Großgefäßvaskulitiden

Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin
Großgefäßvaskulitiden
Federico Tatò
Intensivkurs Angiologie, Dresden 27.11.2010

Kasuistik
• 67 jähriger, bisher gesunder Mann
• Seit 9/2009 Myalgien und Muskelschwäche in Armen
und Beinen, Sturzsenkung, hohes CRP, Anämie
• Mehrere Arztbesuche und stationäre Abklärung ohne
Diagnose
• Seit 2/2010 Angina pectoris und Dyspnoe, es wird die
Indikation zur ACVB Operation gestellt
• Vorstellung in der Gefäßmedizin zum prä-Op Duplex
der hirnversorgenden Arterien

Kasuistik
• Nach erfolgreicher ACVB und Abschluss
der Wundheilung Beginn der Therapie mit
täglich 80 mg Prednisolon.
• Der Patient wurde innerhalb weniger Tage
Beschwerdefrei, und voll arbeitsfähig, die
Laborwerte haben sich normalisiert.
• Die aktuelle Prednisolon-Dosis beträgt
7 mg/d

Einteilung der Vaskulitiden
- anatomisch / histologisch -
Gefäßregion Granulomatös Nicht-granulomatös
Groß
Aorta und große
Arterien
Mittel
Mittlere und kleine
Arterien
Klein
Kleine Arterien,
Arteriolen,
Venolen,
Kapillaren
• Riesenzellarteriitis /
Aretriitis temporalis
• Takayasu Arteriitis
“Aortitis“
Wegnersche Granulomatose
Churg-Strauss-Syndrom
Panarteriitis nodosa
Kawasaki-Syndrom
Mikroskopische Poliangiitis
Purpura Schönlein-Henoch
Leukozytoklastische Vask.
Kryoglobulinämische Vask.

Nicht-okkludierender
Verlauf
okkludierender Verlauf
Weyand MC et al. N Engl J Med 2003;349:160

Takayasu Arteriitis
Riesenzellarteriitis
(Arteriitis temporalis)

Arteriitis temporalis /
Riesenzellarteriitis
• Inzidenz 15 bis 25/100.000
• Alter, Geschlechtsverteilung > 50 Jahre, F/M 2:1
• Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust 50%
• PMR (proximale Muskelschmerzen, Morgensteifigkeit,
Arthralgien) 40%
• (temporaler) Kopfschmerz 65%
• Kauclaudicatio 45%
• Visusverlust 20%
• Neurologische Symptome
(PNP, Mononeuropathien, TIA, Apoplex) 30%
• Husten, Halsschmerzen, Heiserkeit 10%
• Beteiligung der A. subclavia und axillaris 10-15%
• Beteiligung der Aorta und anderer großer Arterien ?
• Laborbefunde:
stark erhöhte BKS und CRP (80 – 90%), Thrombozytose, Anämie,
erhöhte Leberwerte (30%)

Auch die RZA ist eine systemische
Vaskulitis großer Arterien.
• 10 – 15% der Patienten mit RZA haben klinisch manifeste Stenosen
oder Verschlüsse der A. subclavia und/oder axillaris.
• Extremitätengefährdende Durchblutungsstörung der unteren
Extremitäten kommen bei RZA vor.
• Das Risiko von Aortenaneurysmen und Aortendissektionen ist
deutlich erhöht: 17,3-faches Risiko thorakal, 2,4-faches Risiko
abdominell.
• Im Langzeitverlauf entwickeln bis zu 30% der Patienten mit RZA
peripher-vaskuläre Komplikationen.

24 konsekutive Patienten mit neu
diagnostizierter RZA
cranial GCA (n = 11)
positive / studied (%)
extracranial GCA (n = 8)
positive / studied (%)
FUO (n = 5)
positive / studied (%)
TA involvement by biopsy and/or
duplex
10 / 11 (91%) 2 / 8 (25%) 1 / 5 (20%)
UE clinical involvement 2 / 11 (18%) 6 / 8 (75%) 0 / 5
UE sonographic involvement 2 / 11 (18%) 7 / 8 (88%) 4 / 5 (80%)
UE FDG-PET positve 3 / 11 (27%) 6 / 8 (75%) 4 / 5 (80%)
LE clinical involvement 0 / 11 6 / 8 (75%) 0 / 5
LE sonographic involvement 4 / 11 (36%) 6 / 8 (75%) 2 / 5 (40%)
LE FDG-PET positve 9 / 11 (82%) 8 / 8 (100%) 5 / 5 (100%)
Aorta FDG-PET positive 3 / 11 (27%) 6 / 8 (75%) 4 / 5 (80%)
Gefäßzentrum der LMU München

Takayasu Arteriitis
• Inzidenz 1 bis 3/1000.000
• Alter, Geschlechtsverteilung 10 - 40 Jahre, 80 – 90% Frauen
• Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust 43%
• Arthralgien, Myalgie 53%
• Erythema nodosum 8%
• Armclaudicatio 62%
• Beinclaudicatio 32%
• Carotidodynie 32%
• Schwindel, TIA, Apoplex, Amaurosis fugax 57%
• Kardiale Symptome (20% Aorteinsuffizienz) 38%
• Arterielle Hypertonie (85% wegen NAST) 33%
• Laborbefunde:
stark erhöhte BKS und CRP (70 - 80%), Thrombozytose, Anämie
nach: Kerr GS et al. Ann Intern Med 1994;120:919

Ziele der vaskulären Diagnostik bei
Großgefäßvaskulitis
• Sicherung der Diagnose
• Beurteilung der Ausdehnung des vaskulären Befalls
• Beurteilung des Schweregrades einer evtl. Ischämie
• Beurteilung des Verlaufes unter Therapie

Klinische Gefäßuntersuchung bei
V.a. Großgefäßvaskulitis
• Kompletter Pulsstatus
• Exakte Auskultation der gesamten
arteriellen Strombahn (A. axillaris!)
• Inspektion und Palpation der A. temporalis
• Dopplerdruckmessung an beiden Armen
und an den Knöchelarterien
• Segmentale Oszillographie der oberen
und/oder unteren Extremität
Arterielle Strömungsgeräusche in
der Axilla sind ein häufiger und
sehr typischer Gefäßbefund
bei extrakranieller RZA und TA.

Duplexsonographie der
Temporalarterien

Duplexsonographie der
Temporalarterien bei RZA
• Bei geeigneter technischer Ausstattung (10 – 15 MHz-
Schallkopf) und erfahrenem Untersucher ist eine
Sensitivität bis über 75% und eine Spezifität bis über
95% möglich.
• Die Duplexsonographie ist eindeutig sensitiver als die
klinische Untersuchung.
• Die Duplexsonographie ist besonders hilfreich bei
klinisch wenig auffälligen Temporalarterien und/oder
atypischer Klinik.

Sonomorphologie der Großgefäßvaskulitis
der Schulter- und Halsarterien

Sonomorphologie der femoropoplitealen
Großgefäßvaskulitis

DSA bei Großgefäßvaskulitis

73-jähriger Mann mit histologisch gesicherter
Arteriitis temporalis und rasch progredienter pAVK.
Tatò F. J Vasc Surg 2006

75-jähriger Mann mit kritischer Ischämie
beider Beine.
Histologisch gesicherte RZA der femoropoplitealen
Strombahn.

68-jährige Frau mit kritischer Ischämie
beider Beine und beider Arme.
Histologisch gesicherte RZA der femoropoplitealen
Strombahn.

CT und MRT bei Großgefäßvaskulitis

CT bei thorakaler Aortitis

MRT bei Takayasu Arteriitis
Choe YH et al. AJR 2000;175:505

MRA bei Großgefäßvaskulitis
Tatò F. et al. Int Angiol 2005
40-jährige Patientin mit Takayasu Arteriitis.
Vorstellung mit Drop-Attacks, Gewichtsabnahme,
allgemeinem Krankheitsgefühl.

18
F-FDG-PET bei Großgefäßvaskulitis

18
F-FDG PET in der
Vaskulitisdiagnostik
•
18
Fuorodesoxyglukose wird proportional zum
Glukosestoffwechsel im Gewebe angereichert.
• Bei entzündlicher Aktivität in der Gefäßwand kommt es
zu einer Mehranreicherung im Gefäßverlauf.
• Bei Takayasu Arteriitis Sensitivität 92%, Spezifität 100%
(Webb M et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31:627).

18
F-FDG PET bei Takayasu Arteriitis

18
F-FDG PET bei Takayasu Arteriitis vor und nach Therapie
Kissin EY et al. Curr Opin Rheumatol 2004;16:31

18
F-FDG PET bei Riesenzellarteriitis
Blockmans et al. Arthritis Rheum 2006

Zunahme der arteriellen 18 F-FDG
Aufnahme im Alter

Arterielle Speicherung bei älteren
Patienten ohne Vaskulitis

75-jährige Patientin mit Armclaudicatio
und B-Symptomatik.
Histologisch gesicherte Arteriitis temporalis.
Klinisch keine Stenosen der Beinarterien.
A. axillaris A. femoralis superficialis

56-jährige Frau mit FUO, Sturzsenkung,
Anämie und Thrombozytose seit 3 Monaten.
Klinisch unauffällige Gefäßuntersuchung.

68-jähriger Patient mit Arteriitis temporalis:
Vaskulitis oder Arteriosklerose?

Die Therapie der Großgefäßvaskultis
- Gibt es was Neues? -

Übliche Therapie der
Großgefäßvaskulitis
• Prednison Initialdosis 40 – 60 mg/d (1 mg/kg)
• Nach 2 bis 4 Wochen Dosisreduktion um etwa 10% alle
2 Wochen bis zu einer möglichst niedrigen
Erhaltungsdosis.
• Erster Auslassversuch nach 2 Jahren

• Prednison ist sehr gut wirksam.
• Vaskuläre Komplikationen sind unter
suffizienter Prednison-Therapie selten.
Aber
• Rezidive während der Dosisreduktion
sind häufig.
• Viele Patienten brauchen über längere
Zeit hohe Prednison-Dosen.
• 80% der Patienten erleben mindestens
eine schwere Cortison-Nebenwirkung

Initiale Pulstherapie mit 1,0 g
Methylprednisolon i.v. über drei Tage

ASS und ischämische Ereignisse bei
RZA (Retrospektive Studie an 146 Patienten)

Steroideinsparung durch
Immunsuppressiva?
• MTX (7,5 bis 15 mg/Woche)
3 RCT mit unterschiedlichen Ergebnissen
Metaanalyse: Risikoreduktion des 1. Rezidivs um 35%
und des 2. Rezidivs um 51%.
(Mahr AD et al. Arthritis Rheum 2007)
• Azathioprin (100 bis 150 mg/d)
1 kleine RCT bei RZA und PMR: statistisch nicht
signifikante Reduktion der Steroiddosis nach 52
Wochen. (De Silva M et al. Ann Rheum Dis 1986)

TNF-α-Blocker bei der
Großgefäßvaskultis?
• 1 Positive, nicht-radomisierte Studie über Infliximab oder Etanercept
bei 15 Patienten mit therapierefraktärer Takayasu Arteriitis. (Hoffman
GS et al., Arthritis Rheumatism 2004)
• 1 Abgebrochene RCT zu Infliximab bei der Initialtherapie der RZA.
(Hoffman GS et al., Ann Intern Med 2007)
• 1 Abgebrochene RCT zu Infliximab bei der Initialtherapie der PMR.
(Salvarani C et al. Ann Intern Med 2007)
• 1 Positive RCT zu Etanercept bei Patienten mit schwer
behandelbarer RZA und Steroid-Nebenwirkungen. (Martinez-Taboada VM
et al. Ann Rheum Dis 2008)

Invasive Gefäßeingriffe
bei Großgefäßvaskulitis
• An erster Stelle sollte immer
die konservative Therapie
stehen.
• Die Ischämie-Symptome
bessern sich oft erheblich nach
Einleitung der immunsuppressiven
Therapie.
• Besonders Obstruktionen der
Schulterarterien werden in der
Regel sehr gut kollateralisiert.

Invasive Gefäßeingriffe
bei Großgefäßvaskulitis
• Bei nicht mehr aktiver Vaskulitis sind
sowohl perkutane Rekanalisationen als
auch gefäßchirurgische
Rekonstruktionen technisch möglich.
• Die Langzeitergebnisse perkutaner
Eingriffe scheinen im Vergleich zur
Arteriosklerose schlechter zu sein.
• In den publizierten Daten zur
Gefäßrekonstruktion bei Takayasu
Arteriitis schneidet die Chirurgie besser
ab als die PTA.
• Zu Gefäßinterventionen bei
extrakranieller RZA gibt kaum Literatur.