Hygienisch-mikrobiologische Überprüfung von flexiblen ...

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Hygienisch-mikrobiologische
Überprüfung von flexiblen
Endoskopen nach ihrer
Aufbereitung
Diese Empfehlung wird als Anlage in der noch
nicht abgeschlossenen „Leitlinie von DGKH,
DGSV, DEGEA und AKI für die Validierung maschineller
Reinigungs- und Desinfektionsprozesse
zur Aufbereitung thermolabiler Endoskope“
enthalten sein.
Folgende Gesellschaften bzw. Fachvertreter
und -vertreterinnen sind an der Erstellung
der Leitlinie beteiligt:
Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene
(DGKH), Deutsche Gesellschaft für Endoskopie-
Assistenzpersonal (DEGEA), Deutsche Gesellschaft
für Sterilgutversorgung e.V. (DGSV), Deutsche
Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
(DGVS), Arbeitskreis Instrumentenaufbereitung
(AKI), Arbeitskreis der Hersteller
von Reinigungs-Desinfektionsgeräten (AK RDG),
Endoskophersteller.
Autoren/innen dieser Leitlinie
Koordination: Ulrike Beilenhoff (DEGEA), Adelheid
Jones (DGSV), Sigrid Krüger (DGKH), Verona
Schmidt (AKI)
Mitarbeiter/innen: Ulrike Beilenhoff (DEGEA), Priv.-
Doz. Dr. Holger Biering (AKI), Thomas Brümmer
(Vertreter Endoskophersteller), Helmut Fromberger
(AK RDG-Hersteller), Silke Jahnke (DEGEA), Adelheid
Jones (DGSV), Prof. Dr. Michael Jung (DGVS),
Dr. Birgit Kampf (Vertreterin Endoskophersteller),
Sigrid Krüger (DGKH), Petra Labonte (AK RDG-Hersteller),
Prof. Dr. Heike Martiny (DGKH), Verona
Schmidt (AKI)
1. Allgemeine Hinweise
1.1 Einleitung
Derzeit werden keine einheitlichen und
zudem teilweise ungeeignete Verfahren
bei der hygienisch-mikrobiologischen
Überprüfung von Endoskopen nach ihrer
Aufbereitung angewendet. Dies führt zu
teilweise fehlerhaften Befunden. Um diesem
entgegen zu wirken, werden in dieser
Verfahrensanweisung die Erfahrungen der
letzten Jahre berücksichtigt und es wird
ein detailliertes Vorgehen zur Vereinheitlichung
der Überprüfung vorgeschlagen.
Diese Verfahrensanweisung kann sowohl
zur Routineüberprüfung aufbereiteter
Endoskope als auch im Rahmen der
Validierung (Leistungsqualifikation) angewendet
werden.
2. Probeentnahmeplan für
Routineuntersuchungen
Für jedes Endoskop muss ein Probeentnahmeplan
erarbeitet werden, der die
kritischen Stellen jeder Endoskopfamilie
berücksichtigt.
2.1 Häufigkeit
Jedes verwendete Endoskop soll mindestens
einmal pro Jahr hygienisch-mikrobiologisch
untersucht werden (1).
Bei den routinemäßigen Überprüfungen
der Endoskope muss von jeder in der
Einrichtung verwendeten Endoskopfamilie
jeweils mindestens ein Endoskop untersucht
werden. Werden in der Einrichtung
verschiedene Aufbereitungsverfahren
(maschinell und/oder manuell) angewendet,
so muss sicher gestellt sein, dass
beide Aufbereitungsverfahren bei den
Untersuchungen berücksichtigt werden.
In Abhängigkeit von der Häufigkeit der
Benutzung, der Qualität des Aufbereitungsprozesses
und der Endoskopfamilie
wird in einer Risikoanalyse die Frequenz
der Routineprüfungen festgelegt. Diese
kann zu einer Abweichung von der o. g.
Empfehlung [1] führen.
2.2 Probenarten
Folgende Proben müssen bei jedem Endoskop
genommen werden
Deutsche Gesellschaft
für Krankenhaushygiene
Mitteilungen des Vorstands
Verantwortlich:
Prof. Dr. med. Axel Kramer (Präsident)
Prof. Dr. med. Martin Exner (Vize-Präsident)
Deutsche Gesellschaft für
Krankenhaushygiene /
German Society of Hospital Hygiene
Bleibtreustr. 12 a
10623 Berlin, Germany
Tel: +49 30 8855 1615
Fax: +49 30 8851 029
E-mail: info@krankenhaushygiene.de
Internet: www.krankenhaushygiene.de
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Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene
– Abstrichproben
> vom distalen Ende
> aus der Albaranhebelnische (falls vorhanden)
> gegebenenfalls von besonders schwer
zugänglichen Stellen, z. B. bei Endo-
Sonogeräten an den Ballonfixierungspunkten
– Flüssigkeitsproben
> Durchspülproben
aus jedem vorhandenen, durchspülbaren
Kanal
Anmerkung: Bei einer zusätzlichen Anwendung
der „Schwämmchenmethode“ oder bei
ähnlichen Verfahren ist sicher zu stellen, dass
das Schwämmchen (sterilisiert!) oder ähnliches
nicht im Kanal verbleiben kann.
> Wasserproben
aus der Optikspülflasche
2.3 Neutralisation
Sowohl in den Endoskopkanälen als auch
in der Optikspülflasche können Desinfektionsmittelrückstände
bei unzureichender
Aufbereitung verbleiben. Dies kann das
Ergebnis der mikrobiologischen Überprüfung
beeinflussen, da die Mikroorganismen
dadurch eventuell nicht sicher nachgewiesen
werden können.
Daher wird grundsätzlich empfohlen,
die Durchspülflüssigkeiten und die Wasserproben
in einem Röhrchen aufzufangen,
das eine Neutralisationslösung enthält.
Diese inaktiviert eventuell vorhandene
Desinfektionsmittelrückstände.
Anmerkung: Die Zusammensetzung der Neutralisationslösung
ist beim Hersteller des jeweiligen
Desinfektionsmittels zu erfragen. Beim
Herstellen der Neutralisationslösungskonzentration
muss die Verdünnung durch die Menge
der Durchspülflüssigkeit berücksichtigt werden.
Bei der Aufbereitung in Reinigungs-Desinfektionsgeräten,
bei denen im Rahmen der
Validierung nachgewiesen wurde, dass sich
keine relevanten Desinfektionsmittelrückstände
im Nachspülwasser befinden, kann auf die
Verwendung von Neutralisationslösungen verzichtet
werden.
Wird statt der Zugabe einer Neutralisationslösung
zur Probe ein Hemmtest durchgeführt,
muss durch eine validierte Methode gezeigt
werden, dass alle relevanten Mikroorganismen
erfasst werden können.
2.4 Untersuchungsverfahren
Den anzuwendenden Untersuchungsverfahren
liegen die folgenden Prinzipien zu
Grunde:
– Abstrichproben
Die Tupferabstriche werden sowohl direkt
auf Nährböden ausgestrichen als
auch in Bouillon angereichert. Beide
Verfahren erlauben nur einen qualitativen
Nachweis der vorhandenen Mikroorganismen.
– Flüssigkeitsproben
Ein festgelegtes Volumen der Durchspülprobe
wird durch einen Membranfilter
mit geeigneter Porengröße filtriert
und auf einen geeigneten Nährboden
gelegt. Parallel dazu kann noch ein direkter
Ausstrich der Flüssigkeitsproben
auf Selektivnährböden (s. 4.1) erfolgen.
Nach anschließender Inkubation, Auszählung
der Kolonien auf dem Filter und
entsprechender Umrechnung erhält
man die Anzahl der KBE pro Milliliter.
Hierdurch erfolgt der quantitative Nachweis
spezifischer Mikroorganismen.
Anmerkung: Die Anwendung des Gußplattenverfahrens
wird nicht empfohlen, da hierbei
das Wachstum aerober Bakterien wie z. B.
Pseudomonas aeruginosa behindert wird und
es dadurch zu falsch negativen Befunden kommen
kann.
Das Anlegen einer Verdünnungsreihe
bzw. eines Direktausstrich von z. B.
100 μl/Platte ist wegen der Herabsetzung der
Nachweisgrenze nur dann angezeigt, wenn
schon von vornherein mit einer erhöhten
Koloniezahl gerechnet wird.
Tauchträger können nur dann verwendet
werden, wenn ihre Nachweisgrenze den Anforderungen
entspricht, d. h., sie müssen für den
Nachweis von 1 KBE/ml geeignet sein [3].
3. Probenahme
Ein hygienisch einwandfreies Vorgehen
erfordert in der Regel eine Probennahme
durch zwei Personen.
Die Probennahme muss unter aseptischen
Bedingungen durchgeführt werden.
Eine Kontamination durch den/die Probennehmer/in
muss ausgeschlossen werden.
Dazu muss zu jeder Untersuchung/
an jedem Untersuchungsort ein frischer,
ungetragener Kittel oder eine entsprechende
Einmalkleidung getragen werden.
Ebenso ist die Durchführung der hygieni-
schen Händedesinfektion vor jeder Probennahme
obligatorisch.
Das Endoskop wird für die Probenahme
freihängend aufgehängt. Es empfiehlt
sich, zuerst die Abstrichproben zu
nehmen.
– Abstrichprobe
Der sterile Tupfer wird aseptisch mit
steriler physiologischer (0,9 %iger) NaCl-
Lösung befeuchtet. Die laut Probenentnahmeplan
identifizierten kritischen
Stellen werden mit je einem angefeuchteten
Tupfer sorgfältig abgestrichen und
anschließend in einem Transportmedium
enthaltenden Röhrchen unverzüglich
ins Labor verbracht.
– Durchspülprobe
Ca. 25 ml sterile physiologische (0,9 %iger)
NaCl-Lösung werden mittels steriler Einmal-Spritze
vorsichtig in den Endoskopkanal
eingespritzt (vom proximalen zum
distalen Ende). Von der am distalen Ende
herauslaufenden Flüssigkeit werden
20 ml in einem sterilen Auffangröhrchen
(gegebenenfalls mit 20 ml doppelt konzentrierter
Neutralisationslösung) aufgefangen
(Wenn das Auffangröhrchen z. B.
20 ml einer Neutralisationslösung enthält,
muss diese Neutralisationslösung doppelt
konzentriert sein.).
Für jeden Endoskopkanal sind eine neue
sterile Einmal-Spritze und ein steriles
Auffangröhrchen zu verwenden.
Anmerkung: Die Berührung des Auffangröhrchens
mit dem Endoskop (auch innen) muss
vermieden werden.
Zum Durchspülen der Kanäle ist es oft
sinnvoll, Reinigungsadapter zu verwenden.
Dabei ist darauf zu achten, dass die Adapter
ebenfalls vorher gereinigt und desinfiziert, ggf.
sogar sterilisiert wurden, um mögliche Kontaminationen
von dieser Seite ausschließen zu
können.
Bei Vorlage von Neutralisationslösung
werden beide Flüssigkeiten durch Schwenken
vorsichtig miteinander vermischt.
– Wasserprobe
Mit einer sterilen Einmal-Spritze werden
mindestens 20 ml Spülflüssigkeit aus dem
Optikspülsystem über den zugehörigen
Anschlussschlauch entnommen, und in
ein steriles Auffangröhrchen gegeben
(Wenn das Auffangröhrchen z. B. 20 ml
einer Neutralisationslösung enthält,
muss diese Neutralisationslösung doppelt
konzentriert sein).
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– Probentransport
Nach der Entnahme müssen die Proben
so schnell wie möglich ins Untersuchungslabor
transportiert werden, so
dass eine Weiterverarbeitung innerhalb
von 24 Stunden nach Probenentnahme
gewährleistet ist. Ist die Transportzeit
bis zur Verarbeitung im Labor > 4 h,
erfolgt der Transport gekühlt.
4. Probenverarbeitung
4.1 Abstrichproben
Jeder Abstrichtupfer wird unter Drehen
in Schlangenlinien auf der Oberfläche
einer Blutagar-Platte ausgestrichen.
– Anschließend wird jeder Abstrichtupfer
zur Anreicherung in ein Röhrchen mit
Nährmedium (z. B. Brain Heart Infusion
(BHI)-Bouillon mit gegebenenfalls Neutralisationslösung)
überführt und mit
Hilfe eines Vortex-Rührers extrahiert.
– Sowohl die Blutagar-Platten als auch die
Bouillon werden bei 36 ± 1 °C aerob
inkubiert.
– Die erste Ablesung erfolgt nach 24 Stunden.
Das Ergebnis wird dokumentiert.
Die zweite Ablesung erfolgt nach 44 ±
4 Stunden.
– Bei Wachstum auf Blutagar-Platten oder
Trübung der Bouillon erfolgt eine weitergehende
Differenzierung der Mikroorganismen
durch Ausstrich auf Selektivnährböden.
Für folgende Mikroorganismen sollten
folgende Selektivnährböden verwendet
werden:
MacConkey-Agar für Enterobacteriaceae,
Cetrimid-Agar für Pseudomonas aeruginosa,
Baird-Parker-Agar für Staphylokkoken,
Selektiv-Elektiv-Agar für Streptokokken,
Slanetz-Bartley-Agar oder Kanamycin-
Esculin-Agar für Fäkalstreptokokken,
Middlebrook-Agar für Mykobakterien,
GVPC-Agar für Legionellen.
Die Bebrütung der Selektivnährböden
erfolgt nach den Angaben des Herstellers.
Anmerkung: Der kulturelle Nachweis von
Mykobakterien und Legionellen erfordert jeweils
ein speziell auf diese Mikroorganismen
ausgerichtetes Vorgehen, welches hier nicht
detailliert darzustellen ist.
4.2 Flüssigkeitsproben
Je 10 ml der Flüssigkeitsproben (bei der
Verwendung von Neutralisationsflüssigkeit
entsprechend 20 ml) werden filtriert (Porengröße
0,2 µm) und anschließend wird
der Filter auf eine Blutagar-Platte aufgelegt.
Zusätzlich wird je 1 ml direkt auf verschiedenen
Selektivnährböden ausgestrichen.
– Die Blutagar-Platten werden bei 36 ±
1 °C aerob inkubiert.
– Die erste Ablesung erfolgt nach 24 Stunden.
Das Ergebnis wird dokumentiert.
Die zweite Ablesung erfolgt nach 44 ±
4 Stunden.
Für folgende Mikroorganismen sollten
folgende Selektivnährböden verwendet
werden:
MacConkey-Agar für Enterobacteriaceae,
Cetrimid-Agar für Pseudomonas aeruginosa,
Baird-Parker-Agar für Staphylokkoken,
Selektiv-Elektiv-Agar für Streptokokken,
Slanetz-Bartley-Agar oder Kanamycin-
Esculin-Agar für Fäkalstreptokokken,
Middlebrook-Agar für Mykobakterien,
GVPC-Agar für Legionellen.
Die Bebrütung der Selektivnährböden
erfolgt nach den Angaben des Herstellers.
Direktausstrich auf Blutagar-Platten
Abstrich
Anreicherung in BHI-Bouillon
1. Ablesung nach 24 Std., 36 ± 1°C 1. Ablesung nach 24 Std., 36 ± 1°C
2. Ablesung nach 44 ± 4 Std., 36 ± 1°C 2. Ablesung nach 44 ± 4 Std., 36 ± 1°C
Bei Wachstum: Ausstrich auf
Selektivnährböden (Bebrütung
gemäß Herstellerangaben)
Spezies-Differenzierung
Ergebnis:
positiv/Abstrich
Angabe der Spezies
Ergebnis:
negativ/Abstrich
Anmerkung: Der kulturelle Nachweis von
Mykobakterien und Legionellen erfordert jeweils
ein speziell auf diese Mikroorganismen
ausgerichtetes Vorgehen, welches hier nicht
detailliert darzustellen ist.
5. Auswertung
5.1 Abstrichproben
Wenn die Anreicherung und der Ausstrich
auf Blutagar-Platten kein Wachstum aufweisen,
wird das Ergebnis als negativ pro
Abstrich angegeben.
Bei Wachstum auf den Selektivnährböden
werden die identifizierten Spezies
im Untersuchungsbericht als positiv pro
Abstrich dokumentiert.
5.2 Flüssigkeitsproben
Die auf den Blutagar-Platten (Membranfiltern)
gewachsenen Mikroorganismen
werden ausgezählt. Das Ergebnis wird in
KBE/ml Probenvolumen angegeben.
Bei Trübung: Ausstrich auf
Selektivnährböden (Bebrütung
gemäß Herstellerangaben)
Spezies-Differenzierung
Ergebnis:
positiv/Abstrich
Angabe der Spezies
Abbildung 1: Hygienisch-mikrobiologische Kontrolle von Endoskopen – Untersuchungsschema für Abstrichproben.
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5.2.1 Durchspülproben
Bei den Durchspülproben erfolgt eine
Umrechnung auf KBE/Endoskopkanal.
Formel:
KBE/Filter 3 ml Probenvolumen/Kanal
ml filtrierte Probe
= KBE/Endoskopkanal
Beispiel:
5 KBE in 10 ml Probe bei 20 ml Probenvolumen
ergibt 10 KBE pro Endoskopkanal.
ACHTUNG: Bei 0 KBE/ml ist das Ergebnis
< 2 KBE/Endoskopkanal (Nachweisgrenze des
Beispiels!).
Die Mikroorganismen auf den Selektivnährböden
werden ebenfalls ausgezählt.
Das Ergebnis wird in KBE/Platte
(pro Spezies) angegeben.
Die KBE pro Endoskopkanal werden wie
folgt berechnet:
Formel:
KBE der Platte 3 Faktor Neutralisation
3 Probenvolumen in ml = KBE/Endoskopkanal
Beispiel 1:
Mit Neutralisationsmedium bei 20 ml
Probenvolumen:
10 KBE/Platte 3 2 3 20 ml
= 400 KBE pro Endoskopkanal
ACHTUNG: Bei 0 KBE/Platte ist das Ergebnis
< 40 KBE pro Endoskopkanal (Nachweisgrenze
des Beispiels!).
Beispiel 2 :
Ohne Neutralisationsmedium bei 20 ml
Probenvolumen:
10 KBE/Platte 3 1 3 20 ml = 200 KBE
pro Endoskopkanal
ACHTUNG: Bei 0 KBE/Platte ist das Ergebnis
< 20 KBE pro Endoskopkanal (Nachweisgrenze
des Beispiels!).
5.2.2 Wasserproben
Bei den Wasserproben erfolgt eine Umrechnung
auf KBE pro ml Optikspülsystemwasser.
Formel:
KBE/Filter
ml filtrierte Probe
= KBE/ml
Beispiel:
5 KBE in 10 ml Probenvolumen ergibt 0,5
KBE pro ml Optikspülsystemwasser.
ACHTUNG: Bei 0 KBE/Filter ist das Ergebnis
< 0,1 KBE pro ml Optikspülsystemwasser (Nachweisgrenze
des Beispiels!).
Die Mikroorganismen auf den Selektivnährböden
werden ebenfalls ausgezählt.
Das Ergebnis wird in KBE/ml (pro
Spezies) angegeben.
Durchspülproben und Wasserproben
Die KBE/ml Optikspülsystemwasser werden
wir folgt berechnet:
10 ml Probe (20 ml bei Verwendung
von Neutralisationsflüssigkeit)
1 ml Probe (mit und ohne
Neutralisationsflüssigkeit)
Formel:
KBE der Platte 3 Faktor Neutralisation
= KBE/ml Optikspülsystemwasser
Filtration und Bebrütung
auf Blutagar-Platten
Ausplattieren auf Selektivnährboden
z. B. MacConkey, Cetrimid
(Bebrütung gemäß Herstellerangaben)
Beispiel 1:
Mit Neutralisationsmedium bei 10 ml
Probenvolumen:
10 KBE/Platte 3 2 = 20 KBE pro ml Optikspülsystemwasser
1. Ablesung nach 24 Std., 36 ± 1°C 1. Ablesung nach z. B. 24 Std., 36 ± 1°C
2. Ablesung nach 44 ± 4 Std., 36 ± 1°C 2. Ablesung nach z. B. 44 ± 4 Std., 36 ± 1°C
Ergebnis: KBE/ml filtrierter Probe Ergebnis: KBE/ml (pro Spezies)
ACHTUNG: Bei 0 KBE/Platte ist das Ergebnis
< 2 KBE pro ml Optikspülsystemwasser (Nachweisgrenze
des Beispiels!).
Beispiel 2:
Ohne Neutralisationsmedium bei 10 ml
Probenvolumen:
10 KBE/Platte 3 1 = 10 KBE pro ml Optikspülsystemwasser
Umrechnen in KBE/Endoskopkanal
(Durchspülproben) oder
KBE/ml (Wasserproben)
Umrechnen in KBE/Endoskopkanal
(Durchspülproben) oder
KBE/ml (Wasserproben)
Jeweils pro Spezies
ACHTUNG: Bei 0 KBE/Platte ist das Ergebnis
< 1 KBE pro ml Optikspülsystemwasser (Nachweisgrenze
des Beispiels!).
Abbildung 2: Hygienisch-mikrobiologische Kontrolle von Endoskopen – Untersuchungsschema für Flüssigkeitsproben.
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6. Befundauswertung
6.1 Anforderungen an eine ordnungsgemäße
Aufbereitung ist erfolgt, wenn
– Als Richtwert der zulässigen Koloniezahl
gilt ≤ 20 KBE pro Kanal (≤ 1 KBE/ml
Durchspülprobe bei 20 ml Probenvolumen)
– Folgende Mikroorganismen dürfen dabei
nicht nachweisbar sein:
> Escherichia coli, andere Enterobakterien
und Enterokokken,
> Pseudomonas aeruginosa und andere
Pseudomonaden, Nonfermenter,
> Nosokomiale Infektionserreger wie
Staphylococcus aureus,
> Mykobakterien und Legionellen (gemäß
Risikoanalyse),
> vergrünende Streptokokken: bei Endoskopen,
die zur Untersuchung in
mikrobiell nicht besiedelten Bereichen
des oberen Gastrointestinaltraktes oder
Respirationstraktes verwendet werden
(z. B. Bronchoskope, Seitenblickduodenoskope
zur ERCP) (gemäß Risikoanalyse)).
Anmerkung: Bei Koloskop-Untersuchungen
im Rahmen der Koloskopievereinbarungen sind
die jeweiligen Empfehlungen der Kassenärztlichen
Vereinigungen zu beachten.
Probenahme
– Nachweis von hygienerelevanten Erregern
wie Staphylococcus aureus oder Staphylococcus
epidermidis (Haut- und Umgebungs-Mikroorganismen):
Indikatoren
für z. B. eine Endoskopkontamination
nach Aufbereitung bei mangelhafter Lagerung
und/oder unzureichender Händehygiene
des Personals.
Hinweis
– Veränderungen am Endoskop (z. B.
Alterung, Schäden) können ebenfalls
zum Nachweis von Mikroorganismen
bei der Überprüfung führen, obwohl der
Prozess selber innerhalb der bei der
Validierung festgelegten Parameter liegt.
7. Literatur
1. RKI-Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei
der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen
Zusatzinstrumentariums“ im Internet unter
(www.rki.de) - Infektionsschutz - Krankenhaushygiene
- Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene
2. ESGE-ESGENA guideline for quality assurance in
reprocessing: Microbiological surveillance testing
in endoscopy. Endoscopy 2007; 39: 175–181.
3. Kircheis U, B Kampf, R Gerstenberger, H Martiny:
Bewertung von verschiedenen Schnelltests (Dipslides)
zur Überprüfung des Aufbereitungserfolges bei
flexiblen Endoskopen. HygMed 2007; 32: 382–388.
6.2 Interpretation bei positiven
Ergebnissen
Das Wachstum von bestimmten Mikroorganismen
weist auf verschiedene mögliche
Fehlerquellen hin [1,2]:
Aufbereitung
– Nachweis von Escherichia coli, anderen
Enterobakterien und Enterokokken
(Fäkal-Mikroorganismen): Indikatoren
für eine mangelhafte Reinigung und/
oder Desinfektion
– Nachweis von vergrünenden Streptokokken
(Rachenflora): Indikatoren für
eine mangelhafte Reinigung und/oder
Desinfektion
– Nachweis von Pseudomonas aeruginosa
und anderen Pseudomonaden oder Nonfermentern
(Wasser-Mikroorganismen):
Indikatoren für eine mangelhafte Qualität
des Schlussspülwassers
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