M.Parkinson und Auge
M.Parkinson und Auge
M.Parkinson und Auge
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Dr. Johann Ebner, Prakt. Arzt <strong>und</strong> FA f. <strong>Auge</strong>nheilk<strong>und</strong>e <strong>und</strong> Optometrie,<br />
<strong>Parkinson</strong>betroffener <strong>und</strong> Präsident des Dachverbandes der PSHÖ, Obmann des DV der<br />
Selbsthilfe Salzburg<br />
M.<strong>Parkinson</strong> <strong>und</strong> <strong>Auge</strong><br />
Sehstörungen <strong>und</strong> <strong>Auge</strong>nprobleme im direkten Zusammenhang mit M.<strong>Parkinson</strong> waren lange<br />
Zeit unbekannt, genauso wie Geruchs- <strong>und</strong> Geschmackstörungen sowie Gelenks- <strong>und</strong><br />
Gliederschmerzen erst spät im Zusammenhang mit M.<strong>Parkinson</strong> gesehen wurden.<br />
Die möglichen <strong>Auge</strong>nprobleme des <strong>Parkinson</strong>kranken sind zwar meist unspezifisch aber<br />
durchaus nicht harmlos <strong>und</strong> können den Patienten schwer behindern!<br />
Der <strong>Parkinson</strong>patient mit Sehstörungen <strong>und</strong> <strong>Auge</strong>nproblemen stellt eine Herausforderung für<br />
den behandelnden <strong>Auge</strong>narzt dar, denn oft ist es nicht einfach, zu unterscheiden zwischen :<br />
1.) Altersbedingten Beschwerden (Morbus <strong>Parkinson</strong> ist eine Erkrankung der zweiten<br />
Lebenshälfte, beginnend um das 60.Lebensjahr, nur ca. 10% aller Patienten sind unter 45-50<br />
Jahre alt, wenn die Diagnose gestellt wird) wie bei Katarakt (grauem Star, bei über<br />
65jährigen findet sich bei nahezu 100% eine Linsentrübung mit langsam zunehmendem<br />
trübem Sehen, Licht- <strong>und</strong> Blendempfindlichkeit <strong>und</strong> ev. monokularen Doppelbildern),<br />
Glaukom (grünem Star, 3-4% der über 60jährigen betroffen - mit von der Peripherie her<br />
zunehmendem Gesichtsfelddefekt), Makulopathie (Netzhautverkalkung mit<br />
Sehschärfenabfall bei zunehmendem zentralem Gesichtsfelddefekt mit zunehmenden<br />
Leseproblemen),•Glaskörpertrübungen (hintere Glaskörperabhebung mit fliegenden<br />
Mücken <strong>und</strong> eventuellem Blitzen), Veränderungen der Netzhautgefäße bei<br />
Zuckerkrankheit, Bluthochdruck, Presbyopie (Altersweitsichtigkeit, Beginn 40.-45.Lj., die<br />
entsprechend den Bedürfnissen – je nach Lese- oder Arbeitsabstand (z.B. Bildschirm)<br />
ausgeglichen werden soll - Lesebrille, Bildschirmbrille oder entsprechender Nahzusatz zu<br />
einer schon bestehenden Fernbrille), ...<br />
2.) <strong>Parkinson</strong>assoziierten Beschwerden: Z.B. bei verschwommenem Sehen trotz normaler<br />
Sehschärfe, Doppelbildern oder Leseproblemen.<br />
3.) Medikationsbedingten Beschwerden – <strong>und</strong> hier wiederum ist zu unterscheiden zwischen:<br />
a) <strong>Auge</strong>nnebenwirkungen von <strong>Parkinson</strong>-Medikamenten <strong>und</strong><br />
b) <strong>Auge</strong>nnebenwirkungen adjuvanter medikamentöser Therapie (wie Mittel<br />
gegen Depression, Demenz, Blasenentleerungsstörung, ..)<br />
4.) Anderen neuroophthalmologischen Ursachen für z.B. eine <strong>Auge</strong>nbeweglichkeitsstörung<br />
mit Doppelbildern: Tumor, Gefäßausweitung (Aneurysma), entzündliche oder<br />
durchblutungsbedingte Störungen des Zentralnervensystems, Myasthenie<br />
(bewegungsabhängige Muskelschwäche), ....<br />
Deshalb, gleich zu Beginn, der Ratschlag an den <strong>Parkinson</strong>patienten:<br />
•Bei Routineuntersuchung (z.B. Brillenkontrolle) sollte der <strong>Auge</strong>narzt in der Zeit der besten<br />
Medikamentenwirkung aufgesucht werden.<br />
•Bei Beschwerden - besonders bei Doppelbildern aber auch bei verschwommenem Sehen,<br />
Leseproblemen, Blepharospasmus (Lidzwicken), Lichtempfindlichkeit, ... sollte der<br />
<strong>Auge</strong>narzt so schnell wie möglich aufgesucht werden – es könnte auch etwas Anderes als eine<br />
parkinsonassoziierte oder medikamentös bedingte Ursache dahinterstecken.
<strong>Parkinson</strong>assoziierte Beschwerden können sein:<br />
•Trockene <strong>Auge</strong>n<br />
•Blepharospasmus (=unwillkürliches Lidzwicken) oder<br />
Lidöffnungsapraxie (=Lidöffnungsunfähigkeit)<br />
•Lichtempfindlichkeit<br />
•Verschwommenes Sehen<br />
•Doppelbilder<br />
•Leseprobleme<br />
•Vermindertes Kontrastsehen<br />
•Farbsinnstörungen<br />
•Hell-Dunkel-Adaptation verzögert<br />
•Störung der visuell-räumlichen Verarbeitung<br />
•Schwierigkeiten mit der Tiefen- <strong>und</strong> Bewegungswahrnehmung<br />
Wechselwirkungen zwischen dem Seh-Umfeld <strong>und</strong> der Gangsicherheit<br />
Medikationsbedingte Beschwerden können sein:<br />
(NW von <strong>Parkinson</strong>-Medikamenten <strong>und</strong> /oder adjuvanter medikamentöser Therapie):<br />
•Optische Halluzinationen<br />
•EWG (Engwinkelglaukom - Sonderform des grünen Stars mit engem Kammerwinkel) als<br />
Gegenanzeige<br />
•Akkommodationsstörungen (Einstellung des <strong>Auge</strong>s auf Nähe <strong>und</strong> Ferne gestört)<br />
•Störungen der Pupillenreaktion (z.T. beschrieben als parkinsonassoziiert aber sicher häufiger<br />
als NW von Medikamenten)<br />
Gehen wir auf die einzelnen, häufig von <strong>Parkinson</strong>patienten geäußerten Beschwerden <strong>und</strong><br />
Krankheitsbilder ein:<br />
Trockene <strong>Auge</strong>n – spielen bei 2/3 der <strong>Parkinson</strong>patienten mit <strong>Auge</strong>nproblemen eine Rolle.<br />
Symptome: Trockenheitsgefühl der <strong>Auge</strong>n, morgendliches Sandgefühl, morgens weißlich<br />
verklebte <strong>Auge</strong>n, Jucken, Brennen, Kratzen <strong>und</strong> Stechen der <strong>Auge</strong>n, <strong>Auge</strong>nrötung,<br />
Überempfindlichkeit auf Luftzug <strong>und</strong> kalte Luft, oft reflektorisch Tränen der <strong>Auge</strong>n (paradox)<br />
– kann zu Hornhautveränderungen führen <strong>und</strong> die Transparenz der Hornhaut gefährden.<br />
Betrifft viele Menschen aber ursächlich bzw. verstärkend bei M.<strong>Parkinson</strong> sind:<br />
Seltener Lidschlag im Rahmen der Hypomimie (=verminderte Mimik, Maskengesicht) - z.T.<br />
wird auch ein geänderte Zusammensetzung der Tränenflüssigkeit – sei es parkinsonassoziiert<br />
oder medikationsbedingt - diskutiert.<br />
Seborrhoe (= vermehrte Talgabsonderung der Haut <strong>und</strong> hier auch der Lidhaut, Salbengesicht)<br />
<strong>und</strong> eventuell<br />
Staphylokokkeninfekte (= bakterielle Entzündungen als Lidrandentzündung,<br />
Bindehautentzündung oder Wörndl imponierend) Therapie: Tränenersatzmittel (AT oder Gel<br />
), Lidreinigung mit lauwarmem Wasser, Babyshampoon oder mildem Desinfiziens <strong>und</strong> bei<br />
Bedarf antibiotische <strong>Auge</strong>ntropfen<br />
Blepharospasmus (unwillkürliches Lidzwicken) oder<br />
Lidöffnungsapraxie (Lidöffnungsunfähigkeit) treten häufiger bei <strong>Parkinson</strong>patienten auf.
Wenn trotz optimierter <strong>Parkinson</strong>therapie keine Besserung eintritt, ist die Therapie mit<br />
Botulinumtoxin indiziert. Vorher Abklärung anderer neuroophthalmologischer Ursachen<br />
notwendig!<br />
<strong>Parkinson</strong>-Kranke klagen häufig über beeinträchtigtes Sehen <strong>und</strong> Leseschwierigkeiten,<br />
obwohl die Sehschärfe normal ist !? Der Schlüssel dazu: Auch die Steuerung <strong>und</strong><br />
Koordination der <strong>Auge</strong>nmuskeln, die den Augapfel bewegen, kann durch den striatalen<br />
Dopaminmangel betroffen sein: Die <strong>Auge</strong>nbewegungsstörungen, die dabei auftreten können,<br />
sind:<br />
Sakkaden (Blicksprünge) <strong>und</strong> rasche Blickfolgebewegungen sind zu kurz, werden<br />
unvollständig ausgeführt <strong>und</strong> stoppen zu früh, oder werden zu langsam oder ruckartig<br />
ausgeführt – Nachstellbewegungen sind notwendig. Die Folge können sein:<br />
-- Verschwommenes Sehen (dauerndes Nachfokussieren = Scharfstellen des <strong>Auge</strong>s<br />
notwendig ), Leseprobleme, Lichtempfindlichkeit <strong>und</strong> eventuell<br />
-- Binokulare Doppelbilder (werden beidäugig wahrgenommen – verschwinden beim<br />
Schließen eines <strong>Auge</strong>s im Gegensatz zu monokularen Doppelbildern, welche am betroffenen<br />
<strong>Auge</strong> beim Schließen des anderen <strong>Auge</strong>s bestehen bleiben – haben andere Ursachen wie z.B.<br />
oft eine Linsentrübung) können wechselnd, je nach Tagesverfassung auftreten. Die Abklärung<br />
anderer neuroophthalmologischer Ursachen!).<br />
Auch die Naheinstellungsreaktion des <strong>Auge</strong>s mit<br />
1. Konvergenz (=Bewegung beider <strong>Auge</strong>n nach innen), 2. Akkommodation (Einstellung des<br />
<strong>Auge</strong>s auf Nähe <strong>und</strong> Ferne= Leistung der Linse <strong>und</strong> deren Aufhängeapparates) <strong>und</strong> 3. die<br />
Verengung der Pupille (Miosis) kann gestört sein: Leseprobleme (Unschärfe <strong>und</strong><br />
Doppeltsehen der Buchstaben) sind die Folge<br />
Bei Optimierung der <strong>Parkinson</strong>therapie sind meist die Beschwerden reversibel <strong>und</strong> sind, wie<br />
schon oben erwähnt, mit der Tagesverfassung wechselnd. Weitere eher unspezifische<br />
Veränderungen:<br />
<strong>Auge</strong>nbeweglichkeit nach oben etwas eingeschränkt – dies ist aber auch bei vielen anderen<br />
älteren Menschen zu beobachten.<br />
Meist nur durch Spezialuntersuchungen nachweisbare Veränderungen:<br />
Gestörte Visuell-räumliche Verarbeitung<br />
Notwendigkeit, den Kopf zu drehen, um Gegenstände am Rand des Gesichtsfeldes zu<br />
erkennen. Die visuelle Wahrnehmung ist beim <strong>Parkinson</strong>patienten eher wie ein Scheinwerfer<br />
auf Details fokussiert <strong>und</strong> der Blick fürs Ganze geht oft etwas unter.<br />
Dies zusammen mit der gestörten <strong>Auge</strong>nbeweglichkeit führt zu Schwierigkeiten mit der<br />
Tiefen- <strong>und</strong> Bewegungswahrnehmung.<br />
Zahlreiche Patienten weisen Wechselwirkungen zwischen dem Seh-Umfeld <strong>und</strong> der<br />
Gangsicherheit auf. Bei einigen kommt es zu Blockierungen beim Überschreiten von rein<br />
visuellen Hürden (Türrahmen) oder sie haben Probleme, jemandem auszuweichen, der<br />
entgegenkommt.<br />
Andererseits gibt es Patienten, die sich verschiedene Objekte in den Weg legen – als<br />
Starthilfe oder um die Schrittlänge zu halten <strong>und</strong> damit beweglich zu bleiben –<br />
therapeutisch eingesetzt als modifizierter Gehstock mit unten angebrachter Querleiste<br />
(Plastikband oder Laserstrahl), die als Bezugspunkt dient <strong>und</strong> jeweils überstiegen werden<br />
muss oder als Brille, in die ein Querlinienmuster eingespiegelt wird, das sich entsprechend<br />
seiner Gehgeschwindigkeit vor ihm bewegt bzw. abläuft.<br />
Diese Hilfsmittel können eine Auffassungsstörung der Bewegung kompensieren.
Offensichtlich scheint die Seh-Information bei der Organisation der Schrittfolge bei<br />
<strong>Parkinson</strong>patienten viel wichtiger zu sein als bei anderen Personen.<br />
Ursache dieser Wechselwirkung zwischen Sicht <strong>und</strong> Bewegung könnte die veränderte<br />
Übertragung in den Basalganglien sein – bei der viso-motorischen Kontrolle spielt das<br />
Kleinhirn die Hauptrolle <strong>und</strong> die Kleinhirnbahnen sind ja intakt. Dopamin spielt auch im<br />
<strong>Auge</strong> selbst, in der Netzhaut (1.<strong>und</strong> 2.Neuron), im retinalen Pigmentepithel (Pigmentschicht<br />
der Netzhaut) <strong>und</strong> in der primären Sehrinde eine wichtige Rolle – Dopamin als<br />
Neurotransmitter des Sehvorgangs neuerdings gesichert – je höher die Lichtintensität, umso<br />
mehr Dopamin wird freigesetzt – in späteren Stadien der <strong>Parkinson</strong>krankheit, kann der<br />
Dopamingehalt auch in diesen Arealen reduziert sein.<br />
Die Folgen können sein:<br />
•Vermindertes Kontrastsehen <strong>und</strong> schlechtere Farbendiskrimination – man sieht in der<br />
Dämmerung schlechter <strong>und</strong> erkennt weniger Farbnuancen.<br />
•Farbsinnstörungen (Farnsworth-Test): Blau/Gelb-Störung, fast immer unbemerkt – beides<br />
hat jedoch nichts mit Farbenblindheit zu tun.<br />
•Hell-Dunkel-Adaptation verzögert - Störungen im Umschalten vom Zäpfchen- auf<br />
Stäbchensehen.<br />
Auch hier wiederum: Beschwerden durch L-Dopa-Gaben meist verbesserbar.<br />
Medikationsbedingte Beschwerden können sein:<br />
•Optische Halluzinationen sind bei fortgeschrittenem <strong>Parkinson</strong> bei Medikamenten-<br />
Überdosierung relativ häufig. Gr<strong>und</strong>sätzlich: Alle <strong>Parkinson</strong>medikamente haben eine<br />
halluzinogene Potenz! Es kommt meist zunächst zu benignen (gutartigen) Halluzinationen,<br />
die der Betroffene als Trugbild erkennt. Zum Beispiel werden nicht vorhandene Personen im<br />
Raum gesehen – kann dann aber in weiterer Folge zu Psychosen (z.B. Verfolgungswahn)<br />
führen. Beherrschbar durch entsprechende Dosisanpassung der <strong>Parkinson</strong>medikation.<br />
•L-Dopa-Präparate: Ki.: bei EWG (Engwinkelglaukom = Sonderform des grünen Stars mit<br />
engem Kammerwinkel), Vorsicht bei chron.Weitwinkelglaukom, Nw.: Lidkrämpfe<br />
•Dopaminagonisten: Nw.: optische Sinnestäuschungen. Im Tierversuch mit Pramipexol<br />
fanden sich Hinweise auf eine Netzhaut-Degeneration, welche jedoch bisher nur bei der<br />
Albinoratte beobachtet werden konnte – beim Auftreten von Sehstörungen unter Pramipexol-<br />
Therapie ist zwingend eine augenärztliche Untersuchung<br />
durchzuführen!.Dopaminabbauhemmer:<br />
•COMPT- ,•MAO-B-Hemmer: Ki.: EWG, NW.: BH-Entz., Halluzinationen,<br />
Kombinationspräparat: Salevo: Ki.: EWG, Nw.: Sehstörungen, Vorsicht bei:<br />
chron.Weitwinkelglaukom – regelm.AT-Ko erforderlich – ev. Dosisanpassung notw.,<br />
•Anticholinergika: Ki: EWG, Nw.: Sehstörungen, Pupillenerweiterung mit<br />
Blendempfindlichkeit + Akkommodationsstörungen. (heute nur mehr selten wegen der zu<br />
erwartenden kognitiven Störungen verwendet)<br />
•Glutamatantagonisten (Amantadinsalze):Nw.: Sehstörungen, Bes. Vorsicht bei grünem<br />
Star.<strong>und</strong> häufige adjuvante medikamentöse Therapien bei <strong>Parkinson</strong>kranken, die NW am<br />
<strong>Auge</strong> zeigen können:<br />
Antidepressiva (Serotonin-uptake-Hemmer (SSRIs): Bes. Vorsicht bei grünem Star, Nw.:<br />
Pupillenerweiterung - Lichtempfindlichkeit, Sehstörungen, Optische Halluzinationen.<br />
Medikamente gegen Blasenbeschwerden (Anticholinergika): KI: EWG, Nw.: Sehstörungen,<br />
Pupillenerweiterung <strong>und</strong> gegen Demenz (ACH-Esterasehemmer): Nw.: Ziliarspasmen –<br />
Akkommodationskrampf, <strong>Auge</strong>nschmerzen, Nystagmus (<strong>Auge</strong>nzittern), ..<br />
Oft lindern oft schon einfache Maßnahmen deutlich die <strong>Auge</strong>nbeschwerden von<br />
<strong>Parkinson</strong>-Kranken:
•So gilt es, Medikamente zu vermeiden, die sich ungünstig auf die Tränensekretion <strong>und</strong><br />
Akkommodation (Naheinstellungsreaktion) auswirken.<br />
•Erkrankungen der <strong>Auge</strong>noberfläche, das trockene <strong>Auge</strong>, insbesondere auch Entzündungen<br />
der <strong>Auge</strong>nlider, sollten konsequent behandelt werden. Gegebenenfalls sind die Patienten zu<br />
ermutigen, künstliche Tränenflüssigkeit anzuwenden.<br />
•Wenn die Kranken unter Lidkrämpfen <strong>und</strong> Problemen beim Öffnen der <strong>Auge</strong>n leiden <strong>und</strong> die<br />
bereits erwähnten Maßnahmen nicht helfen, empfiehlt sich eine Behandlung mit<br />
Botulinumtoxin<br />
•Beim Lesen ist immer auch auf ausreichendes Licht zu achten. Von Gleitsichtbrillen ist<br />
abzuraten, aber auch Bifokalbrillen eignen sich nicht immer für <strong>Parkinson</strong>-Kranke. Diese<br />
profitieren oft mehr von separaten Brillen für Fernsicht, Lesen oder Arbeit am Computer.<br />
•Patienten mit verlangsamten Sakkaden (Blicksprüngen) ist anzuraten, dass sie beim Lesen<br />
mit dem Finger entlang der Zeilen gleiten <strong>und</strong> so die <strong>Auge</strong>n gleichsam führen.<br />
•Gutes Sehen ist für den <strong>Parkinson</strong>patienten für seine Gangsicherheit wichtig!<br />
•Sorgen Sie für ausreichende Beleuchtung <strong>und</strong> gestalten Sie Ihre Umgebung<br />
kontrastreich.<br />
Bei Optimierung der <strong>Parkinson</strong>therapie sind viele der Beschwerden reversibel <strong>und</strong> sind,<br />
wie schon erwähnt, typischerweise mit der Tagesverfassung wechselnd.<br />
Dr.Johann Ebner<br />
Hermann Gmeinerstr. 19<br />
5071 Salzburg<br />
Tel.: 0662 85 26 34<br />
E-Mail: johann.ebner@inode.at