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19.11.2009<br />
Dr. med. Norbert Veth<br />
Facharzt für Anästhesiologie / Rettungsmedizin<br />
Obstruktive<br />
Atemwegserkrankungen<br />
im Kindesalter<br />
N. Veth, Hamburg<br />
Respiratorische Störungen beim<br />
Kind<br />
Atemstörungen beim Kind<br />
Atemantrieb<br />
Atemwege<br />
Kreislaufstillstand meist hypoxisch<br />
Hoher Sauerstoffbedarf<br />
...häufig!<br />
geringe Reserve<br />
Kombination<br />
Verlegung der äußeren Atemwege<br />
Haus- und Spielunfall<br />
Erdrosseln<br />
Verschütten<br />
Ersticken<br />
Verlegung der äußeren Atemwege<br />
Kindesmißhandlung / Tötungsversuch<br />
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19.11.2009<br />
Zuschwellung der oberen<br />
Atemwege<br />
Verlegung der oberen Atemwege<br />
Fremdkörperingestion (Bolus)<br />
Gesichtsverbrennung<br />
Allergisches Ödem<br />
ggf.: Intubation,<br />
abschwellende Medikamente<br />
Therapie: Fremdkörperextraktion / Absaugen<br />
Verlegung der oberen Atemwege<br />
Kindesmisshandlung / Tötungsversuch<br />
Fremdkörperaspiration<br />
Altersverteilung<br />
Anzahl<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
0 1 2 3 4 5 6 7 8<br />
Alter<br />
(Jahre)<br />
n = 61 (1983-1990), akut (< 1 Woche) = 56%; chronisch (> 1 Woche) = 44%<br />
Quelle: Darmstädter Kinderkliniken, P Ahrens<br />
Art der Fremdkörper<br />
Fremdkörperaspiration<br />
Nüsse 59%<br />
Pflanzenteile 18%<br />
Plastik/Metall 13%<br />
Knochen/Gräten 5%<br />
Talkum 2%<br />
unklar 3%<br />
n = 61 (1983-1990)<br />
Quelle: Darmstädter Kinderkliniken, P Ahrens<br />
Therapie nach Befund, immer<br />
Sauerstoff<br />
Monitoring<br />
Klinikeinweisung<br />
bei schwerer Dyspnoe:<br />
Versuch Fremdkörperextraktion<br />
ggf. Intubation, Vorschieben<br />
Ultima ratio: Koniotomie<br />
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19.11.2009<br />
Fremdkörperentfernung<br />
Leitsymptom Stridor<br />
Magill-Zange (Rachen, Kehlkopfeingang)<br />
Thoraxkompression<br />
Heimlich-Handgriff ???<br />
(niemals bei Säuglingen / Kleinstkindern)<br />
inspiratorischer<br />
Stridor<br />
• Allergisches Glottisödem<br />
• Hochsitzender<br />
Fremdkörper (Rachen<br />
Kehlkopf, Trachea)<br />
• Epiglottitis acuta<br />
• Pseudokrupp<br />
• Eitrige Tracheitis,<br />
Diphterie<br />
exspiratorischer<br />
Stridor<br />
• Allergische Bronchospastik<br />
(Anaphylaxie)<br />
• Tiefsitzender bronchialer<br />
Fremdkörper<br />
• Akuter Asthmaanfall<br />
• Bronchiolitis<br />
• Spast. Bronchitis<br />
• Ertrinkungsunfall<br />
Larynxödem<br />
Akute Atemnot<br />
Leitsymptom inspiratorischer Stridor<br />
Ursachen:<br />
Allergische Reaktion<br />
Insektenstich<br />
Lokales Trauma<br />
Reizgasinhalation<br />
Therapie:<br />
O 2 -Gabe<br />
Beruhigung<br />
Prednisolon 5 mg/kg iv.<br />
oder Rectodelt ®<br />
ggf. Infektokrupp Inhal ®<br />
kühlen<br />
Infektbedingt: Krupp- Syndrom<br />
Schnelle, starke Schleimhautschwellung<br />
erhöhter Atemwegswiderstand,<br />
Stridor,<br />
vermehrte Atemarbeit<br />
Differentialdiagnose<br />
Differentialdiagnose<br />
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19.11.2009<br />
Pseudokrupp<br />
Pathophysiologie<br />
Pseudokrupp<br />
Symptomatik<br />
• Virusinfekt der unteren Luftwege<br />
• Entzündungsreaktion<br />
• subglottische Schleimhautschwellung<br />
stenosierende Laryngo-Tracheo- Bronchitis<br />
• anfallsweise > Luftnot<br />
• anfallsweise > Bellhusten<br />
• inspir. Stridor > „Pfeifen“<br />
• Einziehungen<br />
• Agitiertheit<br />
• Heiserkeit<br />
• Zyanose<br />
• meist subfebrile Temperatur<br />
Tagesperiodik: abends, nachts<br />
Pseudokrupp<br />
Stadien<br />
Pseudokrupp<br />
Maßnahmen Rettungsdienst<br />
• verbale Sedation (Eltern)<br />
• Frischluft<br />
• O 2 Inhalation<br />
• evtl. Cortison rectal<br />
(Rectodelt ® 100 Supp)<br />
• evtl. medikamenmtöse Sedation<br />
• (Atosil ® Tropfen oder Diazepam Rektiole)<br />
Vitalbedrohlich nur Stadium IV (selten)!<br />
Pseudokrupp<br />
wünschenswert im Rettungsdienst:<br />
Inhalationsgerät<br />
Verneblermaske<br />
Verdünntes<br />
Suprarenin ®<br />
• Schonfahrt<br />
• Kind im Arm der Mutter<br />
• evtl. O 2<br />
• Beobachtung<br />
wenn möglich<br />
Rückhaltesystem<br />
(Kindersitz)<br />
Pseudokrupp<br />
Transport<br />
Arztbegleitung bei jungen Kinder,<br />
immer bei Stadium III + IV<br />
4
19.11.2009<br />
Pseudokrupp<br />
klinische Therapie<br />
Epiglottitis acuta<br />
Pathophysiologie<br />
• Frischluft<br />
• O 2 Inhalation<br />
• Vernebler<br />
• Adrenalin inhalativ<br />
• evtl. Cortison i.v. (Prednisolon 2mg/kg KG)<br />
• evtl. medikamentöse Sedierung (oral/i.v.)<br />
• bakterieller Infekt der oberen Atemwege<br />
(H.i.b., Streptokokken, Staphylokokken)<br />
• eitrige Entzündungsreaktion<br />
supraglottische Schleimhautschwellung<br />
des Hypopharynx, bes. der Epiglottis<br />
• perakuter bakt.-septischer Prozeß<br />
Epiglottitis acuta<br />
Foudroyanter Verlauf<br />
Zuschwellung in wenigen Stundenimmer<br />
lebensbedrohlich!<br />
Epiglottitis acuta<br />
Symptomatik<br />
• Zunehmende Luftnot<br />
• Hohes Fieber<br />
• aufrecht sitzende Körperhaltung<br />
• inspirat. Stridor (dumpf, gurgelnd)<br />
• Einziehungen<br />
• kloßige Sprache<br />
• Schluckbeschwerden,<br />
Speichelfluß<br />
Epiglottitis acuta<br />
Maßnahmen Rettungsdienst<br />
• Zunächst Distanz vom Kind<br />
RD-Personal = Stressfaktor<br />
• Verbale Sedation (Eltern)<br />
• O 2 Inhalation<br />
(hoher Flow über Maske<br />
in Gesichtsnähe)<br />
• ggf. Maskenbeatmung<br />
Epiglottitis acuta<br />
präklinisch niemals:<br />
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19.11.2009<br />
Epiglottitis acuta<br />
Therapieziel Rettungsdienst<br />
Epiglottitis acuta<br />
Transport<br />
lebensrettende Intubation unter<br />
bestmöglichen Bedingungen:<br />
• klinisches Monitoring<br />
• evtl. Inhalationsanästhesie<br />
(Sevofluran)<br />
• best verfügbarer Intubateur<br />
(z.B.: OA Anästhesie, Pädiatrie, HNO)<br />
• Schonfahrt<br />
• im Arm der Mutter<br />
• niemals flachlegen!!!<br />
• O 2 -Inhalation<br />
• ggf. Maskenbeatmung<br />
Bei geringstem Verdacht<br />
immer Arztbegleitung!<br />
• Intubationsbereitschaft<br />
• Reanimationsbereitschaft<br />
Epiglottitis acuta<br />
Notintubation<br />
Risikoabwägung<br />
• Arbeitsbedingungen verbessern<br />
(z.B. im RTW)<br />
• Tubus 1 Nr. kleiner als altersentspr.<br />
(- 0,5 mm ID)<br />
• gut präoxigenieren<br />
Epiglottitis acuta<br />
klinische Therapie<br />
• O 2 Inhalation<br />
• Intubation (>85%) ggf. in<br />
Inhalationsanästhesie<br />
• Koniotomiebereitschaft<br />
• medikamentöse Sedierung<br />
• antibiotische Therapie<br />
Exspiratorischer Stridor, Spastik<br />
Erkrankung tieferer Luftwege !<br />
Asthma bronchiale<br />
Bronchiolitis<br />
Anaphylaktische Reaktion<br />
tief sitzender Fremdkörper<br />
Asthma bronchiale<br />
• Reversible Atemwegsobstruktion<br />
• Exspiratorischer Stridor<br />
• Dyspnoe, evtl. Husten<br />
• Unruhe, Nasenflügeln, Einziehungen<br />
• Stimuli: Allergene, Infekt, Kälte,<br />
körperliche Belastung, Tabakrauch…<br />
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19.11.2009<br />
Therapie / Selbsthilfe<br />
Lippenbremse<br />
Lagerung<br />
Therapie<br />
Geduld !<br />
• Betreuung<br />
• O 2 -Gabe<br />
• ß 2 -Mimetikum (z.B. Fenoterol 2-4 Hub) / Atrovent ®<br />
oder Salbutamol inhalativ mit Verneblermaske<br />
• Prednisolon 5-10 mg/kg i.v.<br />
• Ausgleichen Flüssigkeitsdefizit<br />
• therapierefraktär: Theophyllin 5 mg/kg erwägen oder Ketamin<br />
(nur notfalls Intubation)<br />
Therapie<br />
improvisierte Applikation<br />
Trichter!<br />
tea-cup-inhalation<br />
Beinaheertrinken<br />
Sturz in Wasser ohne Aspiration:<br />
Wärmeerhalt, O 2 Gabe, Monitoring<br />
Nach Rettung aus Wasser Kreislauf und<br />
Eigenatmung mit Aspiration: Narkose,<br />
Intubation, PEEP-Beatmung, FiO 2 1,0<br />
Kreislaufstillstand CPR<br />
Beatmung<br />
gelingt fast immer über<br />
Maskenbeatmung<br />
(Trick: nasal eingeführter im Rachen platzierter Tubus)<br />
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19.11.2009<br />
Beutelbeatmung<br />
Säuglingsbeatmungsbeutel:<br />
+ Reservoir<br />
mit 6 l/min O2 (95%) !<br />
Intubation / Beatmung<br />
Kinderbeatmungsbeutel:<br />
+ Reservoir<br />
mit 8-10 l/min O2 (80-85%) !<br />
Alter, Gewicht, Tubusgröße ?<br />
Atemwegshilfsmittel<br />
Larynxmaske<br />
im Zweifel: „Fingerregel“<br />
Altersklasse<br />
Gewicht<br />
(kg)<br />
Tubus<br />
ID (mm)<br />
Neugeborenes 3-4 3-3,5<br />
Säugling 5-7 3,5-4,0<br />
> 6 Monate 7-10 4,0<br />
Kleinkind 10-20 4,0-5,5<br />
Schulkind 20-40 5,5-7,0<br />
Kasuistik<br />
• Kind 4 1/2 Jahre Freitagabend Husten ,<br />
mäßige Atemnot, KV-Dienst 1: 1 Supp<br />
Rectodelt<br />
• Samstag Vormittag hohes Fieber,<br />
zunehmende Atemnot KV-Dienst 2:<br />
Theophyllin i.v., Verschlechterung.<br />
• RTW Kind flachgelegt Atem-/<br />
Kreislaufstillstand<br />
Kasuistik<br />
• Notarztnachforderung<br />
• Intubation bei Reanimation –<br />
• Laryngoskopische Diagnose Epiglottitis<br />
• Beatmung über Tubus: sofort wieder<br />
Kreislauf mit Puls<br />
• Kein Adrenalin erforderlich<br />
• Hypoxischer Kreislaufstillstand<br />
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19.11.2009<br />
Immer erfolgreichen Einsatz<br />
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