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Download - DSAI - Deutsche Selbsthilfe Angeborene Immundefekte

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Beitrittserklärung<br />

Betroffen: unser Kind Erwachsener<br />

Geb.: _________________ Name: ______________________________ Vorname: _______________________________<br />

Diagnose: _________________________________________________________________________________________<br />

Zahlendes Mitglied (falls nicht schon oben stehend)<br />

Name: ____________________________________ Vorname: _______________________________________________<br />

PLZ: ______________________ Ort: ____________________________________________________________________<br />

Tel.: __________________________ E-Mail: ______________________________________________________________<br />

@<br />

____________________________________________ ____________________________________________________<br />

Ort, Datum Unterschrift<br />

Einzugsermächtigung<br />

Durch meine nachstehende Unterschrift ermächtige ich, (Name)___________________________________ (Adresse s.o.)<br />

die <strong>DSAI</strong> den Jahres-Mitgliedsbeitrag in Höhe von: 40 Euro oder freiwillig mehr: _____ Euro<br />

von unten angegebenen Bankkonto (bis zum schriftlichen Widerruf) einzuziehen<br />

Bank: ___________________________________________________<br />

BLZ ______________________ Konto-Nr.: ______________________ _______________________________________<br />

Unterschrift<br />

Die Beitrittserklärung habe ich am __________ an die<br />

<strong>DSAI</strong> - Hochschatzen 5 - 8350 Schnaitsee<br />

abgeschickt.<br />

immun?<br />

Beitrittserklärung ausschneiden, ausfüllen und abschicken!<br />

das magazin<br />

„immun?“, das Magazin der <strong>DSAI</strong>, erscheint zweimal jährlich. Kompetente Autoren<br />

aus allen Bereichen der Immunologie stellen neuste Erkenntnisse vor. Ernährungsund<br />

Rechtsfragen kommen zur Sprache.<br />

Erfahrungsberichte, persönliche Tipps, Berichte aus<br />

den Regionalgruppen, Veranstaltungshinweise und<br />

vieles mehr kann in „immun?“ nachgelesen werden.<br />

Mitglieder erhalten das Magazin<br />

kostenlos. Ansonsten werden<br />

5 Euro Schutzgebühr erhoben.

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