Immunologischer Nachweis von Hämoglobin und ... - Bioscientia

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Labor bericht
Darmkrebs-Früherkennung
Immunologischer Nachweis von Hämoglobin
und Hämoglobin-Haptoglobin-Komplex im Stuhl
Stand:
Oktober 2013

Epidemiologie des kolorektalen Karzinoms
Etwa 31.000 Frauen und 38.000 Männer erkranken
jährlich in Deutschland an einem kolorektalen Karzinom;
bei Frauen und Männern stellt es damit die
zweithäufigste onkologische Neuerkrankung dar.
Geschlechtsunabhängig ist es mit jährlich fast 27.000
Todesfällen zudem die zweithäufigste Ursache onkologisch
bedingter Sterbefälle [Abb. 1 und 2].
Im europaweiten Vergleich weist Deutschland bei beiden
Geschlechtern mit die höchsten Inzidenzraten auf;
die niedrigsten finden sich dagegen in Polen und
Finnland.
Mit einem durchschnittlichen Erkrankungsalter von 69
Jahren bei Männern und 75 Jahren bei Frauen ist das kolorektale
Karzinom eine typische Erkrankung des höheren
Lebensalters. Der Verlust an Lebenserwartung beträgt
im Mittel geschlechtsunabhängig etwa 6 Jahre [1].
Männer
Prostata 25,7
Darm 14,3
Lunge 13,8
Harnblase 4,6
Mundhöhle und Rachen 3,9
Magen 3,7
Niere 3,6
Malignes Melanom der Haut 3,6
Bauchspeicheldrüse 3,0
Non-Hodgkin-Lymphom 2,9
Leukämien 2,6
Leber 2,1
Speiseröhre 1,9
Hoden 1,6
Zentrales Nervensystem 1,5
Kehlkopf 1,5
Plasmozytom
Gallenblase und Gallenwege
Schilddrüse
Morbus Hodgkin
Brustdrüse
Frauen
32,1 Brustdrüse
13,5 Darm
7,0 Lunge
5,1 Gebärmutterkörper
4,0 Malignes Melanom der Haut
3,5 Eierstöcke
3,4 Bauchspeicheldrüse
3,0 Magen
2,9 Non-Hodgkin-Lymphom
2,5 Niere
2,3 Leukämien
2,2 Gebärmutterhals
2,0 Harnblase
1,9 Schilddrüse
1,6 Mundhöhle und Rachen
Zentrales Nervensystem
Gallenblase und Gallenwege
Plasmozytom
Leber
Speiseröhre
Morbus Hodgkin
Kehlkopf
Abb. 1: Prozentualer Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen ohne nicht-melanotischen Hautkrebs in Deutschland
2008 nach Angaben des RKI [1].
Männer
Lunge 25,5
Darm 11,8
Prostata 10,5
Bauchspeicheldrüse 6,3
Magen 5,1
Leber 3,9
Leukämien 3,4
Mundhöhle und Rachen 3,3
Speiseröhre 3,2
Harnblase 3,1
Zentrales Nervensystem 2,6
Niere 2,6
Non-Hodgkin-Lymphom 2,5
Plasmozytom 1,6
Malignes Melanom der Haut 1,2
Kehlkopf 1,1
Gallenblase und Gallenwege 1,0
Morbus Hodgkin
Schilddrüse
Brustdrüse
Hoden
Frauen
17,3 Brustkrebs
13,0 Darm
12,9 Lunge
7,5 Bauchspeicheldrüse
5,6 Eierstöcke
4,6 Magen
3,4 Leukämien
2,7 Non-Hodgkin-Lymphom
2,6 Zentrales Nervensystem
2,5 Leber
2,4 Gebärmutterkörper
2,1 Gallenblase und Gallenwege
2,0 Niere
1,9 Harnblase
1,8 Plasmozytom
1,6 Gebärmutterhals
Mundhöhle und Rachen
Speiseröhre
Malignes Melanom der Haut
Schilddrüse
Kehlkopf
Morbus Hodgkin
Abb. 2: Prozentualer Anteil ausgewählter Tumorlokalisationen an allen Krebssterbefällen in Deutschland 2008 nach Angaben des RKI [1].
1

Pathogenese des kolorektalen Karzinoms
Mehr als 90 % aller kolorektalen Karzinome entwickeln
sich aus Adenomen (neoplastischen Polypen),
die Präkanzerosen darstellen. Ihre maligne Progression
dauert durchschnittlich 10–15 Jahre und verläuft
stufenweise über zunehmende Dysplasien des Kolonepithels
bis zum Vollbild eines invasiv und metastasierend
wachsenden Karzinoms (Adenom-Karzinom-
Sequenz). Molekularer Hintergrund dieser Karzinogenese
ist die Anhäufung mehrerer, sich gegenseitig begünstigender
genetischer Veränderungen [3, 4].
Das Malignitätspotenzial eines Adenoms ist dabei von
unterschiedlichen Faktoren abhängig (Größe, histologische
Differenzierung, Wachstumsform, vorbestehender
Dysplasiegrad).
Während die Wahrscheinlichkeit invasiven Wachstums
bei kleinen Adenomen (< 1 cm) nur bei 1 % liegt,
beträgt sie bei Adenomen > 2 cm bereits 30–50 % [5].
Bei Diagnosestellung weisen etwa 5–7 % aller Adenome
hochgradige Dysplasien auf, bei 3–5 % besteht
bereits ein invasives Karzinom [6].
Diagnostik
Die klinische Diagnosestellung erfolgt aufgrund der
zumeist geringen und/oder unspezifischen Symptomatik
aber häufig erst in einem fortgeschrittenen
Krankheitsstadium. In vielen Fällen treten jedoch bereits
lange vor klinischen Symptomen Tumorblutungen
auf, deren Häufigkeit und Intensität von unterschiedlichen
Faktoren abhängt (Dignität, Größe, Lokalisation,
Histologie) [9].
Die Testung auf diese zumeist okkulten Blutungen ist
seit vielen Jahren als Screeningverfahren für die
asymptomatische Bevölkerung etabliert (Fäkaler Okkulter
Bluttest, FOBT). Kolorektale Tumore können so
in einem früheren Stadium – möglicherweise noch
vor Entwicklung ihres malignen Potenzials – diagnostiziert
und therapiert werden. Der FOBT führt daher
zur Senkung der Letalität und der Inzidenz kolorektaler
Karzinome.
Ein negativer Blutnachweis beweist also nicht, dass
keine gutartigen Vorstufen oder ein Malignom existent
sind. Umgekehrt bedeutet ein positiver Blutnachweis
nicht zwangsläufig, dass eine bösartige Erkrankung
vorliegt.
Eine Blutung kann oftmals auch auf Ulcera, Divertikel,
Ösophagusvarizen oder Schleimhautläsionen durch
z. B. Acetylsalicylsäureeinnahme hinweisen.
Der Goldstandard der Diagnose des Darmkrebses
ist und bleibt die hohe Koloskopie.
Blut im Stuhl
• Adenome, Polypen
• Karzinome
Bedeutung des Fäkalen Okkulten Blut testes
(FOBT) in Prävention und Früher kennung des
(kolorektalen) Karzinoms
Aber nicht alle Patienten wollen sich solch einem Eingriff
unterziehen, und es ist unsicher, ob die Untersuchungskapazitäten
ausreichen, wenn alle Menschen
ab dem 50. Lebensjahr untersucht werden wollten.
Daher ist es unerlässlich, den Patienten gute Alternativen
anbieten zu können, denn die Prognose des kolorektalen
Karzinoms ist wesentlich vom Zeitpunkt
der Diagnose und damit des Therapiebeginns abhängig;
eine frühzeitige Diagnose ist mit einer deutlich
niedrigeren Letalität assoziiert (5-Jahres-Überlebensrate
bei Begrenzung auf die Darmwand bis 90 %, bei
Lymphknotenmetastasen 35–60 %, bei Fernmetastasen
< 10 %) [7, 8].
• Divertikulose/Divertikulitis
• Ösophagusvarizen
• Ulcera (Ösophagus, Magen, Duodenum)
• Schleimhautläsionen
(Mallory-Weiss-Riss an der Cardia)
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankung
(Colitis ulcerosa, Morbus Crohn)
• Der Nachweis ist abhängig von einer
Blutungsquelle!
Ein positiver Blutnachweis muss unbedingt
weiter abgeklärt werden (gezielte Endoskopie).
2

Neue Methoden des FOBT:
Immunologischer Nachweis von Hämoglobin
und Hämoglobin/Haptoglobin-Komplex
Die Konsensus Konferenz der Deutschen Gesellschaft
für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten empfiehlt
zur Früherkennung kolorektaler Karzinome eine
Koloskopie.
Bei Personen, die eine Früherkennungskoloskopie ablehnen,
sollte eine Sigmoidoskopie alle 5 Jahre, sowie
jährlich ein Stuhltest durchgeführt werden. Bei Personen,
die am Koloskopie-Screening entsprechend dieser
Richtlinien teilnehmen, erübrigt sich ein
Stuhltest-Screeningverfahren.
Zum Nachweis fäkaler okkulter Blutungen wurden in
den letzten Jahren immunologische Verfahren entwickelt,
die deutliche Vorteile gegenüber den bekannten
chemischen Methoden (z. B. Haem occult®-Test) bieten
[2]. Während letztere üblicherweise die Pseudoperoxidase-Aktivität
des Hämoglobins nutzen, arbeiten
die immunologischen Verfahren mit spezifischen
Antikörpern, die sich gegen unterschiedliche,
bei Blutungen freigesetzte Substanzen wie z. B. Hämoglobin
[10–12] oder einen Komplex aus Hämoglobin
und Haptoglobin (Hb/Hp-Komplex) [12, 13] richten
können.
Da die eingesetzten Antikörper spezifisch mit humanem
Hämoglobin reagieren, haben tierisches Hämoglobin,
Peroxidasen oder Vitamin C in Nahrungsmitteln
keinen Einfluss auf das Testergebnis. Die bei Verwendung
chemischer Nachweismethoden vorgeschriebene
Diät entfällt daher.
Ein Nachteil der chemischen Verfahren ist ihre relativ
geringe Sensitivität, die mit einer hohen Anzahl falsch
negativer Testergebnisse einhergeht. Verschiedene
Studien ergaben, dass bei Verwendung chemischer
Verfahren 13–58 % aller kolorektalen Karzinome sowie
41–65 % aller kolorektalen Adenome übersehen
wurden [14, 15]. Die zur Verbesserung der Sensitivität
häufig angewandte Methode der Probenrehydrierung
(Zugabe eines Tropfens Wasser vor der Testentwicklung)
führt jedoch zu einer verminderten Testspezifität.
Diese ist in vielen Fällen bereits durch Diätfehler
reduziert, sodass eine erhöhte Anzahl falsch positiver
Befunde zur endoskopischen Abklärung anstehen.
Im Gegensatz zu den chemischen Verfahren weisen
die immunologischen Verfahren eine hohe Sensitivität
und Spezifität auf: Durch Bestimmung des fäkalen
Hämoglobins bzw. Hämoglobin/Haptoglobin-Komplexes
wurden 85–95 % aller endoskopisch gesicherten
kolorektalen Karzinome [10–12] sowie 80 % der Adenome
> 2 cm bzw. bis zu 73 % der Adenome > 1 cm
nachgewiesen [12, 13].
Im Vergleich zum isolierten Hämoglobin-Nachweis
führte die zusätzliche Bestimmung des
komplexierten Hämoglobins (Hb/Hp-Komplex)
zu einer signifikanten Sensitivitätssteigerung
für kolorektale Adenome. Die Komplexbildung
hat dabei offensichtlich eine erhöhte Stabilität
des Hämoglobins während der Darmpassage
zur Folge [12, 13].
Hämoglobin (Hb)
Hämoglobin/Haptoglobin-
Komplex (Hb/Hp-K.)
Hb + Hb/Hp-
Komplex
Kolorektales Karzinom 84,6 % 76,9 % 84,6 %
Kolorektales Adenom > 20 mm 40 % 80 % 80 %
Kolorektales Adenom 5–19 mm 4,2 % 33,3 % 33,3 %
Kolorektales Adenom < 5 mm 5,0 % 10,0 % 10,0 %
Normale Mucosa 0,7 % 5,1 % 5,1 %
Tab.1:
Sensitivitätssteigerungen bei Bestimmung von Hämoglobin bzw. des
komplexierten Hämoglobins im Stuhl
3

Präanalytik, Probenentnahme und -versand
Für den immunologischen Nachweis von fäkalem
Hämoglobin und Hämoglobin/Haptoglobin-Komplex
reicht eine Probe aus einem Stuhlgang
aus (ca. 1–2 g).
Reinigungsmittel beeinträchtigen den Hb-Nachweis
[16], der Stuhl sollte daher trocken, evtl. mithilfe so
genannter Stuhlfänger gewonnen werden (können in
Ihrem Labor angefordert werden).
Optimal wäre es, wenn zwei Stuhlproben von aufeinander
folgenden Stuhlgängen (= 2 Tage) gewonnen
werden würden. So wäre das Untersuchungsergebnis
noch sicherer. Bitte beachten Sie, dass Hämoglobin
nur eine begrenzte Stabilität besitzt und die Stuhlproben
daher möglichst ohne großen Zeitverlust in die
Praxis gebracht und dann in gefrorenem Zustand in
das Labor transportiert werden.
Wir empfehlen die Stuhlproben nach Möglichkeit einzufrieren,
da der präanalytische Prozess dadurch eine
höhere Sicherheit erhält.
Empfehlungen zur präventiven
Diagnostik und Früherkennung
Für die asymptomatische Bevölkerung ohne erhöhtes
Erkrankungsrisiko wird neben der jährlich durchzuführenden
digital-rektalen Untersuchung folgende Vorgehensweise
empfohlen [nach 17]:
• Maßnahmen zur Früherkennung von Darmkrebs
sollte bei Personen mit durchschnittlichem Risiko
(leere Familienanamnese für KRK bzw. Polypen/
Adenome) ab dem Alter von 50 Jahren durchgeführt
werden.
• Standardverfahren ist die Koloskopie. Sie ist der
Sigmoidoskopie überlegen.
• Bei Personen, die am Koloskopie-Screening entsprechend
diesen Richtlinien teilnehmen, erübrigen
sich die Stuhltestverfahren.
• Bei Personen, die eine Früherkennungs-Koloskopie
ablehnen, sollte eine Sigmoidoskopie alle 5 Jahre,
sowie jährlich ein Stuhltest durchgeführt werden.
• Bei Personen, die jegliches endoskopische Screeningverfahren
ablehnen, sollte jährlich ein Stuhltest
auf Blut durchgeführt werden.
• Ein positiver Stuhltest sollte nicht kontrolliert werden,
sondern erfordert in jedem Fall eine
Koloskopie.
• Andere Verfahren als Koloskopie, Sigmoidoskopie
und Stuhltests auf Blut können derzeit nicht empfohlen
werden.
• Eine hohe Akzeptanz des Screening-Programmes
ist Voraussetzung für eine Senkung von Inzidenz
und Mortalität des Darmkrebses und Steigerung
der Kosteneffektivität.
Für die Stuhltests auf Blut stehen chemische und immunologische
Methoden mit deutlich unterschiedlicher
Sensitivität und Spezifität zur Verfügung.
In der aktuellen europäischen Leitlinie [2] wird der immunologische
Stuhltest auf Blut dem Guajak-Test gegenüber
als überlegen angesehen.
Ist das Erkrankungsrisiko im Vergleich zu einem Normalkollektiv
erhöht, werden Koloskopien in entsprechend
engmaschigeren, z. T. jährlichen Intervallen
empfohlen [18–19].
• Eine ärztliche Beratung über die Screeningverfahren
ist unerlässlich.
4

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9. Sobin LH: The histopathology of bleeding from pol-yps
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5

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