tage)<br />
332<br />
333<br />
334<br />
335<br />
336<br />
337<br />
338<br />
339<br />
340<br />
341<br />
342<br />
343<br />
344<br />
345<br />
346<br />
347<br />
348<br />
349<br />
350<br />
351<br />
352<br />
353<br />
354<br />
355<br />
356<br />
357<br />
358<br />
359<br />
360<br />
361<br />
362<br />
363<br />
364<br />
TXÜLW<br />
0,811445<br />
0,811087<br />
0,811087<br />
0,810729<br />
0,810729<br />
0,810014<br />
0,809299<br />
0,809299<br />
0,808942<br />
0,808942<br />
0,808942<br />
0,808584<br />
0,808584<br />
0,807869<br />
0,807869<br />
0,807869<br />
0,807512<br />
0,807512<br />
0,807512<br />
0,807512<br />
0,807512<br />
0,807155<br />
0,806440<br />
0,806440<br />
0,805368<br />
0,804654<br />
0,804654<br />
0,804654<br />
0,804296<br />
0,802867<br />
0,802867<br />
0,802867<br />
0,802510<br />
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
BUNDESÄRZTEKAMMER<br />
Bekanntmachungen<br />
<strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong><br />
<strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 u. 5 TPG<br />
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom<br />
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission<br />
<strong>Organtransplantation</strong> Folgendes beschlossen:<br />
A. Die <strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong> <strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong><br />
<strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 und 5 TPG in der Fassung vom<br />
23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl 2010; 107[3]: 111) zuletzt<br />
geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch Arztebl 2012; 109[45]:<br />
2267–8) werden wie folgt geändert:<br />
Die <strong>Richtlinien</strong> für die Wartelistenführung und die Organvermittlung<br />
<strong>zur</strong> Lebertransplantation werden wie folgt gefasst<br />
„III.<br />
Besondere Regelungen <strong>zur</strong> Lebertransplantation<br />
1. Gründe für die Aufnahme in die Warteliste<br />
Eine Lebertransplantation kann angezeigt sein bei nicht rückbildungsfähiger,<br />
fortschreitender, das Leben des Patienten gefährdender<br />
Lebererkrankung, wenn keine akzeptable Behandlungsalternative<br />
besteht und keine Kontraindikationen für eine Transplantation<br />
vorliegen. Daneben kommen als Indikation für eine<br />
Lebertransplantation auch solche genetischen Erkrankungen in<br />
Frage, bei denen der genetische Defekt wesentlich in der Leber<br />
lokalisiert ist und dieser durch eine Transplantation korrigiert<br />
werden kann.<br />
Patienten können in die Warteliste <strong>zur</strong> Lebertransplantation<br />
aufgenommen werden, wenn die Überlebenswahrscheinlichkeit<br />
und/oder die Lebensqualität mit Transplantation größer ist als<br />
ohne. Die häufigsten Indikationsgruppen sind Leberzirrhose,<br />
Krebserkrankungen der Leber, genetische und metabolische Erkrankungen,<br />
cholestatische Lebererkrankungen und akutes Leberversagen.<br />
2. Einschränkungen der Aufnahme in die Warteliste<br />
2.1. Alkoholinduzierte Zirrhose<br />
Bei Patienten mit alkoholinduzierter Zirrhose erfolgt die Aufnahme<br />
in die Warteliste erst dann, wenn der Patient für mindestens<br />
sechs Monate völlige Alkoholabstinenz eingehalten hat.<br />
2.2. Bösartige Erkrankungen<br />
Bei Patienten mit bösartigen Erkrankungen muss vor der Aufnahme<br />
in die Warteliste sowie durch regelmäßige Kontrollen<br />
während der Wartezeit extrahepatisches Tumorwachstum ausgeschlossen<br />
sein.<br />
Patienten in fortgeschrittenen Stadien bösartiger Erkrankungen<br />
sollen nur im Rahmen von kontrollierten Studien (z. B. <strong>zur</strong><br />
Prüfung adjuvanter Therapiemaßnahmen) transplantiert werden.<br />
Im Übrigen wird auf die Studienklausel (s. All<strong>gem</strong>eine Grundsätze<br />
für die Aufnahme in die Warteliste <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong>,<br />
Punkt 10) verwiesen.<br />
2.3. Metabolische/genetische Erkrankungen<br />
Patienten mit metabolischen / genetischen Erkrankungen können<br />
in die Warteliste aufgenommen werden, wenn die Folgen des Defekts<br />
unmittelbar zu irreversiblen Schäden zu führen beginnen<br />
oder wenn abzusehen ist, dass ein weiteres Abwarten solche Folgen<br />
für den Patienten in nächster Zukunft unabwendbar mit sich<br />
bringen würde.<br />
2.4. Akutes Leberversagen<br />
Bei Patienten mit akutem Leberversagen kann die Indikation <strong>zur</strong><br />
Transplantation gestellt werden, wenn die hierfür entwickelten<br />
Prognosekriterien die Notwendigkeit einer solchen Transplantation<br />
anzeigen.<br />
Danach werden Patienten mit an Sicherheit grenzender<br />
Wahrscheinlichkeit eine Transplantation benötigen, wenn<br />
folgende Befunde erhoben werden (King´s College-Kriterien):<br />
Prothrombinzeit > 100 sec (= Quick < 7 % bzw. INR > 6,7)<br />
oder mindestens drei der Folgenden:<br />
■ ungünstige Ätiologie,<br />
− kryptogene Hepatitis,<br />
− Halothan-Hepatitis,<br />
− Medikamententoxizität,<br />
■ Ikterus mehr als 7 Tage vor Enzephalopathie,<br />
■ Alter < 10 Jahre oder > 40 Jahre,<br />
■ Prothrombinzeit > 50 sec (= Quick < 15 % bzw.<br />
INR > 4),<br />
■ Serum Bilirubin > 300 mmol/l.<br />
Spezialkriterien für die Paracetamolintoxikation:<br />
■ arterieller pH < 7,3<br />
■ oder alle drei Folgenden:<br />
− Prothrombinzeit > 100 sec (= Quick < 7 %<br />
bzw. INR > 6,7),<br />
− Kreatinin > 300 mmol/l,<br />
− Enzephalopathie Grad 3 oder 4.<br />
Bei Empfängern mit viraler Hepatitis soll die Transplantationsindikation<br />
unter den folgenden Bedingungen gestellt werden (Clichy-Kriterien):<br />
■ Enzephalopathie Grad 3 und 4<br />
und<br />
■ Faktor V < 20 % bei Empfängern < 30 Jahre<br />
oder<br />
■ Faktor V < 30 % bei Empfängern > 30 Jahre.<br />
A 1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
3. Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die<br />
Warteliste<br />
Als Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste<br />
gelten die im All<strong>gem</strong>einten Teil genannten Kriterien.<br />
4. Beurteilung der Dringlichkeit einer Transplantation<br />
Ein Maß für die Dringlichkeit einer Transplantation ist der<br />
MELD-Score (MELD = Model for Endstage Liver Disease). Der<br />
MELD-Score ermöglicht eine Einschätzung der Wahrscheinlichkeit<br />
für Patienten im Endstadium einer Lebererkrankung, innerhalb<br />
von drei Monaten zu versterben.<br />
Für die meisten Patienten kann der MELD-Score aus den Laborwerten<br />
von Serumkreatinin, Serumbilirubin und Prothrombinzeit<br />
(International Normalized Ratio, INR) berechnet werden.<br />
Dies ist der berechnete MELD-Score, der sogenannte labMELD<br />
(s. 5.2.2.1.).<br />
Für einen kleinen Teil der Patienten wird die Dringlichkeit der<br />
Transplantation durch den labMELD nicht adäquat ausgedrückt.<br />
Diesen Patienten wird auf Antrag ein MELD-Score zugewiesen,<br />
der sogenannte matchMELD. Der matchMELD entspricht einem<br />
MELD-Score, wie er sich hin sichtlich Dringlichkeit und Erfolgsaussicht<br />
für vergleichbare Patienten mit anderen Lebererkrankungen<br />
berechnet (s. 5.2.2.2.).<br />
Entsprechend wird für einen Patienten bei Aufnahme in die<br />
Warteliste der labMELD berechnet oder auf Antrag ein match-<br />
MELD zugewiesen.<br />
5. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz<br />
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.<br />
Ziff. 5 des All<strong>gem</strong>einen Teils dieser <strong>Richtlinien</strong> gehören an:<br />
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein<br />
1. Transplantationschirurg,<br />
2. Internist/Gastroenterologe,<br />
3. Anästhesist/Intensivmediziner<br />
● und 4. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.<br />
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen<br />
in Betracht ein<br />
− Nephrologe,<br />
− Onkologe,<br />
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,<br />
− Radiologe<br />
sowie ein Vertreter der Pflege.<br />
Die allokationsrelevanten Befunde einschließlich der vom Laborarzt<br />
bestätigten Laborwerte müssen von der regelmäßig stattfindenden<br />
interdisziplinären Transplantationskonferenz auf Plausibilität<br />
geprüft und bestätigt werden.<br />
6. Kriterien für die Allokation von Lebern<br />
6.1. Blutgruppenidentität und -kompatibilität<br />
(A-B-0-System)<br />
Voraussetzung für die <strong>Organtransplantation</strong> ist die Blutgruppenkompatibilität<br />
zwischen Spender und Empfänger. Um aber eine<br />
gleichmäßige und zeitgerechte Verteilung zu gewährleisten, erfolgt<br />
die Allokation nach den folgenden Regeln. In jeder Dringlichkeitsstufe<br />
wird der zu transplantierende Empfänger zunächst<br />
nach der Blutgruppenidentität ausgewählt. Sofern kein blutgruppenidentischer<br />
Empfänger vermittelt werden kann, gilt Blutgruppenkompatibilität.<br />
6.1.1. Organspender < 46 kg<br />
6.1.1.1. Dringlichkeitsstufe HU, Erwachsene<br />
Spender Blutgruppe<br />
6.1.1.2. Dringlichkeitsstufe HU, Kinder<br />
6.1.1.3. kombinierte <strong>Organtransplantation</strong>, Erwachsene und<br />
Kinder<br />
6.1.1.4. MELD-Score ≥ 30, s. 5.2.2.<br />
6.1.1.5. MELD-Score < 30, s. 5.2.2.<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
0<br />
Spender Blutgruppe<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
0<br />
Spender Blutgruppe<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
0<br />
Spender Blutgruppe<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
0<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
A und AB<br />
B und AB<br />
AB<br />
B und 0<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
A und AB<br />
B und AB<br />
AB<br />
A, B, AB und 0<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
A und AB<br />
B und AB<br />
AB<br />
A, B, AB und 0<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
A und AB<br />
B und AB<br />
AB<br />
B und 0<br />
Spender Blutgruppe<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
0<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
A und AB<br />
B und AB<br />
AB<br />
0<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 2
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
6.1.1.6. Kinder<br />
6.1.3. Zweiter Teil der Leber bei Leberteiltransplantation,<br />
Erwachsene und Kinder<br />
Spender Blutgruppe<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
0<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
A (AB)**<br />
B (AB)**<br />
AB<br />
0 (A, B, AB)**<br />
** In jeder Dringlichkeitsstufe erfolgt die Auswahl zu transplantierender Empfänger<br />
zunächst nach der Blutgruppenidentität. Sofern kein blutgruppenidentischer<br />
Empfänger vermittelt werden kann, gilt Blutgruppenkompatibilität.<br />
Spender Blutgruppe<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
0<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
A und AB<br />
B und AB<br />
AB<br />
A, B, AB und 0<br />
6.1.2. Organspender ≥ 46 kg, Erwachsene und Kinder<br />
6.2. Dringlichkeitsstufen<br />
6.1.2.1. Dringlichkeitsstufe HU<br />
Spender Blutgruppe Empfänger Blutgruppe<br />
A<br />
A und AB<br />
B<br />
B und AB<br />
AB<br />
AB<br />
0<br />
B und 0<br />
6.1.2.2. kombinierte <strong>Organtransplantation</strong><br />
6.2.1. Dringlichkeitsstufe High Urgency (HU)<br />
Bei Patienten in akut lebensbedrohlicher Situation (High Urgency,<br />
HU) droht ohne Transplantation der Tod in wenigen Tagen.<br />
Sie werden daher vorrangig vor allen anderen Patienten bei der<br />
Organzuteilung berücksichtigt.<br />
Indikationen für eine Zuerkennung des HU-Status können<br />
sein: akutes Leberversagen, akutes Transplantatversagen innerhalb<br />
von 14 Tagen nach Transplantation, akute Dekompensation<br />
bei Morbus Wilson und Budd-Chiari-Syndrom, lebensbedrohliches<br />
Lebertrauma und anhepatischer Zustand als Folge eines<br />
akuten Leberversagens mit toxischem Lebersyndrom.<br />
Innerhalb der HU-Patienten erfolgt die Organverteilung nach der<br />
Wartezeit innerhalb der Dringlichkeitsstufe HU.<br />
Spender Blutgruppe<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
0<br />
6.1.2.3. MELD-Score ≥ 30<br />
Spender Blutgruppe<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
0<br />
6.1.2.4. MELD-Score < 30<br />
Spender Blutgruppe<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
0<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
A und AB<br />
B und AB<br />
AB<br />
A, B, AB und 0<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
A und AB<br />
B und AB<br />
AB<br />
B und 0<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
A und AB<br />
B und AB<br />
AB<br />
0<br />
6.2.2. Elektive Allokation bei erwachsenen Empfängern<br />
(≥ <strong>16</strong> Jahre)<br />
In der Gruppe der elektiven Patienten wird grundsätzlich nach<br />
Dringlichkeit der Transplantation alloziert. Maß für die Dringlichkeit<br />
der Transplantation ist der MELD-Score (MELD = Model<br />
for Endstage Liver Disease). Der MELD-Score ermöglicht<br />
eine Einschätzung der Wahrscheinlichkeit für Patienten im Endstadium<br />
einer Lebererkrankung, innerhalb von drei Monaten zu<br />
versterben.<br />
Tabelle 1:<br />
Eckpunkte der MELD-Score-Äquivalente<br />
MELD-Score<br />
6<br />
10<br />
15<br />
20<br />
22<br />
24<br />
26<br />
27<br />
28<br />
29<br />
30<br />
31<br />
3-Monats-Mortalität<br />
1 %<br />
2 %<br />
5 %<br />
11 %<br />
15 %<br />
21 %<br />
28 %<br />
32 %<br />
37 %<br />
43 %<br />
49 %<br />
55 %<br />
A 3 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
MELD-Score<br />
32<br />
33<br />
35<br />
36<br />
37<br />
38<br />
39<br />
40<br />
41<br />
42<br />
6.2.2.1. Berechneter MELD-Score (labMELD)<br />
Der MELD-Score wird berechnet aus den Laborwerten von<br />
Serumkreatinin (in mg/dl), Serumbilirubin (in mg/dl) und<br />
Prothrombinzeit (International Normalized Ratio, INR). Laborwerte,<br />
die niedriger als 1,0 liegen, werden zum Zweck der Berechnung<br />
auf 1,0 gesetzt. Der maximale Serum-Kreatininwert<br />
wird auf 4,0 mg/dl begrenzt (d. h. für Patienten mit einem Kreatininwert<br />
> 4,0 mg/dl wird der Kreatininwert auf 4,0 mg/dl festgesetzt).<br />
Ebenso wird der Kreatininwert bei Dialysepatienten zum<br />
Zweck der Bestimmung des MELD-Scores auf 4 mg/dl festgesetzt.<br />
Der MELD-Score wird wie folgt berechnet:<br />
3-Monats-Mortalität<br />
61 %<br />
68 %<br />
80 %<br />
85 %<br />
90 %<br />
93 %<br />
96 %<br />
98 %<br />
99 %<br />
100 %<br />
10 {0,957 x Log e<br />
(Kreatinin mg/dl)<br />
+ 0,378 x Log e<br />
(Bilirubin mg/dl)<br />
+ 1,120 x Log e<br />
(INR) + 0,643}<br />
Der so errechnete Wert wird auf ganze Zahlen gerundet und auf<br />
maximal 40 begrenzt.<br />
Für die Aktualisierung der Berechnung des MELD-Scores<br />
gelten die folgenden Regeln:<br />
Tabelle 2:<br />
Aktualisierungen von Dringlichkeitsstufen und Laborwerten<br />
Dringlichkeitsstufe<br />
HU<br />
MELD > 25<br />
MELD ≤ 24, > 18<br />
MELD ≤ 18, ≥ 11<br />
MELD ≤ 10, > 0<br />
Rezertifizierung<br />
nach 7 Tagen<br />
Rezertifizierung<br />
nach 7 Tagen<br />
Rezertifizierung<br />
nach 1 Monat<br />
Rezertifizierung<br />
nach 3 Monaten<br />
Rezertifizierung<br />
nach 12 Monaten<br />
Laborwerte<br />
nicht älter als 48 h<br />
Laborwerte<br />
nicht älter als 48 h<br />
Laborwerte<br />
nicht älter als 7 Tage<br />
Laborwerte<br />
nicht älter als 14 Tage<br />
Laborwerte<br />
nicht älter als 30 Tage<br />
Erfolgt innerhalb der angegebenen Fristen keine Rezertifizierung,<br />
wird der MELD-Score durch die Vermittlungsstelle auf den<br />
Wert 6 <strong>zur</strong>ückgestuft.<br />
6.2.2.2. Zugewiesener MELD-Score (matchMELD)<br />
In Ausnahmefällen wird die Dringlichkeit der Transplantation<br />
durch den labMELD nicht adäquat ausgedrückt. Auf<br />
Antrag des Transplantationszentrums wird diesen Patienten<br />
ein MELD-Score zugewiesen, der sogenannte matchMELD.<br />
Der matchMELD entspricht einem MELD-Score, wie er<br />
sich hinsichtlich Dringlichkeit und Erfolgsaussicht für<br />
vergleichbare Patienten mit anderen Lebererkrankungen<br />
berechnet.<br />
Erfüllt die Erkrankung eines Patienten die in Tabelle 3<br />
spezifizierten Standardkriterien, weist ihm der medizinische<br />
Dienst der Vermittlungsstelle den zugehörigen matchMELD<br />
zu.<br />
Tabelle 3:<br />
matchMELD-Standardkriterien (Standard Exceptions)<br />
Erkrankung<br />
Kriterien<br />
Initialer matchMELD<br />
− entsprechend einer<br />
3-Monats-Mortalität<br />
von:<br />
Höherstufung des<br />
matchMELD in<br />
3-Monats-Schritten –<br />
entsprechend einer<br />
Zunahme der 3-Monats-Mortalität<br />
von:<br />
Hepatozelluläres Karzinom<br />
(HCC)<br />
matchMELD-Kriterien:<br />
Patient hat einen Tumor zwischen 2 und 5 cm bzw. bis zu 3 Tumoren kleiner als 3<br />
cm Größe, ist frei von extrahepatischen Metastasen und makrovaskulär invasivem<br />
Wachstum (entsprechend den „Mailand-Kriterien“).<br />
15 %<br />
+10 %<br />
Diagnose des HCC:<br />
1. Durch Biopsie oder<br />
2. AFP > 400 ng/ml und ein positiver Befund mit Hypervaskularisation mit Hilfe eines<br />
bildgebenden Verfahrens (Spiral-CT, MRT, Angiographie) oder<br />
3. zwei positive Befunde mit Hypervaskularisation mit Hilfe zweier verschiedener<br />
bildgebender Verfahren (Spiral-CT, MRT, Angiographie). Zwei verschiedene<br />
Techniken müssen verwendet worden sein.<br />
Zusätzlich:<br />
1. Patienten müssen (auch) zum Zeitpunkt der Höherstufung in 3-Monats-Schritten<br />
die Mailand-Kriterien erfüllen.<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 4
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Erkrankung<br />
Kriterien<br />
Initialer matchMELD<br />
− entsprechend einer<br />
3-Monats-Mortalität<br />
von:<br />
Höherstufung des<br />
matchMELD in<br />
3-Monats-Schritten –<br />
entsprechend einer<br />
Zunahme der 3-Monats-Mortalität<br />
von:<br />
2. Patienten, die im Verlauf nachweisbar die o. g. matchMELD-Kriterien aufwiesen,<br />
jedoch zum Zeitpunkt der Anfrage durch Behandlung nur noch eine Läsion < 2<br />
cm oder keine Läsion mehr aufweisen, erfüllen ebenfalls die matchMELD-Kriterien<br />
für das hepatozelluläre Karzinom (HCC).<br />
Besteht bei einem Patienten ein HCC mit Läsionen, die nicht durchgehend (sondern<br />
z. B. erst durch Downstaging) die Mailand-Kriterien erfüllen, sind auch die Standardkriterien<br />
nicht erfüllt.<br />
Nichtmetastasierendes<br />
Hepatoblastom<br />
matchMELD-Kriterien:<br />
1. Patient ist < <strong>16</strong> J. alt;<br />
2. Durch Leberbiopsie bewiesenes, nicht-metastasierendes Hepatoblastom;<br />
3. Patient ist ein geeigneter Lebertransplantationskandidat<br />
MELD 30<br />
falls nach 30 Tagen<br />
kein Organ vermittelt<br />
werden konnte,<br />
Zuerkennung des<br />
HU-Status<br />
Adulte polyzystische<br />
Degeneration der Leber<br />
(APDL)<br />
matchMELD-Kriterien (mindestens 1):<br />
1. Aszites oder Varizenblutungen;<br />
2. Budd-Chiari-like-Syndrom mit hepatovenöser Ausflussbehinderung durch Zysten<br />
(CT/MRT, Venographie);<br />
3. Eingeschränkte Möglichkeit <strong>zur</strong> Zystenfenestrierung wg. Aszites;<br />
4. Hochgradige Malnutrition (verminderter Armumfang beim nichtdominanten Arm:<br />
Männer: < 23,8 cm, Frauen: < 23,1 cm);<br />
5. Dialyseabhängigkeit in Kombination mit einem Kriterium 1–4 (ggf. kombinierte<br />
Leber-Nieren-Transplantation);<br />
6. Kreatinin-Clearance 20–30 ml/min in Kombination mit einem Kriterium 1–5 (ggf.<br />
kombinierte Leber-Nieren-Transplantation).<br />
10 %<br />
+ 10 %<br />
Primäre Hyperoxalurie<br />
Typ 1 (PH1)<br />
AGT-Defizit-Nachweis in Leberbiopsie in allen Fällen.<br />
Anmeldung <strong>zur</strong> präemptiven Lebertransplantation ohne signifikanten Nierenschaden.<br />
10 %<br />
+ 10 %<br />
Anmeldung <strong>zur</strong> kombinierten Leber-Nieren-Transplantation ohne terminale<br />
Niereninsuffizienz.<br />
10 %<br />
+ 10 %<br />
Patienten ≥ 1 Jahr und Anmeldung <strong>zur</strong> kombinierten Leber-Nieren-Transplantation<br />
mit terminaler Niereninsuffizienz und Nierenersatztherapie.<br />
15 %<br />
+ 10 %<br />
Persistierende Dysfunktion<br />
(auch „small<br />
for size“ Leber) mit Indikation<br />
<strong>zur</strong> Re-transplantation<br />
Feststellung der Retransplantationsindikation durch das Zentrum. Die Indikation<br />
kann bis zu 3 Monate nach Transplantation gestellt werden.<br />
Zudem müssen mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sein:<br />
1. Bilirubin ≥ 10 mg/dl;<br />
2. INR ≥ 1,5;<br />
3. Aszites;<br />
4. Ischemic Type Biliary Lesions, ITBL (Gallengangsischämie).<br />
Summe aus<br />
3-Monats-Letalität<br />
<strong>gem</strong>äß<br />
labMELD<br />
und 20 %<br />
3-Monats-Letalität<br />
Anpassung des<br />
labMELDs nach<br />
Laborwerten jederzeit<br />
möglich<br />
Zystische Fibrose<br />
(Mukoviszidose)<br />
Lebertransplantation bei FEV1 > 40 %,<br />
sonst kombinierte Leber-Lungen-Transplantation<br />
10 %<br />
+ 10 %<br />
Familiäre<br />
Amyloidotische Polyneuropathie<br />
(FAP)<br />
matchMELD-Kriterien (Erfüllung von 1 und 2 und mindestens 1 Kriterium aus 3–5):<br />
1. Biopsie mit Nachweis von Amyloidablagerung in einem Organ;<br />
2. Nachweis einer TTR-Genmutation (DNA-Analyse oder Massenspectrometrie<br />
(Val30Met vs. Non-Val30Met)).<br />
15 %<br />
+ 10 %<br />
Zusätzlich:<br />
3. Neurologische Symptomatik bzw. modifizierter Polyneuropathy Disability (PND)<br />
Score von < IIIb;<br />
4. Modifizierter BMI (mBMI) > 700 (mBMI = {Gewicht [kg]/Länge [m] 2 }*S-Albumin<br />
[g/L]);<br />
5. Bei geplanter, alleiniger Lebertransplantation: Ausschluss einer klinisch apparenten<br />
kardialen Funktionsstörung und/oder keine lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen<br />
und/oder keine Kardiomyopathie mit einer EF < 40 % ± NYHA II Symptome.<br />
Bei Vorliegen einer Herzbeteiligung und linksventrikulärer Wanddicke > 12 mm sollte<br />
eine kombinierte Herz-Leber-Transplantation erwogen werden.<br />
Die FAP-Leber sollte, wenn möglich, <strong>zur</strong> Domino-Lebertransplantation verwendet<br />
werden.<br />
Hepatopulmonales<br />
Syndrom<br />
Kriterien (alle Kriterien müssen erfüllt sein):<br />
1. PaO 2 < 60 mmHg (im Sitzen bei Raumluft);<br />
2. Keine weitere pulmonale Pathologie;<br />
3. Nachweis intrapulmonaler Shunts und Ausschluss intrakardialer Shunts durch<br />
Kontrast-Echokardiographie;<br />
4. Nachgewiesene Lebererkrankung.<br />
15 %<br />
+ 10 %<br />
A 5 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Erkrankung<br />
Portopulmonale<br />
Hypertension<br />
Harnstoffzyklusdefekte<br />
Morbus Osler<br />
Hepatisches Hämangioendotheliom<br />
Biliäre Sepsis/<br />
Sekundär skleriosierende<br />
Cholangitis<br />
(SSC) 19<br />
Primär sclerosierende<br />
Cholangitis (PSC) 19<br />
Cholangiokarzinom<br />
Kriterien<br />
Kriterien (alle Kriterien müssen erfüllt sein):<br />
1. Mittlerer Pulmonalarteriendruck (mPAP) 25–35 mmHg (mit oder ohne Therapie);<br />
2. Pulmonaler Gefäßwiderstand ≥ 240 dyn/sec;<br />
3. Pumonalkapillarer Wedgedruck ≤ 15 mmHg;<br />
4. Die genannten Messwerte müssen mittels Rechtsherzkatheter erhoben worden sein;<br />
5. Nachgewiesene Lebererkrankung.<br />
matchMELD-Kriterien:<br />
1. Patient ist < <strong>16</strong> J. alt;<br />
2. Bewiesene Harnstoffzyklus-Abweichung oder organische Azidämie;<br />
3. Patient ist ein geeigneter Lebertransplantationskandidat.<br />
Kriterien (alle Kriterien müssen erfüllt sein):<br />
1. Symptomatische Leberbeteiligung (Shunts, <strong>Abs</strong>zesse, destruierende Cholangitis,<br />
Lebernekrose);<br />
2. Vorliegen eines hyperdynamischen Herzkreislaufsyndroms mit Herzinsuffizienz<br />
durch Shunts;<br />
3. Fachgutachten eines Kardiologen, aus dem hervorgeht, dass das hyperdynamische<br />
Herzkreislaufsyndrom vordringlich Leber-bedingt ist (und somit die Lebertransplantation<br />
kurativ ist).<br />
akutes ischämisches Leberversagen im Rahmen eines Morbus Osler<br />
Die folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:<br />
1. Histopathologischer Nachweis eines nur wenig zellreichen Tumors mit Faktor-VIII<br />
Expression auf den Gefäßendothelien.<br />
2. Antrag frühestens ein Jahr nach Aufnahme auf die Warteliste <strong>zur</strong> Lebertransplantation<br />
möglich.<br />
Die biliäre Sepsis ist nur durch Lebertransplantation sanierbar.<br />
Zusätzlich müssen folgende Kriterien erfüllt sein:<br />
1. Mindestens zwei spontan auftretende, septische Episoden in 6 Monaten (nicht interventionell<br />
verursacht, nicht interventionell sanierbar);<br />
2. Septikämie trotz antibiotischer Therapie.<br />
Anmerkung: eingeschlossen sind auch Komplikationen der Lebertransplantation wie<br />
ITBL, Ischämie/Gefäßthrombose, Gallengangsnekrose, diffuser Gallengangsschaden,<br />
vanishing bile duct syndrome.<br />
Sicherung der Diagnose durch ERCP oder MRCP.<br />
Zusätzlich müssen mindestens zwei der nachfolgenden Kriterien erfüllt sein:<br />
1. Mindestens zwei spontan auftretende, klinische Sepsis-Episoden in 6 Monaten<br />
(nicht interventionell verursacht, nicht interventionell oder antibiotisch sanierbar);<br />
2. Entwicklung von dokumentierten dominanten Stenosen der Gallenwege;<br />
3. Body Maß Index-Reduktion > 10 % in 12 Monaten.<br />
Kriterien:<br />
1. Biliäre Strikturen in Cholangiographie und Biopsie bzw. Zytologie mit Nachweis<br />
einer Neoplasie (Aneuploidie gilt als Neoplasie);<br />
2. Tumor technisch bzw. auf Grund der Lebererkrankung nicht resezierbar;<br />
3. Läsion (CT/MRT) < 3 cm im Durchmesser;<br />
4. Keine intra- oder extrahepatischen Metastasen im CT/MRT (Thorax, Abdomen),<br />
keine Beteiligung regionaler Lymphknoten (Ausschluss in Laparotomie);<br />
5. Die Transplantation sollte im Rahmen einer prospektiven Studie erfolgen.<br />
Allokation bei Kindern und Jugendlichen unter <strong>16</strong> Jahren siehe 1.4.<br />
Initialer matchMELD<br />
− entsprechend einer<br />
3-Monats-Mortalität<br />
von:<br />
25 %<br />
MELD 30<br />
15 %<br />
MELD 40<br />
15 %<br />
Summe aus<br />
3-Monats-Letalität<br />
<strong>gem</strong>äß<br />
labMELD<br />
und 30 %<br />
3-Monats-Letalität<br />
15 %<br />
10 %<br />
Höherstufung des<br />
matchMELD in<br />
3-Monats-Schritten –<br />
entsprechend einer<br />
Zunahme der 3-Monats-Mortalität<br />
von:<br />
+ 10 %<br />
falls nach 30 Tagen<br />
kein Organ vermittelt<br />
werden konnte,<br />
Zuerkennung des<br />
HU-Status<br />
+ 10 %<br />
+ 10 %<br />
Anpassung des<br />
labMELDs nach<br />
Laborwerten jederzeit<br />
möglich<br />
+ 10 %<br />
+ 10 %<br />
19<br />
Änderung der <strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> Lebertransplantation durch BÄK-Vorstandsbeschluss vom 15. – <strong>16</strong>.12.2011. Inkrafttreten: 12.03.2012<br />
Erfüllt in Ausnahmefällen die Erkrankung eines Patienten keine<br />
der in Tabelle 3 spezifizierten Standardkriterien, begründet das<br />
Transplantationszentrum in einem Antrag an die Vermittlungsstelle,<br />
warum der labMELD die Dringlichkeit einer Transplantation<br />
bei diesem Patienten und seinem Krankheitsbild nicht adäquat<br />
widerspiegelt (sog. Non Standard Exception). Von der Vermittlungsstelle<br />
wird daraufhin ein Auditverfahren durchgeführt,<br />
um zu klären, ob ein vom labMELD abweichender matchMELD<br />
zuerkannt werden kann. Wird der Antrag von der Auditgruppe<br />
akzeptiert, erhält der Patient einen initialen matchMELD, der einer<br />
3-Monats-Letalität von 15% entspricht. Dieser wird in 3-Monats-Schritten<br />
entsprechend einer Zunahme der 3-Monats-Letalität<br />
von 10% erhöht.<br />
Basierend auf diesen durch die Auditgruppe beurteilten Ausnahmefällen<br />
(Non Standard Exceptions) werden – wenn medizinisch<br />
sinnvoll und aufgrund der Datenlage möglich – neue Vorschläge für<br />
Standardkriterien erarbeitet, die der Ständigen Kommission <strong>Organtransplantation</strong><br />
(<strong>zur</strong> Ergänzung dieser Richtlinie) vorgelegt werden.<br />
Darüber hinaus werden alle Standardkriterien regelmäßig<br />
durch die Ständige Kommission <strong>Organtransplantation</strong> überprüft<br />
und ggf. an den jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft<br />
angepasst.<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 6
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Hat ein Patient nach Zuweisung eines matchMELD zu einem<br />
späteren Zeitpunkt einen höheren labMELD, so wird dieser höhere<br />
MELD Score bei der Allokation berücksichtigt.<br />
Die Höherstufung des matchMELD erfolgt nach Überprüfung<br />
in 3-Monats-Schritten.<br />
Die Allokation erfolgt bei erwachsenen Patienten nach dem<br />
MELD Score in absteigender Reihenfolge, so dass Patienten mit<br />
dem höchsten Sterblichkeitsrisiko auf der Warteliste und damit<br />
der höchsten Dringlichkeit die höchste Priorität besitzen.<br />
6.3. Konservierungszeit/Wartezeit<br />
Die sofortige und adäquate Funktionsaufnahme der transplantierten<br />
Leber ist für den Verlauf und den Erfolg nach Transplantation entscheidend.<br />
Neben spenderbedingten Faktoren (z. B. Alter, Verfettung,<br />
Intensivverlauf) ist ganz besonders die Dauer der Konservierung<br />
(kalte Ischämiezeit) für die Frühfunktion von Bedeutung. Eine<br />
möglichst kurze kalte Ischämiezeit ist daher anzustreben und bei der<br />
Organallokation zu berücksichtigen. Es ist anzunehmen, dass durch<br />
die Nutzung der Informations- und Organisationsstrukturen in den<br />
gebildeten Organentnahmenregionen die Ischämiezeiten verkürzt<br />
werden können. Deshalb wird bei Patienten mit gleichem MELD-<br />
Score der regionale Empfänger bevorzugt. Danach erfolgt die Allokation<br />
nach Wartezeit. Hierzu werden die zusammenhängenden Tage<br />
der Wartezeit mit diesem und ggf. einem unmittelbar vorausgehenden,<br />
höheren MELD-Score berücksichtigt. Ist auch diese Wartezeit<br />
identisch, erfolgt die Allokation nach der Gesamtwartezeit.<br />
6.4. Lebertransplantation bei Kindern und Jugendlichen<br />
(unter <strong>16</strong> Jahren)<br />
Bei Kindern und Jugendlichen unter <strong>16</strong> Jahren muss die Wartezeit<br />
möglichst kurz gehalten werden. Wegen der problematischen Größenverhältnisse<br />
sollen zunächst alle Organe von Spendern unter 46<br />
kg Körpergewicht primär für die Lebertransplantation von Kindern<br />
und Jugendlichen unter <strong>16</strong> Jahren vermittelt werden.<br />
Dazu erfolgt die Allokation mit Hilfe eines matchMELD-Scores<br />
in absteigender Reihenfolge, sodass eine Transplantation nach Möglichkeit<br />
innerhalb von drei Monaten durchgeführt werden kann.<br />
Hierzu wird der initiale matchMELD einer 3-Monats-Mortalität von<br />
15 % entsprechend festgesetzt. Sind Kinder und Jugendliche unter<br />
<strong>16</strong> Jahren nach drei Monaten auf der Warteliste noch nicht transplantiert,<br />
wird der matchMELD entsprechend einer Zunahme der<br />
3-Monats-Mortalität um 10 % erhöht. Hat ein Kind oder ein Jugendlicher<br />
unter <strong>16</strong> Jahren einen höheren labMELD als den nach den<br />
vorgenannten Regeln festgesetzten matchMELD, so wird dieser höhere<br />
labMELD-Score bei der Allokation berücksichtigt.<br />
6.4.1. Kinder (unter 12 Jahren)<br />
Bei Kindern unter 12 Jahren erfolgt die Allokation mit Hilfe eines<br />
matchMELD, sodass eine Transplantation nach Möglichkeit innerhalb<br />
von drei Monaten durchgeführt werden kann. Hierzu wird der<br />
initiale matchMELD einer 3-Monats-Mortalität von 35 % entsprechend<br />
festgesetzt. Sind Kinder unter 12 Jahren nach drei Monaten<br />
auf der Warteliste noch nicht transplantiert, wird der matchMELD<br />
entsprechend einer Zunahme der 3-Monats-Mortalität um 15 % erhöht.<br />
Hat ein Kind unter 12 Jahren einen höheren labMELD als der<br />
nach den vorgenannten Regeln festgesetzte matchMELD, so wird<br />
dieser höhere labMELD-Score bei der Allokation berücksichtigt.<br />
6.4.2. Jugendliche (über 12 Jahre und unter <strong>16</strong> Jahren)<br />
Bei Jugendlichen erfolgt die Allokation nach dem labMELD.<br />
6.5. Bevorzugte kombinierte <strong>Organtransplantation</strong><br />
Unter Berücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht erfolgt<br />
eine vorrangige Allokation für Lebertransplantationen in<br />
Kombination mit anderen nicht-renalen Organen, wenn diese<br />
Kombinationen nach Prüfung durch die Auditgruppe als besonders<br />
dringlich angesehen werden. Somit ergibt sich folgende Allokationsreihenfolge:<br />
Gruppe der HU-Patienten > Patienten für<br />
eine bevorzugte kombinierte <strong>Organtransplantation</strong> > Gruppe der<br />
elektiven Patienten.<br />
6.6. Leberteiltransplantation 19<br />
Bei geeigneten Spenderlebern kann im Interesse der Versorgung<br />
von zwei Patienten mit einem Transplantat die Möglichkeit der<br />
Organteilung (Lebersplit) erwogen werden. Dieses Verfahren<br />
wird derzeit vor allem bei Kindern, jedoch auch bei Erwachsenen<br />
angewendet.<br />
Erhält ein Patient von der Vermittlungsstelle ein sich aus der<br />
Warteliste ergebendes postmortales Leberangebot, so wird die<br />
Leber zu Zwecken der Transplantation geteilt, sofern es für eine<br />
Durchführung der Transplantation medizinisch erforderlich ist.<br />
Die Leber kann darüber hinaus geteilt werden, sofern die Erfolgsaussichten<br />
der Transplantation für diesen Patienten nicht<br />
unvertretbar beeinträchtigt werden. Die Teilung der Leber sollte<br />
nach Möglichkeit von den zuständigen Ärzten des explantierenden<br />
Zentrums und den zuständigen Ärzten des implantierenden<br />
Zentrums <strong>gem</strong>einsam durchgeführt werden.<br />
Eine Ischämiezeit von weniger als 12 Stunden für die Teillebertransplantate<br />
ist anzustreben.<br />
Die für die Allokation von Teillebern erforderlichen Angaben<br />
(Segmentverteilung und Ablaufzeiten) meldet das teilende Zentrum<br />
unmittelbar an die Vermittlungsstelle.<br />
Wegen der speziellen medizinischen Bedingungen bei Empfängern<br />
einer Teilleber gelten die folgenden Allokationsregeln.<br />
6.6.1. Asymmetrischer Lebersplit<br />
Im Falle eines asymmetrischen Lebersplits, d. h. bei der Teilung<br />
in einen linkslateralen Lappen (Segmente 2 und 3) und einen erweiterten<br />
rechten Lappen (anatomisch rechter Leberlappen plus<br />
Segment 4 (Segmente 4 bis 8)), handelt es sich bei dem erweiterten<br />
rechten Lappen in der Regel nicht um ein Organ mit eingeschränkter<br />
Vermittelbarkeit.<br />
6.6.1.1. Primäre Zuteilung für ein Kind als Empfänger<br />
Bei geplanter Teilung primär für ein Kind als Empfänger des<br />
linkslateralen Lappens soll der verbleibende erweiterte rechte<br />
Leberlappen nur solchen Transplantationszentren für diejenigen<br />
Patienten angeboten werden, die nach dem Zentrums- und<br />
dem Patientenprofil für die Transplantation eines erweiterten<br />
rechten Leberlappens in Betracht kommen. Im Übrigen erfolgt<br />
die Vermittlung nach den all<strong>gem</strong>einen Regeln für das jeweilige<br />
Organ.<br />
6.6.1.2. Primäre Zuteilung für einen erwachsenen Empfänger<br />
Bei geplanter Teilung primär für einen Erwachsenen als Empfänger<br />
des erweiterten rechten Leberlappens sind für die konsekutive<br />
Zuteilung des verbleibenden linkslateralen Lappens die Regeln<br />
des beschleunigten Vermittlungsverfahrens zu beachten.<br />
19 Änderung der <strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> Lebertransplantation durch BÄK-Vorstandsbeschluss vom<br />
15.–<strong>16</strong>. 12. 2011. Inkrafttreten: 12. 03. 2012<br />
A 7 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
6.6.2. Symmetrischer Lebersplit<br />
Bei geplanter Teilung einer primär entsprechend den <strong>Richtlinien</strong><br />
<strong>zur</strong> Organvermittlung allozierten Leber durch einen symmetrischen<br />
Lebersplit, d. h. bei der Teilung der Leber in den anatomisch<br />
rechten (Segmente 5 bis 8) und den anatomisch linken Leberlappen<br />
(Segmente 2 bis 4), sind für die konsekutive Zuteilung<br />
des jeweils verbleibenden Lebersplits die Regeln des beschleunigten<br />
Vermittlungsverfahrens zu beachten.<br />
7. Verfahrensweise bei der Organvermittlung<br />
Die Regeln der Organallokation der vermittlungspflichtigen Leber-Spenderorgane<br />
sind regelmäßig auf ihre Validität zu überprüfen.<br />
Unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Qualitätssicherung<br />
ist jährlich zu klären, ob die Entwicklung der medizinischen<br />
Wissenschaft eine Änderung der Kriterien oder ihrer Gewichtung<br />
erforderlich macht. Dazu berichtet die Vermittlungsstelle<br />
der Ständigen Kommission <strong>Organtransplantation</strong> jährlich, insbesondere<br />
auch zu den in anderen Ländern über Auditverfahren<br />
vermittelten Organen für sogenannte Non-Standard-Exceptions.<br />
Die Transplantationszentren sind verpflichtet, der Vermittlungsstelle<br />
die dafür notwendigen Daten zu übermitteln.<br />
8. Expertengruppe Lebertransplantation (Auditgruppe)<br />
8.1. Aufgaben der Auditgruppe und Verfahren<br />
8.1.1. HU-Verfahren<br />
Ein Patient, der <strong>zur</strong> dringlichen Transplantation (Dringlichkeitsstufe<br />
HU) an<strong>gem</strong>eldet wird, muss sich in dem anmeldenden<br />
Transplantationszentrum in stationärer Behandlung befinden.<br />
Die Einstufung in die Dringlichkeitsstufe HU trifft der medizinische<br />
Dienst der Vermittlungsstelle. In Ausnahmefällen führt die<br />
Vermittlungsstelle <strong>zur</strong> Feststellung der Dringlichkeit ein Auditverfahren<br />
durch.<br />
8.1.2. Kombinierte Lebertransplantation<br />
Bei Patienten, bei denen eine Lebertransplantation in Kombination<br />
mit anderen nicht-renalen Organen vorgesehen ist, wird von der<br />
Vermittlungsstelle auf Antrag des Transplantationszentrums ein<br />
Auditverfahren durchgeführt, um zu klären, ob im Einzelfall unter<br />
Berücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht eine vorrangige<br />
Allokation vor elektiven Transplantationen angezeigt ist.<br />
8.1.3. Zuweisung eines matchMELD bei Nichtvorliegen<br />
von Standardkriterien (Non Standard Exceptions)<br />
Für Patienten mit Krankheitsbildern, deren Dringlichkeit der Transplantation<br />
durch den labMELD nicht adäquat ausgedrückt wird und<br />
für die (noch) keine Standardkriterien festgelegt wurden, wird von<br />
der Vermittlungsstelle ein Auditverfahren durchgeführt, um zu klären,<br />
ob eine Non Standard Exception besteht (s. 6.2.2.2.).<br />
8.2. Zusammensetzung der Auditgruppe und Verfahren 19<br />
Die Auditgruppe besteht aus drei in der Lebertransplantation erfahrenen<br />
Ärzten aus verschiedenen Zentren im Vermittlungsbereich<br />
der Vermittlungsstelle, nicht jedoch aus dem anmeldenden<br />
Zentrum. Die Mitglieder der Auditgruppe werden von der Vermittlungsstelle<br />
benannt.<br />
19 Änderung der <strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> Lebertransplantation durch BÄK-Vorstandsbeschluss vom<br />
15.–<strong>16</strong>. 12. 2011. Inkrafttreten: 12. 03. 2012<br />
Die Entscheidung der Auditgruppe ist mehrheitlich zu treffen<br />
und erfolgt im Falle des HU-Verfahrens unverzüglich und für die<br />
anderen Auditverfahren zeitnah unter Beachtung der medizinischen<br />
Dringlichkeit. Jedes Votum wird begründet und bei der<br />
Vermittlungsstelle dokumentiert.<br />
Die Reevaluation erfolgt auf Veranlassung des anmeldenden<br />
Zentrums für die Dringlichkeitsstufe HU nach 14 Tagen und für<br />
Standard und Non Standard Exceptions nach 3 Monaten.<br />
8.3. Evaluation<br />
Die Auditverfahren sollen von der Vermittlungsstelle fortlaufend<br />
gesondert dokumentiert und evaluiert werden. Darüber ist der<br />
Ständigen Kommission <strong>Organtransplantation</strong> regelmäßig, jedenfalls<br />
jährlich zu berichten, um ggf. neue Erkenntnisse zeitnah in<br />
die Richtlinie einzuarbeiten.<br />
Die Transplantationszentren sind verpflichtet, der Vermittlungsstelle<br />
die für die Evaluation der Audits notwendigen Daten<br />
zu übermitteln.<br />
9. Allokation von eingeschränkt vermittelbaren Organen<br />
9.1. Kriterien für die Einschränkung der Vermittelbarkeit<br />
Es gelten die im All<strong>gem</strong>einen Teil genannten Kriterien für die Einschränkung<br />
der Vermittelbarkeit (II. 3.2.). Daneben bestehen für<br />
die Lebertransplantation spezifizierte erweiterte Spenderkriterien.<br />
Dies sind alternativ:<br />
– Alter des Spenders > 65 Jahre,<br />
– Intensivtherapie einschließlich Beatmung des<br />
Spenders > 7 Tage,<br />
– Adipositas des Spenders mit BMI > 30,<br />
– Fettleber (histologisch gesichert) > 40 %,<br />
– S-Natrium > <strong>16</strong>5 mmol/l (letzter Wert vor der<br />
Spendermeldung),<br />
– SGOT oder SGPT > 3 x normal (letzter Wert vor<br />
der Spendermeldung) oder<br />
– S-Bilirubin > 3 mg/dl (letzter Wert vor der Spendermeldung).<br />
Im Einzelfall muss es der Einschätzung der an der Organentnahme<br />
beteiligten Ärzte überlassen bleiben, ob erweiterte Spenderkriterien<br />
vorliegen. Dies gilt insbesondere auch, wenn im Laufe<br />
des Vermittlungsverfahrens oder des Organspendeprozesses gravierende<br />
Beeinträchtigungen, zum Beispiel der Kreislaufstabilität<br />
des Spenders, auftreten, die eine beschleunigte Organentnahme,<br />
Allokation und Transplantation notwendig machen.<br />
9.2. Evaluation<br />
Die Verfahrensevaluation für die Leberallokation von eingeschränkt<br />
vermittelbaren Organen soll jährlich vorgenommen werden.“<br />
B. Die <strong>Richtlinien</strong>änderungen treten einen Monat nach<br />
Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.<br />
[Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden <strong>Richtlinien</strong> ist abrufbar<br />
unter: www.bundesaerztekammer.de/organtransplantation]<br />
Korrespondenzanschrift:<br />
Bundesärztekammer<br />
Dezernat VI<br />
Herbert-Lewin-Platz 1<br />
10623 Berlin<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 8
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
BUNDESÄRZTEKAMMER<br />
Bekanntmachungen<br />
<strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong><br />
<strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 u. 5 TPG<br />
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom<br />
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission<br />
<strong>Organtransplantation</strong> Folgendes beschlossen:<br />
A. Die <strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong> <strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong><br />
<strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 und 5 TPG in der Fassung vom<br />
23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl 2010; 107[3]: 111) zuletzt<br />
geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch Arztebl 2012; 109[45]:<br />
2267–8) werden wie folgt geändert:<br />
Die <strong>Richtlinien</strong> für die Wartelistenführung und die Organvermittlung<br />
<strong>zur</strong> Nierentransplantation werden wie folgt gefasst<br />
„III.<br />
Besondere Regelungen <strong>zur</strong> Nierentransplantation<br />
1. Gründe für die Aufnahme in die Warteliste<br />
Indikation <strong>zur</strong> Nierentransplantation ist das nicht rückbildungsfähige,<br />
terminale Nierenversagen, das <strong>zur</strong> Erhaltung des<br />
Lebens eine Dialysebehandlung erforderlich macht oder in<br />
Kürze erforderlich machen wird. Letzteres gilt vor allem bei<br />
Kindern, geplanter Lebendspende und chronischem Transplantatversagen<br />
nach bereits erfolgter Transplantation. Eine Dialysebehandlung<br />
ist in Kürze erforderlich, wenn bereits technische<br />
Vorbereitungen für eine Dialysebehandlung (z. B. Anlegen<br />
eines Shunts) getroffen werden müssen.<br />
2. Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die<br />
Warteliste<br />
Als Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste<br />
gelten die im All<strong>gem</strong>einen Teil genannten Kriterien.<br />
3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz<br />
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel<br />
I. Ziff. 5 des All<strong>gem</strong>einen Teils dieser <strong>Richtlinien</strong> gehören an:<br />
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein<br />
1. Transplantationschirurg/Urologe,<br />
2. Nephrologe<br />
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.<br />
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen<br />
insbesondere in Betracht ein<br />
− Anästhesist,<br />
− Facharzt mit immunologischen Kenntnissen,<br />
− Laborarzt,<br />
− Neurologe,<br />
− Pathologe,<br />
− Pharmakologe,<br />
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,<br />
− Radiologe<br />
sowie ein Vertreter der Pflege.<br />
4. Kriterien für die Allokation von Nieren<br />
4.1. Blutgruppenkompatibilität (A-B-0-System)<br />
Voraussetzung für die <strong>Organtransplantation</strong> ist die Blutgruppenkompatibilität<br />
zwischen Spender und Empfänger. Um eine<br />
gleichmäßige Verteilung der Spenderorgane zu gewährleisten,<br />
erfolgt die Allokation nach den folgenden Regeln:<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
Für hochimmunisierte Patienten, die in das Acceptable Mismatch<br />
(AM)-Programm aufgenommen wurden (s. 4.6.), gelten die folgenden<br />
Blutgruppenregeln:<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Für Nierentransplantationen im Rahmen von Multiorgantransplantationen<br />
gelten die Blutgruppenregeln des führenden nichtrenalen<br />
Organs (Rangfolge: thorakale Organe, Leber, Pankreas,<br />
Dünndarm).<br />
4.2. Grad der Übereinstimmung der HLA-Merkmale<br />
Im Hinblick auf den langfristigen Transplantationserfolg ist eine<br />
möglichst weitgehende Übereinstimmung der HLA-Merkmale<br />
anzustreben.<br />
Berücksichtigt und in einer Punktzahl ausgedrückt wird bei der<br />
Organzuteilung die Summe der „Mismatches“ (Nicht-Übereinstimmungen)<br />
der Antigene des HLA-A-, HLA-B- und HLA-DR-Locus<br />
bzw. die Anzahl der zwischen Spender und Empfänger übereinstimmenden<br />
HLA-Antigene. Die Punktzahl wird wie folgt berechnet:<br />
400 × [1– (Σ broad HLA-A, -B, split HLA-DR Mismatches / 6)]<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
0, A, B, AB<br />
A, AB<br />
B, AB<br />
AB<br />
A 1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Anzahl der HLA-A, -B, -DR Mismatches<br />
0<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
Patienten mit vollständiger Übereinstimmung der HLA-Typisierung<br />
im HLA-A-, HLA-B- und HLA-DR-Locus zwischen<br />
Spender und Empfänger (0-Mismatch-Allokation) erhalten<br />
bevorzugt vor allen anderen Patienten ein Organangebot mit<br />
Ausnahme der hochimmunisierten Patienten im Acceptable<br />
Mismatch-Programm (AM-Programm) (s. 4.6.). Handelt es<br />
sich bei dem Spender um einen bzgl. der berücksichtigten<br />
HLA-Antigene homozygoten Spender, erfolgt die Zuteilung<br />
bevorzugt an bzgl. der berücksichtigen HLA-Antigene homozygote<br />
Empfänger. Darüber hinaus ergibt sich die Reihenfolge<br />
innerhalb der Gruppe 0-Mismatch-Allokation aus der Wartezeit.<br />
4.3. Mismatch-Wahrscheinlichkeit<br />
Die Mismatch-Wahrscheinlichkeit (Mismatch Probability<br />
(MMP)) bezeichnet die errechnete Wahrscheinlichkeit, ein weitgehend<br />
in den HLA-Merkmalen übereinstimmendes Organ (maximal<br />
ein Mismatch) angeboten zu bekommen. Grundlage für<br />
die Berechnung ist die Verteilung der HLA-Merkmale in der Bevölkerung<br />
unter Berücksichtigung der Blutgruppen-Allokationsregeln.<br />
Basierend auf der berechneten Mismatch-Wahrscheinlichkeit<br />
wird ein Punktwert zwischen 0 und 100 Punkten zugeteilt<br />
und wie folgt berechnet:<br />
MMP=100 × (1-(AB0-match Häufigkeit × (1-(%PRA /100)) ×<br />
(MMP0 + MMP1))) 1000<br />
MMP0 = (a1+a2) 2 * (b1+b2) 2 * (dr1+dr2) 2<br />
Punkte<br />
(0-Mismatch-Allokation)<br />
333.33<br />
266.67<br />
200.00<br />
133.33<br />
66.67<br />
0.00<br />
MMP1 = MMP0 x<br />
((((2*(a1+a2)*(1 – a1 – a2)) – a1 2 – a2 2<br />
+ Σ (all HLA-A Ag Häufigkeiten 2 )) / ((a1+a2) 2 ))<br />
+ (((2*(b1+b2)*(1 – b1 – b2)) – b1 2 – b2 2<br />
+ Σ (all HLA-B Ag Häufigkeiten2)) / ((b1+b2) 2 ))<br />
+ (((2*(dr1+dr2)*(1 – dr1 – dr2) ) – dr1 2 – dr2 2<br />
+Σ (all HLA-DR Ag Häufigkeiten 2 )) / ((dr1+dr2) 2 )))<br />
Parameter<br />
a1<br />
a2<br />
b1<br />
b2<br />
dr1<br />
dr2<br />
Häufigkeit von<br />
1 st HLA-A Antigen<br />
2 nd HLA-A Antigen<br />
1 st HLA-B Antigen<br />
2 nd HLA-B Antigen<br />
1 st HLA-DR Antigen<br />
2 nd HLA-DR Antigen<br />
4.4. Wartezeit<br />
Die Wartezeit beginnt mit dem ersten Tag der Dialyse (Hämound<br />
Peritonealdialyse). Sie ist ein Dringlichkeitsfaktor bei der<br />
Organallokation, weil die Dauer der Dialyse bei dem nicht rückbildungsfähigen<br />
Nierenversagen mit einer Lebensverkürzung<br />
einhergeht. Die Wartezeit wird in Tagen berechnet und in einer<br />
Punktzahl ausgedrückt. Die Punktzahl wird wie folgt berechnet:<br />
Punkte pro Jahr: 33 (d.h. pro Tag Wartezeit: 0.091)<br />
Bei Retransplantationen beginnt die Wartezeit mit dem Tag der<br />
ersten Dialyse nach Verlust des Transplantates. Tritt der Transplantatverlust<br />
innerhalb von 90 Tagen nach der Transplantation<br />
auf, wird die Transplantation nicht berücksichtigt und die Wartezeit<br />
zählt weiter.<br />
4.5. Ischämiezeit<br />
Eine sofortige und adäquate Funktionsaufnahme des Transplantats<br />
ist ein entscheidender Vorteil für einen langfristigen Transplantationserfolg.<br />
Daher ist eine möglichst kurze Ischämiezeit<br />
anzustreben und bei der Organallokation zu berücksichtigen. Anzustreben<br />
ist, dass die Niere innerhalb von 12 bis 24 Stunden<br />
nach der Entnahme transplantiert ist.<br />
Hierzu erhält der Empfänger folgende Zusatzpunkte:<br />
Spender aus einem anderen ET-Land:<br />
0 Punkte<br />
Spender aus Deutschland:<br />
100 Punkte<br />
Spender innerhalb derselben Organentnahmeregion<br />
zusätzlich:<br />
200 Punkte<br />
Die Informations- und Organisationsstrukturen in den gebildeten<br />
Organentnahmeregionen (DSO-Regionen) sollen <strong>zur</strong> Verkürzung<br />
der Ischämiezeiten genutzt werden. Die Niere soll nach Ankunft<br />
im Transplantationszentrum unverzüglich implantiert werden.<br />
Das Ergebnis ist zu dokumentieren und innerhalb von zwei Jahren<br />
im Rahmen der Qualitätssicherung zu überprüfen.<br />
4.6. Hochimmunisierte Patienten<br />
Hochimmunisierte Patienten werden im Rahmen des Acceptable<br />
Mismatch-Programms (AM-Programm) wegen ihrer sonst sehr<br />
viel schlechteren Chancen für die Zuteilung eines Spenderorgans<br />
bevorzugt berücksichtigt. Diese Patienten erhalten ein Organangebot<br />
vor allen anderen Patienten. In diesem Programm gelten<br />
besondere Blutgruppenregelungen (s. 4.1.).<br />
4.7. Hohe Dringlichkeit (High Urgency – HU)<br />
In Einzelfällen, in denen eine lebensbedrohliche Situation vorliegt<br />
bzw. absehbar ist, besteht eine besondere Dringlichkeit <strong>zur</strong><br />
Transplantation, die eine vorrangige Organzuteilung rechtfertigt.<br />
Unter diese Regelung fallen insbesondere Patienten, die<br />
keine weitere Shuntmöglichkeit oder die Möglichkeit <strong>zur</strong><br />
Bauchfelldialyse haben, sowie solche, die eine Suizidalität aufweisen,<br />
die durch einen Psychiater attestiert wurde. Darüber hinaus<br />
besteht eine besondere Dringlichkeit <strong>zur</strong> Nierentransplantation<br />
nach vorausgegangener Pankreastransplantation mit<br />
Drainage des Pankreassekretes in die Blase, wenn es bei funktionierendem<br />
Pankreastransplantat zu einem Ausfall der Nierenfunktion<br />
kommt.<br />
Diese Einzelfälle müssen besonders begründet und durch zwei<br />
unabhängige, von der Vermittlungsstelle beauftragte Auditoren<br />
überprüft werden. Bei Uneinigkeit wird ein dritter Auditor hinzugezogen,<br />
dessen Stimme dann entscheidet. Damit diese Patienten<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 2
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
nach Möglichkeit innerhalb von sechs Wochen transplantiert<br />
werden können, erhalten die Patienten 500 Zusatzpunkte.<br />
Die Vermittlungsstelle berichtet über diese Fälle regelmäßig<br />
der Ständigen Kommission <strong>Organtransplantation</strong> der Bundesärztekammer.<br />
4.8. Nierentransplantation bei Kindern, Jugendlichen und<br />
Heranwachsenden<br />
Kinder und Jugendliche sind wegen der erheblichen Auswirkungen<br />
eines irreversiblen Nierenversagens auf ihre Gesundheits- und Entwicklungschancen<br />
besonders zu berücksichtigen. Deshalb erhalten<br />
Kinder und Jugendliche, die vor Vollendung des <strong>16</strong>. Lebensjahres in<br />
die Warteliste aufgenommen wurden oder dialysepflichtig geworden<br />
sind, pädiatrische Zusatzpunkte. Diese bestehen aus 100 Zusatzpunkten<br />
sowie einer Verdoppelung der für die Übereinstimmung der<br />
HLA-Merkmale vergebenen Punkte. Die pädiatrischen Zusatzpunkte<br />
entfallen, wenn die Dialysepflichtigkeit bei diesen Patienten erst<br />
nach Vollendung des 17. Lebensjahres eintritt.<br />
Jugendliche und Heranwachsende, die nach Vollendung des<br />
<strong>16</strong>. Lebensjahres in die Warteliste aufgenommen wurden oder<br />
dialysepflichtig geworden sind, erhalten ebenfalls diese pädiatrischen<br />
Zusatzpunkte, sofern sie sich nachweisbar noch im Wachstumsalter<br />
befinden. Der Nachweis ist durch das jeweilige Transplantationszentrum<br />
zu führen (z.B. durch eine Röntgenaufnahme<br />
der linken Hand) und wird durch zwei unabhängige, von der Vermittlungsstelle<br />
beauftragte Auditoren überprüft. Bei Uneinigkeit<br />
wird ein dritter Auditor hinzugezogen, dessen Stimme dann entscheidet.<br />
Die pädiatrischen Zusatzpunkte entfallen, wenn die<br />
Dialysepflichtigkeit bei diesen Patienten später als ein Jahr nach<br />
der Aufnahme auf die Warteliste eintritt.<br />
Bei Eintritt der Dialysepflichtigkeit nach diesem Zeitpunkt erhalten<br />
diese Patienten erneut die pädiatrischen Zusatzpunkte, sofern<br />
sie sich nach den oben genannten Kriterien noch im Wachstumsalter<br />
befinden.<br />
4.9. Ermittlung der Allokationsreihenfolge (für die Nierenallokation)<br />
Für die Bestimmung der Allokationsreihenfolge wird für alle<br />
transplantablen, <strong>gem</strong>äß den Blutgruppenregeln (s. 4.1.) und dem<br />
zentrums- und patienten-spezifischen Spenderprofil geeigneten<br />
Patienten auf der Warteliste ein Gesamtpunktwert aus der Summe<br />
der Punktwerte der unter 4.2. bis 4.8. genannten Allokationskriterien<br />
gebildet. Die Allokationsreihenfolge ergibt sich aus der<br />
absteigenden Reihenfolge des so berechneten Gesamtpunktwertes.<br />
Werden beide Nieren eines Spenders <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong><br />
vermittelt, wählt das Transplantationszentrum des höher gelisteten<br />
Patienten, ob dieser Patient die linke oder die rechte<br />
Spenderniere erhalten soll.<br />
Im Falle eines Spenders, der jünger als <strong>16</strong> Jahre alt ist, werden<br />
Empfänger mit pädiatrischem Status direkt nach Patienten mit<br />
vollständiger Übereinstimmung der HLA-Typisierung im<br />
HLA-A, HLA-B und HLA-DR-Locus zwischen Spender und<br />
Empfänger (0-Mismatch-Allokation) gelistet. Die Rangfolge unter<br />
diesen Empfängern ergibt sich aus dem oben angegebenen<br />
Gesamtpunktwert.<br />
4.10. Sonderregelung für Spender und Empfänger, die jeweils<br />
älter als 65 Jahre sind<br />
Bei Spendern und Empfängern über 65 Jahren lassen sich spezielle<br />
medizinische Bedingungen nachweisen, die eine Nierentransplantation<br />
innerhalb dieser Altersgruppe nahelegen. Die<br />
Erfolgsaussicht solcher Nierentransplantationen ist in besonderem<br />
Maße davon abhängig, dass der Ischämieschaden bei Nieren<br />
von Spendern über 65 Jahren durch eine wesentliche Verkürzung<br />
der Konservierungszeit möglichst gering gehalten<br />
wird. Demgegenüber hat die Übereinstimmung der HLA-Merkmale<br />
von Spender und Empfänger für die längerfristige Erfolgsaussicht<br />
auf Grund der absehbar kürzeren Lebenserwartung<br />
der Empfänger eine geringere Bedeutung. Daher gilt im<br />
Rahmen der patientenbezogenen bundesweiten Allokation auf<br />
der Grundlage einer einheitlichen Warteliste für die Allokation<br />
von Nieren von Spendern über 65 Jahren an Patienten über<br />
65 Jahre folgende Sonderregelung:<br />
Die Übereinstimmung der HLA-Merkmale zwischen Spender<br />
und Empfänger wird in diesem Fall nicht berücksichtigt.<br />
Das innerhalb des Bereichs eines DSO-Organisationsschwerpunkts<br />
(Untereinheiten der DSO-Organentnahmeregionen,<br />
die aus dem Bereich eines oder mehrerer Transplantationszentren<br />
bestehen) entnommene Organ eines Spenders über<br />
65 Jahren ist von der Vermittlungsstelle zuerst demjenigen Patienten<br />
über 65 Jahren zuzuordnen, der auf den Wartelisten eines<br />
der Transplantationszentren im Bereich dieses DSO-Organisationsschwerpunkts<br />
steht, diesem Programm zugestimmt hat<br />
und bei der Allokation die höchste Punktzahl für die Wartezeit<br />
erzielt.<br />
Findet sich innerhalb des Bereichs dieses DSO-Organisationsschwerpunkts<br />
kein geeigneter Empfänger, ist das Allokationsverfahren<br />
auf alle Patienten über 65 Jahren auf den Wartelisten<br />
der Transplantationszentren in der betreffenden Organentnahmeregion<br />
auszudehnen. Findet sich auch hier kein geeigneter<br />
Empfänger, ist die Allokation nach den vorstehend in<br />
den <strong>Abs</strong>chnitten 4.1. bis 4.8. aufgeführten Kriterien durchzuführen.<br />
Patienten werden in dieses Programm nur aufgenommen,<br />
wenn sie sich nach Aufklärung durch das Transplantationszentrum<br />
dafür ausdrücklich entschieden haben. Diese Entscheidung<br />
ist jederzeit widerruflich. Die Teilnahme an diesem Programm<br />
schließt die Teilnahme am normalen Verteilungsverfahren und<br />
die Vergabe im Rahmen der 0-Mismatch-Allokation aus. Die<br />
Wartezeit bleibt bei jedem Wechsel erhalten.<br />
5. Kombinierte Leber-Nieren-Transplantation<br />
Patienten, die in die Warteliste für eine Leber-Nieren-Transplantation<br />
aufgenommen wurden, können simultan oder sequentiell<br />
transplantiert werden. Patienten mit Hepatorenalem<br />
Syndrom sollten sequentiell transplantiert werden. Für eine<br />
sequentielle Transplantation erhalten die gelisteten Patienten<br />
nach erfolgreicher alleiniger Lebertransplantation 500 Zusatzpunkte<br />
im Zeitraum von Tag 90 bis Tag 360, sofern sie eine<br />
glomeruläre Filtrationsrate (GFR) von < 15 ml/min aufweisen.<br />
6. Kombinierte Nieren-Pankreastransplantation<br />
Die Pankreastransplantation erfolgt überwiegend kombiniert mit<br />
einer Nierentransplantation vom gleichen Spender bei Patienten<br />
mit Diabetes mellitus und fortgeschrittener bzw. terminaler Niereninsuffizienz.<br />
a) Gründe für die Aufnahme in die Warteliste<br />
Die Aufnahme in die Warteliste <strong>zur</strong> Pankreastransplantation richtet<br />
sich nach den in der Richtlinie <strong>zur</strong> Pankreastransplantation<br />
A 3 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
genannten Kriterien. Zugleich müssen die Kriterien für die Aufnahme<br />
auf die Warteliste <strong>zur</strong> Nierentransplantation erfüllt sein.<br />
b) Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die<br />
Warteliste <strong>zur</strong> kombinierten Nieren-Pankreastransplantation<br />
Kontraindikationen gegen eine Nieren-Pankreastransplantation<br />
sind die für die Nierentransplantation genannten.<br />
c) Allokationsregeln für die kombinierte Nieren-Pankreastransplantation<br />
Die Allokation folgt den Regeln in der Richtlinie <strong>zur</strong> Pankreastransplantation.“<br />
B. Die <strong>Richtlinien</strong>änderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung<br />
im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.<br />
[Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden <strong>Richtlinien</strong> ist abrufbar<br />
unter: www.bundesaerztekammer.de/organtransplantation]<br />
Korrespondenzanschrift:<br />
Bundesärztekammer<br />
Dezernat VI<br />
Herbert-Lewin-Platz 1<br />
10623 Berlin<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 4
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
BUNDESÄRZTEKAMMER<br />
Bekanntmachungen<br />
<strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong><br />
<strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 u. 5 TPG<br />
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom<br />
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission<br />
<strong>Organtransplantation</strong> Folgendes beschlossen:<br />
A. Die <strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong> <strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong><br />
<strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 und 5 TPG in der Fassung vom<br />
23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl 2010; 107[3]: 111) zuletzt<br />
geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch Arztebl 2012; 109[45]:<br />
2267–8) werden wie folgt geändert:<br />
Die <strong>Richtlinien</strong> für die Wartelistenführung und die Organvermittlung<br />
<strong>zur</strong> Pankreas werden wie folgt gefasst<br />
„III.<br />
Besondere Regelungen <strong>zur</strong> Pankreastransplantation<br />
1. Gründe für die Aufnahme in die Warteliste<br />
Indikationen <strong>zur</strong> Pankreastransplantation sind ein Diabetes mellitus<br />
mit nachgewiesenen Antikörpern gegen GAD und/oder ICA<br />
und/oder IA-2 oder ein nach Stimulation C-Peptid-negativer Diabetes<br />
mellitus bei Patienten mit (prae)terminaler Niereninsuffizienz.<br />
Ohne Niereninsuffizienz können bedrohliche diabetische<br />
Spätfolgen wie das Syndrom der unbemerkten schweren Hypoglykämie<br />
oder exzessiver Insulinbedarf eine Indikation <strong>zur</strong> isolierten<br />
Pankreastransplantation darstellen.<br />
Über die mögliche Aufnahme in die Warteliste nach anderen<br />
als den vorgenannten Indikationen entscheidet in jedem Einzelfall<br />
eine Auditgruppe bei der Vermittlungsstelle.<br />
2. Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die<br />
Warteliste<br />
Als Gründe für die Ablehnung der Aufnahme in die Warteliste<br />
gelten die im All<strong>gem</strong>einen Teil genannten Kriterien. Allerdings<br />
sind zusätzliche Erkrankungen und Risiken stärker – und den Besonderheiten<br />
bei Diabeteskranken angepasst – zu gewichten.<br />
Folglich sind bei der Entscheidung über die Aufnahme in die<br />
Warteliste für eine Pankreastransplantation insbesondere die<br />
Ausprägung der Diabetes-Spätfolgen an anderen Organen und<br />
die längerfristigen Erfolgsaussichten zu berücksichtigen.<br />
3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz<br />
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel I.<br />
Ziff. 5 des All<strong>gem</strong>einen Teils dieser <strong>Richtlinien</strong> gehören an:<br />
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein<br />
1. Transplantationschirurg,<br />
2. Diabetologe/Endokrinologe/Nephrologe<br />
● und 3. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.<br />
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen<br />
insbesondere in Betracht ein<br />
− Anästhesist,<br />
− Facharzt mit immunologischen Kenntnissen,<br />
− Laborarzt,<br />
− Neurologe,<br />
− Pathologe,<br />
− Pharmakologe,<br />
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,<br />
− Radiologe<br />
sowie ein Vertreter der Pflege.<br />
4. Kriterien für die Allokation von Pankreata<br />
Bei allen Patienten muss vor Aufnahme in die Warteliste eine detaillierte<br />
Befunderhebung erfolgen. Dies gilt auch, wenn im Ausnahmefall<br />
gleichzeitig mit der Aufnahme in die Warteliste die<br />
Akzeptanz der besonderen Dringlichkeit (Special Urgency, SU)<br />
beantragt wird.<br />
4.1. Immunologische Voraussetzungen<br />
Voraussetzung für die Durchführung einer Pankreastransplantation<br />
ist der Ausschluss spenderspezifischer zytotoxischer Antikörper<br />
durch eine Kreuzprobe („Cross-Match“) <strong>gem</strong>äß den Vorgaben<br />
der <strong>Richtlinien</strong> nach <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1 Nr. 4 TPG.<br />
4.2. Besondere Dringlichkeit (Special Urgency – SU)<br />
Eine besondere Dringlichkeit besteht<br />
● für eine frühe Retransplantation nach Versagen des<br />
Ersttransplantats innerhalb von 14 Tagen,<br />
● für das Syndrom der unbemerkten schweren Hypoglykämie<br />
(Hypoglycemia unawareness) oder der ausgefallenen<br />
Hypoglykämiegegenregulation.<br />
Diese Verlaufsformen sind in hohem Maße und akut<br />
lebensbedrohend. Patienten, die nachgewiesenermaßen<br />
an einem Syndrom der unbemerkten schweren<br />
Hypoglykämie oder der ausgefallenen Hypoglykämiegegenregulation<br />
leiden, werden bevorzugt transplantiert.<br />
Voraussetzungen für die Diagnosestellung<br />
sind<br />
– zwei oder mehr ärztlich behandlungsbedürftige<br />
schwere hypoglykämische Episoden innerhalb eines<br />
Jahres,<br />
– eine bestätigte unbemerkte schwere Hypoglykämie<br />
(Hypoglycemia unawareness) oder<br />
– eine fehlende oder un<strong>zur</strong>eichende Hypoglykämiegegenreaktion<br />
im hypoglykämischen Clamp-<br />
Test.<br />
A 1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
Über die mögliche Aufnahme in die Warteliste als Fall besonderer<br />
Dringlichkeit entscheidet in jedem Einzelfall eine Auditgruppe<br />
bei der Vermittlungsstelle.<br />
4.2.1. Hochimmunisierte Patienten<br />
Hochimmunisierte Patienten (PRA > 85% in mindestens zwei<br />
Bestimmungen) werden im Rahmen des Acceptable Mismatch-<br />
Programms (AM-Programm) bei der Allokation bevorzugt berücksichtigt.<br />
Dazu werden Spenderpankreata, für die zum Zeitpunkt<br />
der Allokation bereits die HLA-Typisierung vorliegt, zunächst<br />
für solche hochimmunisierten Patienten angeboten, die<br />
aufgrund der HLA-Analyse für dieses Organ geeignet erscheinen.<br />
Die dazu notwendigen immunologischen Untersuchungen<br />
(z. B. Crossmatch-Test) erfolgen entsprechend den <strong>Richtlinien</strong><br />
nach <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1 Nr. 4 TPG.<br />
4.2.2. Blutgruppenidentität und -kompatibilität (A-B-0-System)<br />
Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden<br />
Regeln:<br />
1. Die Allokation erfolgt zunächst Blutgruppen-identisch:<br />
aufgrund der HLA-Analyse für dieses Organ geeignet erscheinen.<br />
Die dazu notwendigen immunologischen Untersuchungen<br />
(z. B. Crossmatch-Test) erfolgen entsprechend den <strong>Richtlinien</strong><br />
nach <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1 Nr. 4 TPG.<br />
4.3.2. Blutgruppenidentität und -kompatibilität (A-B-0-System)<br />
Die Verteilung von Spenderorganen richtet sich nach den folgenden<br />
Regeln:<br />
1. Die Allokation erfolgt zunächst Blutgruppen-identisch:<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
2. Falls eine Blutgruppen-identische Allokation nicht möglich<br />
ist, wird Blutgruppen-kompatibel wie folgt alloziert:<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
0, A, B, AB<br />
A, AB<br />
B, AB<br />
AB<br />
2. Falls eine Blutgruppen-identische Allokation nicht möglich<br />
ist, wird Blutgruppen-kompatibel wie folgt alloziert:<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
0, A, B, AB<br />
A, AB<br />
B, AB<br />
AB<br />
4.2.3. Wartezeit<br />
Auf Grund der besonderen Dringlichkeit wird innerhalb der Patientengruppe<br />
im SU-Status darüber hinaus nur die Wartezeit in<br />
diesem Status berücksichtigt.<br />
4.3. Elektiv (transplantabel – T)<br />
Diese Patientengruppe erfüllt die Kriterien <strong>zur</strong> Aufnahme in die<br />
Warteliste <strong>zur</strong> Pankreastransplantation, jedoch nicht die Kriterien<br />
für die besondere Dringlichkeit.<br />
4.3.1. Hochimmunisierte Patienten<br />
Hochimmunisierte Patienten (PRA > 85% in mindestens zwei<br />
Bestimmungen) werden im Rahmen des Acceptable Mismatch-<br />
Programms (AM-Programm) bei der Allokation bevorzugt berücksichtigt.<br />
Dazu werden Spenderpankreata, für die zum Zeitpunkt<br />
der Allokation bereits die HLA-Typisierung vorliegt, zunächst<br />
für solche hochimmunisierten Patienten angeboten, die<br />
4.3.3. Wartezeit<br />
Als Wartezeit zählt die Zeit seit Aufnahme in die Warteliste. Die<br />
Wartezeit wird in Tagen berechnet und in einer Punktzahl ausgedrückt.<br />
Die Punktzahl wird wie folgt berechnet:<br />
1 Punkt pro Tag Wartezeit<br />
4.3.4. Ischämiezeit<br />
Zur Verkürzung der Ischämiezeit sollen die Informations- und<br />
Organisationsstrukturen primär innerhalb einer Region genutzt<br />
werden. Entsprechend erhalten Patienten, die in die Warteliste eines<br />
Zentrums der Region, in der die Entnahme des Organs stattfindet,<br />
aufgenommen sind, bei der Allokation dieses Organs Zusatzpunkte,<br />
die wie folgt berechnet werden:<br />
Wartezeitpunkte × 0,67<br />
4.4. Ermittlung der Allokationsreihenfolge<br />
Aus den vorgenannten Kriterien ergibt sich folgende Allokationsreihenfolge:<br />
1. Gruppe der hochimmunisierten Patienten im SU-Status,<br />
Blutgruppenidentität;<br />
2. Gruppe der hochimmunisierten Patienten im SU-Status,<br />
Blutgruppenkompatibilität;<br />
3. Gruppe der Patienten im SU-Status, Blutgruppenidentität;<br />
4. Gruppe der Patienten im SU-Status, Blutgruppenkompatibilität;<br />
5. Gruppe der hochimmunisierten Patienten im T-Status,<br />
Blutgruppenidentität;<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 2
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
6. Gruppe der hochimmunisierten Patienten im T-Status,<br />
Blutgruppenkompatibilität;<br />
7. Gruppe der Patienten im T-Status, Blutgruppenidentität;<br />
8. Gruppe der Patienten im T-Status, Blutgruppenkompatibilität.<br />
Innerhalb der vorgenannten Gruppen erfolgt die Allokation nach<br />
der jeweils höchsten Punktzahl.<br />
5. Auditgruppe Pankreastransplantation<br />
Die Auditgruppe besteht aus drei in der Pankreastransplantation<br />
erfahrenen Ärzten aus verschiedenen Zentren im Vermittlungsbereich<br />
der Vermittlungsstelle, nicht jedoch aus dem anmeldenden<br />
Zentrum. Die Mitglieder der Auditgruppe werden von der<br />
Vermittlungsstelle benannt.<br />
Die Entscheidung der Auditgruppe ist mehrheitlich zu treffen.<br />
Sie erfolgt im Falle des SU-Verfahrens unverzüglich und für die<br />
anderen Auditverfahren zeitnah unter Beachtung der medizinischen<br />
Dringlichkeit. Jedes Votum wird begründet und bei der<br />
Vermittlungsstelle dokumentiert.<br />
Die Reevaluation erfolgt auf Veranlassung des anmeldenden<br />
Zentrums für die Dringlichkeitsstufe SU nach 3 Monaten.<br />
6. Kombinierte Nieren-Pankreastransplantation<br />
Die Pankreastransplantation erfolgt überwiegend kombiniert mit einer<br />
Nierentransplantation vom selben Spender bei Patienten mit Diabetes<br />
mellitus und fortgeschrittener bzw. terminaler Niereninsuffizienz.<br />
a) Gründe für die Aufnahme in die Warteliste<br />
Die Aufnahme in die Warteliste <strong>zur</strong> Pankreastransplantation richtet<br />
sich nach den in der Richtlinie <strong>zur</strong> Pankreastransplantation<br />
genannten Kriterien. Zugleich müssen die Kriterien für die Aufnahme<br />
auf die Warteliste <strong>zur</strong> Nierentransplantation erfüllt sein.<br />
b) Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die<br />
Warteliste <strong>zur</strong> kombinierten Nieren-Pankreastransplantation<br />
Kontraindikationen gegen eine Nieren-Pankreastransplantation<br />
sind die für die Nierentransplantation genannten.<br />
c) Allokationsregeln für die kombinierte Nieren-Pankreastransplantation<br />
Die Allokation folgt den Regeln in der Richtlinie <strong>zur</strong> Pankreastransplantation.<br />
7. Besondere Regelungen für die Allokation von eingeschränkt<br />
vermittelbaren Organen<br />
Als eingeschränkt vermittelbar gelten u. a. Pankreata<br />
● von Organspendern, die älter als 50 Jahre sind oder<br />
● von Organspendern, deren Körpermasseindex<br />
(BMI = Körpergewicht (kg) ÷ Körpergröße (m)²) > 30<br />
beträgt oder<br />
● die nicht nach dem Standardverfahren vermittelbar<br />
sind.<br />
Sie werden nach dem beschleunigten Vermittlungsverfahren vermittelt<br />
(s. Allg. Teil II. 3.3.2.).<br />
Kommt im Zuge des beschleunigten Vermittlungsverfahrens<br />
das Empfängerzentrum nach Eintreffen des Organs und<br />
Prüfung seiner Eignung <strong>zur</strong> Transplantation zu der Einschätzung,<br />
das Pankreas nicht vaskularisiert transplantieren zu<br />
können, wird das Organ, sofern das Zentrum nicht über ein assoziiertes<br />
Pankreasinselprogramm verfügt, durch die Vermittlungsstelle<br />
einem Zentrum mit assoziiertem Pankreasinselprogramm<br />
angeboten. Kommt dieses Zentrum nach Eintreffen<br />
des Organs und neuerlicher Prüfung seiner Eignung <strong>zur</strong><br />
Transplantation zu der Einschätzung, das Pankreas nicht vaskularisiert<br />
transplantieren zu können, kann das Organ dem assoziierten<br />
Pankreasinselprogramm zugeführt werden*. Dazu<br />
informieren Zentren mit assoziiertem Pankreasinselprogramm<br />
die Vermittlungsstelle über potentielle Patienten für eine Pankreasinseltransplantation.<br />
Die Zentren sind in jedem Fall verpflichtet, den Verbleib eingeschränkt<br />
vermittelbarer Organe gegenüber der Vermittlungsstelle<br />
zu dokumentieren.“<br />
B. Die <strong>Richtlinien</strong>änderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung<br />
im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.<br />
[Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden <strong>Richtlinien</strong> ist abrufbar<br />
unter: www.bundesaerztekammer.de/organtransplantation]<br />
Korrespondenzanschrift:<br />
Bundesärztekammer<br />
Dezernat VI<br />
Herbert-Lewin-Platz 1<br />
10623 Berlin<br />
A 3 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
BUNDESÄRZTEKAMMER<br />
Bekanntmachungen<br />
<strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong><br />
<strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong> <strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 u. 5 TPG<br />
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung vom<br />
13.–14. 12. 2012 auf Empfehlung der Ständigen Kommission<br />
<strong>Organtransplantation</strong> Folgendes beschlossen:<br />
A. Die <strong>Richtlinien</strong> <strong>zur</strong> <strong>Organtransplantation</strong> <strong>gem</strong>. <strong>§</strong> <strong>16</strong><br />
<strong>Abs</strong>. 1 S. 1 <strong>Nrn</strong>. 2 und 5 TPG in der Fassung vom<br />
23. 01. 2010 (Dtsch Arztebl 2010; 107[3]: A 111) zuletzt<br />
geändert am 09. 11. 2012 (Dtsch Arztebl 2012; 109[45]:<br />
2267–8) werden wie folgt geändert:<br />
Die <strong>Richtlinien</strong> für die Wartelistenführung und die Organvermittlung<br />
<strong>zur</strong> Dünndarmtransplantation werden wie folgt<br />
gefasst<br />
„III. Besondere Regelungen <strong>zur</strong> Dünndarmtransplantation<br />
1. Gründe für die Aufnahme in die Warteliste<br />
Die Indikation <strong>zur</strong> Dünndarmtransplantation ist derzeit eine lebenslange<br />
Totale Parenterale Ernährung (TPE), bedingt durch<br />
a) Kurzdarmsyndrom,<br />
b) funktionelle Störungen,<br />
c) semimaligne Tumore (z. B. Desmoid) oder<br />
d) Strahlenenteritis bei Rezidivfreiheit von mehr als 5 Jahren.<br />
2. Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste<br />
Als Gründe für die Ablehnung einer Aufnahme in die Warteliste<br />
gelten die im All<strong>gem</strong>einen Teil genannten Kriterien.<br />
3. Zusammensetzung der interdisziplinären Transplantationskonferenz<br />
Der interdisziplinären Transplantationskonferenz nach Kapitel<br />
I. Ziff. 5 des All<strong>gem</strong>einen Teils dieser <strong>Richtlinien</strong> gehören<br />
an:<br />
● als Vertreter der beteiligten operativen und konservativen<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) ein<br />
1. Transplantationschirurg,<br />
2. Internist/Gastroenterologe,<br />
3. Anästhesist/Intensivmediziner<br />
● und 4. ein Vertreter des ärztlichen Direktors.<br />
Der Transplantationskonferenz können Vertreter weiterer medizinischer<br />
Disziplinen (Leiter oder Vertreter) angehören. Es kommen<br />
in Betracht ein<br />
− Nephrologe,<br />
− Onkologe,<br />
− Psychosomatiker/Psychotherapeut/Psychiater,<br />
− Radiologe<br />
sowie ein Vertreter der Pflege.<br />
4. Kriterien für die Allokation von Dünndärmen<br />
4.1. Blutgruppenkompatibilität (A-B-0-System)<br />
Voraussetzung für die <strong>Organtransplantation</strong> ist die Blutgruppenkompatibilität<br />
zwischen Spender und Empfänger.<br />
Spender Blutgruppe<br />
0<br />
A<br />
B<br />
AB<br />
Empfänger Blutgruppe<br />
0, A, B, AB<br />
A, AB<br />
B, AB<br />
AB<br />
4.2. Zytotoxische Antikörper<br />
Werden beim Empfänger spenderspezifische zytotoxische Antikörper<br />
festgestellt, ist eine Kreuzprobe („Cross-Match“) durchzuführen.<br />
Ein positiver Befund stellt eine Kontraindikation dar.<br />
4.3. Wartezeit<br />
Die Wartezeit ist ein bedeutsamer Faktor für die Prognose. Auf<br />
Grund der erhöhten Infektionsgefahr, Sterblichkeit und der fortschreitenden<br />
Verschlechterung des Gesamtzustandes, stellt diese<br />
somit einen besonderen Dringlichkeitsfaktor dar. Wird der Patient<br />
nach einer NT-Klassifikation wieder transplantabel, ist die<br />
vor der NT-Listung bereits registrierte Wartezeit an<strong>zur</strong>echnen.<br />
Die insgesamt zu berücksichtigende Wartezeit ist derzeit auf<br />
12 Monate zu begrenzen. Die Wartezeit wird in Tagen berechnet.<br />
4.4. Ischämiezeit<br />
Eine sofortige und adäquate Funktionsaufnahme des Transplantats<br />
ist ein entscheidender Vorteil für einen langfristigen Transplantationserfolg.<br />
Daher ist eine möglichst kurze Ischämiezeit<br />
anzustreben und bei der Organallokation zu berücksichtigen.<br />
Da derzeit die operative Technik der Dünndarmentnahme<br />
noch nicht in allen Regionen ausreichend geübt und Standards<br />
vereinbart worden sind, muss dem Empfängerzentrum die Möglichkeit<br />
eingeräumt werden, die Entnahme des Dünndarms selbst<br />
durchzuführen. Der Zeitpunkt der Entnahme ist mit dem jeweiligen<br />
Zentrum abzustimmen.<br />
4.5. Übereinstimmung der HLA-Merkmale<br />
Anders als bei Nierentransplantationen spielt die HLA-Kompatibilität<br />
für das Ergebnis der Dünndarmtransplantation derzeit keine<br />
Rolle. Ob eine Änderung notwendig wird, muss an dem jeweiligen<br />
aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft <strong>gem</strong>essen<br />
und entschieden werden.<br />
A 1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013
BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER<br />
4.6. Dünndarmtransplantation bei Kindern<br />
Bei Kindern im Wachstumsalter muss die Wartezeit möglichst<br />
kurz gehalten werden. Unter Berücksichtigung von Indikation<br />
und Erfolgsaussicht erfolgt eine vorrangige Allokation für die<br />
kombinierte Leber-Dünndarm-Transplantation, da Kinder bei<br />
diesem Krankheitsbild oft eine Zirrhose entwickeln (vgl. 4.7.).<br />
Wegen der problematischen Größenverhältnisse sollen zunächst<br />
alle Organspender unter 45 kg Körpergewicht für die<br />
Dünndarmtransplantation vermittelt werden.<br />
4.7. Kombinierte <strong>Organtransplantation</strong><br />
Unter Berücksichtigung von Indikation und Erfolgsaussicht erfolgt<br />
eine vorrangige Allokation für Dünndarmtransplantationen<br />
in Kombination mit anderen Organen (z. B. Leber), wenn diese<br />
Kombinationen nach Prüfung durch das Audit-Komitee für das<br />
andere Organ als sinnvoll und dringlich angesehen werden.“<br />
B. Die <strong>Richtlinien</strong>änderungen treten einen Monat nach Veröffentlichung<br />
im Deutschen Ärzteblatt in Kraft.<br />
[Hinweis: Der Wortlaut der jeweils geltenden <strong>Richtlinien</strong> ist abrufbar<br />
unter: www.bundesaerztekammer.de/organtransplantation]<br />
Korrespondenzanschrift:<br />
Bundesärztekammer<br />
Dezernat VI<br />
Herbert-Lewin-Platz 1<br />
10623 Berlin<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 6 | 8. Februar 2013 A 2