Vorlage für neutrale Dokumente - Kantonale Heilmittelkontrolle ...
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Kanton Zürich<br />
<strong>Kantonale</strong> <strong>Heilmittelkontrolle</strong><br />
Prüfauftrag<br />
FRM-40607E<br />
Externer Prüfauftrag<br />
Rapport-Nr. (wird durch das Labor ausgefüllt):<br />
1. Auftraggeber<br />
Firma / Amt<br />
Name, Vorname<br />
Strasse<br />
PLZ / Ort<br />
Telefon<br />
Fax<br />
2. Beschreibung der Proben<br />
Anzahl/Menge Beschreibung Prüfgegenstand Behältnis-/Gebindeart Nummer der Probe<br />
Wird durch das Labor ausgefüllt<br />
3. Prüfauftrag<br />
Welche Untersuchungen sollen durchgeführt werden (Fragestellung, qualitativ, quantitativ)?
Kanton Zürich<br />
<strong>Kantonale</strong> <strong>Heilmittelkontrolle</strong><br />
Prüfauftrag<br />
FRM-40607E<br />
2/2<br />
4. Beilagen / Bemerkungen<br />
Bitte Probe an Auftraggeber zurück senden<br />
5. Auftragsbedingungen<br />
Für Privatpersonen<br />
Hiermit bestätigt der/die UnterzeichnerIn, dass die bei der <strong>Kantonale</strong>n <strong>Heilmittelkontrolle</strong> Zürich in Auftrag gegebene<br />
analytische Untersuchung und die daraus folgenden Berichte ausschliesslich für nichtkommerzielle Zwecke genutzt<br />
werden. Die Untersuchung wurde aus eigenem persönlichen Antrieb und Interesse in Auftrag gegeben. Die Resultate<br />
der analytischen Untersuchung werden ohne schriftliches Einverständnis nicht für Freigaben, Expertisen oder<br />
dergleichen verwendet.<br />
Die analytische Untersuchung wird von der <strong>Kantonale</strong>n <strong>Heilmittelkontrolle</strong> Zürich, wenn möglich zum Selbstkostenpreis<br />
durchgeführt. Dieser Dienst wird im Interesse der Öffentlichkeit angeboten, kann aber von der <strong>Kantonale</strong>n<br />
<strong>Heilmittelkontrolle</strong> Zürich ohne weitere Begründung abgelehnt werden.<br />
Jeglicher Handel von zugelassenen oder nicht zugelassenen Präparaten bedarf einer entsprechenden Bewilligung<br />
und ist weder beabsichtigt noch wird er bereits praktiziert.<br />
Allgemein<br />
Die <strong>Kantonale</strong> <strong>Heilmittelkontrolle</strong> Zürich haftet nicht für Schäden, welche aus der Verwendung der Resultate entstehen<br />
können. Sie behält sich das Recht vor, Adressdaten und Unterlagen welche vom Auftraggeber zugestellt wurden,<br />
zu archivieren. Weiter kann sie im eigenen Interesse den Auftrag auch ohne Zustimmung des Auftraggebers<br />
weiter verfolgen. Sofern der Auftraggeber den Auftrag vor der Unterzeichnung dieser Bestätigung zurückzieht,<br />
kann er die von Ihm eingereichten Unterlagen auf seine Kosten zurückziehen.<br />
Ort und Datum:<br />
Unterschrift:<br />
Bitte senden Sie den Prüfauftrag an:<br />
Für Rückfragen:<br />
<strong>Kantonale</strong> <strong>Heilmittelkontrolle</strong> Zürich<br />
Haldenbachstrasse 12<br />
8006 Zürich<br />
Telefon: +41 44 255 32 00<br />
E-Mail: heilmittelkontrolle@khz.zh.ch
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