Anordnung/Genehmigung - GEW Thüringen

Seite 142 Thüringer Staatsanzeiger Nr. 5/2006
Dienststelle
Reisekostenrechnung
Antragsteller/in; Name, Vorname
Dienstort
Personal-, Arbeitsgebietsnummer
PLZ, Wohnort, Straße, Hausnummer
PLZ, Wohnort der Familie (nur falls abweichend)
ö Dienstreise
ö Aus- und Fortbildung
Telefon, dienstlich
Überweisung; Geldinstitut (Bezeichnung, Ort) -
Bankleitzahl Kontonummer
Anordnung/Genehmigung der Reise
vom (Datum) ; Durch:
Mitfahrer bei (Name, Vorname, ggf. Dienststelle):
Fahrer ist Ich war Mitfahrer auf der
D Dienstreisender D Hinfahrt D Rückfahrt
D TG-Empfänger mit FK-Anspruch
von / nach . Fahrstrecke insgesamt km
Reise aus Anlass der
D Versetzung D Abordnung D Aufhebung der Abordnung
Bezieher von
D Trennungsreisegeld D Trennungstagegeld
D vor der Reise • D nach der Reise
Trennungsreise/-tagegeld Pl IR
während der Reise von täglich tUrx
Bei Reisen von mehr als 14 Tagen Dauer
mit einem Aufenthalt an demselben auswärtigen Geschäftsort:
Ich gehöre zu dem Personenkreis des § 5 Abs. 1 ThürTGV
G Nr. 1 (z. B., Verheiratete, die mit dem Ehegatten in häuslicher
Gemeinschaft leben)
D Nr.2 (andere als von Nr. 1 erfasste Person, die mit einem Verwandten bis zum 4.
Grad, einem Verschwägerten bis zum 2. Grad, einem Pflegekind oder
Pflegeeltern in häusliche Gemeinschaft lebt und ihnen aus gesetzlicher oder
sittlicher Verpflichtung nicht nur vorübergehend Unterkunft und Unterhalt
ganz oder überwiegend gewährt)
D Nr. 3 (Berechtigte, die das 1 8. Lebensjahr noch nicht vollendet haben)
Während der Reise wurde(n) mir meines Amtes wegen
unentgeltlich (Bitte nähere Angaben auf extra Blatt machen)
D Unterkunft bereitgestellt D Verpflegung bereitgestellt
Für Reise habe ich Leistungen von (Name, Stelle)
in folgender Form erhalten (auch Flugkostenrabatte/Entschädigungen):
ggf. auf extra Blatt erläutern
Fahrköstenbegrenzung (§ 4 Abs. 4, § 5 Abs. 4 ThürRKG)
- nur Ausfüllen bei Beginn und/ oder Ende der Reise an der Wohnung -
Kürzeste verkehrsübliche Strecke
zwischen Wohnung und Dienststätte (km):
Benutztes Beförderungsmittel: Q öffentliche Verkehrsmittel D Privat-Kfz
D Sonstiges:
Übliche Aufwendungen zwischen Wohnung und Dienststätte:
G Ich nutze eine Zeitfahrkarte für die Strecke:
Ich habe einen Höhe des Abschlages
d Abschlag erhalten EUR
durch (genaue Bezeichnung der Kasse)
Reiseerläuterungen: siehe Rückseite
Ich versichere pflichtgemäß die Richtigkeit meiner Angaben.
Die angegebenen Kosten sind mir tatsächlich entstanden.
Datum, Unterschrift Antragsteller/in
Datum, Ort
Anlage 4
von der Kasse auszufüllen
B/\ Belegnummer der Kasse
. . vs ,
Von der Abrechnungsstelle auszufüllen
Anordnende Stelle
Haushaltsjahr Kapitel/Titel
Dienststeliennummer HÜL-Nummer
Auszahlungsanordnung ohne/mit
G Abrechnung von Abschlagsauszahlung
Zuständige Kasse
Empfänger/in, Anschrift und
Bankverbindung siehe links
Gesamtbetrag
EUR
bereits angewiesen .
mithin noch zu .
zahlen /anzunehmen ' • .
Betragswiederholung
EUR
Verwendungszweck: Reisekostenvergütung
Alle Abschläge sind abgerechnet (VV Nr. 5.1.8 zu § 70
ThürLHO)
Unterschrift des / der Anordnungsbefugten
In Vertretung / Im Auftrag*)
Eingangsstempel
Datum, Unterschrift
Von der Kasse auszufüllen
Bescheinigung der Kasse
Zahlungsart Betrag Auszahlung
tUK
unbar
Scheck
Verrechnung
Gesamtsumme
(Unterschrift nach VV Nr. 48 zu § 70 ThürLHO)
VV Nr. 1 2.4 zu § 79 ThürLHO Betrag erhalten
Datum:
geprüft: (Unterschrift des Empfängers)
Schecknummer
(Datum, Unterschrift)
TFM1700.03.6B )nicht zutreffendes streichen