Preise 0504 - Frauenarzt
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FORTBILDUNG + KONGRESS<br />
INTIMPFLEGE<br />
Vulvabeschwerden<br />
und Hautpflege<br />
Empfehlungen zur Behandlung und Pflege<br />
A. Bauer, J. Deutinger, J. Eberhard, P. Elsner, M. Hagedorn,<br />
M. Kiechle, H. Kölbl, J. Martius, E. Petersen, E. Petri, M. Steiner<br />
Juckreiz und Brennen im Genitalbereich sind Beschwerden, die<br />
häufig von Patientinnen beklagt werden. Dieses Konsensuspapier<br />
fasst das diagnostische Vorgehen bei Auftreten der Symptomatik<br />
„Jucken, Brennen und Schmerzen im Genitalbereich“<br />
zusammen und gibt Therapie-Empfehlungen für die unterschiedlichen<br />
Krankheitsbilder. Außerdem wird kurz die medizinisch<br />
richtige Pflege des Genitalbereichs zur Vorbeugung von Hautbeschädigungen<br />
skizziert.<br />
Als Ursachen kommen Infektionen<br />
mit Pilzen (seltener durch andere<br />
Mikroorganismen), entzündliche und<br />
nichtentzündliche Dermatosen exogener<br />
oder endogener Genese in Frage.<br />
Hautreinigung und Hautpflege spielen<br />
dabei eine wichtige Rolle. Übertriebene<br />
und falsche Reinigungsmaßnahmen<br />
können zur Hautbeschädigung<br />
führen.<br />
Anatomische Verhältnisse und<br />
physiologische Bedingungen<br />
Die Vulva besteht aus den äußeren<br />
großen und den inneren kleinen Labien,<br />
der Klitoris mit dem Präputium,<br />
der Urethralöffnung und dem Introitus.<br />
Im äußeren Bereich ist das verhornte<br />
Epithel kräftig und mit Haarfollikeln,<br />
Talgdrüsen, Schweißdrüsen<br />
und Fettzellen durchsetzt.<br />
Besonders sensibel und empfindlich<br />
sind die Klitoris, der Bereich zwischen<br />
Klitoris und Urethralöffnung und die<br />
Innenseite der kleinen Labien, der so<br />
genannte Introitusbereich. Letzterer<br />
ist dem Einfluss der Östrogene besonders<br />
unterworfen. Unter Östrogenmangel<br />
wird das Epithel dünn und rot<br />
(durchschimmernde Gefäße) und<br />
leicht verletzlich. An der Innenseite<br />
der kleinen Labien liegen Talgdrüsen,<br />
die die Haut glatt und geschmeidig<br />
halten und vor mechanischer Beschädigung,<br />
Einfluss von Mikroorganismen<br />
und der Feuchtigkeit aus der Vagina<br />
schützen.<br />
Der hormonelle Einfluss auf die Haut<br />
ist bekannt. Bei älteren Patientinnen<br />
sind daher Störungen der Hautbeschaffenheit<br />
mit deutlichen Beeinträchtigungen<br />
häufig.<br />
Der anogenitale Bereich ist das am<br />
stärksten mikrobiell besiedelte Hautareal.<br />
Eine intakte Haut im Genitalbereich<br />
ist daher der beste Schutz vor<br />
Infektionen und entzündlichen Veränderungen.<br />
Symptomatik<br />
Die typischen Beschwerden bei Vulvaerkrankungen<br />
sind Juckreiz, Brennen,<br />
Schmerz, seltener Ausfluss oder<br />
Harndrang. In Abhängigkeit von der<br />
Akuität der Symptomatik können bei<br />
den beschriebenen Krankheitsbildern<br />
alle genannten Symptome auftreten.<br />
Bei den Pilzinfektionen und den<br />
chronisch entzündlichen nichtinfektiösen<br />
Dermatosen (Lichen sclerosus,<br />
Lichen planus, Psoriasis und Ekzemen),<br />
aber auch bei trockener Haut<br />
steht der Juckreiz im Vordergrund.<br />
Brennende Schmerzen weisen eher<br />
auf Herpes genitalis, Läsionen/Erosionen<br />
und Hautbeschädigung hin.<br />
Berührungsschmerz bei makroskopisch<br />
unauffälligem Epithel kann auch<br />
durch besonders dünnes und zartes<br />
Epithel verursacht sein.<br />
Mögliche Krankheitsbilder<br />
Infektionen<br />
Infektionen mit schmerzhafter Entzündungsreaktion<br />
werden nur durch<br />
wenige Mikroorganismen verursacht.<br />
Der häufigste Erreger ist Candida albicans.<br />
Am gefährlichsten, aber im Erwachsenenalter<br />
selten, sind A-Streptokokken.<br />
Ein häufiger Erreger auf der<br />
Haut ist außerdem Staphylococcus aureus,<br />
der gelegentlich Ursache einer<br />
Follikulitis (große Labien) oder kleiner<br />
Abszesse in den Talgdrüsen der<br />
großen und kleinen Labien sein kann.<br />
Die schwerste Form der Vulvitis wird<br />
durch die Erstinfektion mit dem Herpes-simplex-Virus<br />
(HSV 1 und 2) ausgelöst,<br />
ist aber beim Immunkompetenten<br />
ein einmalig so schweres Ereignis.<br />
Der rezidivierende Herpes genitalis<br />
findet sich so gut wie immer<br />
nur an einer umschriebenen Stelle<br />
und heilt nach wenigen Tagen ab.<br />
Sexuell übertragbare Infektionen<br />
wie Lues, Lymphogranuloma venereum<br />
oder Ulcus molle sind sehr selten;<br />
Papillomvirusinfektionen verursachen<br />
keine Schmerzen.<br />
Der bakteriologische Nachweis von<br />
Darmflora bei einer Vulvitis bzw. Beschwerden<br />
ist ohne Bedeutung, da<br />
diese Bakterien eine Kolonisation<br />
vom nahen Analbereich darstellen<br />
und so gut wie nie eine Entzündung<br />
der Haut verursachen.<br />
Dermatosen<br />
Viele Hauterkrankungen können auch<br />
die Vulva befallen oder ausschließlich<br />
auf der Vulva auftreten. Bei letzteren<br />
kann die Diagnose schwierig sein.<br />
Die häufigsten und wichtigsten Hauterkrankungen<br />
an der Vulva sind:<br />
1052<br />
FRAUENARZT 45 (2004) Nr. 11
– Lichen sclerosus (wahrscheinlich<br />
eine Autoimmunerkrankung),<br />
– Lichen planus ohne und mit der<br />
erosiven Form (lymphozytenmediierte<br />
entzündliche Hauterkrankung,<br />
wahrscheinlich auch<br />
eine Autoimmunerkrankung),<br />
– Psoriasis vulgaris (genetisch determinierte,<br />
durch verschiedene<br />
Faktoren ausgelöste, in Schüben<br />
verlaufende Entzündung),<br />
– allergisches Kontaktekzem<br />
(Sensibilisierung gegen Kontaktallergene),<br />
– irritatives Kontaktekzem (entsteht<br />
durch falsche und zu häufige<br />
Reinigungsmaßnahmen),<br />
– atopisches und seborrhoisches<br />
Ekzem (endogene Genese mit<br />
starkem Juckreiz).<br />
Malignome<br />
Jede nicht heilende Effloreszenz, z.B.<br />
hyperkeratotische, verruköse Areale,<br />
Erosionen oder Ulzera, jeder wachsende<br />
Knoten ist in jedem Alter verdächtig<br />
auf ein Malignom. Jede<br />
Läsion, die länger als 6–8 Wochen<br />
persisiert, sollte biopsiert werden.<br />
Chronisch-entzündliche vernarbende<br />
Veränderungen, wie sie beim<br />
Lichen sclerosus und Lichen planus<br />
typischerweise auftreten, können<br />
die Entstehung eines Malignoms begünstigen.<br />
Präinvasive Formen wie<br />
VIN III, früher auch Morbus Bowen<br />
genannt, müssen frühzeitig entfernt<br />
werden.<br />
Hautbeschädigung/<br />
dünnes Epithel<br />
Wege der Infektionsdiagnostik in der Praxis<br />
Verstärkte Reinigungsmaßnahmen<br />
und andere Belastungen (wie frühe<br />
Kohabitarche, zunehmende Enthaarung<br />
im Genitalbereich, Intimschmuck)<br />
und die vermehrte Verwendung<br />
von Waschlotionen können zur<br />
Austrocknung, Allergisierung und Beschädigung<br />
der Haut im anogenitalen<br />
Bereich führen. Rhagaden und das<br />
Symptom „Brennen“ sind besonders<br />
typisch für diese Hautläsionen.<br />
Fehlender Erregernachweis, normale<br />
Laktobazillenflora ohne Leukozytose<br />
und rasche Abheilung unter Pflegemaßnahmen<br />
schließen Infektionen<br />
aus. Die bei Hautbeschädigung und<br />
dünnem Epithel auftretenden Beschwerden<br />
„Brennen“ und „Berührungsschmerz“<br />
sind klinisch vom irritativen<br />
Kontaktekzem kaum zu unterscheiden.<br />
Der mit Juckreiz verbundene Lichen<br />
simplex chronicus ist eine chronische<br />
Hautvergröberung, die durch das<br />
ständige Kratzen persistiert. Manche<br />
sehen ihn als Variante des seborrhoischen<br />
Ekzems an.<br />
Darüber hinaus spielen hormonelle<br />
Einflüsse eine große Rolle. Gerade bei<br />
Frauen in der Postmenopause führt<br />
der Östrogenmangel zu einem dünnen<br />
Epithel im Introitus und der Vagina<br />
und nachlassender Produktion der<br />
Talgdrüsen. Solche Patientinnen sind<br />
daher als besondere Risikogruppe für<br />
Hautbeschädigungen anzusehen. Zu-<br />
FORTBILDUNG + KONGRESS<br />
Abb. 1: Wege der Infektionsdiagnostik in der Praxis (aus Petersen: Infektionen in Gynäkologie und Geburtshilfe, 4. Auflage 2003, Thieme-<br />
Verlag, Stuttgart).<br />
FRAUENARZT 45 (2004) Nr. 11 1053
FORTBILDUNG + KONGRESS<br />
sätzliche Maßnahmen zum Schutz der<br />
empfindlichen Haut im anogenitalen<br />
Bereich sind daher notwendig.<br />
Diagnostik<br />
Die Symptomatik und der klinische<br />
Befund sind bei manchen Krankheitsbildern<br />
wegen der intertriginösen Lokalisation<br />
sehr ähnlich. Die Diagnose<br />
in diesen Fällen ist daher oft nur durch<br />
eine ausführliche Anamnese, kolposkopische<br />
Inspektion der gesamten<br />
Vulva und eine Laboruntersuchung<br />
oder Biopsie zu stellen (s. Abb. 1 auf<br />
S. 1053).<br />
Da Infektionen normalerweise gut zu<br />
behandeln sind, sollte zunächst immer<br />
erst eine ausreichende Infektionsdiagnostik<br />
durchgeführt werden, die<br />
sowohl Pilze als auch pathogene Bakterien<br />
umfasst. Infektiöse Entzündungsreaktionen<br />
lassen sich meist<br />
schon mikroskopisch durch erhöhte<br />
Behandlungsvorschläge<br />
Leukozytenzahlen im Fluor vermuten.<br />
Werden durch die Mikroskopie keine<br />
typischen Erreger (Pilze, Trichomonaden)<br />
oder Clue Cells nachgewiesen, so<br />
sind eine Pilzkultur und eine bakteriologische<br />
Kultur sinnvoll.<br />
Bei vielen Infektionen lässt sich der<br />
Erreger leichter im feuchten Milieu der<br />
Vagina erkennen (Pilze, Trichomonaden).<br />
Werden nur Darmbakterien isoliert<br />
(E. coli, Enterokokken, B-Streptokokken,<br />
Proteusarten etc.), so ist bei<br />
Beschwerden nach anderen Ursachen,<br />
z.B. den oben genannten, zu fahnden.<br />
Erkrankung 1. Wahl 2. Wahl<br />
Jede unklare, nicht in 6–8 Wochen abheilende<br />
Hautveränderung muss durch<br />
Biopsie histologisch geklärt werden.<br />
Bei klinisch unauffälligen Verhältnissen<br />
und mikrobiologischem Erregerausschluss<br />
ist zunächst an Hautempfindlichkeit/Beschädigung<br />
zu denken,<br />
aber auch an Probleme auf anderer<br />
Ebene (Sexualstörung, Partnerkonflikt,<br />
Depression) oder an bestimmte<br />
Stoffwechselerkrankungen (Lebererkrankungen,<br />
Diabetes mellitus). Dabei<br />
sollte auch ein allergisches Kontaktekzem<br />
möglichst immer ausgeschlossen<br />
werden.<br />
Spezifische Behandlung (Tab. 1)<br />
Antiinfektiva<br />
Infektionen sind meist gut und rasch<br />
zu beseitigen, wenn die richtige Diagnose<br />
gestellt wird. Lokalen Maßnahmen<br />
sollte zunächst immer der Vorzug<br />
gegeben werden. In hartnäckigen Fällen<br />
hat die orale Therapie Vorteile, da<br />
der Wirkstoff sicherer aufgenommen<br />
wird. Das gilt auch für Infektionen<br />
durch C. albicans, die mit ihren Pseudomyzelien<br />
ins Epithel einwachsen<br />
kann. Bei häufigen Infektionen durch<br />
C. albicans (> 4/Jahr) können die Mitbehandlung<br />
des Partners und eine alle<br />
vier Wochen vorgenommene orale Pro-<br />
Candidose durch Candida albicans Lokal: Clotrimazol oral, z.B. Fluconazol, Itraconazol<br />
(z.B. Canesten, Kadefungin)<br />
Ciclopiroxoloxamin<br />
(z.B. InimurMyk, Batrafen)<br />
Vulvitis durch A-Streptokokken Penicillin oral Cephalosporin oral<br />
Vulvitis durch Staphylococcus aureus Cephalosporin oral Polyvidonjodsalbe, Octenisept-Lösung<br />
Lichen sclerosus Clobetasol (z.B. Dermoxin) Methylprednisolon (Advantan)<br />
Lichen planus Mometason (z.B. Ecurat Fettsalbe) Desoximetason (z.B. Dermatop)<br />
Psoriasis vulgaris<br />
(Cyclosporin-Haftsalbe)<br />
allergisches Kontaktekzem<br />
Prednicarbat<br />
irritatives Kontaktekzem<br />
Methylprednisolon (z.B. Advantan)<br />
Lichen simplex chronicus (anfangs)<br />
Lichen simplex Hautpflege mit hochwertigen Hautpflege mit Cremes, anderen<br />
Hautbeschädigung Fettprodukten (z.B. Deumavan) Produkten (z.B. Bepanthen, Vaseline,<br />
Zusatzbehandlung bei<br />
Melkfett etc.)<br />
– Lichen sclerosus<br />
– Lichen planus<br />
– Psoriasis<br />
auch zur Prophylaxe<br />
primärer Herpes genitalis Aciclovir oral (z.B. Zovirax) Valaciclovir (z.B. Valtrex)<br />
≥ 5 Tage<br />
Famciclovir<br />
rezidivierender Herpes genitalis Aciclovir oral 1–2 Tage Famciclovir 1 Tag<br />
urogenitale Atrophie lokale E3-Therapie mit Ovula lokale E2-Therapie als Ovulum, Creme<br />
oder Creme<br />
oder in Silikonring (z.B. Estring)<br />
Tab. 1: Spezifische Behandlung von Vulvaerkrankungen.<br />
1054<br />
FRAUENARZT 45 (2004) Nr. 11
FORTBILDUNG + KONGRESS<br />
phylaxe mit z.B. Fluconazol hilfreich<br />
sein. Infektionen durch A-Streptokokken<br />
und Staphylococcus aureus sollten<br />
oral erfolgen, ebenso wie die Behandlung<br />
bei der Trichomoniasis.<br />
Kortikosteroide<br />
Bei den chronisch entzündlichen,<br />
nichtinfektiösen Erkrankungen besteht<br />
die Standardtherapie aus topischen<br />
Kortikosteroiden. Zur besseren<br />
Wirkung sollte anfänglich ein potentes<br />
Mittel verwendet werden, langfristig<br />
jedoch eher eine weniger atrophierende<br />
Substanz. Eine Applikation<br />
im Intervall bei Beschwerden verringert<br />
die Atrophie, die aber nur eine<br />
untergeordnete Rolle spielt. Auch<br />
beim Lichen simplex kann eine anfängliche<br />
kurzfristige Kortikosteroidsalbenbehandlung<br />
den Heilungsverlauf<br />
abkürzen.<br />
Geschlechtshormone<br />
Östrogene lassen atrophische, aber<br />
auch normale Haut im Introitusbereich<br />
dicker und widerstandsfähiger werden.<br />
Testosteron ist heute zur Behandlung<br />
des Lichen sclerosus obsolet.<br />
Exzision<br />
Bei der frühen Diagnosestellung eines<br />
Malignoms kann der Eingriff oft klein<br />
gehalten werden. Bei leichten Präkanzerosen<br />
(VIN I und VIN II) genügt<br />
eine destruktive Therapie, bei schweren<br />
Präkanzerosen (VIN III) wird die<br />
Exzision in sano und histologische<br />
Aufarbeitung empfohlen. Bei Dermatosen<br />
ist Laserung oder Exzision nur<br />
in Einzelfällen hilfreich.<br />
Unspezifische Behandlung<br />
und vorbeugende Hautpflege<br />
Regelmäßige Hautpflege mit verträglichen<br />
Fettpflegemitteln glättet die<br />
Haut und erhöht die Elastizität, sodass<br />
Hautbeschädigungen in Form von Einrissen<br />
und Mikroläsionen bei mechanischer<br />
Belastung seltener auftreten.<br />
Auf Reinigung mit Wasser (Baden, Duschen)<br />
muss auch bei empfindlicher<br />
und trockener Haut nicht verzichtet<br />
werden, wenn danach Pflegemaßnahmen<br />
mit Fett vorgenommen werden.<br />
Die verwendeten Salben oder Pflegecremes<br />
sollten möglichst wenig Zusatzstoffe<br />
enthalten, da Allergien bzw.<br />
Unverträglichkeiten durch sie bei längerem<br />
Gebrauch nicht auszuschließen<br />
sind. Wegen des feuchten Milieus im<br />
anogenitalen Bereich ist fettenden<br />
Salben der Vorzug zu geben.<br />
Sitzbäder sind bei vielen Störungen<br />
nicht vorteilhaft, da sie nur kurzfristige<br />
Linderung bewirken, langfristig<br />
die Haut aufweichen und austrocknen.<br />
Im Einzelfall können sie hilfreich sein,<br />
wenn nachfolgend die Haut wieder gefettet<br />
wird.<br />
Der nur wenige Zentimeter von der<br />
Vulva entfernte Analbereich ist die<br />
Quelle von Darmbakterien, gelegentlich<br />
auch Pilzinfektionen im Genitalbereich.<br />
Auch hier verbessert die Fettpflege<br />
die Hautbeschaffenheit und<br />
schützt vor mechanischer Beschädigung.<br />
Es ist von Vorteil, diesen Bereich<br />
vor dem Stuhlgang einzufetten.<br />
Auch Infektionen können durch die<br />
Hautpflege verringert werden. Dermatosen<br />
mit chronischer Entzündung<br />
verlaufen milder, weil weniger gekratzt<br />
wird, wenn die sonst häufigen<br />
Beschwerden – zusätzliche Hauttrockenheit<br />
und Hautbeschädigung – geringer<br />
sind. Auf diese Weise lassen<br />
sich Antiinfektiva und auch Kortikosteroidpräparate<br />
im Vulvabereich einsparen.<br />
Das Neuauftreten von Malignomen<br />
ist auf einer gepflegten glatten<br />
Haut seltener und wird zudem<br />
leichter und früher erkannt.<br />
Hautpflege ist kein Kurzzeitprogramm,<br />
sondern bringt nur dann den gewünschten<br />
Erfolg, wenn sie regelmäßig<br />
und langfristig durchgeführt wird.<br />
Frauen mit chronischen Vulvaerkrankungen,<br />
insbesondere entzündlichen<br />
Dermatosen, sollten regelmäßige<br />
Kontrollen bei ihrem Arzt durchführen<br />
lassen.<br />
Mitglieder der<br />
Konsensusgruppe<br />
PD Dr. Andrea Bauer, MPH,<br />
Universitäts-Hautklinik, Jena<br />
abau@derma.uni-jena.de<br />
Prof. Dr. Josef Deutinger, Universitäts-Frauenklinik<br />
Wien, AKH<br />
josef.deutinger@meduniwien.<br />
ac.at<br />
PD Dr. Jakob Eberhard,<br />
Frauenklinik, Kantonsspital<br />
Frauenfeld, CH Frauenfeld<br />
Jakob.eberhard@stgag.ch<br />
Prof. Dr. Peter Elsner,<br />
Universitäts-Hautklinik, Jena<br />
elsner@derma.uni-jena.de<br />
Prof. Dr. Manfred Hagedorn,<br />
Hautklinik, Klinikum Darmstadt<br />
Prof. Dr. Marion Kiechle, Universitäts-Frauenklinik,<br />
TU München<br />
marion.kiechle@lrz.tum.de<br />
Prof. Dr. Heinz Kölbl,<br />
Universitäts-Frauenklinik Mainz<br />
koelbl@frauen.klinik.uni-mainz.de<br />
Prof. Dr. Joachim Martius, Abt.<br />
Gynäkologie und Geburtshilfe,<br />
Krankenhaus Agatharied<br />
dr.joachim.martius@onlinemed.de<br />
Prof. Dr. Eiko Petersen,<br />
Univ.-Frauenklinik Freiburg<br />
petersen@frk.ukl<br />
uni-freiburg.de<br />
Prof. Dr. Eckhard Petri,<br />
Klinikum Schwerin,<br />
Gyn. Gebh. Klinik<br />
prof.petri@gmx.de<br />
Dr. Manfred Steiner,<br />
Präsident des Berufsverbands<br />
der Frauenärzte, Ihringen<br />
dr.m.steiner@t-online.de<br />
Für die Autoren<br />
Prof. Dr. Eiko E. Petersen<br />
Universitäts-Frauenklinik<br />
Freiburg<br />
Sektion Gynäkologische<br />
Infektiologie<br />
Hugstetter Straße 55<br />
D-79106 Freiburg<br />
1056 FRAUENARZT 45 (2004) Nr. 11