Anordnung/Genehmigung - GEW Thüringen
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Nr. 5/2006 Thüringer Staatsanzeiger Seite 141<br />
Anordnende Stelle<br />
Anlage 3<br />
(von der Kasse auszufüllen)<br />
BA •Belegnummer der Kasse<br />
Antrag auf Gewährung eines Reisekostenabschlages<br />
für eine D Dienstreise D Aus- und Fortbildungsreise<br />
Antragsteller/in; Name, Vorname Dienststelle<br />
Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort<br />
Bankleitzahl Kontonummer<br />
Bezeichnung des Geldinstituts (mit Ortsangabe) Personal-, Arbeitsgebietsnummer<br />
anlässlich einer auszuführenden Dienstreise/<br />
Aus- und Fortbildungsreise vom bis<br />
Ich beziehe Trennüngsreisegeld Trennungstagegeld Trennungsgeld nach § 6 ThürTGV<br />
Voraussichtlich entstehende Kosten<br />
1 Tagegeld vom-bis Anz. Tage xEUR<br />
Ubernachtungskosten<br />
Fahrkosten/<br />
Flugkosten<br />
Wegstreckenentschädigung<br />
vom-bis Anz. Nächte xEUR<br />
Anzahl der zu fahrenden km xEUR<br />
für<br />
Ort, Datum, Unterschrift des Antragstellers Summe:<br />
Betrag (EUR)<br />
sachlich richtig*) und *) rechnerisch richtig davon 80 v.H.<br />
VS<br />
Von der Abrechnungsstelle<br />
auszufüllen<br />
Es können angesetzt werden<br />
Betrag (EUR)<br />
Ort, Datum Unterschrift EUR<br />
In Vertretung/ Im Auftrag*) Auszahlungsanordnung<br />
(Unterschrift des/ der <strong>Anordnung</strong>sbefugten)<br />
Verwendungszweck<br />
Reisekosten-Abschlag<br />
Zuständige Kasse Haushaltsjahr<br />
Kapitel/Titel<br />
Dienststellennummer<br />
HÜL-Nummer<br />
Betragswiederholung<br />
Von der Kasse auszufüllen EUR<br />
Eingangsstempel der Kasse W Nr. 12.4 zu<br />
§ 79 ThürLHO<br />
Bescheinigung der Kasse<br />
Zahlungsart<br />
Betrag Auszahlung<br />
EUR<br />
Betrag erhalten<br />
Datum<br />
geprüft:<br />
unbar<br />
Scheck<br />
Verrechnung<br />
(Datum, Unterschrift) (Unterschrift nach W Nr. 48 zu § 70 ThürLHO)<br />
TFM 1700.03.6A Stand 2006 nicht zutreffendes bitte streichen<br />
(Unterschrift des<br />
Empfängers)<br />
Schecknummer