Risikomanagement in klinischen Versorgungsbereichen - Heilberufe
Risikomanagement in klinischen Versorgungsbereichen - Heilberufe
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<strong>Risikomanagement</strong> <strong>in</strong> kl<strong>in</strong>ischen<br />
<strong>Versorgungsbereichen</strong><br />
Pflege 2009<br />
23. Januar 2009<br />
www.zeq.de<br />
Dr. med. Philipp Teubner<br />
Zentrum für europäisches Qualitätsmanagement
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Kl<strong>in</strong>ische Risiken<br />
Nichts ist mächtiger als e<strong>in</strong>e Idee, deren Zeit<br />
gekommen ist.“<br />
www.zeq.de<br />
Victor Hugo
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Kl<strong>in</strong>ische Risiken<br />
Infirmière mise en examen pour "homicide <strong>in</strong>volontaire"<br />
L'<strong>in</strong>firmière de l'hôpital S-V-de-P soupçonnée d'avoir causée la<br />
mort d`un enfant de 3 ans, en raison d'une erreur de perfusion,<br />
a été mise en examen pour "homicide <strong>in</strong>volontaire" et placée<br />
sous contrôle judiciaire avec <strong>in</strong>terdiction provisoire d'exercer.<br />
Cette jeune femme de 35 ans est sortie……<br />
A la suite d'une « erreur de manipulation » l'<strong>in</strong>firmière lui a<br />
adm<strong>in</strong>istré du chlorure de magnésium au lieu d'un sérum<br />
glucosé dest<strong>in</strong>é à le réhydrater. Pris en charge après des signes<br />
de malaise, il n'a pu être réanimé.<br />
www.zeq.de<br />
26. Dezember 2008
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Kl<strong>in</strong>ische Risiken<br />
Risiken betreffen:<br />
– Patienten und Angehörige<br />
– alle Personen des Behandlungsprozesses<br />
– die Abteilung<br />
– das Krankenhaus<br />
Risiken gefährden:<br />
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– physisch<br />
– psychisch<br />
– wirtschaftlich
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Kl<strong>in</strong>ische Risiken<br />
<strong>Risikomanagement</strong><br />
Mensch<br />
Technik<br />
Organisation<br />
Ausrutscher<br />
Hierarchie<br />
Konzentrationsmangel<br />
Ablenkung<br />
Dienststruktur<br />
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Übermüdung<br />
Fehler<br />
Wissensfehler<br />
Regelfehler<br />
Kommunikation<br />
Mediz<strong>in</strong>technik<br />
Informationstechnologie<br />
Interdiszipl<strong>in</strong>äre<br />
Zusammenarbeit<br />
Interprofessionelle<br />
Zusammenarbeit
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Risiken identifizieren<br />
Act<br />
Plan<br />
PDCA<br />
Risikoaudit<br />
Check<br />
Do<br />
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Critical Incident Report<strong>in</strong>g System -<br />
CIRS
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Risikoaudit<br />
Stärken<br />
- Instrument des akuten<br />
Handlungsbedarfs<br />
- Erhebung erfolgt<br />
mitarbeiterunabhängig<br />
- Momentaufnahme<br />
- unspezifisches<br />
Erhebungs<strong>in</strong>strument<br />
Schwächen<br />
- e<strong>in</strong>fache und schnelle<br />
Umsetzung<br />
- überschaubare B<strong>in</strong>dung von<br />
Ressourcen<br />
SWOT-Analyse<br />
- e<strong>in</strong>geschränkte Sensitivität<br />
- e<strong>in</strong>geschränkte Veränderungsbereitschaft<br />
nicht direkt<br />
<strong>in</strong>volvierter Mitarbeiter<br />
www.zeq.de<br />
Chancen<br />
Risiken
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Critical Incident Report<strong>in</strong>g<br />
System (CIRS)<br />
Stärken<br />
- Instrument des langfristigen<br />
Handlungsbedarfs<br />
- kont<strong>in</strong>uierlicher Prozess des<br />
Qualitätsmanagements<br />
- hochspezifisch<br />
- aufwändige Umsetzung<br />
Schwächen<br />
- ausgeprägte Sensitivität<br />
- E<strong>in</strong>b<strong>in</strong>dung von Mitarbeitern auf<br />
allen Ebenen<br />
SWOT-Analyse<br />
- langsame Etablierung<br />
- CIRS muss „annehmbar“ se<strong>in</strong><br />
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Chancen<br />
Risiken
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Geschichte von CIRS<br />
Entwicklung von CIRS durch das amerikanische Militär<br />
– 1954; Flanagan JC: „The critical<br />
<strong>in</strong>cident technique”<br />
– Psychologische Studien der US-<br />
Luftwaffe im 2. Weltkrieg<br />
– NASA: > 350’000 Zwischenfälle<br />
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Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Pr<strong>in</strong>zip von CIRS<br />
Schaden<br />
Fehlerabwehrebenen<br />
www.zeq.de<br />
Fehler
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Kl<strong>in</strong>ischer Fall<br />
Schaden<br />
Nicht befolgtes Vier-Augen-Pr<strong>in</strong>zip<br />
Platzierung der Infusionslösungen<br />
Kle<strong>in</strong>e Beschriftung<br />
Ähnlichkeit der Etiketten<br />
www.zeq.de<br />
Fehler
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Kl<strong>in</strong>ischer Fall<br />
ke<strong>in</strong> Schaden!<br />
Voraussetzung: Informationen!!!<br />
Nicht befolgtes Vier-Augen-Pr<strong>in</strong>zip<br />
Platzierung der Infusionslösungen<br />
Kle<strong>in</strong>e Beschriftung<br />
Ähnlichkeit der Etiketten<br />
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Fehler
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
E<strong>in</strong> erfolgreiches CIRS<br />
Gut zugängliches<br />
Meldeformular<br />
Fallbesprechungen<br />
mit den Betroffenen<br />
E<strong>in</strong>deutige und<br />
transparente<br />
Datenpolitik!<br />
CIRS-System ohne<br />
Schadensmeldungen<br />
Führungsbekenntnis<br />
zur<br />
Sicherheit!<br />
Verankerung von<br />
Vertrauenspersonen<br />
Anonymität auf<br />
mehreren Ebenen<br />
sicherstellen<br />
CIRS-Struktur mit<br />
Meldekreisen<br />
Interprofessioneller<br />
+ <strong>in</strong>terdiszipl<strong>in</strong>ärer<br />
Ansatz<br />
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Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
E<strong>in</strong> erfolgreiches CIRS<br />
1. Mitarbeiter:<br />
E<strong>in</strong>pflegen der Meldungen<br />
2. CIRS-Vertrauensperson:<br />
Bearbeiten der Meldungen<br />
3. CIRS-Vertrauensperson und Mitarbeiter:<br />
Meldekreis-Besprechungen<br />
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Veröffentlichung:<br />
Kennzahlen 2x pro Jahr<br />
Ggf. Verbesserungsmaßnahmen<br />
QM und CIRS-Vertrauenspersonen:<br />
Geme<strong>in</strong>same Sitzungen
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Instrumente der erfolgreichen<br />
E<strong>in</strong>führung<br />
E<strong>in</strong>deutige Zielfestlegung<br />
Systematische E<strong>in</strong>führung<br />
Festlegung von Meilenste<strong>in</strong>en<br />
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Klare Zuständigkeiten
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Instrumente der erfolgreichen<br />
E<strong>in</strong>führung<br />
Vorbereitung<br />
1<br />
Kick-off: Prozessdef<strong>in</strong>ition & Führungsentscheidung<br />
2<br />
Technologie<br />
3<br />
Informationsveranstaltungen für alle Mitarbeiter des Hauses<br />
4<br />
Implementierung & Schulung der Pilotbereiche<br />
Umsetzung<br />
5<br />
6<br />
Freischaltung<br />
Schulung der Vertrauenspersonen<br />
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7<br />
8<br />
Durchführung der Meldekreisbesprechungen<br />
Öffentlichkeitsarbeit (optional)
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
CIRS E<strong>in</strong>führung St. Gallen<br />
17<br />
`03 `04 `05<br />
`06<br />
`07<br />
Anzahl kritischer Zwischenfälle 596 874 982 1200 1424<br />
Schweregrad des Zwischenfalls:<br />
I ke<strong>in</strong>e Intervention notwendig<br />
II Intervention notwendig<br />
III vital bedrohlicher Zustand<br />
308<br />
253<br />
35<br />
467<br />
353<br />
54<br />
612<br />
315<br />
55<br />
607<br />
484<br />
109<br />
Umgesetzte Verbesserungen 83 120 149 122<br />
651<br />
652<br />
119<br />
111<br />
E<strong>in</strong>führung<br />
www.zeq.de<br />
Seit Dezember 2005 ist das gesamte Haus<br />
mit Meldekreisen erschlossen!
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Vielen Dank!<br />
„Wo aber Gefahr ist, wächst das Rettende auch.“<br />
Johann Christian Friedrich Hölderl<strong>in</strong> (1770-1843)<br />
www.zeq.de
Zentrum für europäisches<br />
Qualitätsmanagement<br />
Kontakt<br />
Dr. med. Philipp Teubner<br />
Zentrum für europäisches Qualitätsmanagement GmbH<br />
Am Oberen Luisenpark 7<br />
68165 Mannheim<br />
Telefon: (0621) 32 88 50-0<br />
Fax: (0621) 32 88 50-50<br />
www.zeq.de<br />
Internet: www.zeq.de
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