Antrag auf Erteilung/Verlängerung einer Erlaubnis nach § 27 ...
Antrag auf Erteilung/Verlängerung einer Erlaubnis nach § 27 ... Antrag auf Erteilung/Verlängerung einer Erlaubnis nach § 27 ...
Landratsamt Breisgau-Hochschwarzwald Fachbereich 620 Stadtstr. 2 79104 Freiburg i. Br. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Sie sind gemäß § 27 SprengG verpflichtet, der zuständigen Behörde die zur Durchführung des Gesetzes erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Zur Prüfung Ihrer sprengstoffrechtlichen Zuverlässigkeit und Eignung holt die Behörde eine unbeschränkte Auskunft aus dem Bundeszentralregister, eine Auskunft aus dem zentralen staatsanwaltschaftlichen Verfahrensregister, eine Stellungnahme der örtlichen Polizei und Ihrer Wohnsitzgemeinde ein. Personalien des Antragstellers Antrag auf Erteilung/Verlängerung einer Erlaubnis nach § 27 Sprengstoffgesetz Name, ggf. Geburtsname Vorname Geburtstag Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Haus-Nr. PLZ Wohnort Telefon Fax E-mail Weitere Wohnungen Wohnungen in den letzten 5 Jahren Bitte deutlich Schreiben ⌧ Zutreffendes ankreuzen Personalien des/der Antragstellers/in nachgewiesen durch Reisepass/Personalausweis Nr. ausgestellt von am Angaben zum Antrag Ich besitze bereits eine sprengstoffrechtliche Erlaubnis: Ja Nein Art der Erlaubnis ausgestellt am ausstellende Behörde Angaben zur Fachkunde (Belege sind beizufügen) Ich weise meine Fachkunde nach durch: Beantragte Mengen (genaue Bezeichnung) kg kg Stoff Stoff Stck Gegenstand Stck Gegenstand m m Sprengschnur Zündschnur Zweck für die explosionsgefährlichen Stoffe (Bedürfnis) Laden und Wiederladen von Patronenhülsen Vorderladerschießen verbundene Aufbewahrung ja nein mit der beabsichtigten Tätigkeit Böllern Gründe Aufbewahrungsort (genaue Beschreibung der Aufbewahrungsstätte)
- Seite 2: Angaben über Art der beabsichtigen
Landratsamt<br />
Breisgau-Hochschwarzwald<br />
Fachbereich 620<br />
Stadtstr. 2<br />
79104 Freiburg i. Br.<br />
Datenschutzrechtlicher Hinweis:<br />
Sie sind gemäß <strong>§</strong> <strong>27</strong> SprengG verpflichtet, der zuständigen Behörde die zur Durchführung des Gesetzes<br />
erforderlichen Auskünfte zu erteilen. Zur Prüfung Ihrer sprengstoffrechtlichen Zuverlässigkeit und Eignung<br />
holt die Behörde eine unbeschränkte Auskunft aus dem Bundeszentralregister, eine Auskunft aus dem<br />
zentralen staatsanwaltschaftlichen Verfahrensregister, eine Stellungnahme der örtlichen Polizei und Ihrer<br />
Wohnsitzgemeinde ein.<br />
Personalien des <strong>Antrag</strong>stellers<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Erteilung</strong>/<strong>Verlängerung</strong> <strong>einer</strong> <strong>Erlaubnis</strong><br />
<strong>nach</strong> <strong>§</strong> <strong>27</strong> Sprengstoffgesetz<br />
Name, ggf. Geburtsname<br />
Vorname<br />
Geburtstag Geburtsort Staatsangehörigkeit<br />
Straße, Haus-Nr. PLZ Wohnort<br />
Telefon Fax E-mail<br />
Weitere Wohnungen<br />
Wohnungen in den letzten 5 Jahren<br />
Bitte deutlich Schreiben ⌧ Zutreffendes ankreuzen<br />
Personalien des/der <strong>Antrag</strong>stellers/in <strong>nach</strong>gewiesen durch Reisepass/Personalausweis<br />
Nr. ausgestellt von am<br />
Angaben zum <strong>Antrag</strong><br />
Ich besitze bereits eine sprengstoffrechtliche <strong>Erlaubnis</strong>:<br />
Ja<br />
Nein<br />
Art der <strong>Erlaubnis</strong> ausgestellt am ausstellende Behörde<br />
Angaben zur Fachkunde (Belege sind beizufügen)<br />
Ich weise meine Fachkunde <strong>nach</strong> durch:<br />
Beantragte Mengen (genaue Bezeichnung)<br />
kg<br />
kg<br />
Stoff<br />
Stoff<br />
Stck Gegenstand<br />
Stck Gegenstand<br />
m<br />
m<br />
Sprengschnur<br />
Zündschnur<br />
Zweck für die explosionsgefährlichen Stoffe (Bedürfnis)<br />
Laden und Wiederladen von<br />
Patronenhülsen<br />
Vorderladerschießen<br />
verbundene Aufbewahrung ja nein mit der beabsichtigten Tätigkeit<br />
Böllern<br />
Gründe<br />
Aufbewahrungsort (genaue Beschreibung der Aufbewahrungsstätte)
Angaben über<br />
Art der<br />
beabsichtigen Tätigkeit<br />
Laden und Wiederladen<br />
Vorderladerschießen<br />
Böllern<br />
Ort der<br />
beabsichtigten Tätigkeit<br />
Waffenbesitzkarte ausgestellt<br />
ja<br />
nein<br />
WBK Nr.<br />
Ausstellungsbehörde<br />
<strong>auf</strong> zugelassenen Schießständen<br />
kirchlichen Veranstaltungen<br />
Veranstaltungen sonstiger Art _______________________________<br />
Jahres-Jagdschein ausgestellt<br />
ja<br />
nein<br />
Ausstellungsdatum<br />
Gültigkeitsdauer<br />
Mitglied <strong>einer</strong> jagdlichen oder schießsportlichen Vereinigung<br />
ja<br />
nein<br />
Namen und Anschrift der jeweiligen Vereinigung<br />
Meine Angaben entsprechen der Wahrheit und sind vollständig<br />
Ort und Datum<br />
Unterschrift<br />
Anlage: Bedürfnis<strong>nach</strong>weis Zeugnis über persönliche und körperliche Eignung<br />
(Sachkunde<strong>nach</strong>weis)<br />
Versicherungs<strong>nach</strong>weis (Waffenschein)<br />
Vermerke/Verfügung der Waffenbehörde<br />
Persönlich Zuverlässigkeit (BZR) liegt vor<br />
Datum<br />
Kostenrechnung wurde erstellt<br />
Nr.<br />
Sprengstoffbuch:<br />
Nr.<br />
Mitteilung an Gemeinde/Stadt am<br />
Datum<br />
Spb ausgehändigt/übersandt am:<br />
Datum
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