Schutzbrief und Smartphone App für Piloten - Allianz Global ...

Versicherungssumme/Höchstlimit p. a. Unten genannte Prämien verstehen sich inklusive 19 % Versicherungsteuer. Bitte ankreuzen:
EUR 3.500,– (Prämie p. a.: EUR 99,–) EUR 7.000,– (Prämie p. a.: EUR 139,–) EUR 15.000,– (Prämie p. a.: EUR 199,–)
Das Höchstlimit gilt für alle Pannen zusammen, die während der Versicherungsperiode eintreten.
Kein Versicherungsschutz besteht bei Pannen für nachfolgende Luftfahrzeuge: Segelflugzeuge, Freiballone, Fesselballone, Rettungsfallschirme, Luftschiffe, Heißluft ballone, Drachen,
Flugmodelle, Drohnen, Raumfahrzeuge, Raketen und ähnliche Flugkörper
sowie für nachfolgende Luftsportgeräte: Ultraleichtflugzeuge, Hängegleiter, Gleitsegel, Springfallschirme, Gleitflugzeuge
Ja, es besteht bei der AGCS bereits ein Luftfahrtvertrag.
Versicherungsschein-Nr. /Lfz-Kennzeichen
ggf. Verein /Versicherungs nehmer
Einzugsermächtigung: Die Prämien sollen bis auf Widerruf von dem jetzt oder zu einem späteren Zeitpunkt angegebenen Konto eingezogen werden. Dies gilt auch für Ersatzverträge.
Diese Einzugsermächtigung gilt auch für schon bestehende und künftig abzuschließende Versicherungsverträge bei der Allianz Global Corporate & Specialty SE, wenn wir unter Angabe
der einzelnen Versicherungsverträge auf die Einzugsermächtigung und ihre Widerruflichkeit in Textform hingewiesen wurden.
IBAN /Konto-Nr. bei dt. Geldinstitut
BIC /BLZ eines dt. Geldinstitutes
Name /Sitz des Geldinstitutes
Name in Druckbuchstaben und Unterschrift des Kontoinhabers (gilt nur für die beantragte Versicherung)
Der Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung stimme ich zu.
Dem Antragsinhalt stimme ich zu. Bestandteil dieses Antrags sind auch die nachfolgenden
Besonderen Bedingungen Pannenhilfe und allgemeine Vertragsbestimmungen.
Annahmeblatt
Antragsteller /Versicherungsnehmer Herr Frau
Zuname /Vorname
Straße /Hausnummer
Land /Postleitzahl /Ort
Ich habe /Wir haben folgende Unterlagen der Allianz Global Corporate & Specialty SE
erhalten zusammen mit den Vertragsbestimmungen, bestehend aus:
Nein Ja – Besondere Bedingungen Pannenhilfe – AMU 600/01 (Seite 17 ff.)
Nein Ja – Hinweisblatt zur Versicherung (Seite 32 ff.)
Nein Ja – Wichtige Hinweise zur Versicherung (Seite 35 ff.)
Nein Ja – Merkblatt zur Datenverarbeitung (Seite 38 ff.)
Nein Ja – Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung (Seite 43)
Ich nehme /Wir nehmen dieses Angebot vollinhaltlich an.
Ort, Datum
Antragsteller
Ort, Datum
Antragsteller
Ort, Datum
Antragsteller
Ort, Datum
Antragsteller
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14 Beachten Sie auch die Rückseite
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