Anordnung/Genehmigung - GEW Thüringen

Nr. 5/2006 Thüringer Staatsanzeiger Seite 161
Dienststelle
Reisekostenrechnung
für Reisen ohne Tagegeldanspruch
D Dienstreise D Aus- und Fortbildungsreise
Name, Vorname
Dienstort
Organisationseinheit
PLZ, Wohnort, Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort der Familie (nur falls abweichend)
Personal-, Arbeitsgebietsnummer
Bänkverbindung; Geldinstitut (Bezeichnung, Ort)
Bankleitzahl Kontonummer
Mitfahrer/in bei (Name, Vorname):
Telefon, dienstlich
Grund Mitfahrer auf der
D Hinfahrt D Rückfahrt
Fahrer ist von / nach
D Dienstreisender
D TG-Empfänger mit FK-Anspruch
Während Reise wurde(n) mir meines Amtes wegen
unentgeltlich (Bitte nähere Angaben auf extra Blatt machen)
D Unterkunft bereitgestellt G Verpflegung bereitgestellt
Für Reise habe ich Leistungen von (Name, Stelle)
in.folgender Form erhalten (auch Flugkostenrabatte/Entschädigungen):
ggf. auf extra Blatt erläutern
Fahrkostenbegrenzung (§ 4 Abs. 4, § 5 Abs. 4 ThürRKG)
- nur Ausfüllen bei Beginn und/ oder Ende der Reise an der Wohnung -
Kürzeste verkehrsübliche Strecke
zwischen Wohnung und Dienststätte (km):
Benutztes Beförderungsmittel: D öffentliche Verkehrsmittel D Privat-Kfz
Hü Sonstiges:
Übliche Aufwendungen zwischen Wohnung und Dienststätte: Euro
D Ich nutze eine Zeitfahrkarte für die Strecke:
Ich habe einen
In Höhe von
G Abschlag erhalten
Euro
durch (genaue Bezeichnung der Kasse)
Abrechnung: siehe Rückseite
Kostenerstattung für die selbe Reise von anderer Seite:
In Höhe von: Euro
Erläuterungen:
Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit meiner Angaben.
Die angegebenen Kosten sind mir tatsächlich entstanden.
Datum, Ort von der Kasse auszufüllen
B/\ Belegnummer der Kasse
Anlage 11
Datum, Unterschrift Antragsteller/in
(Datum, Unterschrift)
TFMP1700.12 Stand 2006 *) nicht zutreffendes streichen
vs
Von der Abrechnungsstelle auszufüllen
Anordnende Stelle
Haushaltsjahr
Dienststellennummer
Kapitel/Titel
HUL-Nummer
Auszahlungsanordnung ohne/ mit*)
G Abrechnung von Abschlagsauszahlung
Zuständige Kasse
Gesamtbetrag
bereits angewiesen
mithin noch zu
zahlen /anzunehmen
Betragswiederholung
Empfänger/in, Anschrift und
Bankverbindung siehe links
EUR
EUR
Verwendungszweck: Reisekostenvergütung
Alle Abschläge sind abgerechnet (W Nr. 5.1 .8 zu § 70 ThürLHO)
Eingangsstempel
Zahlungsart
unbar
Scheck
Verrechnung
Gesamtsumme
Unterschrift des / der Anordnungsbefugten
In Vertretung / Im Auftrag*)
Datum, Unterschrift
Von der Kasse auszufüllen
Bescheinigung der Kasse
Betrag
EUR
(Unterschrift nach W Nr. 48 zu § 70 ThürLHO)
w Nr. 1 2.4 zu § 79 ThürLHO Betrag erhalten
Datum:
geprüft:
(Unterschrift des Empfängers)