Altersmedizin als Chance für die Diabetesbetreuung in späteren ...

D iabetes und G eriatrie:
A ltersm edizin als Chance
fü r die D iabetesbetreuung
in spä teren L ebensjahren
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S chn eeb erg- Chem nitz
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Diabetes mellitus im Alter
• Zwei Drittel aller Menschen mit Diabetes mellitus sind älter
als 65 Jahre.
• Zwischen 75 und 80 Jahren hat fast jeder vierte Deutsche einen
Diabetes mellitus.
• Schätzungsweise 1 bis 2 Millionen Diabetiker sind „geriatrisch“
geprägt.
Deutscher Gesundheitsbericht
Diabetes 2007
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Menschen im Alter allgemein
a) aus chronologischer Sicht:
zwischen 65 und 75 Jahren:
zwischen 75 und 85 Jahren:
über 85 Jahre:
die „jungen Alten“
die „Alten“
die „Hochaltrigen“ oder die
„betagten Alten“.
b) aus funktioneller Sicht:
aktive selbstständige Menschen („go-gos“)
geriatrisch geprägte Menschen („slow-gos“)
stark Behinderte u. Bettlägerige („no-gos“)
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Diabetesverläufe im Alter
- Typ 1-Diabetes mellitus mit langer Laufzeit,
- Diabetes mellitus Typ LADA,
- Typ 2-Diabetes mellitus bei chronologisch älteren
Menschen,
- Typ 2-Diabetes mellitus bei geriatrischen Patienten.
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Aus diabetologischer Sicht unterscheidet man:
• chronologisch ältere Menschen mit Diabetes mellitus
ohne funktionelle Beeinträchtigungen
• geriatrische Diabetiker mit Funktionsstörungen und
Behinderungen wie:
- Immobilität,
- Inkontinenz,
- Intellektueller Abbau,
- Instabilität,
- Fehl- und Mangelernährung,
- Sarkopenie,
- chronischer Schmerz.
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Geriatrische Syndrome mit Wechselwirkungen zum
Diabetes mellitus
Problembereich
Inkontinenz
Störungen der Sinnesorgane
Depression
Demenz
Stürze
Decubitus (Fuß)
Gestörtes Ess- und Trinkverhalten
Evidence based Medicine
Härtegrad A
Härtegrad A
Härtegrad B
Härtegrad B
Härtegrad C
Härtegrad C
Härtegrad C
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Interaktionen von Demenz, Depression und
Diabetes mellitus
Einfluss auf Diabetes
Einfluss des Diabetes
Demenz - schlechtere HbA 1c -Werte - bei Diabetikern häufiger
- Schulung, Selbstmanagement Demenzen als bei Nichtunmöglich
diabetikern (OR 1,2-3,2)
- Kontrollen erschwert (Fundus, - je schlechter die Stoff-
Blutdruck, Fuß, Essen und wechselführung, desto
Trinken)
größer die kognitiven
Leistungseinschränkungen
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Interaktionen von Demenz, Depression und
Diabetes mellitus
Einfluss auf Diabetes
Einfluss des Diabetes
Depression - schlechtere HbA 1c -Werte - bei Diabetikern signifikant
- geringere Compliance häufiger Depression
- „Pseudodemenz“ - Verstärkung durch Angst,
Schuldgefühle
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Besonderheiten der Diabetesbehandlung und
geeignete Testverfahren beim geriatrischen
Patienten - (I)
Bereich Besonderheiten Testverfahren
Schulung Testung der Kognition, spezieller Visus, Gehör, Mini-Mental-
Aufbau/besondere Medien erfor- Status (n. Folstein), AKT,
derlich, Schulung von Angehöri- DemTect, GDS-4
gen/Pflegekräften
Bewegung Bewegungstherapie erschwert, Tinetti, Timed Up&Go,
realistische Empfehlungen 5-chair-rise, Semi-Tandem/
(Spazierengehen) sinnvoll, Tandem-Stand
Effekte auf Knochen, Sturz/
Frakturen, Kognition
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Besonderheiten der Diabetesbehandlung und
geeignete Testverfahren beim geriatrischen
Patienten - (II)
Bereich Besonderheiten Testverfahren
Ernährung häufig Malnutrition im Alter, Gebisszustand (funktional
übliche Ernährungsempfeh- pairs), WHR und BMI, Minilungen
(Vollkorn, Abnehmen) Nutritional Assessment,
nicht sinnvoll, einfache Empfeh- Nutritional risk score
lungen nötig (z.B. eine Hand voll
Obst am Tag)
Pharmako- Multimedikation und Anfälligkeit Überprüfung der Fähigkeit
therapie für iatrogene Schädigung beach- zur Medikamenteneinnahme,
ten, Kognition und Depression sind Insulin-Handling, „Geldzähl-
Determinaten der Compliance, test“
Angehörige einbeziehen
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Therapieziele bei Diabetes mellitus im Alter
In den Vordergrund rücken:
- Förderung und Erhalt von Lebensqualität und Wohlbefinden,
- Vermeidung der Hospitalisierung,
- Ausdehnung „behinderungsfreier Lebenszeit“ bei Erhalt von
Selbstständigkeit und Alltagsaktivität,
- Vermeidung von Hypoglykämien und ausgedehnter
Hyperglykämien.
In den Hintergrund treten zunehmend:
- die alleinige Orientierung auf diabetische Spätfolgen,
- die Verlängerung der Überlebenszeit an sich.
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HbA 1c im Alter – Zielvorstellungen
Unter 6,5 bzw. 7,0%: alte Menschen
- mit gutem funktionellen Status,
- mit vorübergehend schweren Akuterkrankungen,
- mit diabetesassoziierten Beschwerden,
- mit beeinflussbaren geriatrischen Syndromen,
- mit einer Lebenserwartung von 10 und
mehr Jahren.
Unter 8,0 %: reguläres Ziel der DDG im Alter, v. a.
bei begrenzter Alltagskompetenz und
Selbstversorgung sowie bei
institutionalisierten Diabetikern.
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Nichtmedikamentöse Therapie des Diabetes mellitus
im Alter – (I)
Ernährung
- keine grundsätzliche Unterschiede zu jüngeren Diabetikern bzw.
Stoffwechselgesunden,
- ausgewogene Mischkost mit bedarfsgerechter Kalorienaufnahme
nach den Prinzipien der DGE,
- bei Heimbewohnern ist der Nutzen einer spezifischen Diabeteskost
nicht gesichert. Gerade in Pflegeheimen spielt das Untergewicht
eine größere Rolle als das Übergewicht (Rosenthal MJ et al.,
1987),
- zunehmend bedeutungsvoll sind Nahrungsbeschaffung und –
zubereitung, Kau- und Schluckverhalten, Zahn- und Zahnfleischprobleme
sowie Zahnersatz.
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Nichtmedikamentöse Therapie des Diabetes mellitus
im Alter – (II)
Körperliche Aktivität
- Bewegungstraining empfehlenswert und
entsprechend körperlicher Voraussetzungen
durchführbar,
- keine signifikante Verbesserung der Glukoseparameter
(Sharfors ET et al., 1987),
- positive Auswirkungen auf das kardiovaskuläre
System, auf die Mobilität und
Standsicherheit sowie auf das psychische
Wohlbefinden (Horowitz M et al., 1996;
Rosenthal MJ et al., 1987; van den Berghe G et al., 2001).
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Nichtmedikamentöse Therapie des Diabetes mellitus
im Alter – (III)
Diabetesschulung
- Inhalte (Grundlagen, Ernährung,
Unterzucker/Überzucker, Medikamente/Insulin,
Spritztechnik, Selbstkontrolle, diabetischer Fuß),
- diabetische Besonderheiten,
- praktische Tipps zur Motivation,
- spezifische Programme (z.B. DikoL, SGS).
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Besonderheiten der oralen Antidiabetika im höheren h heren
Lebensalter
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Potentielle Vorteile der Insulintherapie im Alter
Metabolische Wirkungen:
- Hemmung der Glykogenolyse und der hepatischen Glukoneogenese
- Verbesserung der peripheren Insulinsensibilität
- Verbesserung der endogenen Insulinsekretion
- Mögliche Wirkungsverstärkung oraler Antidiabetika
Prävention vaskulärer Komplikationen
Positiver Einfluss auf hyperglykämische Symptome und auf
Infektionen
Gewichtszunahme bei Dystrophie
Verbesserung hyperglykämischer Leistungsminderung und
körperlicher Aktivitätsdefizite
positive Beeinflussung kognitiver Funktionsstörungen
günstigere Vorgehensweise bei Akuterkrankungen
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Potentielle Nachteile der Insulintherapie im Alter
• erhöhtes Hypoglykämierisiko
• weitere Gewichtszunahme bei Adipositas
• erhöhte Therapiekosten
• vermehrter Betreuungsaufwand.
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Voraussetzungen für f r die Insulintherapie im Alter
Erfassung der Ernährungssituation, des
körperlichen und geistigen Status sowie der
bestehenden Hilfsbedürftigkeit unter Nutzung
differenter Assessments
Klärung der Schulungsfähigkeit
Betreuung durch ein interdisziplinäres Team
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Anforderungen an die Insulintherapie im Alter
Einfache Durchführbarkeit
Mögliche Realisierbarkeit durch Betreuende und Pflegedienste
Anpassungsmöglichkeit an unregelmäßige Nahrungsaufnahme
Berücksichtigung körperlicher und psychischer Komorbiditäten
Flexibilität hinsichtlich Änderung des Gesundheitszustandes
Vermeidung von Hypoglykämien
Erzielung eines altersorientierten individuellen HbA 1c -Wertes
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Insulintherapieformen im Alter – (I)
Insulin-Einmalgabe
- Bed-time-Injektion
- Morgengabe
- Gelegenheitsinjektion
- Hochdosisgabe.
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Insulintherapieformen im Alter – (II)
Basalinsulin-unterstützte orale Therapie (BOT)
- ggf. geringere Insulinmenge
- niedrigere Hypoglykämiegefahr
- gute Patientenakzeptanz
Supplementäre Insulintherapie (SIT)
- Einstiegsmöglichkeit in die Insulinierung
- ggf. postpradiale Verabreichungsvariante
- niedrige Hypoglykämiegefahr
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Insulintherapieformen im Alter – (III)
Konventionelle Insulintherapie (CT)
- sinnvolle Therapieform bei älteren
Patienten mit einem ausreichenden Grad
von Selbstständigkeit
Intensivierte Insulintherapie (ICT)
- Therapieform für körperlich und
geistig fitte ältere Patienten ohne
Altersbegrenzung
- die einzige Therapievergleichstudie
(BOT, CT, ICT) bei Patienten über 70
Jahren zeigt keine Qualitätsunterschiede
(Wolfenbüttel BH et al., 1996)
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Insulintherapieformen im Alter – (IV)
Insulinpumpe
Insulininhalation
- intermittierende Anwendung bei größeren
operativen Eingriffen und bei Coma diabeticum
- bisher keine vollständige Evaluierung bei
Typ 2-Diabetes und keine klare Indikation für
ältere Diabetiker
- Einsatz bei geriatrischen Patienten nicht geklärt,
prinzipiell denkbar.
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Probleme der Insulinapplikation im Alter
- Gebrauch der Injektionstechnik (einfache Vorbereitung
und Handhabung)
- Beachtung des Ernährungszustandes (Kanülenlänge,
Kanülenstärke)
- Wertung mentaler und motorischer Störungen
(einfache Tages-Insulinverteilung, Begleiterkrankungen
wie Rheumatoid-Arthritis, Mb. Parkinson)
- Beurteilung von Visusminderungen (Displaygröße,
Zahlengröße- und Kontrast)
- Favorisierung bestimmter Insulinarten (z.B.
Kurzzeitanaloga für stark Hilfebedürftige,
Demenzkranke, Essunwillige)
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Hypoglykämie
im Alter – (I)
- Risiko der Hypoglykämie (ggf. mit Todesfolge)
nimmt exponentiell mit dem Alter zu.
- Risikofaktoren sind:
* Einnahme von mehr als 5 Medikamenten,
* Medikamentenfehldosierung,
* kürzlicher Krankenhausaufenthalt,
* Diätfehler,
* körperliche Anstrengung,
* Alkoholkonsum (Shorr RI, 1997).
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Hypoglykämie
im Alter – (II)
Eine zunehmend frühere Typ 2-Manifestation mit langzeitiger
ICT verschärft das Problem schwerer Hypoglykämien
im Alter
- infolge Rückgangs der Insulin-Eigensekretion als
Schutzmechanismus,
- infolge Reduktion der (renalen) Glukoneogenese bei Zunahme
von Niereninsuffizienzen im Alter (Arem R, 1989),
- infolge altersbedingter Wahrnehmungs- und Gegenregulationsstörungen
(Gerich J, 2000).
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Insulintherapie im Alter – Ausblick
- Eine Insulintherapie im Alter ist pathophysiologisch begründet.
- In absehbarer Zeit werden Patienten über 70 Jahre am häufigsten
eine Insulintherapie erhalten.
- Derzeit gibt es keine kontrollierten Studien zur Insulintherapie im
Alter.
- Sinnvolle Vorgehensweise: neben Standardtherapien verstärkt
individualisierte Insulintherapien verwenden unter Beachtung des
steigenden Gefahrenmoments schwerer Hypoglykämien.
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Konsequenzen für f r Klinik und Praxis – (I)
Durch Anpassung der Basismaßnahmen (Ernährung, Bewegung,
Schulung, Pharmakotherapie), durch Diagnostik von Funktionsbeeinträchtigungen
sowie durch Ausrichtung der Ziele auf die
Besonderheiten des alten Menschen läßt sich Überforderung
vermeiden.
Biologisches Alter, Multimoridität und vor allem geriatrische
Syndrome bedingen eine große Heterogenität und hierdurch
unterschiedliche Behandlungswege und –ziele.
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Konsequenzen für f r Klinik und Praxis – (II)
Die Vermeidung makrovaskulärer Komplikationen spielt eine
wichtige Rolle: Behandlung von Hypertonie und Dyslipidämie,
Besserung geriatrischer Syndrome und Schmerzfreiheit.
Blutzuckerziele sollten individuell gesetzt werden und sich an
Syndromen, Kognition, Wasserhaushalt, Vermeidung von Infektionen
etc. ausrichten.
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Konsequenzen für f r Klinik und Praxis – (III)
Durch geriatrisches Assessment können v. a. auch Depression
und Demenz erkannt werden und konsekutiv adäquate Schulungsmaßnahmen,
ambulante Unterstützungsmöglichkeiten
oder einfachere Therapieregimes gewählt werden.
Während Leitlinien für jüngere Erwachsene bei Älteren nicht unkritisch
angewandt werden dürfen, bieten spezielle „geriatrische“
Leitlinien eine Hilfe bei der Zielfindung. Im Bereich der Diabetestherapie
müssen sämtliche Ziele jedoch immer individuell am und
mit dem Patienten ausgerichtet werden.
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Schlussfolgerung:
Krankheitszentrierter Ansatz drängt das in den Hintergrund,
was eigentlich oberstes Anliegen bei der medizinischen
Betreuung älterer Menschen sein müßte, die Maximierung
der Produktivität, der Kreativität, des Wohlbefindens und
der Lebensfreude.
Dieses Ziel - die optimale Steigerung der Funktionalität und
Zufriedenheit – läßt sich im allgemeinen ohne die Heilung
der zugrunde liegenden Krankheit erreichen.
Marc Williams, 1990.
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•TEIL B
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Akute Notfälle in der
Diabetologie
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Einteilung:
- hypoglykämischer Schock,
- ketoazidotisches Coma diabeticum,
- nichtketoazidotisches, hyperosmolares
Coma diabeticum,
- Laktazidose bei Diabetes mellitus.
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Generell wird als Unterzucker (=Hypoglykämie)
jeder Blutzucker unter 2,8 mmol/l = 50 mg/dl
(auch ohne Symptome) bezeichnet.
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Einteilung der Hypoglykämie
1. Asymptomatische Hypoglykämie
- klinisch inapparent - nur biochemische
Sicherung
- vor allem nachts auftretend - mittlere Dauer 2 – 5 h
- sehr häufig
2. Milde Hypoglykämie
- symptomatisch - fremde Hilfe nicht nötig
- ca. 1,5 bis 2 Episoden/Woche
3. Schwere Hypoglykämie
- ausgeprägte Klinik und Beeinträchtigung
- fremde Hilfe notwendig
- 62 Episoden auf 100 Patientenjahre
- bei intensivierter Insulintherapie (DCCT)
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Neuroendokrine Gegenregulation
Suppression der Insulinsekretion
(bei ca. -< 4,4 mmol/l [80 mg/dl])
Vermehrte Sekretion von Glukagon, Adrenalin, Cortisol und GH
(bei ca. -< 3,6 mmol/l [65 mg/dl])
Autonome Symptome und Anstieg der Noradrenalin-
Sekretion (bei ca. -

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Die Koma-Entwicklung
Insulinmangel
Hoher BZ Eiweißabbau vermehrter Fettabbau
(= Hyperglykämie) (=Proteolyse) (=Lipolyse)
BZ übersteigt - Abgeschlagen- Fettverbrennung jedoch die
Nierenschwelle heit unvollständig
- Gewichtsverlust
- Muskelschwund
Zucker im Urin
Der Zucker zieht
zusätzlich Wasser
aus dem Körper
Zusätzlich Verlust an
Blutsalzen (=Mineralstoffen)
Aceton und andere Ketonkörper
(im Urin, Atemluft)
Übersäuerung des Blutes
-Austrocknung - Wadenkrämpfe - Übelkeit - verstärkte
der Gewebe - Herzrhythmus- - Erbrechen Atmung
(→Nierenversa- störungen - Bauch- (=Hypergen
, Schock) schmerzen ventilation)
- Müdigkeit, Abgeschlagenheit
- verstärkter Durst
- vermehrtes Harnlassen (=Polyurie)
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Stadium der Behandlung des diabetischen Komas in den
letzten 100 Jahren:
Mortalität t des ketoazidotischen Coma diabeticum
Stadium 1
- Präinsulinära (Mortalität 100%)
Stadium 2 (bis in die 1970er Jahre)
- Hochdosisinsulinbehandlung (Mortalität auf etwa 10% gesenkt,
aber metabolische Komplikationen durch Behandlung)
Stadium 3 (heute)
- niedrig dosierte Insulintherapie (niedrige Mortalität)
- sehr niedrig dosierte Insulintherapie (niedrige bis sehr
niedrige Mortalität)
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•TEIL C
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Vielen Dank für f r Ihre
Aufmerksamkeit!
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