Anordnung/Genehmigung - GEW Thüringen

Nr. 5/2006 Thüringer Staatsanzeiger Seite 151
Anordnende Stelle Von der Kasse auszufüllen
VS
BA
Belegnummer der Kasse
Sammelreisekostenrechnung eines Berechtigten
für Dienstgeschäfte gleicher Art/ unter gleichen Bedingungen
Dienstreise D Aus- und Fortbildungsreise
Antragsteller/in
Name, Vorname Personal-,
Arbeitsgebietsnummer
Dienststelle Dienstort (PLZ, Ort)
PLZ, Wohnort, Straße, HsNr.
Häusruf
PLZ, Wohnort der Familie (falls abweichend)
PLZ/Ort des vorübergehenden Aufenthalts (z.B. Urlaubsort) - nur angeben bei Verbindung mit Privatreise (§ 13 ThürRKG)
Anlage 8
Ich war Mitfahrer bei (Name, ggf. Stellenzeichen und Dienststelle) Der F ahrer ist
DD enstreisender .
D Auf der Hinfahrt
Zahlungsweg
D Auf der Rückfahrt ö Trennungsgeldempfänger
mit Anspruch auf Fahrkostenersatz
Geldinstitut Bankleitzahl
Kontonummer
Begründung: Reisekostenvergütung
Auszahlungsanordnung mit Abrechnung von Abschlagszahlungen
Zuständige Kasse
Gesamtbetrag
(EUR)
Gesamtbetrag
(EUR)
D auszuzahlen
G anzunehmen
Betragswiederholung
Eingangsstempel
der Kasse
TFM 1700.03.6F Stand 2006
Betrag
Von der Kasse auszufüllen
W Nr. 12.4 zu
§ 79ThürLHO
geprüft:
(Datum, Unterschrift)
EUR
EUR
Haushaltsjahr
Dienststellennummer
Alle Abschläge sind abgerechnet
(W Nr. 5.1 .8 zu § 70 ThürLHO)
Kapitel/Titel
HUL-Nummer
Sachlich richtig*) und*) rechnerisch richtig
Ort, Datum Unterschrift(en)
In Vertretung/ Im Auftrag
(Unterschrift des/ der Anordnungsbefugten)
Bescheinigung der Kasse
Zahlungsart Betrag Auszahlung
unbar
Scheck
Verrechnung
Gesamtsumme
(Unterschrift nach W Nr. 48 zu § 70 ThürLHO)
EUR
Betrag erhalten
(Datum)
Unterschrift des
Empfängers
Schecknummer