Vorlage für neutrale Dokumente - Kantonale Heilmittelkontrolle ...
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Kanton Zürich<br />
<strong>Kantonale</strong> <strong>Heilmittelkontrolle</strong><br />
Bewilligungsgesuch<br />
FRM-40309B<br />
Apothekerin oder Apotheker, Gesuch um Bewilligung<br />
der unselbstständigen Berufsausübung<br />
☒Bitte Zutreffendes ankreuzen<br />
1. Grund des Gesuches<br />
Neueinstellung einer unselbstständig<br />
tätigen Person (Erstanmeldung)<br />
Erneuerung der Bewilligung<br />
Änderung der persönlichen Angaben<br />
der Assistentin bzw. des<br />
Assistenten<br />
(Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit,<br />
Zivilstand, Wohnadresse)<br />
Was ist auszufüllen?<br />
- Vollständig ausgefülltes<br />
Gesuchsformular<br />
- Vollständig ausgefülltes<br />
Gesuchsformular<br />
- Ziff. 3 persönliche Angaben<br />
- Ziff. 5 Unterschrift<br />
Beilagen<br />
- Sämtliche Unterlagen<br />
gemäss Ziff. 5<br />
- Strafregisterauszug (Original,<br />
nicht älter als 3 Monate)<br />
Hinweis:<br />
Alle relevanten gesetzlichen Bestimmungen, finden Sie auf unserer Homepage:<br />
www.heilmittelkontrolle.zh.ch
Kanton Zürich<br />
<strong>Kantonale</strong> <strong>Heilmittelkontrolle</strong><br />
Bewilligungsgesuch<br />
FRM-40309B<br />
2/3<br />
2. Inhaberin / Inhaber der selbstständigen Berufsausübungsbewilligung<br />
Name, ggf. Titel<br />
Vorname<br />
Name der Apotheke<br />
Adresse<br />
Postleitzahl, Ort<br />
Telefon<br />
Email<br />
3. Persönliche Angaben zur Assistentin / zum Assistenten<br />
3.1 Assistentin/Assistent<br />
Name, ggf. Titel<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Bürgerort(e)/Kanton<br />
Staatsangehörigkeit<br />
3.2 Wohnadresse der Assistentin bzw. des Assistenten<br />
Strasse<br />
Postleitzahl/Ort/Land<br />
4. Angaben zur Assistenztätigkeit<br />
Datum der Tätigkeitsaufnahme der Assistentin bzw. des Assistenten<br />
Anstellungsprozente der Asistentin bzw. des Assistenten<br />
Dauer der Assistenz unbefristet befristet bis (Datum)<br />
Die Beendigung der Assistenztätigkeit ist unverzüglich der <strong>Kantonale</strong>n <strong>Heilmittelkontrolle</strong><br />
mitzuteilen.
Kanton Zürich<br />
<strong>Kantonale</strong> <strong>Heilmittelkontrolle</strong><br />
Bewilligungsgesuch<br />
FRM-40309B<br />
3/3<br />
5. Beilagen<br />
Fachliche Voraussetzungen zwingend (Art. 36 Abs 1, Bst a MedBG)<br />
Eidgenössisches Apothekerdiplom<br />
Ausländisches Apothekerdiplom und<br />
Anerkennungsbestätigung des ausländischen Apothekerdiploms<br />
(Medizinalberufekommission, Bundesamt für Gesundheit,<br />
3003 Bern,Tel. 031 322 94 83, Fax 031 323 00 09,<br />
www.admin.ch/bag)<br />
Doktordiplom<br />
Kopie<br />
Kopie<br />
Kopie<br />
Kopie<br />
Persönliche Voraussetzungen zwingend (Art. 36 Abs 1, Bst b MedBG)<br />
Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister<br />
(Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen,<br />
Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter www.bj.admin.ch )<br />
bei Zuzug aus dem Ausland:Strafregisterauszug früherer Wohnsitz-<br />
oder Aufenthaltsstaaten (mit amtlich beglaubigter Übersetzung<br />
in die deutsche Sprache) der letzten 10 Jahre<br />
Original, nicht<br />
älter als 3 Monate<br />
Original, nicht<br />
älter als 3 Monate<br />
6. Rechtskonforme Unterschrift<br />
Die selbstständig tätige Person bestätigt, diese Gesuchsunterlagen vollständig und<br />
wahrheitsgemäss ausgefüllt zu haben.<br />
Ort und Datum:<br />
Unterschrift:<br />
Das Gesuch ist im Original zu senden an:<br />
<strong>Kantonale</strong> <strong>Heilmittelkontrolle</strong> Zürich<br />
Haldenbachstrasse 12<br />
8006 Zürich<br />
Für Rückfragen: Telefon: +41 44 255 32 00<br />
E-Mail: heilmittelkontrolle@khz.zh.ch
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