Großgefäßvaskulitiden
Großgefäßvaskulitiden
Großgefäßvaskulitiden
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Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin<br />
<strong>Großgefäßvaskulitiden</strong><br />
Federico Tatò<br />
Intensivkurs Angiologie, Dresden 27.11.2010
Kasuistik<br />
• 67 jähriger, bisher gesunder Mann<br />
• Seit 9/2009 Myalgien und Muskelschwäche in Armen<br />
und Beinen, Sturzsenkung, hohes CRP, Anämie<br />
• Mehrere Arztbesuche und stationäre Abklärung ohne<br />
Diagnose<br />
• Seit 2/2010 Angina pectoris und Dyspnoe, es wird die<br />
Indikation zur ACVB Operation gestellt<br />
• Vorstellung in der Gefäßmedizin zum prä-Op Duplex<br />
der hirnversorgenden Arterien
Kasuistik<br />
• Nach erfolgreicher ACVB und Abschluss<br />
der Wundheilung Beginn der Therapie mit<br />
täglich 80 mg Prednisolon.<br />
• Der Patient wurde innerhalb weniger Tage<br />
Beschwerdefrei, und voll arbeitsfähig, die<br />
Laborwerte haben sich normalisiert.<br />
• Die aktuelle Prednisolon-Dosis beträgt<br />
7 mg/d
Einteilung der Vaskulitiden<br />
- anatomisch / histologisch -<br />
Gefäßregion Granulomatös Nicht-granulomatös<br />
Groß<br />
Aorta und große<br />
Arterien<br />
Mittel<br />
Mittlere und kleine<br />
Arterien<br />
Klein<br />
Kleine Arterien,<br />
Arteriolen,<br />
Venolen,<br />
Kapillaren<br />
• Riesenzellarteriitis /<br />
Aretriitis temporalis<br />
• Takayasu Arteriitis<br />
“Aortitis“<br />
Wegnersche Granulomatose<br />
Churg-Strauss-Syndrom<br />
Panarteriitis nodosa<br />
Kawasaki-Syndrom<br />
Mikroskopische Poliangiitis<br />
Purpura Schönlein-Henoch<br />
Leukozytoklastische Vask.<br />
Kryoglobulinämische Vask.
Nicht-okkludierender<br />
Verlauf<br />
okkludierender Verlauf<br />
Weyand MC et al. N Engl J Med 2003;349:160
Takayasu Arteriitis<br />
Riesenzellarteriitis<br />
(Arteriitis temporalis)
Arteriitis temporalis /<br />
Riesenzellarteriitis<br />
• Inzidenz 15 bis 25/100.000<br />
• Alter, Geschlechtsverteilung > 50 Jahre, F/M 2:1<br />
• Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust 50%<br />
• PMR (proximale Muskelschmerzen, Morgensteifigkeit,<br />
Arthralgien) 40%<br />
• (temporaler) Kopfschmerz 65%<br />
• Kauclaudicatio 45%<br />
• Visusverlust 20%<br />
• Neurologische Symptome<br />
(PNP, Mononeuropathien, TIA, Apoplex) 30%<br />
• Husten, Halsschmerzen, Heiserkeit 10%<br />
• Beteiligung der A. subclavia und axillaris 10-15%<br />
• Beteiligung der Aorta und anderer großer Arterien ?<br />
• Laborbefunde:<br />
stark erhöhte BKS und CRP (80 – 90%), Thrombozytose, Anämie,<br />
erhöhte Leberwerte (30%)
Auch die RZA ist eine systemische<br />
Vaskulitis großer Arterien.<br />
• 10 – 15% der Patienten mit RZA haben klinisch manifeste Stenosen<br />
oder Verschlüsse der A. subclavia und/oder axillaris.<br />
• Extremitätengefährdende Durchblutungsstörung der unteren<br />
Extremitäten kommen bei RZA vor.<br />
• Das Risiko von Aortenaneurysmen und Aortendissektionen ist<br />
deutlich erhöht: 17,3-faches Risiko thorakal, 2,4-faches Risiko<br />
abdominell.<br />
• Im Langzeitverlauf entwickeln bis zu 30% der Patienten mit RZA<br />
peripher-vaskuläre Komplikationen.
24 konsekutive Patienten mit neu<br />
diagnostizierter RZA<br />
cranial GCA (n = 11)<br />
positive / studied (%)<br />
extracranial GCA (n = 8)<br />
positive / studied (%)<br />
FUO (n = 5)<br />
positive / studied (%)<br />
TA involvement by biopsy and/or<br />
duplex<br />
10 / 11 (91%) 2 / 8 (25%) 1 / 5 (20%)<br />
UE clinical involvement 2 / 11 (18%) 6 / 8 (75%) 0 / 5<br />
UE sonographic involvement 2 / 11 (18%) 7 / 8 (88%) 4 / 5 (80%)<br />
UE FDG-PET positve 3 / 11 (27%) 6 / 8 (75%) 4 / 5 (80%)<br />
LE clinical involvement 0 / 11 6 / 8 (75%) 0 / 5<br />
LE sonographic involvement 4 / 11 (36%) 6 / 8 (75%) 2 / 5 (40%)<br />
LE FDG-PET positve 9 / 11 (82%) 8 / 8 (100%) 5 / 5 (100%)<br />
Aorta FDG-PET positive 3 / 11 (27%) 6 / 8 (75%) 4 / 5 (80%)<br />
Gefäßzentrum der LMU München
Takayasu Arteriitis<br />
• Inzidenz 1 bis 3/1000.000<br />
• Alter, Geschlechtsverteilung 10 - 40 Jahre, 80 – 90% Frauen<br />
• Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust 43%<br />
• Arthralgien, Myalgie 53%<br />
• Erythema nodosum 8%<br />
• Armclaudicatio 62%<br />
• Beinclaudicatio 32%<br />
• Carotidodynie 32%<br />
• Schwindel, TIA, Apoplex, Amaurosis fugax 57%<br />
• Kardiale Symptome (20% Aorteinsuffizienz) 38%<br />
• Arterielle Hypertonie (85% wegen NAST) 33%<br />
• Laborbefunde:<br />
stark erhöhte BKS und CRP (70 - 80%), Thrombozytose, Anämie<br />
nach: Kerr GS et al. Ann Intern Med 1994;120:919
Ziele der vaskulären Diagnostik bei<br />
Großgefäßvaskulitis<br />
• Sicherung der Diagnose<br />
• Beurteilung der Ausdehnung des vaskulären Befalls<br />
• Beurteilung des Schweregrades einer evtl. Ischämie<br />
• Beurteilung des Verlaufes unter Therapie
Klinische Gefäßuntersuchung bei<br />
V.a. Großgefäßvaskulitis<br />
• Kompletter Pulsstatus<br />
• Exakte Auskultation der gesamten<br />
arteriellen Strombahn (A. axillaris!)<br />
• Inspektion und Palpation der A. temporalis<br />
• Dopplerdruckmessung an beiden Armen<br />
und an den Knöchelarterien<br />
• Segmentale Oszillographie der oberen<br />
und/oder unteren Extremität<br />
Arterielle Strömungsgeräusche in<br />
der Axilla sind ein häufiger und<br />
sehr typischer Gefäßbefund<br />
bei extrakranieller RZA und TA.
Duplexsonographie der<br />
Temporalarterien
Duplexsonographie der<br />
Temporalarterien bei RZA<br />
• Bei geeigneter technischer Ausstattung (10 – 15 MHz-<br />
Schallkopf) und erfahrenem Untersucher ist eine<br />
Sensitivität bis über 75% und eine Spezifität bis über<br />
95% möglich.<br />
• Die Duplexsonographie ist eindeutig sensitiver als die<br />
klinische Untersuchung.<br />
• Die Duplexsonographie ist besonders hilfreich bei<br />
klinisch wenig auffälligen Temporalarterien und/oder<br />
atypischer Klinik.
Sonomorphologie der Großgefäßvaskulitis<br />
der Schulter- und Halsarterien
Sonomorphologie der femoropoplitealen<br />
Großgefäßvaskulitis
DSA bei Großgefäßvaskulitis
73-jähriger Mann mit histologisch gesicherter<br />
Arteriitis temporalis und rasch progredienter pAVK.<br />
Tatò F. J Vasc Surg 2006
75-jähriger Mann mit kritischer Ischämie<br />
beider Beine.<br />
Histologisch gesicherte RZA der femoropoplitealen<br />
Strombahn.
68-jährige Frau mit kritischer Ischämie<br />
beider Beine und beider Arme.<br />
Histologisch gesicherte RZA der femoropoplitealen<br />
Strombahn.
CT und MRT bei Großgefäßvaskulitis
CT bei thorakaler Aortitis
MRT bei Takayasu Arteriitis<br />
Choe YH et al. AJR 2000;175:505
MRA bei Großgefäßvaskulitis<br />
Tatò F. et al. Int Angiol 2005<br />
40-jährige Patientin mit Takayasu Arteriitis.<br />
Vorstellung mit Drop-Attacks, Gewichtsabnahme,<br />
allgemeinem Krankheitsgefühl.
18<br />
F-FDG-PET bei Großgefäßvaskulitis
18<br />
F-FDG PET in der<br />
Vaskulitisdiagnostik<br />
•<br />
18<br />
Fuorodesoxyglukose wird proportional zum<br />
Glukosestoffwechsel im Gewebe angereichert.<br />
• Bei entzündlicher Aktivität in der Gefäßwand kommt es<br />
zu einer Mehranreicherung im Gefäßverlauf.<br />
• Bei Takayasu Arteriitis Sensitivität 92%, Spezifität 100%<br />
(Webb M et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31:627).
18<br />
F-FDG PET bei Takayasu Arteriitis
18<br />
F-FDG PET bei Takayasu Arteriitis vor und nach Therapie<br />
Kissin EY et al. Curr Opin Rheumatol 2004;16:31
18<br />
F-FDG PET bei Riesenzellarteriitis<br />
Blockmans et al. Arthritis Rheum 2006
Zunahme der arteriellen 18 F-FDG<br />
Aufnahme im Alter
Arterielle Speicherung bei älteren<br />
Patienten ohne Vaskulitis
75-jährige Patientin mit Armclaudicatio<br />
und B-Symptomatik.<br />
Histologisch gesicherte Arteriitis temporalis.<br />
Klinisch keine Stenosen der Beinarterien.<br />
A. axillaris A. femoralis superficialis
56-jährige Frau mit FUO, Sturzsenkung,<br />
Anämie und Thrombozytose seit 3 Monaten.<br />
Klinisch unauffällige Gefäßuntersuchung.
68-jähriger Patient mit Arteriitis temporalis:<br />
Vaskulitis oder Arteriosklerose?
Die Therapie der Großgefäßvaskultis<br />
- Gibt es was Neues? -
Übliche Therapie der<br />
Großgefäßvaskulitis<br />
• Prednison Initialdosis 40 – 60 mg/d (1 mg/kg)<br />
• Nach 2 bis 4 Wochen Dosisreduktion um etwa 10% alle<br />
2 Wochen bis zu einer möglichst niedrigen<br />
Erhaltungsdosis.<br />
• Erster Auslassversuch nach 2 Jahren
• Prednison ist sehr gut wirksam.<br />
• Vaskuläre Komplikationen sind unter<br />
suffizienter Prednison-Therapie selten.<br />
Aber<br />
• Rezidive während der Dosisreduktion<br />
sind häufig.<br />
• Viele Patienten brauchen über längere<br />
Zeit hohe Prednison-Dosen.<br />
• 80% der Patienten erleben mindestens<br />
eine schwere Cortison-Nebenwirkung
Initiale Pulstherapie mit 1,0 g<br />
Methylprednisolon i.v. über drei Tage
ASS und ischämische Ereignisse bei<br />
RZA (Retrospektive Studie an 146 Patienten)
Steroideinsparung durch<br />
Immunsuppressiva?<br />
• MTX (7,5 bis 15 mg/Woche)<br />
3 RCT mit unterschiedlichen Ergebnissen<br />
Metaanalyse: Risikoreduktion des 1. Rezidivs um 35%<br />
und des 2. Rezidivs um 51%.<br />
(Mahr AD et al. Arthritis Rheum 2007)<br />
• Azathioprin (100 bis 150 mg/d)<br />
1 kleine RCT bei RZA und PMR: statistisch nicht<br />
signifikante Reduktion der Steroiddosis nach 52<br />
Wochen. (De Silva M et al. Ann Rheum Dis 1986)
TNF-α-Blocker bei der<br />
Großgefäßvaskultis?<br />
• 1 Positive, nicht-radomisierte Studie über Infliximab oder Etanercept<br />
bei 15 Patienten mit therapierefraktärer Takayasu Arteriitis. (Hoffman<br />
GS et al., Arthritis Rheumatism 2004)<br />
• 1 Abgebrochene RCT zu Infliximab bei der Initialtherapie der RZA.<br />
(Hoffman GS et al., Ann Intern Med 2007)<br />
• 1 Abgebrochene RCT zu Infliximab bei der Initialtherapie der PMR.<br />
(Salvarani C et al. Ann Intern Med 2007)<br />
• 1 Positive RCT zu Etanercept bei Patienten mit schwer<br />
behandelbarer RZA und Steroid-Nebenwirkungen. (Martinez-Taboada VM<br />
et al. Ann Rheum Dis 2008)
Invasive Gefäßeingriffe<br />
bei Großgefäßvaskulitis<br />
• An erster Stelle sollte immer<br />
die konservative Therapie<br />
stehen.<br />
• Die Ischämie-Symptome<br />
bessern sich oft erheblich nach<br />
Einleitung der immunsuppressiven<br />
Therapie.<br />
• Besonders Obstruktionen der<br />
Schulterarterien werden in der<br />
Regel sehr gut kollateralisiert.
Invasive Gefäßeingriffe<br />
bei Großgefäßvaskulitis<br />
• Bei nicht mehr aktiver Vaskulitis sind<br />
sowohl perkutane Rekanalisationen als<br />
auch gefäßchirurgische<br />
Rekonstruktionen technisch möglich.<br />
• Die Langzeitergebnisse perkutaner<br />
Eingriffe scheinen im Vergleich zur<br />
Arteriosklerose schlechter zu sein.<br />
• In den publizierten Daten zur<br />
Gefäßrekonstruktion bei Takayasu<br />
Arteriitis schneidet die Chirurgie besser<br />
ab als die PTA.<br />
• Zu Gefäßinterventionen bei<br />
extrakranieller RZA gibt kaum Literatur.