Falk Gastro-Kolleg Darm - Dr. Falk Pharma GmbH

Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Colitis ulcerosa – Update 2011
Zusammenfassung
In den letzten Jahren sind mehrere neue Studien insbesondere zur immunsuppressiven
und biologischen Therapie veröffentlicht worden, die auch Eingang in die entsprechenden
Leitlinien gefunden haben. Dieses Update beruht auf der in dieser Reihe veröffentlichten
Übersichtsarbeit zur Colitis ulcerosa aus dem Jahr 2007 und berücksichtigt die
wichtigsten neuen Studienerkenntnisse sowie die neue Leitlinie der DGVS zur Diagnostik
und Therapie der Colitis ulcerosa [1].
Prof. Dr. K. Herrlinger
Zentrum für Innere Medizin 1
Robert-Bosch-Krankenhaus
Auerbachstr. 110
70376 Stuttgart
Schlüsselwörter
Colitis ulcerosa | Aminosalicylate | Steroide | Azathioprin | Ciclosporin |
Tacrolimus | Infliximab
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild: Aktive Colitis ulcerosa
1

Colitis ulcerosa – Update 2011
Definition und Klassifikation
Die Colitis ulcerosa ist durch eine typischerweise kontinuierliche Entzündung des
Rektums mit variabler Ausbreitung nach proximal gekennzeichnet. Vom Befallsmuster
werden die Proktitis, die Linksseitencolitis mit Befall bis zur linken Flexur und die ausgedehnte
Colitis unterschieden. Wegen ihres Einflusses sowohl auf Therapieentscheidungen
als auch auf den Beginn der endoskopischen Karzinomsurveillance hat das
Befallsmuster Eingang in die sogenannte Montreal-Klassifikation der Colitis ulcerosa
gefunden (Tab. 1). Das gleichzeitige Vorliegen einer primär sklerosierenden Cholangitis
(PSC) soll dokumentiert werden, da dieses die Überwachungsstrategie beeinflusst.
Montreal-Klassifikation der Colitis ulcerosa
P Die Montreal-Klassifikation hat
Einfluss auf Therapieentscheidungen
und Karzinomsurveillance.
Tab. 1
Einteilung Ausdehnung Beschreibung
E1 Proktitis Limitiert auf das Rektum (distal des
rektosigmoidalen Übergangs)
E2 Linksseitencolitis Befall bis zur linken Flexur
E3 Ausgedehnte Colitis Ausdehnung über die linke Flexur
hinaus bis zur Pancolitis
Diagnostik
Labor
Die Bestimmung der Entzündungsparameter Blutsenkungsgeschwindigkeit, Blutbild
und C-reaktives Protein gehört zur Routinediagnostik jeder entzündlichen Erkrankung
und kann zur Einschätzung der Erkrankungsschwere beitragen. Allerdings ist die Korrelation
dieser Parameter zur Krankheitsaktivität mäßig und es ist nicht möglich, die
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen von der selbstlimitierenden Colitis zu
differenzieren. Beim ersten Schub und insbesondere bei therapierefraktären Verläufen
(cave: CMV-Colitis) sollten mittels mikrobiologischer Testung inkl. Clostridium difficile
infektiöse Ursachen ausgeschlossen werden.
Unter Umständen kann die Differenzialdiagnose der beiden Entitäten Morbus Crohn
und Colitis ulcerosa schwierig sein. Hier können im Einzelfall spezifische Autoantikörper
(Anti-Saccharomyces-cerevisiae-Antikörper [ASCA] für den Morbus Crohn und
perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper [p-ANCA] für die Colitis
ulcerosa) hilfreich sein. Einer Metaanalyse aus 60 Studien zufolge liegt die Sensitivität
für die Detektion eines Morbus Crohn bei der Konstellation ASCA+/pANCA- bei 55%
(Spezifität 93%), während die Sensitivität für die Detektion einer Colitis ulcerosa
bei der Konstellation pANCA+/ASCA- 51% (Spezifität 94%) beträgt [2]. Die niedrige
Sensitivität beider Autoantikörper macht sie allerdings als Screeninginstrumente
unbrauchbar.
2

Fäkale Neutrophilenmarker haben sich in der Diagnostik einer intestinalen Entzündung
als hilfreich erwiesen und können als nicht-invasive Marker zur Bestimmung der
Krankheitsaktivität genutzt werden. Calprotectin und Lactoferrin scheinen hierbei die
höchste Sensitivität für eine intestinale Entzündung aufzuweisen und korrelieren mit
dem klinischen und endoskopischen Entzündungsgrad der Colitis ulcerosa [3, 4].
Calprotectin kann weiterhin als Marker für die Früherkennung von Rezidiven der Colitis
ulcerosa genutzt werden [5, 6]. Naturgemäß sind sie zur Klärung der Ätiologie der
Inflammation allerdings ungeeignet und können infektiöse Ursachen nicht diskriminieren.
Bildgebende Verfahren
Als nicht-invasives bildgebendes Verfahren hat der Ultraschall seinen Stellenwert in
der Diagnostik, insbesondere beim akuten Schub sowie zur Verlaufskontrolle. In erfahrener
Hand kann der hochauflösende Ultraschall sowohl die Aktivität der Erkrankung
als auch die Krankheitsausdehnung zuverlässig bestimmen [7, 8]. Dabei korreliert der
Ultraschallbefund gut mit der endoskopischen Aktivität und kann auch als prognostisches
Verfahren für ein Therapieansprechen hilfreich sein [9].
Endoskopie
Die Endoskopie gehört weiterhin zu den wichtigsten diagnostischen Maßnahmen. In
der Erstdiagnostik ist eine komplette Ileokoloskopie obligat. Nicht jeder akute Schub
erfordert eine komplette endoskopische Abklärung, allerdings hat die Ausdehnung
der Erkrankung durchaus therapeutische Konsequenz (s. Therapie). Weiterhin sollte
bei therapierefraktärem Verlauf eine CMV-Colitis in der Regel mittels Immunhistochemie
ausgeschlossen werden.
Ein weiterer Aspekt betrifft die Karzinomprophylaxe. Insbesondere Patienten mit Pancolitis,
aber auch Patienten mit Linksseitencolitis haben nach langjähriger Krankheitsdauer
ein erhöhtes Karzinomrisiko. Allerdings scheint das Risiko niedriger zu liegen als
bisher befürchtet [10, 11]. Bei ausgedehnter Colitis wird ab dem 8. Jahr und bei linksseitiger
Colitis ulcerosa ab dem 15. Jahr empfohlen, in 1–2-jährigen Abständen komplette
Koloskopien mit Entnahme von multiplen Stufenbiopsien zur Dysplasiediagnostik
durchzuführen. Da das gleichzeitige Vorliegen einer PSC das Karzinomrisiko nochmals
erhöht [12], werden bei diesen Patienten jährliche Überwachungskoloskopien ab dem
Zeitpunkt der Diagnosestellung der PSC empfohlen.
P Bei gleichzeitig vorliegender PSC
werden jährliche Überwachungskoloskopien
ab Diagnosestellung
der PSC empfohlen.
Therapie der Colitis ulcerosa
Bei der Colitis ulcerosa hat die Krankheitslokalisation einen wesentlichen Einfluss auf
die Therapie. Die Proktitis und die Linksseitencolitis sind einer Lokaltherapie mit Suppositorien,
Klysmen oder Rektalschaum gut zugänglich, die ausgedehnte Colitis muss
mit systemischen Therapeutika behandelt werden. Unterschieden werden die geringbis
mäßiggradige und die schwere Colitis ulcerosa mit dem Extrem des fulminanten
Schubs. Die Therapieentscheidungen sind im Folgenden in Algorithmen für die Remissionsinduktion
(Abb. 1) und die Remissionserhaltung (Abb. 2) dargestellt.
3

Algorithmus zur Remissionsinduktion
Abb. 1
Schub mit leichter bis
mäßiger Aktivität
Schub mit
schwerer Aktivität
distaler
Befall
ausgedehnter
Befall
5-ASA
rektal 1–2 g/Tag
5-ASA
Kombination:
oral 3–4 g/Tag
rektal 1–2 g/Tag
keine
Remission
Prednisolon
1 mg/kg/Tag p.o./i.v.
Remission
keine Remission
Rezidiv bei
Steroidreduktion
steroidrefraktärer
Verlauf
hohe
Aktivität
mäßige
Aktivität
steroidabhängiger
Verlauf
Ciclosporin
2 mg/kg/Tag i.v.
oder
Tacrolimus
0,1–0,2 mg/kg/Tag p.o.
oder
Infliximab
5 mg/kg i.v.
bei OP-Indikation
bei
Ansprechen
bei
Versagen
Azathioprin
2,5 mg/kg/Tag
Methotrexat
25 mg/Woche
Chirurgie
Proktokolektomie/Pouch
Algorithmus zur Remissionserhaltung
Abb. 2
Remittierender Verlauf
distaler
Befall
5-ASA
rektal 1 g/Tag
ausgedehnter
Befall
5-ASA
oral 1,5 g/Tag
bei Unverträglichkeit
Rezidiv
Rezidiv
Schubtherapie
(Remissionsinduktion)
E. coli Nissle
2 x 100 mg/Tag
häufige Rezidive
Steroidabhängigkeit
Azathioprin
2,5 mg/kg/Tag
4

Remissionsinduktion
Akuter Schub der distalen Colitis ulcerosa
Im Falle eines distalen Befallsmusters wird bevorzugt eine Lokalbehandlung mit
Klysmen, Schaumpräparaten und Suppositorien eingesetzt. Als wirksam haben sich
5-Aminosalicylsäure (5-ASA)-Präparate und Kortikosteroide erwiesen. Dabei bietet
sich die Behandlung mit Suppositorien insbesondere bei der Proctitis ulcerosa an, bei
Linksseitencolitis sind eher Klysmen indiziert. In den entsprechenden Metaanalysen
zur topischen Behandlung war die Therapie mit 5-ASA-Präparaten der Plazebogruppe
in der Remissionsinduktion signifikant überlegen, ohne dass eine eindeutige Dosisabhängigkeit
gezeigt werden konnte [13]. Bei Nichtansprechen werden 5-ASA-Präparate
zusätzlich oral gegeben.
Akuter Schub der ausgedehnten Colitis ulcerosa mit leichter bis mäßiger Aktivität
Als effektiv in der Remissionsinduktion der ausgedehnten Colitis ulcerosa mit leichter
bis mäßiger Aktivität hat sich die orale Gabe von 5-Aminosalicylaten erwiesen. In der
entsprechenden Metaanalyse mit über 2000 eingeschlossenen Patienten zeigte sich
die beste Wirksamkeit bei einer Tagesdosis von 3 g oder mehr [14]. Mehrere Studien
belegen, dass die Gesamtdosis retardierter 5-ASA-Präparate auch einmalig pro Tag
ohne Wirkungsverlust und in der Regel mit besserer Patientenadhärenz gegeben werden
kann [15, 16, 17]. Bei ausgedehntem Befall ist die Kombination der rektalen und
oralen 5-ASA-Therapie der alleinigen oralen Therapie überlegen [18]. Bei Therapieversagen
oder Unverträglichkeit der Aminosalicylate ist ein Einsatz systemischer Steroide
gerechtfertigt. Hierbei hat sich eine Dosis von 1 mg Prednisolonäquivalent/kg Körpergewicht
durchgesetzt, auch wenn eine Dosis-Wirkungsbeziehung nicht belegt ist.
P Die Einmalgabe der 5-ASA-
Gesamtdosis ist der Mehrfachgabe
mindestens gleichwertig.
Akuter Schub der schweren und fulminanten Colitis ulcerosa
Die Standardtherapie der schweren Colitis ulcerosa besteht in der systemischen Gabe
von Steroiden. Auch hier ist keine Dosisabhängigkeit der Therapie gezeigt worden,
in der Regel wird auch hier eine Dosis von etwa 1 mg Prednisolonäquivalent/kg
Körpergewicht gegeben. Bei Zeichen der systemischen Beteiligung wie Fieber,
Tachykardie oder ausgeprägte Anämie erfolgt in der Regel die intravenöse Gabe
der Steroidtherapie.
Steroidrefraktärer Verlauf
Bei steroidrefraktärer Colitis ulcerosa muss eine Therapie mit einem immunsuppressiven
Reservemedikament eingeleitet werden. Hier stehen nach Studienlage 3 Alternativen
zur Verfügung: Dies sind die Calcineurininhibitoren Ciclosporin und Tacrolimus
sowie der Anti-TNF-Antikörper Infliximab.
Als erstes Medikament für diese Indikation wurde die intravenöse Dauerinfusion mit
Ciclosporin etabliert. In der bisher einzigen plazebokontrollierten Studie konnten mit
dieser Therapie nach 1 Woche über 80% der Patienten in Remission gebracht werden
[19]. Parallel wird in aller Regel zur dauerhaften Remissionserhaltung eine Therapie mit
Azathioprin eingeleitet. Langzeiterfahrungen zum Einsatz von Ciclosporin zeigen,
dass über einen Zeitraum von 2 Jahren bei über 60% der Patienten eine Kolektomie
vermieden werden kann [20, 21].
5

Eine Alternative stellt das Makrolid Tacrolimus dar, positive Erfahrungen liegen aus
einer kontrollierten [22] und mehreren unkontrollierten Studien vor [23, 24]. Ähnlich
wie beim Ciclosporin kann durch diese – in der Regel oral applizierte – Therapie in
etwa 80% der Fälle eine Notfallkolektomie vermieden werden. Die Remissionserhaltung
wird analog zur Ciclosporintherapie nach 3–6 Monaten von langsam wirkenden
Immunmodulatoren wie Azathioprin übernommen. Mit diesem Therapieregime kann
ebenfalls bei etwa der Hälfte der Patienten mit einer Beobachtungsdauer von mindestens
2 Jahren eine Kolektomie vermieden werden.
Der Anti-TNF-Antikörper Infliximab stellt eine weitere Therapiealternative bei der
steroidrefraktären Colitis ulcerosa dar. In einer kleinen plazebokontrollierten Studie
konnte bei Patienten mit schwerer Colitis ulcerosa und erfolgloser intravenöser Steroidtherapie
nach einer einmaligen Infusion von Infliximab bei signifikant mehr Patienten
in der Infliximabgruppe (17/24) eine Kolektomie vermieden werden als in der Plazebogruppe
(7/21) [25]. Diese vielversprechenden Ergebnisse führten zum Einsatz von Infliximab
in 2 weiteren großen Studien bei mittelschwerer Colitis ulcerosa, den sogenannten
ACT-1- und ACT-2-Studien. Nach 3 Infusionen (Woche 0, 2 und 6) wurden die
Patienten in 8-wöchentlichem Abstand bis zu Woche 46 entweder mit Infliximab oder
Plazebo weiterbehandelt. Die Remissionsraten unter der optimalen Dosis von 5 mg/kg
Körpergewicht lagen nach 8 Wochen bei knapp 40%. Unter fortgeführter Therapie mit
optimaler Dosierung konnte diese Remission allerdings nur bei etwa 20% der Patienten
konstant erhalten werden [26]. Einer bisher nur in Abstractform vorliegenden Studie
zufolge ist die kombinierte Gabe von Infliximab und Azathioprin gegenüber der
alleinigen Gabe beider Substanzen in der Remissionsinduktion bei mittelschwerer bis
schwerer Colitis ulcerosa überlegen. Eine Remission konnte im Kombinationsarm bei
40% (Ansprechen 77%) der Patienten erreicht werden, während dies nur bei 22% (Ansprechen
69%) der Patienten mit Infliximabmonotherapie und 24% (Ansprechen 50%)
der Patienten mit Azathioprinmonotherapie der Fall war [27].
Die Daten zu Adalimumab, dem humanen Anti-TNF-Antikörper, sind bei der Colitis
ulcerosa enttäuschend. In einer plazebokontrollierten Dosisfindungsstudie an 390
Patienten mit 2-wöchentlicher subkutaner Gabe von 4 Injektionen Adalimumab
(160/80/40/40 mg bzw. 80/40/40/40 mg) erreichten unter der optimalen Dosis von
160/80 mg Adalimumab nach 8 Wochen nur 18,5% der Patienten eine Remission, während
mit der niedrigeren Dosierung nur bei 10% der Patienten (Plazebo 9,2%) eine
Remission erreicht wurde [28]. Es bleibt abzuwarten, ob diese Ergebnisse für eine
Zulassung von Adalimumab bei der Indikation Colitis ulcerosa ausreichen werden.
Interessant wäre ein direkter Vergleich von Calcineurininhibitoren und Anti-TNF-Antikörpern.
Hier liegt jetzt eine erste Vergleichsstudie zwischen Ciclosporin und Infliximab
an 116 Patienten bei schwerer steroidrefraktärer Colitis ulcerosa vor, allerdings
bislang nur in Abstractform [29]. Demnach sind beide Therapieregime in der Effektivität
vergleichbar, allerdings sind die Versagerraten in beiden Armen mit 60% (Ciclosporin)
vs. 54% (Infliximab) erstaunlich hoch im Vergleich zu den plazebokontrollierten
Einzelstudien (s. oben).
P Bei steroidrefraktärer Colitis ulcerosa
können Calcineurininhibitoren oder
Infliximab eingesetzt werden.
Eine problematische Situation stellt die steroidrefraktäre Colitis nach Versagen dieser
Reservetherapeutika dar. Es stellt sich die Frage, ob nach Versagen der ersten Reserveoption
(Calcineurininhibitor bzw. Infliximab) ein weiterer Therapieversuch mit der
anderen Therapieform sinnvoll ist. Sowohl die Ergebnisse für Ciclosporin als auch für
Tacrolimus sind eher enttäuschend, der mittelfristige Remissionserhalt wird nur bei
einem Drittel bzw. einem Viertel der Patienten erreicht. Dabei muss beachtet werden,
dass aufgrund der langen Halbwertszeit des Infliximab zunächst die Therapie mit dem
Calcineurininhibitor erfolgen sollte, eine kumulative Immunsuppression dieser beiden
Stoffklassen muss unbedingt vermieden werden [30, 31]. Insbesondere das Risiko
von opportunistischen Infektionen ist in dieser Situation im Vergleich zur Proktokolektomie
abzuwägen.
6

Besondere Aufmerksamkeit ist unter der initialen Dreifachimmunsuppression bei
steroidrefraktärer Colitis ulcerosa (Ciclosporin oder Tacrolimus oder Infliximab plus
Azathioprin plus Steroide) der Entwicklung von opportunistischen Infektionen zu
widmen, es wird eine Pneumocystis-Prophylaxe empfohlen [32]. In jedem Einzelfall
muss bei diesem schwer kranken Patientenkollektiv der steroidrefraktären Colitis ulcerosa
eine enge Zusammenarbeit zwischen Internisten und Chirurgen stattfinden. Es
soll an dieser Stelle ausdrücklich betont werden, dass Nutzen und Risiko der verschiedenen
Therapieoptionen, insbesondere vor jeder Therapieeskalation, gegeneinander
abgewogen werden müssen. Unter keinen Umständen darf bei Versagen der immunsuppressiven
Therapie der richtige Zeitpunkt zur Kolektomie versäumt werden.
Remissionserhaltung
Bei der Colitis ulcerosa ist in der Regel eine remissionserhaltende Therapie indiziert
(Abb. 2). Therapeutika der Wahl sind hier 5-Aminosalicylate. Dies konnte durch eine
Metaanalyse mit über 1000 eingeschlossenen Patienten gezeigt werden [33]. Auch in
der Remissionserhaltung ist das Befallsmuster maßgeblich für die Therapie, da sich
sowohl die rektale als auch die orale Applikation als wirksam erwiesen haben. Die distale
Colitis ulcerosa wird am besten lokal in Form von Suppositorien oder Klysmen
behandelt [13]. Bei ausgedehnter Colitis ist eine orale Darreichungsform indiziert, wie
bei der Remissionsinduktion kann die Gabe der Gesamtdosis einmalig am Tag erfolgen
[34, 35]. Da die Therapie mit Aminosalicylaten zu einer Risikoreduktion für die Entwicklung
von Kolonkarzinomen führt, wird die Therapie meist dauerhaft weitergeführt.
Als effektiv in der Remissionserhaltung der Colitis ulcerosa hat sich auch die
Gabe von apathogenen Escherichia coli Nissle erwiesen. In 3 kontrollierten Studien
war diese Präparation in der Remissionserhaltung erwiesen äquieffektiv zu 5-ASA-Präparaten
[36, 37, 38] und stellt somit insbesondere bei Patienten mit 5-ASA-Unverträglichkeit
eine Alternative dar.
P 5-ASA-Präparate können auch in
der Remissionserhaltung je nach
Befallsmuster topisch oder systemisch
eingesetzt werden.
Chronisch aktiver Verlauf – Steroidabhängigkeit
Die Steroidabhängigkeit beschreibt den Zustand einer Colitis ulcerosa, bei dem die
Patienten nach anfänglich induzierter Remission durch hoch dosierte Steroide bei Unterschreiten
einer individuell unterschiedlichen Steroiddosis ein frühes Rezidiv erleiden.
Diese Situation stellt eine Indikation zur Einleitung einer immunsuppressiven
Therapie dar, hier ist die Gabe von Azathioprin/6-Mercaptopurin etabliert. Neben der
Wirksamkeit in der Remissionserhaltung [39] konnte der steroidsparende Effekt von
1,5 mg/kg Körpergewicht Azathioprin bei steroidabhängiger Colitis ulcerosa gezeigt
werden [40]. Eine von Ardizzone und Mitarbeitern publizierte kontrollierte Studie
konnte die Wirksamkeit von Azathioprin bei steroidabhängiger Colitis ulcerosa gegenüber
5-ASA belegen [41].
Methotrexat scheint unkontrollierten Studien zufolge bei ausreichender Dosierung
bei dieser Indikation ebenfalls wirksam zu sein. Aufgrund der kleinen Fallzahlen sollte
eine Interpretation jedoch nur unter Vorbehalt vorgenommen werden und Methotrexat
stellt bei der Colitis ulcerosa nur im Einzelfall eine Reservemedikation bei Azathioprinunverträglichkeit
oder -versagen dar.
7

Zu empfehlende Literatur
Literatur
1 Dignass A, Preiß J, Barreton J, et al.
Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa – 2010.
Z Gastroenterol 2011 [submitted].
2 Reese GE, Constantinides VA, Simillis C, Darzi AW, Orchard TR, Fazio VW, Tekkis PP.
Diagnostic precision of anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies and perinuclear
antineutrophil cytoplasmic antibodies in inflammatory bowel disease.
Am J Gastroenterol 2006; 101: 2410–2422.
3 Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A, Trummler M, Renzulli P, Seibold F.
Ulcerative colitis: Correlation of the Rachmilewitz endoscopic activity index with
fecal calprotectin, clinical activity, C-reactive protein, and blood leukocytes.
Inflamm Bowel Dis 2009; 15: 1851–1858.
4 Konikoff MR, Denson LA.
Role of fecal calprotectin as a biomarker of intestinal inflammation in
inflammatory bowel disease.
Inflamm Bowel Dis 2006; 12: 524–534.
5 D’Incà R, Dal Pont E, Di Leo V, Benazzato L, Martinato M, Lamboglia F, Oliva L,
Sturniolo GC.
Can calprotectin predict relapse risk in inflammatory bowel disease?
Am J Gastroenterol 2008; 103: 2007–2014.
6 Costa F, Mumolo MG, Ceccarelli L, Bellini M, Romano MR, Sterpi C, Ricchiuti A,
Marchi S, Bottai M.
Calprotectin is a stronger predictive marker of relapse in ulcerative colitis
than in Crohn’s disease.
Gut 2005; 54: 364–368.
7 Haber HP, Busch A, Ziebach R, Dette S, Ruck P, Stern M.
Ultrasonographic findings correspond to clinical, endoscopic, and histologic
findings in inflammatory bowel disease and other enterocolitides.
J Ultrasound Med 2002; 21: 375–382.
8 Pascu M, Roznowski AB, Müller HP, Adler A, Wiedenmann B, Dignass AU.
Clinical relevance of transabdominal ultrasonography and magnetic resonance
imaging in patients with inflammatory bowel disease of the terminal ileum and
large bowel.
Inflamm Bowel Dis 2004; 10: 373–382.
9 Parente F, Molteni M, Marino B, Colli A, Ardizzone S, Greco S, Sampietro G,
Foschi D, Gallus S.
Are colonoscopy and bowel ultrasound useful for assessing response to
short-term therapy and predicting disease outcome of moderate-to-severe
forms of ulcerative colitis?: a prospective study.
Am J Gastroenterol 2010; 105: 1150–1157.
10 Söderlund S, Brandt L, Lapidus A, Karlén P, Broström O, Löfberg R, Ekbom A,
Askling J.
Decreasing time-trends of colorectal cancer in a large cohort of patients with
inflammatory bowel disease.
Gastroenterology 2009; 136: 1561–1567.
11 Winther KV, Jess T, Langholz E, Munkholm P, Binder V.
Long-term risk of cancer in ulcerative colitis: a population-based cohort study
from Copenhagen County.
Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 1088–1095.
8

12 Soetikno RM, Lin OS, Heidenreich PA, Young HS, Blackstone MO.
Increased risk of colorectal neoplasia in patients with primary sclerosing
cholangitis and ulcerative colitis: a meta-analysis.
Gastrointest Endosc 2002; 56: 48–54.
Literatur
13 Marshall JK, Irvine EJ.
Rectal aminosalicylate therapy for distal ulcerative colitis: a meta-analysis.
Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 293–300.
14 Sutherland L, Macdonald JK.
Oral 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis.
Cochrane Database Syst Rev. 2006; (2): CD000543.
15 Sandborn WJ, Kamm MA, Lichtenstein GR, Lyne A, Butler T, Joseph RE.
MMX Multi Matrix System mesalazine for the induction of remission in patients
with mild-to-moderate ulcerative colitis: a combined analysis of two randomized,
double-blind, placebo-controlled trials.
Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 205–215.
16 Lichtenstein GR, Kamm MA, Sandborn WJ, Lyne A, Joseph RE.
MMX mesalazine for the induction of remission of mild-to-moderately active
ulcerative colitis: efficacy and tolerability in specific patient subpopulations.
Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 1094–1102.
17 Kruis W, Kiudelis G, Rácz I, Gorelov IA, Pokrotnieks J, Horynski M, Batovsky M,
Kykal J, Boehm S, Greinwald R, Mueller R; International Salofalk OD Study Group.
Once daily versus three times daily mesalazine granules in active ulcerative colitis:
a double-blind, double-dummy, randomised, non-inferiority trial.
Gut 2009; 58: 233–240.
18 Marteau P, Probert CS, Lindgren S, Gassul M, Tan TG, Dignass A, Befrits R,
Midhagen G, Rademaker J, Foldager M.
Combined oral and enema treatment with Pentasa (mesalazine) is superior to oral
therapy alone in patients with extensive mild/moderate active ulcerative colitis:
a randomised, double blind, placebo controlled study.
Gut 2005; 54: 960–965.
19 Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, Gelernt I, Bauer J, Galler G, Michelassi F,
Hanauer S.
Cyclosporine in severe ulcerative colitis refractory to steroid therapy.
N Engl J Med 1994; 330: 1841–1845.
20 Lichtiger S.
Cyclosporine in the treatment of severe, refractory ulcerative colitis;
What have we learned in 15 years? [abstract 3176].
Gastroenterology 2001; 120: A-626.
21 Arts J, D’Haens G, Zeegers M, Van Assche G, Hiele M, D’Hoore A, Penninckx F,
Vermeire S, Rutgeerts P.
Long-term outcome of treatment with intravenous cyclosporin in patients with
severe ulcerative colitis.
Inflamm Bowel Dis 2004; 10: 73–78.
22 Ogata H, Matsui T, Nakamura M, Iida M, Takazoe M, Suzuki Y, Hibi T.
A randomised dose finding study of oral tacrolimus (FK506) therapy in refractory
ulcerative colitis.
Gut 2006; 55: 1255–1262.
23 Fellermann K, Tanko Z, Herrlinger KR, Witthoeft T, Homann N, Bruening A,
Ludwig D, Stange EF.
Response of refractory colitis to intravenous or oral tacrolimus (FK506).
Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 317–324.
9

24 Herrlinger KR, Koc H, Winter S, Teml A, Stange EF, Fellermann K, Fritz P,
Schwab M, Schaeffeler E.
ABCB1 single-nucleotide polymorphisms determine tacrolimus response in
patients with ulcerative colitis.
Clin Pharmacol Ther 2011; 89: 422–428.
Literatur
25 Järnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I, Blomquist L, Karlén P, Grännö C, Vilien M,
Ström M, Danielsson A, Verbaan H, Hellström PM, Magnuson A, Curman B.
Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis:
a randomized, placebo-controlled study.
Gastroenterology 2005; 128: 1805–1811.
26 Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG, Reinisch W, Olson A, Johanns J, Travers S,
Rachmilewitz D, Hanauer SB, Lichtenstein GR, de Villiers WJ, Present D, Sands BE,
Colombel JF.
Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis.
N Engl J Med 2005; 353: 2462–2476.
27 Panaccione R, Ghosh S, Middleton S, et al.
Infliximab, azathioprine, or infliximab + azathioprine for treatment of moderate
to severe ulcerative colitis: The UC SUCCESS trial [abstract 13].
J Crohns Colitis 2011; 5: S8.
28 Reinisch W, Sandborn WJ, Hommes DW, D’Haens G, Hanauer S, Schreiber S,
Panaccione R, Fedorak RN, Tighe MB, Huang B, Kampman W, Lazar A, Thakkar R.
Adalimumab for induction of clinical remission in moderately to severely active
ulcerative colitis: results of a randomised controlled trial.
Gut 2011 [Epub ahead of print].
29 Laharie D, Bourreille A, Branche J, et al.
Ciclosporin versus infliximab in acute severe ulcerative colitis refractory to
intravenous steroids : A randomized study [abstract 12].
J Crohns Colitis 2011; 5: S8.
30 Maser EA, Deconda D, Lichtiger S, Ullman T, Present DH, Kornbluth A.
Cyclosporine and infliximab as rescue therapy for each other in patients with
steroid-refractory ulcerative colitis.
Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1112–1116.
31 Herrlinger KR, Barthel DN, Schmidt KJ, Büning J, Barthel CS, Wehkamp J,
Stange EF, Fellermann K.
Infliximab as rescue medication for patients with severe ulcerative/indeterminate
colitis refractory to tacrolimus.
Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 1036–1041.
32 Escher M, Stange EF, Herrlinger KR.
Two cases of fatal Pneumocystis jirovecii pneumonia as a complication of
tacrolimus therapy in ulcerative colitis – a need for prophylaxis.
J Crohns Colitis 2010; 4: 606–609.
33 Sutherland L, Macdonald JK.
Oral 5-aminosalicylic acid for maintenance of remission in ulcerative colitis.
Cochrane Database Syst Rev 2006; (2): CD000544.
34 Kamm MA, Lichtenstein GR, Sandborn WJ, Schreiber S, Lees K, Barrett K, Joseph R.
Randomised trial of once- or twice-daily MMX mesalazine for maintenance of
remission in ulcerative colitis.
Gut 2008; 57: 893–902.
10

35 Dignass AU, Bokemeyer B, Adamek H, Mross M, Vinter-Jensen L, Börner N,
Silvennoinen J, Tan G, Pool MO, Stijnen T, Dietel P, Klugmann T, Vermeire S,
Bhatt A, Veerman H.
Mesalamine once daily is more effective than twice daily in patients with
quiescent ulcerative colitis.
Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7: 762–769.
Literatur
36 Kruis W, Schütz E, Fric P, Fixa B, Judmaier G, Stolte M.
Double-blind comparison of an oral Escherichia coli preparation and mesalazine
in maintaining remission of ulcerative colitis.
Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 853–858.
37 Rembacken BJ, Snelling AM, Hawkey PM, Chalmers DM, Axon AT.
Non-pathogenic Escherichia coli versus mesalazine for the treatment of ulcerative
colitis: a randomised trial.
Lancet 1999; 354: 635–639.
38 Kruis W, Fric P, Pokrotnieks J, Lukás M, Fixa B, Kascák M, Kamm MA, Weismueller J,
Beglinger C, Stolte M, Wolff C, Schulze J.
Maintaining remission of ulcerative colitis with the probiotic Escherichia coli
Nissle 1917 is as effective as with standard mesalazine.
Gut 2004; 53: 1617–1623.
39 Hawthorne AB, Logan RF, Hawkey CJ, Foster PN, Axon AT, Swarbrick ET, Scott BB,
Lennard-Jones JE.
Randomised controlled trial of azathioprine withdrawal in ulcerative colitis.
BMJ 1992; 305: 20–22.
40 Rosenberg JL, Wall AJ, Levin B, Binder HJ, Kirsner JB.
A controlled trial of azathioprine in the management of chronic ulcerative colitis.
Gastroenterology 1975; 69: 96–99.
41 Ardizzone S, Maconi G, Russo A, Imbesi V, Colombo E, Bianchi Porro G.
Randomised controlled trial of azathioprine and 5-aminosalicylic acid for treatment
of steroid dependent ulcerative colitis.
Gut 2006; 55: 47–53.
11

Fragen zur Colitis ulcerosa
Frage 1:
Welches der folgenden Medikamente gehört zur etablierten
immunsuppressiven Standardtherapie der Colitis ulcerosa?
EE
5-Aminosalicylsäure (5-ASA)
EE
Sulfasalazin
EE
E. coli Nissle
EE
Methotrexat
EE
Azathioprin
Frage 2:
Welcher Parameter hat keinen direkten Einfluss auf die Therapie?
EE
Lokalisation der Erkrankung
EE
Entität der CED (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa)
EE
Schwangerschaft
EE
Schwere des Krankheitsschubs
EE
Dauer der Erkrankung
Frage 3:
Welcher diagnostische Parameter kann in der Differenzierung
zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa hilfreich sein?
EE
Calprotectin im Stuhl
EE
Stuhlkulturen
EE
Blutsenkungsgeschwindigkeit
EE
perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (p-ANCA) im Serum
EE
Lactoferrin im Stuhl
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro­Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
Frage 4:
Welche Aussage zur Karzinomprophylaxe ist richtig?
EE
Bei der langjährigen distalen Colitis ulcerosa reicht die Sigmoidoskopie aus
EE
Bei ausgedehnter Colitis ulcerosa werden jährliche Vorsorgekoloskopien ab
10 Jahren Krankheitsdauer empfohlen
EE
Bei gleichzeitig vorliegender PSC werden ab Diagnosestellung der PSC jährliche
Überwachungskoloskopien empfohlen
EE
Bei linksseitiger Colitis ulcerosa werden jährliche Vorsorgekoloskopien ab 4 Jahren
Krankheitsdauer empfohlen
EE
E. coli-Nissle-Präparate werden bei der Colitis ulcerosa besonders zur Karzinomprophylaxe
empfohlen
Frage 5:
Welche Aussage ist falsch? Für 5­ASA­Präparate gilt:
EE
In der Remissionserhaltung ist die Einmalgabe der Gesamtdosis der Mehrfachgabe
mindestens gleichwertig
EE
Beim akuten Schub ist die Einmalgabe der Gesamtdosis der Mehrfachgabe
mindestens gleichwertig
EE
Sie sind wirksam in der Karzinomprophylaxe der Colitis ulcerosa
EE
Sie sind schlechter verträglich als Sulfasalazin
EE
Sie sind bei der distalen Colitis ulcerosa in der rektalen Applikation besser wirksam
als Steroide
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
12

Frage 6:
Die Koloskopie ist nicht regelhaft angezeigt
EE
zur initialen Therapieentscheidung, ob ein topischer Therapieversuch angezeigt ist
EE
bei Erstmanifestation einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung
EE
zur Karzinomprophylaxe der Colitis ulcerosa
EE
zur Differenzialdiagnostik von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
EE
zur Therapiekontrolle nach einem Colitis-ulcerosa-Schub
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 7:
Welche der folgenden Aussagen ist falsch: Eine Kolektomie sollte in
jedem Fall erwogen werden bei
EE
der steroidabhängigen Colitis ulcerosa mit Unverträglichkeit gegenüber
Immunsuppressiva
EE
der fulminanten Colitis ulcerosa
EE
der häufig rezidivierenden, aber Immunsuppressiva-naiven Colitis ulcerosa
EE
schwerem steroidrefraktärem Schub der Colitis ulcerosa bei Versagen von
Calcineurininhibitoren
EE
dem toxischen Megacolon
Frage 8:
Welche Aussagen sind richtig? Tacrolimus
1 ist wirksam bei der steroidrefraktären
Colitis ulcerosa
2 stellt eine Alternative zum Ciclosporin dar
3 wird in der Regel nicht mit Thiopurinpräparaten
kombiniert
4 hat eine längere Halbwertszeit als Infliximab
5 kann oral eingesetzt werden
EE
Nur 3 und 5 sind richtig
EE
1, 4 und 5 sind richtig
EE
Nur 5 ist richtig
EE
Nur 1, 2 und 5 sind richtig
EE
Keine Aussage ist richtig
Frage 9:
Welche Aussagen sind richtig? Eine Indikation zur Immunsuppression
stellen dar:
1 die steroidabhängige Colitis ulcerosa
2 die häufig rezidivierende Colitis ulcerosa
3 die niedriggradige Dysplasie in der Vorsorgekoloskopie
4 der steroidrefraktäre Schub der Colitis ulcerosa
5 das gleichzeitige Vorliegen einer PSC
Frage 10:
Welche Aussagen sind falsch?
1 Die Kolektomie stellt eine Alternative zur Immunsuppression bei steroidrefraktärer
Colitis ulcerosa dar
2 Azathioprin dient der Steroidreduktion bei Steroidabhängigkeit
3 Methotrexat kann als Reservetherapie bei der Colitis ulcerosa eingesetzt werden
4 Im Gegensatz zur Transplantationsmedizin ist unter der Kombinations-Immunsuppression
bei CED das Infektionsrisiko zu vernachlässigen
5 Die häufig rezidivierende, steroidpflichtige Colitis ulcerosa sollte nur mit
5-ASA-Präpa raten behandelt werden
EE
1, 2 und 5 sind falsch
EE
Nur 2 ist falsch
EE
4 und 5 sind falsch
EE
Alle Aussagen sind richtig
EE
Alle Aussagen sind falsch
EE
1, 2, 4 und 5 sind richtig
EE
Nur 1 und 4 sind richtig
EE
1, 2 und 4 sind richtig
EE
Alle Aussagen sind richtig
EE
Nur 5 ist richtig
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