Antrag auf Genehmigung zum Anschluss an die ... - Hattenhofen
Antrag auf Genehmigung zum Anschluss an die ... - Hattenhofen
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An das<br />
Bürgermeisteramt<br />
Hauptstraße 45<br />
Eingeg<strong>an</strong>gen am:<br />
73110 <strong>Hattenhofen</strong><br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Genehmigung</strong> (§ 15 der Abwassersatzung der Gemeinde <strong>Hattenhofen</strong>)<br />
<strong>Anschluss</strong> <strong>an</strong> <strong>die</strong> öffentliche Abwasser<strong>an</strong>lage<br />
Herstellung der Grundstücksentwässerungs<strong>an</strong>lage<br />
Veränderung der Grundstücksentwässerungs<strong>an</strong>lage<br />
(1) <strong>Antrag</strong>steller – Bauherr:<br />
Name: ___________________________________________________<br />
Straße: ___________________________________________________<br />
Telefon: _____________________<br />
Telefax: _____________________<br />
PLZ / Ort: ________________________________________________<br />
ggf. Ansprechperson: _______________________________________<br />
(2) Baugrundstück:<br />
Email:<br />
_____________________<br />
Straße, Nr.: _______________________________________________________________________________<br />
Flurstück(e): ________________________________________________ Größe: ___________ m²<br />
(3) Kurzbeschrieb des gepl<strong>an</strong>ten Vorhabens: Neubau Änderung Erweiterung Abbruch<br />
_________________________________________________________________________________________<br />
Bezeichnung des gewerblichen Abwassers / Herkunft: _____________________________________________<br />
(4) Eigentümer (falls nicht identisch mit Bauherr):<br />
Anschrift / Telefon: ________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________<br />
(5) Pl<strong>an</strong>verfasser:<br />
Anschrift / Telefon: ________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________<br />
Ansprechperson:<br />
________________________________________________________________________<br />
(6) Ausführender Fachbetrieb (Firmenstempel, Name, Anschrift, Telefon):<br />
Eigenleistung (Name, Anschrift, Telefon):<br />
_________________________________________________________________________________________<br />
_________________________________________________________________________________________<br />
Seite 1
Gemeinde <strong>Hattenhofen</strong><br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Genehmigung</strong> der Grundstücksentwässerung<br />
(7) Angaben zur Grundstücksentwässerungs<strong>an</strong>lage:<br />
Neu<strong>an</strong>lage Erweiterung Änderung<br />
Abbruch<br />
Trennung Schmutz- / Regenwasser<br />
Regenwasser-Rückhaltung (Zisterne)<br />
Regenwasserversickerung<br />
Regenwassernutzung (häusliche Nutzung)<br />
für das Bauvorhaben:<br />
Ein/Zweifamilienhaus<br />
Doppelhaus<br />
Mehrfamilienhaus ______ WE im Kellergeschoss ______ WE im Dachgeschoss ______ WE<br />
gewerblich genutztes Gebäude<br />
(8) Angaben <strong>zum</strong> Mischwasser (MI)<br />
K<strong>an</strong>al<strong>an</strong>schluss<br />
gepl<strong>an</strong>t vorh<strong>an</strong>den <strong>an</strong> Straße ____________________________________________________<br />
abflusslose Sammelgrube<br />
gepl<strong>an</strong>t vorh<strong>an</strong>den Ableitung <strong>an</strong> Straße ____________________________________________<br />
(9) Angaben <strong>zum</strong> Schmutzwasser (SW)<br />
K<strong>an</strong>al<strong>an</strong>schluss<br />
gepl<strong>an</strong>t vorh<strong>an</strong>den <strong>an</strong> Straße ____________________________________________________<br />
abflusslose Sammelgrube<br />
gepl<strong>an</strong>t vorh<strong>an</strong>den Ableitung <strong>an</strong> Straße ____________________________________________<br />
(10) Angaben <strong>zum</strong> Regenwasser (RW)<br />
K<strong>an</strong>al<strong>an</strong>schluss<br />
gepl<strong>an</strong>t vorh<strong>an</strong>den <strong>an</strong> Straße ____________________________________________________<br />
(11) Beim Einbau einer Regenwasserzisterne:<br />
a) Volumen der Regenwasserzisterne: ____________ m³<br />
b) Verwendung für Brauchwasser (z. B. Toilettenspülung)<br />
Gartenbewässerung<br />
Regenwasserrückhaltung<br />
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Gemeinde <strong>Hattenhofen</strong><br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Genehmigung</strong> der Grundstücksentwässerung<br />
(12) Schutz gegen Rückstau / Entwässerungsgegenstände unter der Rückstauebene laut § 18 Absatz 2 der<br />
AbwS (Pflicht zur Rückstausicherung):<br />
Klosett: ja nein Anzahl: ________ AW´s: ________<br />
Sonstige: ja nein Anzahl: ________ AW´s: ________<br />
Hebe<strong>an</strong>lagen: ja nein Anzahl: ________ Pumpenleistung: ________ l/s<br />
Rückstauverschlüsse: ja nein fäkalienfreies Abwasser Anzahl: ________<br />
(13) Es soll eingeleitet werden:<br />
Häusliches Abwasser ja nein<br />
Niederschlagswasser ja nein<br />
ja nein fäkalienhaltiges Abwasser Anzahl: ________<br />
Kondensat eines Brennwertgerätes ja nein ________ kW<br />
Gewerbliches Abwasser (siehe Nr. 14) ja nein<br />
(14) Bei gewerblichem Abwasser:<br />
aus welchem Betrieb (Br<strong>an</strong>che) ?<br />
welche Zusammensetzung ?<br />
___________________________________________________________<br />
___________________________________________________________<br />
Ist eine Entgiftungs- oder Neutralisations<strong>an</strong>lage vorgesehen ? ja nein<br />
Kühl- und Kondenswasser, K<strong>an</strong>tinenabwässer ? ja nein<br />
Tagesmenge insgesamt:<br />
________<br />
(15) Heizungs<strong>an</strong>lage: Ölheizung Gasheizung<br />
Brennwertkessel: ja nein Nennwärmebelastung: ________ kW<br />
(16) Einbau folgender Anlagen:<br />
S<strong>an</strong>df<strong>an</strong>g<br />
Abscheider<br />
Nenngröße: ________<br />
__________-abscheider nach DIN EN ________ (erforderliche Unterlagen siehe Punkt 20 d))<br />
(17) Hofflächen:<br />
unbefestigt befestigt Art der Befestigung: __________________________________<br />
Hofabläufe Anzahl: ________ DN _________<br />
(18) Einbau Kontrollschacht (DIN 4034 Teil 1):<br />
ja<br />
nein<br />
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Gemeinde <strong>Hattenhofen</strong><br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Genehmigung</strong> der Grundstücksentwässerung<br />
(19) Es wird zur Kenntnis genommen, dass <strong>an</strong> den Mischwasserk<strong>an</strong>al keine Drainage <strong>an</strong>geschlossen werden<br />
darf:<br />
ja<br />
nein<br />
(20) Anlagen:<br />
Alle Unterlagen sind vom Grundstückseigentümer (Bauherr) und dem mit der Ausführung Be<strong>auf</strong>tragten zu<br />
unterzeichnen.<br />
a) Lagepl<strong>an</strong> 1:500 (2-fach)<br />
b) Grundrisspl<strong>an</strong> EG und UG (2-fach)<br />
c) Schnitt (2-fach)<br />
d) bei Einbau von Abscheidern: Bauartzulassung, Dimensionierungsunterlagen gemäß DIN (2-fach)<br />
______________________________<br />
Datum<br />
______________________________<br />
Pl<strong>an</strong>verfasser<br />
______________________________<br />
Bauherr<br />
______________________________<br />
Eigentümer<br />
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