Anordnung/Genehmigung - GEW Thüringen
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Seite 144 Thüringer Staatsanzeiger Nr. 5/2006<br />
Dienststelle<br />
Reisekostenrechnung<br />
Antragsteller/in; Name, Vorname<br />
Dienstort<br />
PLZ, Wohnort; Straße, Hs. Nr.<br />
Geldinstitut; Bezeichnung, Ort<br />
<strong>Anordnung</strong>/ <strong>Genehmigung</strong> der Reise durch<br />
Mitfahrer bei (,Name, Vorname, ggf. Dienststelle)<br />
von / nach<br />
Reise aus Anlass der<br />
Anlage 5<br />
G Dienstreise G Aus- und Fortbildungsreise<br />
Personal-/ Arbeitsgebietsnummer<br />
Organisationseinheit (Sachgebiet o.a.) Telefon, dienstlich<br />
_ PLZ, Wohnort der Familie (nur falls abweichend)<br />
Bankleitzahl Kontonummer<br />
vom (Datum) Aktenzeichen / Nr.<br />
O Versetzung l l Abordnung l l Aufhebung der Abordnung<br />
Bezieher von<br />
l l Trennungsreisegeld l l Trennungstagegeld<br />
Trennungsreise/tagegeld während der Reise von täglich<br />
Fahrer ist D Dienstreisender<br />
D TG-Empfänger mit FK-Anspruch<br />
Ich war Mitfahrer auf der Fahrtstrecke insgesamt<br />
G Hinfahrt G Rückfahrt - km<br />
l | vor Reise l l nach der Reise<br />
Bei- Reisen von mehr als 14 Tagen Dauer mit einem Aufenthalt an demselben auswärtigen Geschäftsort:<br />
Ich gehöre zu dem Personenkreis des § 5 Abs. 1 ThürTGV<br />
[~1 Nr.-1 (z.B. Verheiratete, die mit dem Ehe- | | Nr. 2 (andere als von Nr. 1 erfasste Person, die l l Nr. 3 (Berechtigte, die das 18.<br />
garten in häuslicher Gemeinschaft mit einem Verwandten bis'zum 4. Grad, Lebensjahr noch nicht<br />
leben) Verschwägerten bis zum 2. Grad, einem vollendet haben)<br />
Pflegekind oder Pflegeeltern in häuslicher<br />
Gemeinschaft lebt und ihnen aus gesetzlicher<br />
oder sittlicher Verpflichtung nicht nur vorübergehend<br />
Unterkunft und Unterhalt ganz oder<br />
überwiegend gewährt)<br />
Während der Reise wurde(n) mir meines Amtes wegen (Bitte nähere Angaben unter Erläuterungen machen)<br />
l | unentgeltlich Unterkunft bereitgestellt l l unentgeltlich Verpflegung bereitgestellt.<br />
Für diese Reise habe ich Leistungen von (Name, Stelle) in folgender Form erhalten (auch Flugkostenrabatte);ggf. näher erläutern<br />
Fahrkostenbegrenzung (§ 4 Abs. 4, § 5 Abs. 4 ThürRKG) - nur Ausfüllen bei Beginn und/oder Ende der Reise an der Wohnung -<br />
Kürzeste verkehrsübliche Strecke zwischen Wohnung und Dienststätte (km): . .<br />
Benutztes Beförderungsmittel : D öffentliche Verkehrsmittel D Privat-Kfz D Sonstiges:<br />
Übliche Aufwendungen zwischen Wohnung und Dienststätte:<br />
D Ich nutze eine Zeitfahrkarte für die Strecke:<br />
Abschlagszahlung<br />
Ich habe einen Abschlag erhalten Höhe des Abschlages<br />
D ja D nein EUR<br />
EUR<br />
durch (genaue Bezeichnung der Kasse)<br />
Erläuterungen in Stichworten (z.B. Art des Dienstgeschäftes, Verpflegung, Unterkunft des Amtes wegen, Übernachtung am Wohnort,<br />
Nebenkosten, ggf. auf besonderem Blatt)<br />
Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit meiner Angaben Die angesetzten Kosten sind mir tatsächlich entstanden:<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
TFM 1700.03.6C Stand 2006
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