Preise 0504 - Frauenarzt

FORTBILDUNG + KONGRESS
INTIMPFLEGE
Vulvabeschwerden
und Hautpflege
Empfehlungen zur Behandlung und Pflege
A. Bauer, J. Deutinger, J. Eberhard, P. Elsner, M. Hagedorn,
M. Kiechle, H. Kölbl, J. Martius, E. Petersen, E. Petri, M. Steiner
Juckreiz und Brennen im Genitalbereich sind Beschwerden, die
häufig von Patientinnen beklagt werden. Dieses Konsensuspapier
fasst das diagnostische Vorgehen bei Auftreten der Symptomatik
„Jucken, Brennen und Schmerzen im Genitalbereich“
zusammen und gibt Therapie-Empfehlungen für die unterschiedlichen
Krankheitsbilder. Außerdem wird kurz die medizinisch
richtige Pflege des Genitalbereichs zur Vorbeugung von Hautbeschädigungen
skizziert.
Als Ursachen kommen Infektionen
mit Pilzen (seltener durch andere
Mikroorganismen), entzündliche und
nichtentzündliche Dermatosen exogener
oder endogener Genese in Frage.
Hautreinigung und Hautpflege spielen
dabei eine wichtige Rolle. Übertriebene
und falsche Reinigungsmaßnahmen
können zur Hautbeschädigung
führen.
Anatomische Verhältnisse und
physiologische Bedingungen
Die Vulva besteht aus den äußeren
großen und den inneren kleinen Labien,
der Klitoris mit dem Präputium,
der Urethralöffnung und dem Introitus.
Im äußeren Bereich ist das verhornte
Epithel kräftig und mit Haarfollikeln,
Talgdrüsen, Schweißdrüsen
und Fettzellen durchsetzt.
Besonders sensibel und empfindlich
sind die Klitoris, der Bereich zwischen
Klitoris und Urethralöffnung und die
Innenseite der kleinen Labien, der so
genannte Introitusbereich. Letzterer
ist dem Einfluss der Östrogene besonders
unterworfen. Unter Östrogenmangel
wird das Epithel dünn und rot
(durchschimmernde Gefäße) und
leicht verletzlich. An der Innenseite
der kleinen Labien liegen Talgdrüsen,
die die Haut glatt und geschmeidig
halten und vor mechanischer Beschädigung,
Einfluss von Mikroorganismen
und der Feuchtigkeit aus der Vagina
schützen.
Der hormonelle Einfluss auf die Haut
ist bekannt. Bei älteren Patientinnen
sind daher Störungen der Hautbeschaffenheit
mit deutlichen Beeinträchtigungen
häufig.
Der anogenitale Bereich ist das am
stärksten mikrobiell besiedelte Hautareal.
Eine intakte Haut im Genitalbereich
ist daher der beste Schutz vor
Infektionen und entzündlichen Veränderungen.
Symptomatik
Die typischen Beschwerden bei Vulvaerkrankungen
sind Juckreiz, Brennen,
Schmerz, seltener Ausfluss oder
Harndrang. In Abhängigkeit von der
Akuität der Symptomatik können bei
den beschriebenen Krankheitsbildern
alle genannten Symptome auftreten.
Bei den Pilzinfektionen und den
chronisch entzündlichen nichtinfektiösen
Dermatosen (Lichen sclerosus,
Lichen planus, Psoriasis und Ekzemen),
aber auch bei trockener Haut
steht der Juckreiz im Vordergrund.
Brennende Schmerzen weisen eher
auf Herpes genitalis, Läsionen/Erosionen
und Hautbeschädigung hin.
Berührungsschmerz bei makroskopisch
unauffälligem Epithel kann auch
durch besonders dünnes und zartes
Epithel verursacht sein.
Mögliche Krankheitsbilder
Infektionen
Infektionen mit schmerzhafter Entzündungsreaktion
werden nur durch
wenige Mikroorganismen verursacht.
Der häufigste Erreger ist Candida albicans.
Am gefährlichsten, aber im Erwachsenenalter
selten, sind A-Streptokokken.
Ein häufiger Erreger auf der
Haut ist außerdem Staphylococcus aureus,
der gelegentlich Ursache einer
Follikulitis (große Labien) oder kleiner
Abszesse in den Talgdrüsen der
großen und kleinen Labien sein kann.
Die schwerste Form der Vulvitis wird
durch die Erstinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus
(HSV 1 und 2) ausgelöst,
ist aber beim Immunkompetenten
ein einmalig so schweres Ereignis.
Der rezidivierende Herpes genitalis
findet sich so gut wie immer
nur an einer umschriebenen Stelle
und heilt nach wenigen Tagen ab.
Sexuell übertragbare Infektionen
wie Lues, Lymphogranuloma venereum
oder Ulcus molle sind sehr selten;
Papillomvirusinfektionen verursachen
keine Schmerzen.
Der bakteriologische Nachweis von
Darmflora bei einer Vulvitis bzw. Beschwerden
ist ohne Bedeutung, da
diese Bakterien eine Kolonisation
vom nahen Analbereich darstellen
und so gut wie nie eine Entzündung
der Haut verursachen.
Dermatosen
Viele Hauterkrankungen können auch
die Vulva befallen oder ausschließlich
auf der Vulva auftreten. Bei letzteren
kann die Diagnose schwierig sein.
Die häufigsten und wichtigsten Hauterkrankungen
an der Vulva sind:
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– Lichen sclerosus (wahrscheinlich
eine Autoimmunerkrankung),
– Lichen planus ohne und mit der
erosiven Form (lymphozytenmediierte
entzündliche Hauterkrankung,
wahrscheinlich auch
eine Autoimmunerkrankung),
– Psoriasis vulgaris (genetisch determinierte,
durch verschiedene
Faktoren ausgelöste, in Schüben
verlaufende Entzündung),
– allergisches Kontaktekzem
(Sensibilisierung gegen Kontaktallergene),
– irritatives Kontaktekzem (entsteht
durch falsche und zu häufige
Reinigungsmaßnahmen),
– atopisches und seborrhoisches
Ekzem (endogene Genese mit
starkem Juckreiz).
Malignome
Jede nicht heilende Effloreszenz, z.B.
hyperkeratotische, verruköse Areale,
Erosionen oder Ulzera, jeder wachsende
Knoten ist in jedem Alter verdächtig
auf ein Malignom. Jede
Läsion, die länger als 6–8 Wochen
persisiert, sollte biopsiert werden.
Chronisch-entzündliche vernarbende
Veränderungen, wie sie beim
Lichen sclerosus und Lichen planus
typischerweise auftreten, können
die Entstehung eines Malignoms begünstigen.
Präinvasive Formen wie
VIN III, früher auch Morbus Bowen
genannt, müssen frühzeitig entfernt
werden.
Hautbeschädigung/
dünnes Epithel
Wege der Infektionsdiagnostik in der Praxis
Verstärkte Reinigungsmaßnahmen
und andere Belastungen (wie frühe
Kohabitarche, zunehmende Enthaarung
im Genitalbereich, Intimschmuck)
und die vermehrte Verwendung
von Waschlotionen können zur
Austrocknung, Allergisierung und Beschädigung
der Haut im anogenitalen
Bereich führen. Rhagaden und das
Symptom „Brennen“ sind besonders
typisch für diese Hautläsionen.
Fehlender Erregernachweis, normale
Laktobazillenflora ohne Leukozytose
und rasche Abheilung unter Pflegemaßnahmen
schließen Infektionen
aus. Die bei Hautbeschädigung und
dünnem Epithel auftretenden Beschwerden
„Brennen“ und „Berührungsschmerz“
sind klinisch vom irritativen
Kontaktekzem kaum zu unterscheiden.
Der mit Juckreiz verbundene Lichen
simplex chronicus ist eine chronische
Hautvergröberung, die durch das
ständige Kratzen persistiert. Manche
sehen ihn als Variante des seborrhoischen
Ekzems an.
Darüber hinaus spielen hormonelle
Einflüsse eine große Rolle. Gerade bei
Frauen in der Postmenopause führt
der Östrogenmangel zu einem dünnen
Epithel im Introitus und der Vagina
und nachlassender Produktion der
Talgdrüsen. Solche Patientinnen sind
daher als besondere Risikogruppe für
Hautbeschädigungen anzusehen. Zu-
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Abb. 1: Wege der Infektionsdiagnostik in der Praxis (aus Petersen: Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe, 4. Auflage 2003, Thieme-
Verlag, Stuttgart).
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sätzliche Maßnahmen zum Schutz der
empfindlichen Haut im anogenitalen
Bereich sind daher notwendig.
Diagnostik
Die Symptomatik und der klinische
Befund sind bei manchen Krankheitsbildern
wegen der intertriginösen Lokalisation
sehr ähnlich. Die Diagnose
in diesen Fällen ist daher oft nur durch
eine ausführliche Anamnese, kolposkopische
Inspektion der gesamten
Vulva und eine Laboruntersuchung
oder Biopsie zu stellen (s. Abb. 1 auf
S. 1053).
Da Infektionen normalerweise gut zu
behandeln sind, sollte zunächst immer
erst eine ausreichende Infektionsdiagnostik
durchgeführt werden, die
sowohl Pilze als auch pathogene Bakterien
umfasst. Infektiöse Entzündungsreaktionen
lassen sich meist
schon mikroskopisch durch erhöhte
Behandlungsvorschläge
Leukozytenzahlen im Fluor vermuten.
Werden durch die Mikroskopie keine
typischen Erreger (Pilze, Trichomonaden)
oder Clue Cells nachgewiesen, so
sind eine Pilzkultur und eine bakteriologische
Kultur sinnvoll.
Bei vielen Infektionen lässt sich der
Erreger leichter im feuchten Milieu der
Vagina erkennen (Pilze, Trichomonaden).
Werden nur Darmbakterien isoliert
(E. coli, Enterokokken, B-Streptokokken,
Proteusarten etc.), so ist bei
Beschwerden nach anderen Ursachen,
z.B. den oben genannten, zu fahnden.
Erkrankung 1. Wahl 2. Wahl
Jede unklare, nicht in 6–8 Wochen abheilende
Hautveränderung muss durch
Biopsie histologisch geklärt werden.
Bei klinisch unauffälligen Verhältnissen
und mikrobiologischem Erregerausschluss
ist zunächst an Hautempfindlichkeit/Beschädigung
zu denken,
aber auch an Probleme auf anderer
Ebene (Sexualstörung, Partnerkonflikt,
Depression) oder an bestimmte
Stoffwechselerkrankungen (Lebererkrankungen,
Diabetes mellitus). Dabei
sollte auch ein allergisches Kontaktekzem
möglichst immer ausgeschlossen
werden.
Spezifische Behandlung (Tab. 1)
Antiinfektiva
Infektionen sind meist gut und rasch
zu beseitigen, wenn die richtige Diagnose
gestellt wird. Lokalen Maßnahmen
sollte zunächst immer der Vorzug
gegeben werden. In hartnäckigen Fällen
hat die orale Therapie Vorteile, da
der Wirkstoff sicherer aufgenommen
wird. Das gilt auch für Infektionen
durch C. albicans, die mit ihren Pseudomyzelien
ins Epithel einwachsen
kann. Bei häufigen Infektionen durch
C. albicans (> 4/Jahr) können die Mitbehandlung
des Partners und eine alle
vier Wochen vorgenommene orale Pro-
Candidose durch Candida albicans Lokal: Clotrimazol oral, z.B. Fluconazol, Itraconazol
(z.B. Canesten, Kadefungin)
Ciclopiroxoloxamin
(z.B. InimurMyk, Batrafen)
Vulvitis durch A-Streptokokken Penicillin oral Cephalosporin oral
Vulvitis durch Staphylococcus aureus Cephalosporin oral Polyvidonjodsalbe, Octenisept-Lösung
Lichen sclerosus Clobetasol (z.B. Dermoxin) Methylprednisolon (Advantan)
Lichen planus Mometason (z.B. Ecurat Fettsalbe) Desoximetason (z.B. Dermatop)
Psoriasis vulgaris
(Cyclosporin-Haftsalbe)
allergisches Kontaktekzem
Prednicarbat
irritatives Kontaktekzem
Methylprednisolon (z.B. Advantan)
Lichen simplex chronicus (anfangs)
Lichen simplex Hautpflege mit hochwertigen Hautpflege mit Cremes, anderen
Hautbeschädigung Fettprodukten (z.B. Deumavan) Produkten (z.B. Bepanthen, Vaseline,
Zusatzbehandlung bei
Melkfett etc.)
– Lichen sclerosus
– Lichen planus
– Psoriasis
auch zur Prophylaxe
primärer Herpes genitalis Aciclovir oral (z.B. Zovirax) Valaciclovir (z.B. Valtrex)
≥ 5 Tage
Famciclovir
rezidivierender Herpes genitalis Aciclovir oral 1–2 Tage Famciclovir 1 Tag
urogenitale Atrophie lokale E3-Therapie mit Ovula lokale E2-Therapie als Ovulum, Creme
oder Creme
oder in Silikonring (z.B. Estring)
Tab. 1: Spezifische Behandlung von Vulvaerkrankungen.
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phylaxe mit z.B. Fluconazol hilfreich
sein. Infektionen durch A-Streptokokken
und Staphylococcus aureus sollten
oral erfolgen, ebenso wie die Behandlung
bei der Trichomoniasis.
Kortikosteroide
Bei den chronisch entzündlichen,
nichtinfektiösen Erkrankungen besteht
die Standardtherapie aus topischen
Kortikosteroiden. Zur besseren
Wirkung sollte anfänglich ein potentes
Mittel verwendet werden, langfristig
jedoch eher eine weniger atrophierende
Substanz. Eine Applikation
im Intervall bei Beschwerden verringert
die Atrophie, die aber nur eine
untergeordnete Rolle spielt. Auch
beim Lichen simplex kann eine anfängliche
kurzfristige Kortikosteroidsalbenbehandlung
den Heilungsverlauf
abkürzen.
Geschlechtshormone
Östrogene lassen atrophische, aber
auch normale Haut im Introitusbereich
dicker und widerstandsfähiger werden.
Testosteron ist heute zur Behandlung
des Lichen sclerosus obsolet.
Exzision
Bei der frühen Diagnosestellung eines
Malignoms kann der Eingriff oft klein
gehalten werden. Bei leichten Präkanzerosen
(VIN I und VIN II) genügt
eine destruktive Therapie, bei schweren
Präkanzerosen (VIN III) wird die
Exzision in sano und histologische
Aufarbeitung empfohlen. Bei Dermatosen
ist Laserung oder Exzision nur
in Einzelfällen hilfreich.
Unspezifische Behandlung
und vorbeugende Hautpflege
Regelmäßige Hautpflege mit verträglichen
Fettpflegemitteln glättet die
Haut und erhöht die Elastizität, sodass
Hautbeschädigungen in Form von Einrissen
und Mikroläsionen bei mechanischer
Belastung seltener auftreten.
Auf Reinigung mit Wasser (Baden, Duschen)
muss auch bei empfindlicher
und trockener Haut nicht verzichtet
werden, wenn danach Pflegemaßnahmen
mit Fett vorgenommen werden.
Die verwendeten Salben oder Pflegecremes
sollten möglichst wenig Zusatzstoffe
enthalten, da Allergien bzw.
Unverträglichkeiten durch sie bei längerem
Gebrauch nicht auszuschließen
sind. Wegen des feuchten Milieus im
anogenitalen Bereich ist fettenden
Salben der Vorzug zu geben.
Sitzbäder sind bei vielen Störungen
nicht vorteilhaft, da sie nur kurzfristige
Linderung bewirken, langfristig
die Haut aufweichen und austrocknen.
Im Einzelfall können sie hilfreich sein,
wenn nachfolgend die Haut wieder gefettet
wird.
Der nur wenige Zentimeter von der
Vulva entfernte Analbereich ist die
Quelle von Darmbakterien, gelegentlich
auch Pilzinfektionen im Genitalbereich.
Auch hier verbessert die Fettpflege
die Hautbeschaffenheit und
schützt vor mechanischer Beschädigung.
Es ist von Vorteil, diesen Bereich
vor dem Stuhlgang einzufetten.
Auch Infektionen können durch die
Hautpflege verringert werden. Dermatosen
mit chronischer Entzündung
verlaufen milder, weil weniger gekratzt
wird, wenn die sonst häufigen
Beschwerden – zusätzliche Hauttrockenheit
und Hautbeschädigung – geringer
sind. Auf diese Weise lassen
sich Antiinfektiva und auch Kortikosteroidpräparate
im Vulvabereich einsparen.
Das Neuauftreten von Malignomen
ist auf einer gepflegten glatten
Haut seltener und wird zudem
leichter und früher erkannt.
Hautpflege ist kein Kurzzeitprogramm,
sondern bringt nur dann den gewünschten
Erfolg, wenn sie regelmäßig
und langfristig durchgeführt wird.
Frauen mit chronischen Vulvaerkrankungen,
insbesondere entzündlichen
Dermatosen, sollten regelmäßige
Kontrollen bei ihrem Arzt durchführen
lassen.
Mitglieder der
Konsensusgruppe
PD Dr. Andrea Bauer, MPH,
Universitäts-Hautklinik, Jena
abau@derma.uni-jena.de
Prof. Dr. Josef Deutinger, Universitäts-Frauenklinik
Wien, AKH
josef.deutinger@meduniwien.
ac.at
PD Dr. Jakob Eberhard,
Frauenklinik, Kantonsspital
Frauenfeld, CH Frauenfeld
Jakob.eberhard@stgag.ch
Prof. Dr. Peter Elsner,
Universitäts-Hautklinik, Jena
elsner@derma.uni-jena.de
Prof. Dr. Manfred Hagedorn,
Hautklinik, Klinikum Darmstadt
Prof. Dr. Marion Kiechle, Universitäts-Frauenklinik,
TU München
marion.kiechle@lrz.tum.de
Prof. Dr. Heinz Kölbl,
Universitäts-Frauenklinik Mainz
koelbl@frauen.klinik.uni-mainz.de
Prof. Dr. Joachim Martius, Abt.
Gynäkologie und Geburtshilfe,
Krankenhaus Agatharied
dr.joachim.martius@onlinemed.de
Prof. Dr. Eiko Petersen,
Univ.-Frauenklinik Freiburg
petersen@frk.ukl
uni-freiburg.de
Prof. Dr. Eckhard Petri,
Klinikum Schwerin,
Gyn. Gebh. Klinik
prof.petri@gmx.de
Dr. Manfred Steiner,
Präsident des Berufsverbands
der Frauenärzte, Ihringen
dr.m.steiner@t-online.de
Für die Autoren
Prof. Dr. Eiko E. Petersen
Universitäts-Frauenklinik
Freiburg
Sektion Gynäkologische
Infektiologie
Hugstetter Straße 55
D-79106 Freiburg
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