Thromboembolie Pflege Dossier - Heilberufe

Beilage in Heilberufe 7-8/2012
www.heilberufe.de
Heilberufe
Pflege Dossier
Thromboembolie
Prävention mit medizinischen
Thromboseprophylaxestrümpfen
Fortbildung mit Zertifizierung

PflegeDossier
Thromboembolie
Venöse Thromboembolien
Epidemiologie, Ursachen und Folgen
Thromboembolische Komplikationen gefährden viele Patienten.
Eine tiefe Beinvenenthrombose kann nicht nur ein postthrombotisches
Syndrom zur Folge haben, sondern auch zu einer –
möglicherweise letal verlaufenden – Lungenembolie führen.
Alle Körpergefäße können von
einer intravasalen Thrombusbildung
betroffen sein, besonders
häufig kommen jedoch venöse
Thromboembolien (VTE) vor. VTE treten
meist als tiefe Venenthrombosen
(TVT) der Bein- und Beckenvenen in
Erscheinung. Kommt es zu einer Embolisation
in die Lunge und wird dadurch
der Blutfluss in dem Organ blockiert,
entsteht eine Lungenembolie, die potenziell
lebensbedrohlich ist. Global betrachtet
liegt die jährliche Inzidenz klinisch
manifester TVT in der Allgemeinbevölkerung
bei 90 bis 130/100.000
Einwohner [1]. Damit erreicht die TVT-
TAB. 1 HÄUFIGKEITEN
DER T V T
Patientengruppe
Prävalenz
von TVT
Innere Medizin 10–20%
Allgemeinchirurgie 15–40%
Große gynäkologische Eingriffe 15–40%
Große urologische Eingriffe 15–40%
Neurochirurgie 15–40%
Schlaganfall 20–50%
Hüft- oder Kniegelenkersatz 40–60%
Hüftfrakturen 40–60%
Multiples Trauma 40–80%
Rückenmarkverletzung 60–80%
Intensivmedizin 10–80%
(Gesamtraten symptomatischer und asymptomatischer
TVT) in der operativen und konservativen
Medizin, ohne Prophylaxe (modifiziert nach: [1])
DEFINITION
Unter dem Oberbegriff der venösen
Thromboembolie (VTE) werden
zwei Krankheitsbilder zusammengefasst:
die tiefe Venenthrombose
(TVT) und die Lungen- oder
Pulmonalembolie
Inzidenz im Mittel etwa 0,1%, variiert
aber in Abhängigkeit von Lebensalter,
Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit
und dem Vorliegen möglicher Risikofaktoren.
Dieser Basisinzidenz in der
Normalbevölkerung stehen deutlich
höhere TVT-Raten bei Krankenhauspatienten
gegenüber [2, 3]. Für Deutschland
fehlen exakte Angaben zur Gesamtinzidenz
der VTE, da es kein epidemiologisches
Register gibt.
Thromboseursachen
Die grundlegenden Erkenntnisse zur
Pathophysiologie der VTE und der Lungenembolie
hat Rudolf Virchow in seinem
1859 veröffentlichten Buch „Die
Cellularpathologie“ beschrieben. Er benannte
drei Faktoren, die auch heute
noch für die Entstehung einer Thrombose
verantwortlich gemacht werden
können (Virchowsche Trias):
▶▶Schädigung des Gefäßendothels (z.B.
durch Operationen, Entzündungen
oder Traumata, degenerative Veränderungen,
Diabetes)
▶▶Verlangsamung des Blutflusses (z.B.
nach Entbindungen, durch venöse
Stase nach einer Operation, bei Bettlägerigkeit
oder bei langem Sitzen)
▶▶Hyperkoagulabilität durch Veränderungen
der Blutzusammensetzung
(z.B. bei Thrombophilie, durch hormonelle
Einflüsse oder Tumorerkrankungen,
Schwangerschaft, Dehydratation).
Akute und dispositionelle Risiken
Eine VTE-Prophylaxe ist somit in vielen
klinischen Situationen erforderlich. Die
internationale ENDORSE (Epidemiologic
International Day for the Evaluation
of Patients at Risk for Venous Thromboembolism
in the Acute Hospital Care
Setting)-Registerstudie konnte zeigen,
dass bei mehr als der Hälfte aller stationär
behandelten Patienten (51,8%) ein
Risiko für thromboembolische Komplikationen
und somit Bedarf für eine angemessene
Prophylaxe besteht (Abb. 1)
[5]. Ohne geeignete Präventionsmaßnahmen
erreichen die Prävalenzraten
symptomatischer und asymptomatischer
TVT je nach Patientengruppe
von 10-80% (Tab. 1) [1]. Die Wahrscheinlichkeit
für die Entstehung von
Thrombosen wird sowohl durch das
expositionelle (akute) Risiko – z.B.
durch Operationen und Immobilisation
– als auch durch individuelle (dispositionelle)
Basisrisiken des Patienten wie
fortgeschrittenes Alter, Adipositas, erhebliche
Varikosen oder Thromboembolien
in der Anamnese beeinflusst.
Folgen einer Thrombose
In der Akutphase können Thrombosen
und Embolien für Patienten vital bedrohlich
werden. Es entstehen aber auch
häufig Spätfolgen, die für den Patienten
mit langwierigen Leiden und Einschränkungen
der Lebensqualität verbunden
sind. Zu diesen Langzeitkomplikationen
zählen das postthrombotische Syndrom,
die Entstehung einer Varikosis und das
Ulcus cruris venosum [6]. Sie treten oft
erst Jahre nach einer Thrombose auf und
werden daher gar nicht mit dem ursächlichen
Ereignis in Verbindung gebracht,
zumal ohnehin bis zu 60% der Patienten
mit einer TVT symptomfrei sind und
somit unbehandelt bleiben [7].
2
Heilberufe / Das Pflegemagazin
2012; Dossier

Physikalische Prophylaxe
Was kann die Kompressionstherapie?
Die physikalische Prophylaxe ist eine der drei Säulen zur Verhinderung venöser
Thrombosen und ihrer Folgekrankheiten. Ausschließlich pharmakologische
Maßnahmen reichen nach dem heutigen Stand der Wissenschaft nicht aus, um
eine umfassende Thromboembolieprophylaxe zu gewährleisten.
Venöse Thromboembolien gefährden
gleichermaßen sowohl opera
tiv als auch konservativ behandel
te Patienten. Über die Hälfte aller
stationär aufgenommenen Patienten hat
ein erhöhtes Risiko für thromboembolische
Komplikationen und damit Bedarf
für eine adäquate Thromboseprophylaxe
[5]. Die im Jahr 2009 erschienene
S3-Leitlinie zur „Prophylaxe der venösen
Thromboembolie“ unterscheidet
ver schiedene vorbeugende Maßnahmen
zur Verhinderung thromboembolischer
Komplikationen:
▶▶Basismaßnahmen (Frühmobilisation,
Bewegungsübungen, Anleitung zu
Eigenübungen),
▶▶physikalische Maßnahmen (z.B. medizinische
Thrombose-Prophylaxe-
Strümpfe [MTPS], intermittierende
pneumatische Kompression [IPK])
und
▶▶medikamentöse Maßnahmen [1].
Druck ca. 40 % 50 % 70 % 100 %
g f e d c b
g, f, e, d, c, b = Messstellen zur Bestimmung des Druckverlaufs
Abb. 1: Optimaler Druckverlauf eines medizinischen Thromboseprophylaxestrumpfes
von distal nach proximal.
Abgestuftes Druckprofil
Welche der genannten Maßnahmen ein
Patient zur VTE-Prophylaxe erhalten
sollte, richtet sich nach seinem individuellen
Thromboserisiko, das sich aus
eingriffsbedingten und dispositionellen
Risikofaktoren zusammensetzt. Die
Kombination medikamentöser und physikalischer
Maßnahmen gilt in Deutschland
als Standard für die Thromboseprophylaxe
bei immobilen und bettlägerigen
Patienten. Das positive Zusammenwirken
von Heparinen und medizinischen
Thromboseprophylaxestrümpfen
(MTPS) wurde in einer
Vielzahl wissenschaftlicher Untersuchungen
bestätigt. Der von außen durch
die Strümpfe ausgeübte Druck verkleinert
den Gefäßquerschnitt und erhöht
so die Fließgeschwindigkeit des
Bluts.
Die Wirkung von MTPS beruht auf
einem abgestuften Druckprofil. Der
stärkste Kompressionsdruck der
Strümpfe sollte immer in der Fesselgegend
liegen und im Verlauf zum Oberschenkel
kontinuierlich abnehmen
(Abb. 2) Eine optimale Kompression
ersetzt somit den durch Immobilität
entstandenen Tonusverlust der Wadenmuskulatur.
Stützstrümpfe, MTPS und
Kompressionsstrümpfe
Diese Begriffe werden im Klinikalltag
zwar oft synonym verwendet, die genannten
Strumpftypen unterscheiden
sich aber in der klinischen Anwendung
hinsichtlich ihrer Indikation. Stützstrümpfe
werden vom venengesunden
Menschen getragen, wenn keine medizinische
Indikation vorliegt. Sie stützen
das Gewebe und lindern das Schweregefühl
in den Beinen. Dafür üben sie einen
gleichbleibenden Druck von circa 6–8
mmHg auf das Gewebe aus. MTPS sind
indiziert, wenn der Patient liegt und nur
wenig Muskelaktivität zeigt. Mit einem
Andruck von 18 mmHg am Fußknöchel,
der auf circa 8 mmHg am Oberschenkel
abfällt, ist der MTPS in der Lage, den
Gefäßquerschnitt des oberfläch lichen
Venensystems zu verkleinern und den
Blutfluss zu beschleunigen. Die zentrale
Indikation für MTPS ist die prä-, intraund
postoperative Thromboseprophylaxe
beim immobilen Patienten. Darüber
hinaus sind MTPS auch während
und nach Entbindungen sowie bei allgemeiner
Bettlägerigkeit angezeigt.
MTPS werden in der Regel in weiß
produziert. Sie sind sowohl als knielan-
Modifiziert nach: [5]
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3

PflegeDossier
Thromboembolie
TAB. 2
Besondere Aufmerksamkeit
bei der Anwendung von
MTPS erfordern
▶ Periphere arterielle Durchblutungsstörungen
▶ Patienten mit eingeschränktem
Schmerzempfinden (Neuropathie),
z.B. bei intensiver Schmerztherapie,
Narkose, Diabetes mellitus etc.
▶ Lokale Hautveränderungen
(z.B. Dermatitis oder Gangrän,
Verletzungen)
▶ Ausgeprägte periphere Ödeme
und lokale Infekte
▶ Lungenödeme bei kardialer Stauungsinsuffizienz
▶ Extreme Beindeformierungen
▶ Rechtsherzinsuffizienz
(modifiziert nach: [1])
ge, oberschenkellange oder oberschenkellange
Strümpfe mit Hüftbefestigung
erhältlich und sollten während der gesamten
Dauer der Immobilität Tag und
Nacht getragen werden.
Kompressionsstrümpfe werden dagegen
beim mobilen Patienten mit Erkrankungen
im venösen oder lymphatischen
System zur Dauertherapie eingesetzt.
Gemäß RAL GZ 387 werden medizinische
Kompressionsstrümpfe in vier
Kompressionsklassen eingeteilt,
von einer leichten Kompression
mit
18–21 mmHg in Klasse 1 bis zu einer
sehr kräftigen Kompression mit mindestens
49 mmHg in der Klasse 4. Medizinische
Kompressionsstrümpfe haben
im Gegensatz zu den beiden anderen
Strumpftypen eine Hilfsmittelnummer
und können damit vom Arzt verordnet
werden. Wegen ihres hohen Drucks
sollten sie im Liegen immer ausgezogen
werden. Patienten, die mit Kompressionsstrümpfen
versorgt sind und immobil
werden, müssen bis zur Remobilisierung
auf MTPS umgestellt werden.
Der Strumpf muss gut passen
Das beschriebene, abgestufte (graduierte)
Druckprofil hat sich für MTPS als
am wirkungsvollsten herausgestellt. Daraus
ergibt sich aber auch, dass nur ein
richtig angemessener Strumpf dieses
optimale Druckprofil gewährleisten
kann. Einer Beobachtungsstudie bei
chirurgischen Patienten zufolge trugen
nur 64% der Patienten mit oberschenkellangen
MTPS diese auch korrekt. Bei
den unterschenkellangen Strümpfen
waren es 86% [8]. Rutschende Strümpfe
erhöhen das VTE-Risiko ebenso wie zu
enge Strümpfe. Daher sollten die
Strümpfe immer sorgfältig und individuell
angepasst werden.
Vor dem Anmessen sollte der Patient
zur Entstauung der Venen etwa 15 bis
20 Minuten liegen. Je nach MTPS-Hersteller
müssen zur Ermittlung der
Strumpfgröße unterschiedliche Umfangmaße
und teilweise auch die Beinlänge
bestimmt werden. Da es kein einheitliches
Verfahren zur Größenermittlung
gibt, muss den Anweisungen des
Herstellers unbedingt Folge geleistet
werden. Nur exakt angemessene
Strümpfe garantieren einen medizinisch
wirksamen Kompressionsdruck. MTPS
sollten nach Möglichkeit beim liegenden
Patienten angezogen werden. Um diesen
Vorgang zu erleichtern, sind Anziehhilfen
verfügbar. Nach dem Anlegen des
Strumpfes muss dieser auf faltenfreien
Sitz überprüft werden. Faltenbildung
führt zu lokalen Druckerhöhungen, die
nicht nur für den Patienten schmerzhaft
sind, sondern auch die Bildung einer
VTE begünstigen können.
Kontrolle ist nötig
Auch der beste Strumpf entbindet das
Pflegepersonal nicht von der Aufgabe,
mindestens einmal täglich die Haut des
Patienten zu inspizieren. Eine blasse
Haut region, die kälter als ihre Umgebung
ist, gilt bereits als dekubitusgefährdet.
Die Strümpfe müssen mindestens einmal
pro Tag zur Inspektion der Haut und
Durchführung der Körperhygiene ausgezogen
werden. Durch Einflüsse wie Körper
wärme, aufgenommene Feuchtig keit
und dauerhafte Dehnung kann der
Kompressionsdruck des
Strumpfes im Zeitverlauf
abnehmen. Um jeder-
© medi GmbH & Co. KG, Bayreuth
© medi
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Heilberufe / Das Pflegemagazin
2012; Dossier

zeit eine optimale prophylaktische Wirkung
zu gewährleisten, sollten die
Strümpfe spätestens jeden dritten Tag
gewechselt werden. Beim Strumpfwechsel
sollte unbedingt geprüft werden, ob
die eingesetzte Größe noch zutrifft. Es
kann durchaus sein, dass die Beine abschwellen
und somit eine andere Größe
erforderlich wird. Um mögliche Schäden
durch MTPS zu verhindern, müssen vor
ihrer Anwendung Kontraindikationen
unbedingt abgeklärt werden (Tab. 2).
S3-LEITLINIE
Prinzipien der Thromboseprophylaxe
Bei Patienten mit niedrigem Thromboserisiko sollten regelmäßig Basismaßnahmen angewendet
werden, die durch die Verwendung graduierter Thromboseprophylaxestrümpfe
ergänzt werden können. Patienten mit mittlerem und hohem Risiko sollen neben
den Basismaßnahmen zusätzlich eine medikamentöse Prophylaxe erhalten, physikalische
Maßnahmen können ergänzend angewendet werden. Bestehen Kontraindikationen
gegen eine Behandlung mit Antikoagulanzien, sollen physikalische Maßnahmen
zur Anwendung kommen. Basismaßnahmen sowie physikalische Maßnahmen können
eine indizierte medikamentöse VTE­Prophylaxe nicht ersetzen. Umgekehrt sollte bei einer
medikamentösen VTE­Prophylaxe nicht auf Basismaßnah men verzichtet und physikalische
Maßnahmen sollten indikationsgerecht eingesetzt werden [1].
Aufbereitung von MTPS
MTPS sind Medizinprodukte der Klasse
1 b und dürfen nur mittels eines zertifierten
und validierten Verfahrens aufbereitet
werden (MPBetreibV § 4) [9]. Vor
allem die beiden Parameter zirkuläre
Kompression und Druckverlauf können
durch eine nicht fach- und sachgerechte
Aufbereitung nachhaltig beeinflusst werden.
So können Trocknung und zu häufige
Aufbereitung zu Änderungen der
physikalischen Eigenschaften von MTPS
führen. MTPS dürfen nur so oft für den
erneuten Einsatz aufbereitet werden, wie
dies vom Hersteller freigegeben ist. Um
sicherzustellen, dass die maximalen Aufbereitungszyklen
nicht überschritten
werden, muss dies in geeigneter Form
dokumentiert werden. Die Verantwortung
für die sachgerechte Aufbereitung
und damit für den wirtschaftlichen Einsatz
von MTPS trägt das Pflegepersonal.
Nutzen von MTPS
MTPS werden seit den 1970er-Jahren
als physikalisches Mittel zur Prävention
venöser Thrombosen in den unteren
Extremitäten bei immobilisierten Patienten
eingesetzt. Da heute in den Kliniken
eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe
mit niedermolekularen
Heparinen zum Behandlungsstandard
geworden ist, wird immer
häufiger diskutiert, ob der
zusätzliche Einsatz von MTPS tatsächlich
noch erforderlich ist. Während Befürworter
den physikalischen Effekt der
Strümpfe unabhängig von der medikamentösen
Therapie bestätigen, sehen
Kritiker keine hinreichende Evidenz für
die Wirksamkeit der Maßnahme.
Die aktuelle S3-Leitlinie spricht eine
eindeutige Empfehlung für MTPS für
Patienten mit hohem Thromboembolierisiko
aus, die sich abdominellen Eingriffen
in Allgemeinchirurgie, Gynäkologie
und Urologie unterziehen müssen.
In allen anderen Fällen wird aufgrund
fehlender Studiennachweise keine Empfehlung
ausgesprochen [1].
STRUMPF IST NICHT
GLEICH STRUMPF
Qualität und Tragekomfort von
MTPS wurden in den letzten
Jahren verbessert, um den Anforderungen
der klinischen Praxis
Rechnung zu tragen. Wie eine
aktuelle Untersuchung am Fachgebiet
Medizintechnik der TU Berlin
(Prof. Dr. Marc Kraft) zeigen konnte,
gewährleisten allerdings nicht alle am
Markt verfügbaren Strümpfe den geforderten
– den anatomische Verhältnissen
entsprechenden – kontinuierlichen
Druck abfall von distal nach proximal
gleich gut.
Nachgewiesene Wirksamkeit
Andererseits wurde für MTPS in Studien
eindeutig ein antithrombotischer
Effekt nachgewiesen: Die mechanische
bzw. physikalische Methode ist auch
ohne Heparin wirksam. Anders ausgedrückt
beruht die Wirksamkeit von
MTPS auf einem physikalischen Grundprinzip,
das immer dann funktioniert,
wenn das Produkt und seine Anwender
die erforderlichen Voraussetzungen erfüllen.
Wie allen Leitlinien liegt auch der
Leitlinie zur VTE-Prophylaxe eine Beurteilung
der formalen Qualität der
vorliegenden Studien zugrunde. Nur
weil die Studienlage unzureichend ist
– es also nicht genügend Nachweise für
die Wirksamkeit von MTPS aus systematischen
Überblicksarbeiten (Reviews,
Metaanalysen) über randomisiert-kontrollierte
Studien gibt, lässt sich daraus
nicht schlussfolgern, dass es wirkungslos
oder schädlich ist, MTPS einzusetzen.
In den älteren Studien wurden außerdem
Strümpfe verwendet, die mit den
heutigen Produkten hinsichtlich der
kom pressiven Eigenschaften nicht zu
vergleichen sind, was ihre Aussagekraft
möglicherweise limitiert.
Unstrittig ist, dass Patienten mit Kontraindikationen
für eine medikamentöse
Thromboembolieprophylaxe in jedem
Fall eine mechanische Prophylaxe angeboten
bekommen sollten, ebenso Patienten
nach abdominellen Eingriffen mit
hohem Thromboembolierisiko. Auch
wenn die Empfehlungen der Leitlinie
für MTPS in der vorliegenden Form eher
schwach erscheinen, haben sie doch den
Vorteil, dass sie den Pflegekräften mehrere
Prophylaxemöglichkeiten offen
halten. Der Einsatz von MTPS hat im
klinischen Alltag nach wie vor seine Berechtigung.
Bis belastbare Studiendaten
vorliegen, die eine Neubewertung erlauben,
sollten die in der S3-Leitlinie dokumentierten
Empfehlungen zum Einsatz
von MTPS auch im Sinne der Sorgfaltspflicht
unbedingt befolgt werden.
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2012; Dossier
5

PflegeDossier
Thromboembolie
Juristische Aspekte
Haftungsrisiko begleitet
den Pflegealltag
Fragen der zivil­ und strafrechtlichen Haftung gewinnen für Pflegekräfte
zunehmend an Bedeutung. Im Schadensfall kann der Nachweis einer anteiligen
Schuld auch für die Pflegenden schwerwiegende Konsequenzen haben.
Wenn eine Behandlung nicht
wie gewünscht oder erwartet
verläuft, fragen sich Patienten
heutzutage nicht selten, ob die
Therapie wirklich optimal war und ob
möglicherweise Behandlungsfehler gemacht
wurden. In den letzten 20 Jahren
ist die Zahl der gerichtlichen Prozesse
im Bereich des Haftungsrechts daher
stark gestiegen. Verfahren, die wegen
einer im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts
entstandenen tiefen Venenthrombose
angestrengt werden, bilden
hier keine Ausnahme.
Wiedergutmachung eines
Schadens
In der Vergangenheit haben die Gerichte
die Verantwortung für die Thromboseprophylaxe
primär nicht den Pflegenden,
sondern dem Arzt zugesprochen.
Wie ein rechtskräftiges Urteil aus
dem vergangenen Jahr zeigt [10], ist jedoch
anzunehmen, dass in der Haftungsfrage
in Zukunft auch das Pflegepersonal
immer häufiger zur Verantwortung
gezogen werden dürfte. Der Nachweis
einer anteiligen Schuld kann für die
Betroffenen gravierende, die berufliche
Existenz gefährdende Konsequenzen
nach sich ziehen.
Haftung bezeichnet die Übernahme
eines Schadens durch einen anderen als
den unmittelbar Betroffenen. Es geht
also um die Frage der Wiedergutmachung
eines verursachten Schadens in
Form von Schadensersatz oder Schmerzensgeld.
Das Haftungsrecht regelt ganz
allgemein die Verbindlichkeiten, um das
Verschulden für einen angezeigten Scha-
EIN FALL AUS DER PRAXIS:
ANSPRUCH AUF SCHMERZENSGELD
Eine Frau (ausgeprägte Varikosis) erlitt
infolge eines Sturzes vom Fahrrad eine
Fraktur der unteren Extremität [10].
Die Patientin wurde in ein Krankenhaus
aufgenommen und mit einem
Oberschenkelgips versorgt. Sie erhielt
eine Thromboseprophylaxe und wurde
am Tag nach dem Unfall in eine andere
Klinik verlegt. Drei Tage später
wurde ihr dort ein Fixateur externe
angelegt. Eine Woche nach der Operation
erlitt die Patientin eine Lungenembolie
und entwickelte ein ausgedehntes
bilaterales Hirnödem. Einen
Tag später verstarb die Frau an
den Folgen der Hirnschädigung. Der
Ehemann der Frau machte den auf ihn
im Wege des Erbfalls übergegangenen
Schmerzensgeldanspruch geltend
und verlangte darüber hinaus die Verpflichtung
zur Feststellung weiterer
Schäden.
In seinem Urteil (AZ: 11 O 187/08)
stellte das Landgericht Potsdam fest:
Der Kläger hat gemäß den §§ 1922
Abs. 1, 823 Abs. 1 BGB [12, 13] und wegen
positiver Verletzung des Behandlungsvertrags
einen Anspruch auf
Zahlung eines Schmerzensgelds in
Höhe von 15.000 Euro sowie auf Feststellung
der Verpflichtung, Schäden
wegen des Behandlungsfehlers (Unterhalts­
und Haushaltsführungsschäden)
zu ersetzen. Diese Entscheidung
ist rechtskräftig.
Zur Begründung führte das Gericht
an, dass es unterlassen wurde, die
Ehefrau des Klägers durchgängig mit
einer Thromboseprophylaxe zu versorgen.
Da in den Behandlungsunterlagen
der Patientin die Verabreichung
der ärztlich angeordneten Thromboseprophylaxe
inklusive von MTPS
am Tag vor dem Auftreten der Lungenembolie
nicht abgehakt war, waren
die Richter davon überzeugt,
dass die Thromboseprophylaxe an
diesem Tag auch nicht durchgeführt
wurde. Das Unterlassen der Thromboseprophylaxe
wurde vom Gericht
zudem als behandlungsfehlerhaft
bewertet, weil die Patientin aufgrund
ihres hohen Thromboserisikos eine
lückenlose Thromboseprophylaxe
hätte erhalten müssen.
Das Krankenhaus haftet gemäß §
278 BGB [14] bzw. gemäß § 831 BGB
[15] für das Verschulden des Pflegepersonals,
welches die ärztliche Anordnung
zur Durchführung der
Thromboseprophylaxe nicht erledigt
hat. Diese Pflichtverletzung ist dem
Urteil zufolge auch als grober Behandlungsfehler
zu bewerten, da sie
aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich
erscheint, weil ein solcher
Fehler schlechterdings nicht unterlaufen
darf. Aus der Bewertung der
Pflichtverletzung als grober Behandlungsfehler
tritt eine Beweislastumkehr
ein: Daraus folgt, dass das Unterlassen
der Thromboseprophylaxe
kausal für die eingetretene Lungenembolie
und die daraus resultierende
Gesundheitsbeschädigung
war, die dann zum Tod der Patienten
geführt hat.
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6
Heilberufe / Das Pflegemagazin
2012; Dossier

den zu regulieren. Ist ein Schadensfall
eingetreten, muss geprüft werden, ob es
seitens des Pflegepersonals und/oder des
ärztlichen Diensts zu einer Verletzung
der Sorgfaltspflicht nach § 276 BGB gekommen
ist [11]. Eine Verletzung der
Sorgfaltspflicht liegt vor, wenn gegen
den zum Zeitpunkt der verhandelten
Situation gebotenen Behandlungsstandard
verstoßen wurde. Für die Pflegenden
ergibt sich daraus, dass sie dazu
verpflichtet sind, sich regelmäßig neue
Kenntnisse in allen Bereichen ihres pflegerischen
Tätigkeitsfelds anzueignen.
§ BGB
Zur Sorgfaltspflicht (Haftung für eigenes
Verschulden) sagt § 276 BGB:
(1) Der Schuldner hat, sofern nicht
ein anderes bestimmt ist, Vorsatz
und Fahrlässigkeit zu vertreten.
Fahrlässig handelt, wer die im Verkehr
erforderliche Sorgfalt außer
Acht lässt [11].
Beispiel: Thromboseprophylaxe
und -therapie
Das Thema Thromboseprophylaxe ist
sowohl im Hinblick auf die Krankenbeobachtung
als auch in Bezug auf das
Ergreifen geeigneter Maßnahmen Bestandteil
der pflegerischen Ausbildung.
Damit begründet die Rechtsprechung
eine Verantwortlichkeit der Pflegenden
im Bereich der Thromboseprophylaxe.
Die Pflegekraft ist dazu verpflichtet, die
Patienten aufmerksam zu beobachten
und Veränderungen dem Arzt mitzuteilen.
Aufgabe der Pflege ist es, das individuelle
Thromboembolierisiko eines
Patienten abzuschätzen. Im Rahmen der
Durchführungsverantwortung ist die
Pflegeperson für die rechtssichere Dokumentation
der Prophylaxemaßnahmen
und der Risikoabschätzung verantwortlich.
Maßnahmen zur Behandlung
einer Thrombose unterliegen grundsätzlich
der Anordnungspflicht des Arztes.
Die Verantwortung der Pflegekraft liegt
in der ordnungsgemäßen Ausführung
und Überwachung der angeordneten
Therapie. Außerdem trägt sie im Zusammenhang
mit der Therapie thromboembolischer
Ereignisse die Verantwortung
für die Krankenbeobachtung.
Patientenakte als Beweismittel
In einem zivilrechtlichen Verfahren wird
im Zusammenhang mit dem Unterlassen
oder der fehlerhaften Durchführung
einer Pflegehandlung über Ansprüche
einer Privatperson auf Schadensersatz
und Schmerzensgeld verhandelt. Die
Beweispflicht für den entstandenen
Schaden liegt im Zivilprozess beim Kläger.
Im Fall einer Venenthrombose muss
der Kläger also einer Klinik und ihren
Mitarbeitern die unterlassene oder unzureichende
Prophylaxe nachweisen. Als
Beweismittel geeignet ist die Patientenakte:
Die Nichtdokumentation von aufzeichnungspflichtigen
Maßnahmen
zeigt grundsätzlich ihr Unterlassen an.
Hierin liegt die enorme Bedeutung einer
guten Dokumentation begründet.
FAZIT FÜR DIE PFLEGE
▶ Das positive Zusammenwirken von
Heparinen und MTPS wurde in wissenschaftlichen
Untersuchungen bestätigt.
▶ Der Einsatz von MTPS ist gemäß der
pflegerischen Sorgfaltspflicht auch
im Hinblick auf die in der S3­Linie zur
VTE­Prophylaxe dokumentierten Behandlungsstandards
wichtig. Wenn
gegen einen aktuellen Behandlungsstandard
verstoßen wird, entspricht
dies einer Verletzung der Sorgfaltspflicht.
▶ Beim Einsatz von MTPS sind Indikationen
und Kontraindikationen genau
zu beachten.
▶ Jede Pflegeperson trägt die Verantwortung
für die sachgerechte Aufbereitung
und damit den wirtschaftlichen
Einsatz von MTPS.
© medi
▶ Die Effektivität des Einsatzes von
MTPS wird bestimmt durch die Qualität
des Strumpfes sowie die sachgerechte
Auswahl der richtigen
Strumpfgröße. Dafür ist allein die
Pflegekraft verantwortlich.
▶ Um sich nicht dem Vorwurf eines groben
Behandlungsfehlers auszusetzen,
ist die Dokumentation ganz besonders
in solchen Fällen unverzichtbar,
in denen es wie bei der Thromboseprophylaxe
eindeutige Behandlungsrichtlinien
gibt. Im Rahmen der
Durchführungsverantwortung ist die
Pflegeperson auch für die rechtssichere
Dokumentation verantwortlich.
▶ Die Nichtdokumentation von aufzeichnungspflichtigen
Maßnahmen
indiziert grundsätzlich ihr Unterlassen.
Literatur
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001l_S3_Thromboembolie­Prophylaxe_2010.pdf
2. Stein P et al. Am J Cardiol 95. 2005:1525–1526
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11. www.gesetze­im­internet.de/bgb/__276.
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12. www.gesetze­im­internet.de/bgb/__1922.
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13. www.gesetze­im­internet.de/bgb/__823.
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14. www.gesetze­im­internet.de/bgb/__278.
html
15. www.gesetze­im­internet.de/bgb/__831.
html
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2012; Dossier
7

PflegeDossier
Fragebogen
Thromboembolie
1. Wie heißen die drei Faktoren, die
für die Entstehung einer Thrombose
verantwortlich gemacht werden?
A McLeans Gerinnungsfaktoren
B Huntersche Kriterien
C Virchowsche Trias
2. Welche Aussage trifft zu?
A Im Mittel beträgt die TVT-Inzidenz
0,1%.
B Weltweit liegt die Inzidenz klinisch
manifester TVT in der Bevölkerung bei
etwa 40 pro 10.000 Einwohner.
C In Deutschland wird ein VTE-Register
unter dem Namen ENDORSE geführt.
3. Was gehört nicht zu den Langzeitkomplikationen
einer Thrombose?
A Ulcus cruris venosum
B Postthrombotisches Syndrom
C Thrombozytopenie
4. Kompressionsstrümpfe...
A ...sollten Tag und Nacht getragen
werden
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fortbilden. Wenn Sie 9 der 10 Fragen richtig
beantworten, erhalten Sie ein anerkanntes
Zertifikat, das Ihnen 3 Punkte im
Rahmen der Registrierung beruflich Pflegender
(RbP – www.regbp.de) beim Deutschen
Pflegerat (DPR) sichert. Die Teilnahme
am PflegeDossier ist jeder Leserin und
jedem Leser möglich unter:
www.heilberufe.de
Name, Vorname
Straße
PLZ/Ort
E-Mail
B ...sind in vier Kompressionsklassen
erhältlich
C ...bieten einen Anpressdruck von
23–46 mmHg
5. Medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe...
A ...sollten grundsätzlich von allen
chirurgischen und internistischen
Patienten getragen werden.
B ...sind bei Patienten nach abdominellen
Eingriffen mit hohem Thromboembolierisiko
angezeigt.
C ...zeichnen sich durch einen Andruck
von ca. 35 mmHg am Fußknöchel aus.
6. Welche Aussage zu MTPS trifft zu?
A MTPS gibt es in vier Größen und drei
Längen.
B Der Wadenumfang des Patienten
bestimmt die Strumpfgröße.
C MTPS sollten beim liegenden Patienten
angezogen werden.
7. Was ist eine Kontraindikation für
die Anwendung von MTPS?
So nehmen Sie teil
Machen Sie den Test: Am einfachsten
füllen Sie den Fragebogen unter
www.heilberufe.de online aus. Unmittelbar
nach der Teilnahme erfahren Sie, ob
Sie bestanden haben und können sich Ihr
Zertifikat gleich ausdrucken. Zudem finden
Sie hier weitere Fortbildungsmodule.
Teilnahmeschluss ist der 30.09.2012.
Die Online-Teilnahme an den Fernfortbildungsmodulen
ist für Abonnenten der Zeitschrift HEILBERUFE kostenlos;
von Nicht-Abonnenten sowie bei postalischer
Einsendung wird eine Bearbeitungsgebühr erhoben.
Per Post senden Sie den Fragebogen an:
Springer Medizin, Redaktion HEILBERUFE, Heidelberger
Platz 3, 14197 Berlin (Fax: 030 82787 5505)
⃞ Ja, ich möchte aktuelle Informationen per
E-Mail erhalten.
⃞ Ich bin Abonnent/in von HEILBERUFE
Abo-Nr.
Datum/Unterschrift
A
B
C
Schlaganfall in der Anamnese
pAVK Stadium IV
Schwangerschaft
8. Welcher dieser Strumpftypen hat
keinen graduierten Druckverlauf?
A Stützstrumpf
B MTPS
C Medizinischer Kompressionsstrumpf
9. Welche Aussage trifft nicht zu?
A Die Pflegekraft ist verpflichtet, das
individuelle Thromboembolierisiko
eines Patienten abzuschätzen.
B Die Pflegekraft ist für die rechtssichere
Dokumentation der Prophylaxemaßnahmen
verantwortlich.
C Die Pflegekraft ist verpflichtet, Maßnahmen
zur Behandlung einer manifesten
Thrombose anzuordnen.
10. Nach einer Venenthrombose klagt
ein Patient gegen das Krankenhaus.
Wie urteilt das Gericht?
A Verantwortlich ist der Arzt.
B Eine nicht dokumentierte Thromboseprophylaxe,
wird als Unterlassen der
Prophylaxe gewertet.
C Die Durchführungsverantwortung für
die Dokumentation liegt beim Arzt.
(Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.)
Impressum
Das Dossier (5/2012) liegt der Zeitschrift
HEILBERUFE bei.
Verlag: Springer Medizin | Urban & Vogel GmbH
Aschauer Str. 30, 81549 München
Tel.: 089 203043-1362, Fax: 089 203043-1360
www.springer.com
Leitung Corporate Publishing:
Dr. rer. nat. Ulrike Fortmüller (verantwortlich)
Redaktion: Katja Kupfer-Geißler (Chefredakteurin,
verantwortlich), Nicoletta Eckardt, Heike Ottow,
Josefine Baldauf
Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin
Tel.: 030 82787 5500, Fax: 030 82787 5505
www.heilberufe.de
Redaktionelle Mitarbeit: Dr. Silke Wedekind
Layout: Edda Führer (Anschrift wie Verlag)
Titelbild: Thinkstock
Druck: Stürtz GmbH
Alfred-Nobel-Str. 33, 97080 Würzburg
Das Dossier wurde erarbeitet mit freundlicher
Unterstützung der medi GmbH & Co.KG, Bayreuth.
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Heilberufe / Das Pflegemagazin
2012; Dossier