Gesuch um Bewilligung der selbstständigen Berufsausübung als ...
Gesuch um Bewilligung der selbstständigen Berufsausübung als ... Gesuch um Bewilligung der selbstständigen Berufsausübung als ...
Kanton Zürich Kantonale Heilmittelkontrolle Bewilligungsgesuch FRM-40317B Optometristin oder Optometrist, Gesuch um Bewilligung der selbstständigen Berufsausübung ☒Bitte Zutreffendes ankreuzen 1. Grund des Gesuches / der Mutation Erstmalige Erteilung der selbstständigen Berufsausübung im Kanton Zürich Ordentliche Bewilligungserneuerung nach 10 Jahren Bewilligungserneuerung bei Alter 70 plus (für 3 Jahre) Änderung der Persönlichen Angaben (Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit, Zivilstand) Änderung des Ortes der selbstständigen Berufsausübung oder der Wohnadresse Was ist auszufüllen? - Vollständig ausgefülltes Gesuchsformular - Vollständig ausgefülltes Gesuchsformular - Vollständig ausgefülltes Gesuchsformular - Ziff. 2.1 Personalien - Ziff. 7 Unterschrift - Ziff. 2.1 Personalien - Ziff. 2.2 Wohnadresse - Ziff. 4 - Ziff. 7 Unterschrift Beilagen - Sämtliche zutreffenden Unterlagen gemäss Ziff. 5 - Strafregisterauszug (Original, nicht älter als 3 Monate) - Ärztliches Zeugnis im Original; Zeugnisformular kann unter www.heilmittelkontrollle.zh.ch heruntergeladen werden. - Strafregisterauszug (Original, nicht älter als 3 Monate) - Kopie Dokument, welches die Änderungen (Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit) belegt Hinweis: Alle relevanten Merkblätter und gesetzlichen Bestimmungen finden Sie auf unserer Homepage: www.heilmittelkontrolle.zh.ch
- Seite 2 und 3: Kantonale Zürich Kantonale Heilmit
- Seite 4 und 5: Kantonale Zürich Kantonale Heilmit
Kanton Zürich<br />
Kantonale Heilmittelkontrolle<br />
<strong>Bewilligung</strong>sgesuch<br />
FRM-40317B<br />
Optometristin o<strong>der</strong> Optometrist, <strong>Gesuch</strong> <strong>um</strong><br />
<strong>Bewilligung</strong> <strong>der</strong> selbstständigen Berufsausübung<br />
☒Bitte Zutreffendes ankreuzen<br />
1. Grund des <strong>Gesuch</strong>es / <strong>der</strong> Mutation<br />
Erstmalige Erteilung <strong>der</strong> selbstständigen<br />
Berufsausübung im<br />
Kanton Zürich<br />
Ordentliche <strong>Bewilligung</strong>serneuerung<br />
nach 10 Jahren<br />
<strong>Bewilligung</strong>serneuerung bei<br />
Alter 70 plus (für 3 Jahre)<br />
Än<strong>der</strong>ung <strong>der</strong> Persönlichen<br />
Angaben<br />
(Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit,<br />
Zivilstand)<br />
Än<strong>der</strong>ung des Ortes <strong>der</strong> selbstständigen<br />
Berufsausübung o<strong>der</strong><br />
<strong>der</strong> Wohnadresse<br />
Was ist auszufüllen?<br />
- Vollständig ausgefülltes <strong>Gesuch</strong>sformular<br />
- Vollständig ausgefülltes <strong>Gesuch</strong>sformular<br />
- Vollständig ausgefülltes <strong>Gesuch</strong>sformular<br />
- Ziff. 2.1 Personalien<br />
- Ziff. 7 Unterschrift<br />
- Ziff. 2.1 Personalien<br />
- Ziff. 2.2 Wohnadresse<br />
- Ziff. 4<br />
- Ziff. 7 Unterschrift<br />
Beilagen<br />
- Sämtliche zutreffenden Unterlagen<br />
gemäss Ziff. 5<br />
- Strafregisterauszug<br />
(Original, nicht älter <strong>als</strong> 3 Monate)<br />
- Ärztliches Zeugnis im Original;<br />
Zeugnisformular kann unter<br />
www.heilmittelkontrollle.zh.ch<br />
heruntergeladen werden.<br />
- Strafregisterauszug (Original,<br />
nicht älter <strong>als</strong> 3 Monate)<br />
- Kopie Dok<strong>um</strong>ent, welches die<br />
Än<strong>der</strong>ungen (Name, Bürgerort,<br />
Staatsangehörigkeit) belegt<br />
Hinweis:<br />
Alle relevanten Merkblätter und gesetzlichen Bestimmungen finden Sie auf unserer<br />
Homepage: www.heilmittelkontrolle.zh.ch
Kantonale Zürich<br />
Kantonale Heilmittelkontrolle<br />
<strong>Bewilligung</strong>sgesuch<br />
FRM-40317B<br />
2/5<br />
2. Angaben zur Person<br />
2.1 Personalien<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geschlecht m w<br />
Geburtsdat<strong>um</strong><br />
Staatsangehörigkeit<br />
Bürgerort(e)/Kanton<br />
(Auslän<strong>der</strong>: Geburtsort/-land)<br />
Geburtsname<br />
AHV-Nr.<br />
2.2 Wohnadresse<br />
Strasse<br />
Postleitzahl/Ort/Land<br />
Telefon Privat<br />
Telefon Mobil<br />
E-Mail<br />
2.3 Berufsdiplom<br />
Ausstellung Ort/Staat<br />
Ausstellungsdat<strong>um</strong><br />
3. Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit<br />
1. Verfügen Sie schon über eine <strong>Bewilligung</strong> <strong>der</strong> selbstständigen<br />
Berufsausübung in einem an<strong>der</strong>en Kanton/Staat?<br />
2. Haben Sie bis zu diesem Dat<strong>um</strong> schon in einem an<strong>der</strong>en<br />
Kanton/Staat ein <strong>Gesuch</strong> <strong>um</strong> eine Berufsausübungsbewilligung gestellt,<br />
ohne dass es zu einer <strong>Bewilligung</strong>serteilung gekommen ist?<br />
3. Laufen Verfahren gegen Sie in einem an<strong>der</strong>en Kanton/Staat (Aufsichts-,<br />
standes- o<strong>der</strong> kassenrechtliche Verfahren, Strafverfahren,<br />
Haftpflicht- o<strong>der</strong> Zivilverfahren mit Bezug auf die berufliche Tätigkeit)?<br />
* weitere Angaben siehe Abschnitt 5 Beilagen<br />
Ja*<br />
Ja*<br />
Ja*<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein
Kantonale Zürich<br />
Kantonale Heilmittelkontrolle<br />
<strong>Bewilligung</strong>sgesuch<br />
FRM-40317B<br />
3/5<br />
4. Ort <strong>der</strong> selbstständigen Berufsausübung 1<br />
Name des Optikergeschäftes<br />
Adresse<br />
Postleitzahl, Ort<br />
Telefon<br />
Telefax<br />
Email / Web<br />
Öffnungszeiten<br />
Beginn <strong>der</strong> selbstständigen Tätigkeit<br />
1 Wird die Berufsausübung an mehreren Standorten im Kanton Zürich ausgeübt, bitten wir Sie uns Ihre<br />
weiteren Standorte unter Abschnitt 6 Bemerkungen anzugeben.
Kantonale Zürich<br />
Kantonale Heilmittelkontrolle<br />
<strong>Bewilligung</strong>sgesuch<br />
FRM-40317B<br />
4/5<br />
5. Beilagen<br />
Fachliche Voraussetzungen zwingend gemäss § 25 <strong>der</strong> Verordnung über die nichtuniversitären<br />
Medizinalberufe vom 24. November 2010 (nuMedBV)<br />
Eidgenössisches Diplom<br />
(eidg. dipl. Augenoptikerin o<strong>der</strong> eidg. dipl Augenoptiker o<strong>der</strong> eidg.<br />
anerkanntes Fachhochschuldiplom (Optometristin FH o<strong>der</strong> Optometrist<br />
FH)<br />
Ausländisches Diplom und<br />
Anerkennungsbestätigung des ausländischen Diploms in<br />
Optometrie (Bundesamt für Berufsbildung und Technologie<br />
(BBT), Fachhochschulen, Effingerstrasse 27, 3003 Bern,<br />
www.bbt.admin.ch)<br />
Kopie<br />
Kopie<br />
Kopie<br />
Persönliche Voraussetzungen zwingend gemäss § 4 Gesundheitsgesetz (GesG)<br />
Handlungsfähigkeitszeugnis (Das Zeugnis wird in <strong>der</strong> Regel von<br />
<strong>der</strong> Vormundschaftsbehörde Ihrer Wohngemeinde ausgestellt)<br />
Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister<br />
(Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen,<br />
Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter www.bj.admin.ch )<br />
bei Zuzug aus dem Ausland: Strafregisterauszug früherer Wohnsitz-<br />
o<strong>der</strong> Aufenthaltsstaaten (mit amtlich beglaubigter Übersetzung<br />
in die deutsche Sprache) <strong>der</strong> letzten 10 Jahre.<br />
<strong>Bewilligung</strong> zur selbstständigen Berufsausübung bereits erhalten<br />
Berufsausübungsbewilligung eines an<strong>der</strong>en Kantons/Staats<br />
Unbedenklichkeitserklärung (Letter of good standing) <strong>der</strong> zuständigen<br />
Gesundheitsbehörde <strong>der</strong> Herkunftsregion (mit amtlich beglaubigter<br />
Übersetzung in die deutsche Sprache)<br />
(Bei Vorlage einer gültigen Berufsausübungsbewilligung und einer<br />
aktuellen Unbedenklichkeitserklärung wird auf die Einholung<br />
eines Handlungsfähigkeitszeugnisses und eines Strafregisterauszuges<br />
verzichtet.)<br />
* wenn Fragen 2 und/o<strong>der</strong> 3 Abschnitt 3 des <strong>Gesuch</strong>es zutreffen:<br />
Schriftliche Begründung unter Beilage <strong>der</strong> Akten<br />
Original, nicht<br />
älter <strong>als</strong> 3 Monate<br />
Original, nicht<br />
älter <strong>als</strong> 3 Monate<br />
Original, nicht<br />
älter <strong>als</strong> 3 Monate<br />
Kopie<br />
Original
Kantonale Zürich<br />
Kantonale Heilmittelkontrolle<br />
<strong>Bewilligung</strong>sgesuch<br />
FRM-40317B<br />
5/5<br />
6. Bemerkungen<br />
7. Rechtskonforme Unterschrift<br />
Die/<strong>der</strong> Unterzeichnende bestätigt, diese <strong>Gesuch</strong>sunterlagen vollständig und wahrheitsgemäss<br />
ausgefüllt zu haben.<br />
Ort und Dat<strong>um</strong>:<br />
Unterschrift:<br />
Das <strong>Gesuch</strong> ist im Original zu senden an:<br />
Kantonale Heilmittelkontrolle Zürich<br />
Haldenbachstrasse 12<br />
8006 Zürich<br />
Für Rückfragen: Telefon: +41 44 255 32 00<br />
E-Mail: heilmittelkontrolle@khz.zh.ch
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