Endoskopische Schilddrüsenchirurgie - Aesculap Endoscopic ...

Aesculap ®
Endoskopische Schilddrüsenchirurgie
Methoden, Indikationen, Instrumentarium
Verfasser: Prim. Dr. Franz G. Messenbäck
Aesculap Endoscopic Technology

Aesculap ®
Endoskopische Schilddrüsenchirurgie
1. Vorwort
Operationen an der Schilddrüse zählen zu den häufigsten Eingriffen der Allgemeinchirurgie. In der Regel
erfolgen Schilddrüsenresektionen über einen sechs bis zehn Zentimeter langen Schnitt an der Vorderseite des
Halses. Diese so genannte Kocher'sche Schnittführung gilt als Goldstandard und prägt seit mehr als ein hundert
Jahren das kosmetische Erscheinungsbild nach Strumaoperationen. Für den Chirurgen bedeutet die Kocher'sche
Inzision einen guten Zugang zur Schilddrüse, für den Patienten eine lebenslange Narbe.
Die Vorderseite des Halses nimmt in kosmetischer Hinsicht insofern eine Sonderstellung ein, dass Narben kaum
dauerhaft bedeckt werden können und für jedermann sichtbar sind. Besonders bei Störungen der Wundheilung
oder bei der Ausbildung von Keloiden ergibt sich für den betroffenen Patienten eine kosmetisch ungünstige
Situation. Hässliche Narben können somit auch zu einem psychischen Problem werden. In den letzten Jahren
gab es weltweit Bestrebungen, vor allem kleine Schilddrüsenknoten über kosmetisch günstigere Zugangswege
zu entfernen. Mit Hilfe endoskopischer Techniken lassen sich große Schnitte vermeiden und Narbenbildungen
deutlich günstiger gestalten. Zielsetzung dabei ist eine deutliche Verbesserung des kosmetischen Resultates
durch Minimierung der Schnittlänge und durch Verlagerung der Narbe an eine kosmetisch günstigere Stelle.
Prim. Dr. Franz G. Messenbäck
Kardinal Schwarzenberg’sches Krankenhaus
Abteilung Chirurgie,
Zentrum für kosmetische Schild drüsenchirurgie
5620 Schwarzach/Pongau, Österreich
www.chirurgie-schwarzach.at
1.1 Minimal invasive Schilddrüsenchirurgie
Der Zugang über den Kocher'schen Schnitt gilt als
Goldstandard. In den letzten Jahren gab es zunehmend
Bestrebungen, durch Anpassung der Schnittlänge
an das zu entfernende Schilddrüsengewebe
das postoperative Ergebnis kosmetisch günstiger
zu gestalten. So können im vorderen Schilddrüsenbereich
gelegene Knoten über minimal invasive
offene Zugänge entfernt werden. Auch machen
videoassistierte Techniken mit Schnittlängen bis zu
3 cm die Entfernung von Schilddrüsenlappen mit
kleinen Knoten möglich, die unvorteilhafte Position
der Narbe ändert sich jedoch nicht.
Zielsetzungen für eine deutliche Verbesserung
des kosmetischen Resultates sind die Minimierung
der Schnittlänge und die Verlagerung der Narbe
an eine kosmetisch günstigere Stelle. Die endoskopischen
Verfahren tragen dem in Form unterschiedlicher
Ansätze Rechnung.
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1.2 Endoskopische Schilddrüsenchirurgie
Entwicklung
Laparoskopische Verfahren erfuhren seit Beginn
der 90er Jahre zunehmend Verbreitung. Die endoskopische
Chirurgie des Halses hingegen ist ein
neues Gebiet der minimal invasiven Chirurgie, das
bisher zu keiner nennenswerten Bedeutung
gelangte. Erste Hinweise über endoskopische
Nebenschilddrüsenchirurgie finden sich in der
Literatur 1996 (Gagner et al). Die erste endo s-
kopische Entfernung eines Schilddrüsenlappens
wurde 1997 berichtet (Hüscher et al). Diese späte
und zögerliche Anwendung lässt sich auf mehrere
Gründe zurückführen. Im Gegensatz zu endoskopischen
Eingriffen in der Bauch- oder Brusthöhle
geschieht die Präparation in einem embryologisch
zwar vordefinierten, für den Eingriff dennoch
künstlich zu schaffenden sekundären Raum in den
Verschiebeschich ten zwischen den einzelnen
Halsfaszien. In der minimal invasiven Chirurgie
gelten diese Schichten als „no man`s land“, und es
mangelt noch an der Vorstellung, diese für die
endoskopische Präparation nutzen zu können.
Skepsis besteht insbesondere darüber, ob
kosmetische Vorteile aufwändigere Präparation
rechtfertigen.
Aufgrund des beschränkten Raumes und der erforderlichen
subtilen Darstellung von Epithelkörperchen
und Stimmbandnerv kann das Verfahren
durchaus als mikrochirurgisch bezeichnet werden.
Dieser Umstand und die hohen Anforderungen an
die motorische Koordinationsfähigkeit des Operateurs
erhöhen den Schwierigkeitsgrad des Eingriffs.
Zur sicheren Durchführung bedarf es zum einen
ausreichender Erfahrung in der offenen Schilddrüsenchirurgie,
insbesondere in Hinblick auf die
Schonung der Stimmbandnerven, zum anderen sind
Kenntnis und Übung in anderen minimal invasiven
Operations methoden (z. B. laparoskopische
Gallen blasen-, Dickdarm- und Bruchoperationen)
Voraussetzung.
Die Strukturen erscheinen auf dem Bildschirm in
vielfacher Vergrößerung. Trotz der anfangs
ungewohnten Sicht auf die anatomischen Details
ermöglicht diese fast mikroskopische Darstellung
auf dem Monitor sehr präzises Operieren. Die
Zusammenstellung des Instrumentariums muss an
den kleinen Präparationsraum adaptiert werden.
Endoskopische Mini-Instrumente erlauben minimale
Inzisionen mit kosmetischen Vorteilen und die
sichere und exakte Präparation der zu schonenden
Strukturen.
Endoskopische Chirurgie ist dann gerechtfertigt,
wenn kosmetische und/oder funktionelle Vorteile
erzielt werden können. Sie muss des Weiteren
sicher und weniger invasiv durchführbar sein und
das gleiche chirurgische Resultat erbringen wie
das adäquate offene Verfahren. Eine neue Methode
wird erst dann akzeptiert, wenn sie gegenüber
der herkömmlichen eine deutliche Verbesserung
des Ergebnisses bietet. Bei endoskopischen
Operationen am Hals liegt diese in der vorteilhafteren
Kosmetik.
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Endoskopische Schilddrüsenchirurgie
2. Varianten der minimal invasiven
Schilddrüsenchirurgie
Endoskopische Eingriffe an der Schilddrüse werden
derzeit weltweit nur von wenigen Chirurgen angeboten.
Vor allem Kollegen aus Japan und Italien
haben sich dieses Themas angenommen. In Japan
beschäftigen sich bereits über 20 Zentren mit der
neuen Technik. Trotz unterschiedlicher Zugänge
lassen sich als gemeinsames Ziel eine Minimierung
der Schnitt länge und eine Verlagerung der Inzision
an eine kosmetisch günstigere Stelle erkennen.
Endoskopische Operationen im Halsbereich werden
in zwei Typen eingeteilt:
➊ Rein endoskopische Operationen, charakterisiert
durch meist drei Mini-Inzisionen, die Verwendung
von Trokaren und Insufflation von CO 2 und
➋
➊
Jede dieser Vorgehensweisen bietet Vor- und
Nachteile. In kosmetischer Hinsicht sind die endoskopischen
Verfahren den videoassistierten
überlegen, weil sie kleine Inzisionen an entfernten
bzw. kosmetisch günstigeren Stellen ermöglichen.
Bei den gaslosen videoassistierten Verfahren wird
unter videoskopischer Sicht und unter Zuhilfenahme
mikrochirurgischer Instrumente versucht,
den Zugang kleiner zu halten als bei der konventionellen
Operation. Die Narbe kommt dennoch
im gut sichtbaren vorderen Halsbereich zu liegen.
Auch werden bei dieser Methode zwei oder drei
Assistenzen zur Einstellung des Operationsgebietes
benötigt.
Die endoskopischen Techniken verwenden in der
Regel Insufflation von CO 2 , um einen für die
Präparation angemessenen Raum zu schaffen.
Hier findet man die größte Bandbreite an Zugangswegen.
Neben dem nahe liegenden zervikalen
Zugang werden vor allem aus dem asiatischen
Raum axilläre, transmammäre und subklavikuläre
Zugänge berichtet. Letztere bieten im Halsbereich
zwar narbenfreie Verhältnisse, haben jedoch den
Nachteil einer langstreckigen und weiträumigen
Tunnelierung, um überhaupt am Zielorgan
operieren zu können. Bei Nichtgelingen der endoskopischen
Präparation enden diese Verfahren
wahrscheinlich mit multiplen Inzisionen. Darüber
hinaus stellt sich die Frage, ob diese Techniken
überhaupt die Ansprüche der minimal invasiven
Chirurgie erfüllen.
➋ Verfahren, die videoassistierte gaslose Techniken
benutzen.
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2. Varianten der minimal invasiven
Schilddrüsenchirurgie
Methode Zugang Inzisionen/ Insufflation kosmetischer Umstieg
Trokare Vorteil möglich
Mini-Inzision, zervikal eine nein + ++++
offen zentral (3 bis 5 cm)
Videoassistiert zervikal eine nein ++ ++++
zentral (bis 3 cm)
subman- eine nein ++ ++
dibulär (bis 3 cm)
Endoskopisch zervikal 3 – 4 Trokare ja +++ ++
zentral
thorakal 3 – 4 Trokare ja +++ +
axillär 3 Trokare ja ++++ 0
mammär 3 Trokare ja ++++ 0
3. Endoskopische zervikale
Schilddrüsenchirurgie: Methoden
3.1. Endoskopische Lobektomie,
Endoskopische Resektion:
Die Operation wird rein endoskopisch komplettiert,
das Präparat über die laterale Inzision mit Hilfe
eines Bergesäckchens geborgen.
3.2 Endoskopisch assistierter lateraler Zugang:
3.2.1. Endophase: Die Mobilisierung von unterem
und oberem Pol geschieht endoskopisch, ebenfalls
die Präparation des dorsalen Bereiches, soweit dies
ohne erhöhtes Risiko möglich ist.
3.2.2. Offene Phase: Luxierung des mobilisierten
SD-Lappens durch gering erweiterte laterale
Inzision, Fertigstellung der Operation durch Präparation
des dorsalen Bereiches und des N. recurrens
über die Mini-Inzision.
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4. Operationstechnik
Im Bereich des Jugulums wird für den ersten 5 mm
Trokar eine quere 7 mm Inzision angelegt. Danach
erfolgt die Einbringung des 5 mm Trokars und die
Insufflation von CO 2 bis 6 mm Hg.
Dieser Trokar dient während der gesamten
Operation als Zugang für die 5 mm 30 Grad-Optik.
Mit Hilfe der Optik erfolgt die weitere stumpfe
Präparation nach kranial und lateral durch Wegschieben
von Bindegewebe. Nach Erzielung eines
ausreichenden Raums zwischen Faszie und
Musku latur wird lateral im Bereich einer Hals falte
am Sternokleidomastoideusvorderrand ein weiterer
5 mm Zugang unter Sicht gesetzt. Ein 3,5 mm-
Zugang wird zwischen den beiden 5 mm Zugängen
platziert gesetzt (Abb. 1). Nach Eröffnen der Linea
alba colli wird die Muskulatur vom Schilddrüsenlappen
abgedrängt. Nach Prä paration des Isthmus
wird dieser durch trennt (z. B. mit bipolarer
Technik).
Unter Mobilisierung des Schilddrüsenlappens nach
medial werden die in die Schild drüse einstrahlenden
Äste der Art. thyreoidea inferior präparatorisch
dargestellt. Deren Durchtrennung erfolgt erst nach
eindeutiger Identifizierung des N. recurrens (Abb. 2).
Bei entsprechender Lage wird bei diesem Präparationsschritt
das untere Epithelkörperchen gesehen
(Abb. 3). Unter Zug nach kaudal wird der obere Pol
präpariert. Nach lateraler, dorsaler und medialer
Freistel lung werden die Äste der Art. thy reoidea
superior präpariert und zwischen Clips kapselständig
durchtrennt (Abb 4). Die weitere Mobilisierung
des kranialen Pols erfolgt unter Präparation des
oberen Epithel körperchens. Erst nach Mobilisierung
des oberen Pols lässt sich der Schildrüsenlappen
ideal nach medial luxieren und der dorsale Bereich
durch angemessene Gewebespannung übersichtlich
präparieren. Ist durch schwierige Verhältnisse eine
übermäßige Ausdehnung der Operationszeit vorhersehbar
oder das Risiko zu groß, wird die Operation
endoskopisch assistiert beendet. Über Schnitterweiterung
an der lateralen 5 mm Inzision auf im
Mittel 2,5 cm wird der mobilisierte Schilddrüsenlappen
luxiert. Die Komplettierung der Lobektomie
erfolgt über die Mini-Inzision. Ansonsten werden
unter exakter Darstellung und Schonung des
N. recurrens die oberen Äste der Art. thyreoidea inf.
durch trennt und der Schilddrüsenlappen von der
Trachea abpräpariert.
Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4
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5. Instrumentarium
5.1. Endoskopieeinheit
Als endoskopische Operationsmethode verlangt
das Verfahren entsprechende Spezialgeräte und
Spezialinstrumente. Eine Endoskopieeinheit ist
heute in jedem Operationssaal verfügbar, das
OP-Personal ist mit der Handhabung vertraut.
Umgang mit Kamera, Lichtquelle, Insufflator und
Monitor gehören mittlerweile zur täglichen
Routine. Im Wesentlichen gilt dasselbe Vorgehen
wie bei laparoskopischen Operationen. Einzige
Unterschiede sind die Verwendung einer (kurzen)
5 mm-30 Grad-Optik und eine Reduktion des
Insufflationsdrucks auf 6 mm Hg.
Besonderes Augenmerk gilt der Anordnung von
Kamerakabel, Lichtleiter und Gasschlauch, da lose
oder zu straff gelegte Zu- und Ableitungen bei
dem kleinen Operationsfeld die Bewegungen der
Kamera behindern und dadurch störend wirken
können.
Die Verwendung eines zweiten Monitors ist
aufgrund der Anordnung des OP-Teams am Tisch
obligat.
5.2. Mini-Instrumente
5.3. Blutungskontrolle, Gefäßversorgung
5.3.1. Titanclips:
Da methodebedingt Ligaturen nicht verwendet
werden können, erfolgt der Gefäßverschluss mit
Titanclips der Größe small-medium. Der Applikator
(Challenger Ti-P, SM) ist sterilisierbar und mit
5 mm Trokaren kompatibel. Die Länge ist mit
20 cm den übrigen Instrumenten angepasst.
5.3.2. Thermische Blutstillung:
Die wichtigste Instrumentengruppe, ohne die die
Operation in der Art nicht durchführbar ist, sind
Instrumente für die thermische Gewebeversiegelung
in bipolarer Technik. Alternativ kann Ultraschalltechnik
eingesetzt werden.
5.4. Ergänzende Instrumente
Ein 5 mm endoskopischer Präparations stiller dient
für die stumpfe Präparation und für die Mobilisierung
der Schilddrüse. Im Bedarfsfall findet eine
endoskopische Spül-Saugeinheit Anwendung.
Teile des konventionellen Instrumentariums finden
vor allem zu Beginn der Operation und am Ende
Anwendung.
Aus kosmetischen Gründen wird einer der üblicherweise
drei Zugänge als 3,5 mm Zugang angelegt.
Über diesen Einstich wird mit entsprechenden
Instrumenten aus der Kinderchirurgie operiert.
Zwei endoskopische Klemmchen und eine Schere,
jeweils in einer Länge von 20 cm, finden hier
Anwendung. Diese Instrumente sind Mehrweginstrumente
und sterilisierbar.
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6. Patienten-Lagerung
6.1. Offenes Verfahren
Die Lagerung unterscheidet sich wesentlich vom
offenen Verfahren. Je nach Abteilung und
Operateur werden herkömmliche Eingriffe an der
Schilddrüse in halb sitzender bis liegender Position
durchgeführt. Der Kopf ist dabei im Nackenbereich
überstreckt, um das Operationsgebiet weniger tief
und daher zugänglicher zu machen. In der Regel ist
der linke Arm ausgelagert, eine Nackenrolle ist
obligat.
6.2. Endoskopisches Verfahren
Beim endoskopischen Verfahren unterscheidet sich
die Lagerung im Vergleich zur herkömmlichen Operationsmethode
in der Art, dass eine Überstreckung
des Kopfes im Nackenbereich nicht erforderlich ist,
ja sogar für die Dehnung der Bindegewebsschichten
bei der Insufflation hinderlich wäre. Die bei der
Überstreckung verstärkt angespannte Muskulatur
des vorderen Halsbereiches würde die Bildung
eines ausreichend großen Präparierraumes
verhindern. Ein positiver Effekt dieser geänderten
Grundlagerung ist für die Patienten das weitgehende
Fehlen von postoperativen Nackenschmerzen.
Welcher Arm ausgelagert werden kann, richtet sich
nach der zu operierenden Seite. Da der Operateur
immer auf der jeweiligen Seite steht und wegen
der Länge der endoskopischen Instrumente auch
kopfwärts Platz benötigt, wird immer der gegenüberliegende
Arm aus gelagert, der gleichseitige
Arm dem Körper anliegend gelagert.
Kosmetisches Ergebnis
Offene Technik,
3 Tage postoperativ
Endoskopische Technik,
3 Tage postoperativ
Endoskopische Technik,
3 Wochen postoperativ
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7. Patienten
Von März 2001 bis Oktober 2010 wurden 203
Patienten an der Abteilung Chirurgie Schwarzach
über einen minimal invasiven zervikalen Zugang
endoskopisch operiert. Die Volumina der resezierten
Schilddrüsenlappen betrugen im Mittel 15,6 ml
(11 bis 30 ml). Die Größe der so entfernten Knoten
lag im Durchschnitt bei 23 mm (15 bis 30 mm).
Bei Indikation zu einseitiger Resektion mit Knoten
< 30 mm boten wir die Methode nach sorgfältiger
Aufklärung an. Alle Patienten, denen wir diese
Vorgehensweise vorschlugen, willigten ein. Die
Operationsdauer lag Anfangs im Mittel bei 130 min
(60 bis 240 min) und war bei entsprechend
steigender Erfahrung und besserer Instrumentenausstattung
deutlich rückläufig. In den letzten drei
Jahren lag die durchschnittliche Operationsdauer
bei 90 min. Das anfangs beobachtete subkutane
Emphysem (CO 2 Insufflationsdruck von 10 mm Hg)
im Hals- und Gesichtsbereich war spätestens nach
24 Stunden abgeklungen. Mit dem seit dem 10.
Patienten verwen deten Insufflationsdruck von
6 mm Hg, verbunden mit kürzerer Operationsdauer,
konnte das Emphysem in den meisten Fällen
vermieden werden.
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8. Indikationen
Indikationen
Einseitige Pathologie, szintigrafisch und
sonografisch unauffälliger kontralateraler
Schilddrüsenlappen
Knotengröße < 3 cm (Ausnahme: Zysten)
Kontraindikationen
Gesicherte Malignität
Thyreoiditis
Rezidiv
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Verfasser: Prim. Dr. Franz G. Messenbäck
8. Indikationen
Um bestmögliche Ergebnisse zu erzielen, spielt in
der endoskopischen Chirurgie die sorgfältige
Auswahl der Patienten eine zentrale Rolle (Tabelle).
Die wesentlichsten Faktoren dafür sind Art und
Größe der Pathologie, präoperativ diagnostiziert
mit Szintigraphie, Sonographie und Feinnadelpunktion.
1. Einseitige Operationsindikation: Bei erforderlicher
zweiseitiger Resektion erweist sich der
herkömmliche Zugang nach Kocher als sinnvoll,
da präoperativ nicht vorauszusagen ist, ob die
Operation rein endoskopisch zu Ende gebracht
werden kann. Eine beidseitige video assistierte
Operation würde jedoch den kosmetischen
Effekt relativieren.
3. Rezidivierende Zysten mit einem größeren
Durchmesser sind ebenfalls gut geeignet, da
durch intraoperative Punktion eine Verkleinerung
des Knotens erzielt werden kann.
4. Befunde, die schwierige Präparation und
fehlende Schichten erwarten lassen, stellen eine
Kontraindikation dar. Dazu zählen Rezidiveingriffe
und Thyreoiditis. Von der Operation
gesicherter Malignome sollte bis auf weiteres
ebenfalls Abstand genommen werden.
2. Knoten bis 3 cm: Ein solitärer Knoten, kalt oder
autonom, mit einer Größe bis 3 cm ist zurzeit
die beste Indikation für diese Technik. Größere
Knotenbildungen erschweren die endoskopische
Präparation wegen des minimalen Präparationsraumes
und der zu erwartenden reduzierten
Übersichtlichkeit. Zur Ber gung größerer
Präparate wäre ohnehin eine großzügigere
Schnittführung angezeigt.
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Aesculap ® Instrumentarium zur
endoskopischen Schilddrüsenchirurgie
Siebempfehlung Prim. Dr. Franz G. Messenbäck
Art. Nr. Anzahl Beschreibung
1. Endoskope
PE610A 1 5 mm Endoskop, 30°, 31 cm
oder alternativ
PE505A 1 4 mm Endoskop, 30°, 18 cm
2. Trokare
1 x 3,5 mm Trokar mit Nahtfixierung
EK311R 1 Trokarhülse glatt, ohne Hahn Ø 3,5/60 mm
EK380P 1 Ventileinheit für 3,5 mm Trokare (20 Stück)
EK345R 1 Trokardorn keglig-spitz Ø 3,5/60 mm
EK397R 1 Nahtfixierung für 3,5 mm Trokare
2 x 5 mm Trokar mit Nahtfixierung
EK010R 2 Trokarhülse glatt, mit Hahn Ø 5/60 mm
EK080P 1 Ventileinheit für 5 mm Trokare (20 Stück)
EK045R 1 Trokardorn keglig-spitz Ø 5/60 mm
EK097R 2 Nahtfixierung für 5 mm Trokare
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Aesculap Endoscopic Technology
Siebempfehlung Prim. Dr. Franz G. Messenbäck
Art. Nr. Anzahl Beschreibung
3. Instrumente
PO320R 1 METZENBAUM Schere, Blätter nach links gebogen
Ø 3,5/200 mm
PO322R 1 MARYLAND, Fass- und Präparierzange, aufgebogen
Ø 3,5/200 mm
PO323R 1 Atraumatische Fass- und Präparierzange, gerade
Ø 3,5/200 mm
PM410R 1 MARYLAND Fasszange – bipolar, Ø 5/220 mm
PL603R 1 Challenger Ti-P, SM Clipanlegezange, Ø 5/205 mm
PL574T 1 Challenger Ti-P, SM Clipmagazin,
12 Small-Medium Titanclips pro Clipmagazin und CO 2 -Patrone,
letzter Clip farbkodiert (12 Magazine und CO 2 -Patronen pro Packung)
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Aesculap ® Instrumentarium zur
endoskopischen Schilddrüsenchirurgie
Siebempfehlung Prim. Dr. Franz G. Messenbäck
Art. Nr. Anzahl Beschreibung
3. Instrumente
BT177R 2 LANGENBECK-GREEN Wundhaken
16 x 6 mm,
160 mm Instrumentenlänge
BT178R 2 LANGENBECK-GREEN Wundhaken
24 x 6 mm,
160 mm Instrumentenlänge
BH111R 4 HALSTED-MOSQUITO Klemme, 125 mm Instrumentenlänge
BD557R 1 Chirurgische Pinzette, 1 x 2 Zähne,
145 mm Instrumentenlänge
BM013R 1 BABY CRILE-WOOD Durogrip Nadelhalter,
150 mm Instrumentenlänge
BC259W 1 METZENBAUM Durotip Präparierschere,
mit Wellenschliff, 145 mm Instrumentenlänge
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Aesculap Endoscopic Technology
Aesculap Endoscopic Technology
Weitere Produkte für die
Endoskopie finden Sie unter:
Aesculap Challenger Ti-P
World Innovation – First pneumatic driven multifire clip system
Mehr Informationen finden Sie in der
Broschüre C28511
Mehr Informationen finden Sie in der
Broschüre C62101
Mehr Informationen finden Sie in der
Broschüre C62311
Mehr Informationen finden Sie in der
Broschüre C46701
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Vertrieb Österreich
B. Braun Austria GmbH | Aesculap Division | Otto Braun-Straße 3-5 | 2344 Maria Enzersdorf
Tel. +43 2236 4 65 41-0 | Fax +43 2236 4 65 41-177 | www.bbraun.at
Vertrieb Schweiz
B. Braun Medical AG | Seesatz 17 | 6204 Sempach
Tel. +41 58 258 50 00 | Fax +41 58 258 60 00 | www.bbraun.ch
Die Hauptproduktmarke Aesculap ist eine
eingetragene Marke der Aesculap AG.
Aesculap AG | Am Aesculap-Platz | 78532 Tuttlingen | Deutschland
Tel. (0 74 61) 95-0 | Fax (0 74 61) 95-26 00 | www.aesculap.de
Aesculap – a B. Braun company
Technische Änderungen vorbehalten. Dieser
Prospekt darf ausschließlich zur Information
über unsere Erzeugnisse verwendet werden.
Nachdruck, auch auszugsweise, verboten.
Prospekt Nr. C82901 0611/0.5/2