Diss_Schamberger_Joachim.pdf - Ernst-Moritz-Arndt-Universität ...
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Aus dem Institut für Hygiene und Umweltmedizin (Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. habil Axel Kramer) der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Sporozide Wirksamkeit von 2-Peressigsäure-basierten Desinfektionsmitteln im Modell der hygienischen Händedesinfektion Inaugural-Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Medizin (Dr. med.) der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald 2009 vorgelegt von: Joachim Ulrich Schamberger geboren am: 07.11.1974 in: Bremerhaven
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Aus dem Institut für Hygiene und Umweltmedizin<br />
(Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. habil Axel Kramer)<br />
der Medizinischen Fakultät der <strong>Ernst</strong>-<strong>Moritz</strong>-<strong>Arndt</strong>-<strong>Universität</strong> Greifswald<br />
Sporozide Wirksamkeit von 2-Peressigsäure-basierten<br />
Desinfektionsmitteln im Modell der hygienischen Händedesinfektion<br />
Inaugural-<strong>Diss</strong>ertation<br />
zur<br />
Erlangung des akademischen Grades<br />
Doktor der Medizin<br />
(Dr. med.)<br />
der<br />
Medizinischen Fakultät<br />
der<br />
<strong>Ernst</strong>-<strong>Moritz</strong>-<strong>Arndt</strong>-<strong>Universität</strong> Greifswald<br />
2009<br />
vorgelegt von: <strong>Joachim</strong> Ulrich <strong>Schamberger</strong><br />
geboren am: 07.11.1974<br />
in: Bremerhaven
Meinen Eltern<br />
2
Dekan:<br />
Prof. Dr. rer. nat. Heyo K. Kroemer<br />
1. Gutachter: Prof. Dr. Harry Merk<br />
2. Gutachter: Prof. Dr. Axel Kramer<br />
3. Gutachter: PD Dr. B. Bockholdt<br />
Tag der Disputation: 04.09.2009<br />
Ort:<br />
Universititätsklinikum Greifswald, Seminarraum<br />
Orthopädie<br />
3
Abkürzungsverzeichnis<br />
Abb.<br />
Abbildung<br />
CDAD Clostridium difficile-assozierte Erkrankungen (engl.:<br />
Clostridium difficile-associated-disease)<br />
CDAD<br />
deutsch inkorrekt: Clostridium difficile-assozierte Diarrhoe<br />
CDC<br />
Center for Disease Control and Prevention<br />
Ch.-Nr.<br />
Chargennummer<br />
Cl. diff.<br />
Clostridium difficile<br />
C. tetani Clostridium tetani<br />
C. botulinum Clostridium botulinum<br />
C. perfringens Clostridium perfringens<br />
CSA<br />
Casein-Peptom-Sojamehlpepton-Agar<br />
CSL<br />
Caseinpepton-Sojabohnenmehlpepton-Lösung<br />
d<br />
Tag<br />
EN<br />
Europäische Norm<br />
KBE<br />
koloniebildene Einheiten<br />
µl Mikroliter<br />
ml<br />
Mililiter<br />
n. a. nicht auswertbar<br />
Reg.-Nr.<br />
Registraturnummer<br />
Standardabw. Standardabweichung<br />
Tab.<br />
Tabelle<br />
4
INHALTSVERZEICHNIS<br />
Seite<br />
1 Einleitung und Problemstellung........................................................................ 7<br />
1.1 Problemstellung ...................................................................................... 7<br />
1.2 Zur Notwendigkeit der sporoziden Händedesinfektion ..................... 10<br />
1.3 Bisherige Untersuchungen zur Sporen-Eliminierung durch Händewaschung<br />
und Händedesinfektion ............................................................ 13<br />
1.4 Literaturrecherche zur sporoziden Wirksamkeit von Peressigsäure16<br />
2 Eigene Untersuchungen ............................................................................ 18<br />
2.1 Material ................................................................................................... 18<br />
2.1.1 Medien und Reagenzien ................................................................... 18<br />
2.2 Methoden................................................................................................ 21<br />
2.2.1 Vorversuche...................................................................................... 21<br />
2.2.2 Charakteristik der Probanden ........................................................... 25<br />
2.2.3 Probandeneinteilung......................................................................... 25<br />
2.2.4 Versuchsdurchführung...................................................................... 26<br />
2.3 Ergebnisse ............................................................................................. 30<br />
2.3.1 Vergleich der Vor- und Nachwerte nach Anwendung der Kombination<br />
Peressigsäure/Poly Alcohol Hände Antisepticum...................................... 30<br />
2.3.2 Vergleich der Vorwerte und Nachwerte nach Anwendung der<br />
Kombination für Peressigsäure und Wasserstoffperoxid in Poly Alcohol<br />
Hände Antisepticum................................................................................... 31<br />
2.3.3 Vergleich der Vorwerte und Nachwerte nach Anwendung von<br />
Wasserstoffperoxid in Poly Alcohol Hände Antisepticum .......................... 32<br />
2.3.4 Vergleich der Vorwerte und Nachwerte nach Anwendung für Poly<br />
Alcohol Hände Antisepticum...................................................................... 33<br />
2.3.5 Vergleich der Vorwerte und Nachwerte nach Anwendung von<br />
Kaliseife ..................................................................................................... 34<br />
3 Diskussion und Schlussfolgerung ......................................................... 40<br />
3.1 Methoden................................................................................................. 40<br />
3.1.1 Vorversuche...................................................................................... 40<br />
3.1.2 Desinfektionsstudie .......................................................................... 41<br />
3.2 Ergebnisse der Desinfektionsstudie ........................................................ 44<br />
3.3 Schlussfolgerung..................................................................................... 50<br />
5
4 Zusammenfassung......................................................................................... 52<br />
5 Summary........................................................................................................ 54<br />
6 Literaturverzeichnis........................................................................................ 56<br />
7 Anhang........................................................................................................... 62<br />
Rohwerttabellen<br />
Eidesstattliche Erklärung<br />
Lebenslauf<br />
Danksagung<br />
6
1 Einleitung und Problemstellung<br />
1.1 Problemstellung<br />
Zu den wichtigsten humanpathogenen sporenbildenen Bakterienarten gehören<br />
Bacillus (B.) anthracis und unter den Clostridien ist Clostridium (C.) difficile an<br />
der Spitze der Erkrankungshäufigkeit, während C. tetani, C. botulinum und C.<br />
perfringens selten Ursache von Infektionen sind. Durch die Sporenbildung sind<br />
diese Erreger sehr umweltresistent (31, 43).<br />
Unter den etwa 100 bekannten Clostridien-Arten hat C. difficile die größte<br />
humanpathogene und nosokomiale Bedeutung. Die Folgen einer Infektion<br />
können von einer milden Diarrhoe bis hin zu schwerer pseudomembranöser<br />
Kolitis mit Komplikationen wie toxischem Megakolon, Sepsis oder<br />
Darmperforation reichen. Diese bezeichnet man als Clostridium difficileassozierte<br />
Erkrankungen (CDAD). Teilweise kann es zu letalem Ausgang<br />
kommen.<br />
Das natürliche Reservoir für den Erreger ist vor allem die Umwelt, wo das<br />
Bakterium z.B. aus Erdboden, Sand, Heu und von verschiedenen Tieren isoliert<br />
werden konnte. Am häufigsten wurde C. difficile in Flüssen und<br />
Schwimmbecken nachgewiesen (11).<br />
Die Infektion mit sporenbildenen Stäbchenbakterien, dabei im Besonderen die<br />
durch C. difficile hervorgerufene C. difficile-assoziierte Diarrhoe, erfährt im<br />
klinischen Alltag an deutschen Krankenhäusern eine zunehmende Bedeutung<br />
(1, 2, 31, 49, 53). Das liegt zum einen daran, dass ein neuer hochvirulenter C.<br />
difficile Stamm in Nordamerika und Europa beschrieben wurde, der die<br />
Übertragbarkeit, Morbidität und Letalität dieser Infektion gesteigert hat. Dabei<br />
kommt es zu partiellen Deletionen eines Regulators-Proteins (TcdC), das die<br />
Expression des Enteroxins (Toxin A) und des Zytotoxins (Toxin B) steuert. Das<br />
besitzt ein weiteres sogenanntes binäres Toxin (Bezeichnung des neuen<br />
Stammes: Ribotyp 027, Toxintyp III und PFGE NAP1) (4, 14, 41, 53). Die<br />
gesteigerte Toxinproduktion ist vermutlich Folge der in vitro nachgewiesenen 18<br />
bp Deletion in TcdC (53). Es kommt zu einer bis zu 23-fach stärkeren Bildung<br />
der Toxine A und B (56).<br />
7
Zwar wurde der neue Erreger in Deutschland noch nicht festgestellt, doch ein<br />
Auftreten in England, Belgien, den Niederlanden, Frankreich und Österreich in<br />
den letzten Jahren lässt eine Einschleppung nach Deutschland in naher Zukunft<br />
wahrscheinlich werden (53, 55).<br />
Zum anderen ergibt sich durch die steigende Lebenserwartung und die durch<br />
den medizinischen Fortschritt erhöhte Multimorbidität der Patienten eine<br />
erhöhte Anfälligkeit gegenüber sporenbildenden Bakterien, was zu einem<br />
zunehmenden Problem vor allem bei der Versorgung schwerkranker und älterer<br />
Patienten wird.<br />
Das pathogenetische Schlüsselereignis ist die Veränderung der Darmflora<br />
durch eine Antibiotikatherapie mit nachfolgender Kolonisation durch einen<br />
toxinbildenden C. difficile-Stamm und dessen intraluminale Vermehrung. Über<br />
90 % der nosokomialen C. difficile-Infektionen treten nach oder während einer<br />
antimikrobiellen Therapie auf (3, 7).<br />
Die Auslösung der C. difficile-assozierten Diarrhoe erfolgt im Allgemeinen etwa<br />
3 – 10 d nach Beginn einer Antibiotikagabe, wobei das Risiko von der Art des<br />
eingesetzten Antibiotikums abhängig ist (Tab. 1). C. difficile-Erkrankungen<br />
können aber auch zeitversetzt erst 4-6 Wochen nach einer Antibiotika-Gabe<br />
auftreten (2).<br />
Tab. 1 Selektionsdruck für C. difficile durch unterschiedliche Antibiotika (2)<br />
Häufige Auslösung<br />
Weniger häufige Auslösung Seltene Auslösung<br />
Ampicillin<br />
Chinolone<br />
Aminoglykoside<br />
Amoxicillin<br />
Sulfonamide<br />
Metronidazol<br />
Cephalosporine<br />
Tetracycline<br />
Vancomycin<br />
Clindamycin<br />
Makrolide<br />
8
Deshalb sind der verantwortungsvolle Einsatz von Antibiotika (,,antibiotic<br />
stewardship“) in Kombination mit krankenhaushygienischen Maßnahmen<br />
essenziell, um Neuerkrankungen vorzubeugen.<br />
Weitere Risikofaktoren für das Auftreten einer C. difficile-assoziierten-Diarrhoe<br />
sind (1, 19, 54, 55):<br />
• Internistische Grundkrankheiten wie gastrointestinale Motilitätsstörungen,<br />
Diabetes mellitus, Leber- und Nierenerkrankungen, Leukämie, Lymphom),<br />
• Eingriffe (Einläufe, Magensonde, Op. im oberen Gastrointestinaltrakt),<br />
• Medikamente (Laxantien, Antihistaminika),<br />
• verlängerter Krankenhausaufenthalt,<br />
• Alter >60 Jahre,<br />
• elektronische Anwendung von Thermometern, die nach Kontamination nicht<br />
desinfiziert wurden,<br />
• Aufenthalt in bestimmten Abteilungen eines Krankenhauses und<br />
Rehabilitationseinrichtungen,<br />
• naso-gastrale Intubation.<br />
Bei Krankenhausaufnahme sind 3-7% der Patienten Träger von C. difficile ohne<br />
entsprechende Symptome (1, 11). Abhängig von Risikofaktoren wie Dauer des<br />
Krankenhausaufenthalts, Alter des Patienten, Schwere der Grunderkrankung<br />
und Antibiotikaeinnahme steigt diese Zahl auf 16-35 % (4, 14, 41, 42). C. difficile<br />
kann bei bis zu 20 % der hospitalisierten Patienten in Krankenhäusern der<br />
Maximalversorgung und bei 25-80 % gesunder Neugeborener und Säuglinge<br />
gefunden werden. In den Vereinigten Staaten sind 30 % aller hospitalisierten<br />
Patienten mit C. difficile besiedelt (23). Allerdings entwickelt nur ein geringer<br />
Anteil der kolonisierten Patienten eine nachweisbare Infektion (34, 54).<br />
CDAD-Ausbrüche sind durch intensivere Betreuung bzw. Pflege, verlängerte<br />
Krankenhausaufenthalte sowie teure Hygienemaßnahmen wie Isolierung der<br />
Patienten, Desinfektion von Krankenzimmern bis hin zur Schließung ganzer<br />
Stationen mit immensen Kosten verbunden, die das Gesundheitssystem<br />
zusätzlich auffangen muss. In Europa können diese Kosten bis zu 3 Milliarden<br />
Euro/Jahr betragen. In den USA sind es etwa 1,1 Miliarden Dollar/Jahr (39). Ein<br />
9
typischer Fall von CDAD bedeutet eine Verlängerung des<br />
Krankenhausaufenthalts um ca. 1-2 Wochen und verursacht so ca. 10000 $<br />
zusätzliche Kosten (58). Andere Autoren gehen davon aus, dass derartige<br />
Patienten bis zu 3 Wochen länger im Krankenhaus bleiben (39). Aufgrund der<br />
wachsenden Zahl älterer Menschen, dem insgesamt nach wie vor häufig<br />
unkritischem Umgang mit Antibiotika und dem Auftreten aggressiverer Stämme<br />
muss man mit einer weiteren Steigerung dieser Kosten rechnen.<br />
Aufgrund der Problematik der CDAD stellt ihre Prävention im Zusammenhang<br />
mit nosokomialen Erkrankungen eine zunehmende Herausforderung dar.<br />
Hierzu gehören der restriktive Umgang mit Antibiotika sowie eine strenge<br />
Umsetzung wirksamer hygienischer Maßnahmen. Man weiß, dass nach<br />
direktem Kontakt mit C. difficile-positiven Patienten bis zu 60 % des Personals<br />
C. difficile anschließend auf den Händen tragen und C. difficile in 10–50 % von<br />
Flächen in der Umgebung infizierter Patienten nachweisbar ist (42, 52). Das<br />
Tragen von Schutzhandschuhen gilt als die effektivste Maßnahme zur<br />
Prävention der Kontamination der Hände mit C. difficile (33).<br />
Als Beitrag zur hygienischen Händedesinfektion sollte daher mit der<br />
Untersuchung der Wirksamkeit Peressigsäure basierter<br />
Händedesinfektionsmittel begonnen werden, weil Alkohol-basierte<br />
Desinfektionsmittel unwirksam gegen Bakteriensporen sind. Die Zielsetzung ist<br />
dabei, einen Beitrag zur Reduktion der Übertragungen von CDAD auf<br />
Krankenhausstationen zu leisten.<br />
1.2 Zur Notwendigkeit der sporoziden Händedesinfektion<br />
C. difficile liegt an fünfter Stelle bei den Ursachen für eine nosokomiale<br />
Diarrhoe (54). Es wird geschätzt, dass zwischen 15 und 55 % der nosokomial<br />
Antibiotika-assozierten Diarrhoen durch diesen Erreger verursacht werden (3).<br />
Für Deutschland sind allerdings nur wenige Daten zur Inzidenz oder Prävalenz<br />
von Infektionen mit C. difficile vorhanden. Eine kürzlich durchgeführte<br />
Untersuchung ergab, dass in 12 % der Stuhlproben hospitalisierter Patienten<br />
mit Antibiotika-assoziierter Diarrhoe der Erreger nachweisbar war (27).<br />
10
Die Übertragung von C. difficile erfolgt als Kontaktübertragung in der Regel<br />
durch direkten Kontakt mit infizierten Patienten fäkal-oral (1) sowie über den<br />
Kontakt mit Gegenständen oder Flächen (47). Ein Anfang 2008 erschienener<br />
Artikel beschreibt in einer Pilotstudie sogar die aerogene Übertragung der<br />
Sporen (50).<br />
Die Kontamination mit C. difficile erfolgt via Hand wahrscheinlich direkt von<br />
sanitären Anlagen wie Toiletten oder Steckbecken. Generell kann man sagen,<br />
dass alles, was mit Stuhl kontaminiert werden kann (z.B. Toiletten oder<br />
Steckbecken), eine potenzielle Gefahr für die Kontamination darstellt, des<br />
weiteren evtl. Fußböden, Mobiliar und andere Kontaktflächen im Krankenhaus.<br />
Dabei treten vermutlich sowohl die vegetative wie auch die Sporenform bei<br />
einer Kontamination auf.<br />
Durch das Tragen von Handschuhen werden die Hände eher selten mit C.<br />
difficile kontaminiert. Bei einer Untersuchung der Hände von 527 Mitarbeitern<br />
waren lediglich 2,4 % und 5,4 % C. difficile positiv (16). Feketey et al. fanden an<br />
4 von 31 Proben (13%) der Hände der Mitarbeiter C. difficile (17). In einer<br />
weiteren Untersuchung erwiesen sich 2 von 12 Händen positiv auf C. difficile<br />
(35).<br />
Werden keine Schutzhandschuhe getragen, ist mit einer Kontaminationsrate bis<br />
zu 59 % zu rechnen. In einer von McFarland et al. durchgeführten Studie<br />
waren bei 35 Personen aus dem Pflegebereich 59 % nach Kontakt mit<br />
Clostridium difficile-positiven Patienten an den Händen mit Clostridien<br />
kontaminiert. Betroffen waren hauptsächlich die Regionen im subungualen<br />
Bereich (43%), die Fingerkuppen (37%), die Handinnenseite (37%) und der<br />
Bereich unter getragenen Fingerringen (20%)(42).<br />
In einer anderen Studie gelang bei 14 % von 73 im Pflegebereich Arbeitenden<br />
der Nachweis von C. difficile an den Händen. Dabei korrelierte die Sporenzahl<br />
auf den Händen mit C. difficile mit der Dichte der Umweltkontamination (52).<br />
Einen weiteren Fall stellt der Ausbruch einer nekrotisierenden Enterokolitis<br />
11
unter Neugeborenen dar. In fünf von sieben Fällen war die Erkrankung mit einer<br />
Clostridien-Übertragung mit den Händen vom Pflegepersonal assoziiert (25).<br />
Wenn Schutzhandschuhe getragen werden, ist nach Kontakt mit C. difficile<br />
kontaminierter Haut grundsätzlich mit einer Kontamination der Handschuhe zu<br />
rechnen (9).<br />
Bei einem Patienten mit Clostridium difficile assoziertem Durchfall ist die Haut<br />
häufig kontaminiert, am häufigsten im Bereich der Leistenregion (ca. 60 %). Die<br />
Abdominalregion (ca. 55%), der Brustbereich (ca. 45 %) sowie die Hände (ca.<br />
35 %) werden ebenfalls kontaminiert (9).<br />
Es ist davon auszugehen, dass bei einer Kontamination der Hände sowohl<br />
vegetative Zellen als auch Sporen von C. difficile vorübergehend auf der Haut<br />
persistieren. Auf der Haut überleben Bakterien deutlich schlechter als auf<br />
unbelebten Flächen (33).<br />
Vegetative Formen von C. difficile können wenigstens 15 min auf Oberflächen<br />
überleben (12). Das liegt wahrscheinlich daran, dass es sich bei der vegetativen<br />
Form von Clostridien um anaerobe Bakterien handelt und diese deshalb an der<br />
Luft schnell abgetötet werden (33). Sporen überleben bis zu 5 Monaten auf<br />
Oberflächen (6, 17, 29, 43). Unbelebte Flächen sind bis zu 30 % mit C. difficile<br />
kontaminiert und können so ein Reservoir für neue Infektionen darstellen (33).<br />
Die höchsten Kontaminationsraten wurden in der Umgebung von Patienten mit<br />
Durchfall gefunden, dabei am häufigsten in der Umgebung der Toilette bzw. an<br />
StecKBEcken (33, 35, 42).<br />
Während verschiedener Ausbrüche wurde die Kontamination durch C. difficile<br />
näher untersucht. Auf zwei geriatrischen Stationen wurden dazu bei insgesamt<br />
2550 Umgebungsuntersuchungen 29,2 % bzw. 32.8 % positive Ergebnisse für<br />
C. difficile festgestellt (16). Dabei kommt es zu 46 % zu einer Kontamination<br />
auf dem Fußboden und zu 19 % am Bettgestell. Heizungen waren zu 19 % und<br />
Komoden zu 8 % kontaminiert (16). Bei einer weiteren Studie wurden bei 432<br />
Abstrichuntersuchungen aus der unbelebten Umgebung 11,1 % positiv auf C.<br />
12
difficile getestet. Die höchste Kontaminationsrate war an den Toilettenbrillen zu<br />
finden (33,3%). Bettpfannen waren zu 25,9 % und Fußböden zu 14,5 %<br />
kontaminiert. Im Gegensatz dazu war die Kontaminationsrate auf einer<br />
Kontrollstation mit 2,8 % wesentlich niedriger (35).<br />
Außerdem wurden C. difficile Erreger bzw. Sporen z.B. auf Fensterbänken,<br />
Bettlaken, Schwesternrufknöpfen, Schalen, Blutdruckmanschetten und<br />
Thermometern gefunden (1, 22).<br />
McFarland konnte in einer 1989 veröffentlichten Studie zeigen, dass die<br />
Kontaminationsrate der Umgebung mit der klinischen Symptomatik korreliert.<br />
Die höchste Kontaminationsrate der Umgebung war bei Patienten mit C. difficile<br />
und Durchfall festzustellen (49%). Bei C. difficile-positiven Patienten ohne<br />
Durchfall waren es 29 %. Bei kulturnegativen Patienten war die Umgebung nur<br />
in 8 % der Fälle C. difficile positiv (42).<br />
Zugleich wurde bewiesen, dass bei wachsender Kontamination von<br />
Oberflächen die Infektionsübertragung von C. difficile durch das Pflegepersonal<br />
ansteigt und die Hände einen wichtigen Faktor für die Übertragung darstellen<br />
(42).<br />
Die Dauer der Persistenz auf Händen ist weder für die vegetative Zelle noch für<br />
die Sporenform von C. difficile bekannt. Sich mit dieser Thematik befassende<br />
Studien konnten nicht recherchiert werden. Man weiß allerdings von vielen<br />
Bakterienspezies, dass das Überleben vegetativer Bakterienzellen auf Flächen<br />
meist länger ist als auf Händen (41).<br />
1.3 Bisherige Untersuchungen zur Sporen-Eliminierung durch<br />
Händewaschung und Händedesinfektion<br />
Die Bestimmung der sporoziden Wirkung ist in Standardverfahren möglich (z.B.<br />
EN). Diese Methoden nennen Bakterienspezies, die verwendet werden sollen.<br />
Untersucht wurden z.B. B. atropheus (B.subtilis) und B. cereus (s.u). C. difficile<br />
taucht hier nicht auf. In wissenschaftlichen Studien wurde jedoch die<br />
13
Chemoresistenz verschiedener Sporenbildner untersucht, u.a. mit C. difficile<br />
(s.u.).<br />
Bereits in einer Studie aus dem Jahre 1985 konnte mit einem Suspensionstest<br />
eine sporozide Wirksamkeit von 4 % Glutaraldehyd, von Natriumdichlorisocyanuratdihydrat<br />
mit 2400 ppm freiem Chlor und von 0,25 %<br />
Peressigsäure nachgewiesen werden. Bei 20 °C wurden nach einer Einwirkzeit<br />
von 30 min bei einer Eiweißbelastung mit 4 % Pferdeserum eine signifikante<br />
Aktivität gegen Sporen von Bacillus cereus mit folgender log-Stufen Reduktion<br />
nachgewiesen: 4 % Glutaraldehyd > 4.4 log-Stufen, Natriumdichlorisocyanuratdihydrat<br />
(2400 ppm freies Chlor) > 3.9 log-Stufen und 0,25 %<br />
Peressigsäure > 4.0 log-Stufen. Unter den gleichen Bedingungen zeigten 4 %<br />
Formaldehyd bzw. 2 % Glutaraldehyd nur nach 120 min eine sporozide Wirkung<br />
(40).<br />
Amerikanische Autoren veröffentlichten 1994 eine Studie aus der<br />
<strong>Universität</strong>sklinik in Minneapolis/Minnesota, in der die Effektivität von flüssiger<br />
Seife und von 4 % Chlorhexidindigluconat in 4 % Ethanol gegen C. difficile<br />
getestet wurde. Dabei wurde der Erreger einmal auf die bloßen Hände und<br />
einmal auf Hände, die Latex-Handschuhe trugen, bei 10 Freiwilligen<br />
aufgetragen. Danach wurden Kulturen mit Rodac-Platten angelegt, und zwar<br />
immer von drei Stellen der Hand: Fingerspitzen/Daumenspitze, palmare<br />
Oberfläche der Finger und palmare Handfläche. Als Ergebnis konnte gezeigt<br />
werden, dass auf den Händen keine signifikanten Unterschiede zwischen Seife<br />
und Prüfpräparat nachweisbar waren. Es konnten folgende log<br />
Reduktionsfaktoren nachgewiesen werden: auf den Fingerspitzen/<br />
Daumenspitze 3.2 log-Stufen bei flüssiger Seife und 3.1 log-Stufen beim<br />
Prüfpräparat, auf der palmaren Fläche der Finger durch Seife 3.1 log-Stufen<br />
und durch das Prüfpräparat 3,0 log-Stufen. Die Platten der Palmarfläche waren<br />
nicht auszählbar. Bei den Händen mit getragenen Handschuhen war flüssige<br />
Seife auf der palmaren Fläche der Finger (Reduktion 4.2 log-Stufen) und der<br />
Handinnenfläche (Reduktion 4.2 log-Stufen) überlegen gegenüber dem<br />
Prüfpräparat (palmare Fläche der Finger Reduktion 3.8 log-Stufen,<br />
Handinnenfläche 3.7 log-Stufen). Bei den Fingerspitzen/Daumenspitze gab es<br />
14
keinen Unterschied in der Reduktion (jeweils 3.6 log-Stufen Reduktion). Als<br />
Fazit wurde abgeleitet, dass die Anwendung von flüssiger Seife bzw. des<br />
Prüfpräparats gleich gut geeignet sind, die Erreger von den bloßen Händen zu<br />
entfernen (5).<br />
Des Weiteren konnte in einer amerikanischen Studie gezeigt werden, dass eine<br />
Händewaschung mit einer nicht-antimikrobiellen Seife wirksam gegen eine<br />
Kontamination mit Sporen von Bacillus atrophaeus war. Nach 10, 30, und 60 s<br />
konnten mit einer Händewaschung mit Wasser und Seife 2.4, 2.3 bzw. 2.1 log-<br />
Stufen Reduktion erreicht werden. Bei der Anwendung von 2 %<br />
Chlorhexidindigluconat sowie chlorhaltigen Handtüchern wurde eine ähnlich<br />
gute Wirksamkeit erzielt, d.h. Chlorhexidindigluconat hat einen vergleichbaren<br />
Effekt wie der mechanische Effekt bei der Verwendung von einfacher Seife<br />
(57).<br />
Die Unwirksamkeit von Alkoholen bei der Händedesinfektion gegen Sporen ist<br />
schon seit mehr als 100 Jahren bekannt (15, 26, 45, 48). In einer neueren<br />
Studie war mit einem Händedesinfektionsmittel auf Basis von 61% Ethanol<br />
keine signifikante Sporenreduktion erreichbar (57). Ausserdem wurde in zwei<br />
weiteren Studien bestätigt, dass Alkohol-basierte Mittel nicht Clostridien-Sporen<br />
abtöten bzw. von den Händen eliminieren (10, 46).<br />
Der aufgetretenen Sorge, dass die Unwirksamkeit von Alkoholen die<br />
Ausbreitung von C. difficile Sporen fördert, konnte mit zwei durchgeführten<br />
Studien entgegengewirkt werden. Gordin et al. untersuchten über 6 Jahre die<br />
Häufigkeit nosokomialer Isolate von MRSA, VRE und C. difficile pro 10000<br />
Patiententage. Nach drei Jahren wurde die bis dahin verwendete antimikrobielle<br />
Seife durch ein alkoholisches Händedesinfektionsmittel ersetzt. Die<br />
Nachweisrate von MRSA und VRE war im Zeitraum der Verwendung des<br />
alkoholischen Desinfektionsmittels signifikant niedriger, die Nachweisrate von<br />
C. difficile hingegen war unverändert (24).<br />
In einer 2006 durchgeführten Studie an einem US-Hospital untersuchten die<br />
Autoren die Häufigkeit von C. difficile pro 1000 Patiententage über 4 Jahre. In<br />
15
diesem Zeitraum wurde die alkoholische Händedesinfektion forciert, wodurch<br />
die Compliance für Händehygiene von 38 % auf 63 % stieg. Der Anteil des<br />
Waschens sank von 90 % auf 15 %. Im gleichen Zeitraum stieg der Anteil der<br />
alkohol-basierten Händedesinfektion von 10 % auf 85 %. Die Anzahl der C.<br />
difficile positiven Patienten ging in dieser Zeit zurück, und zwar von 1,74 auf<br />
1,18 pro Patiententage (10). Daraus wurde geschlussfolgert, dass die intensive<br />
Nutzung alkoholischer Händedesinfektionsmittel ohne sporozide Wirkung und<br />
weniger Händewaschen die Ausbreitung von CDAD nicht fördert. Da ein Teil<br />
der Clostridien mit Sicherheit in vegetativer Form vorliegt, dürfte deren<br />
Elimination für das Gesamtergebnis von Einfluss sein.<br />
In einer weiteren 2006 veröffentlichen Studie wird die Unwirksamkeit alkoholbasierter<br />
Mittel gegenüber Sporen bestätigt und gleichzeitig noch einmal darauf<br />
hingewiesen, dass man den Effekt von alkohol-basierten Mitteln nicht<br />
überbewerten solle und dass das Tragen von Handschuhen wichtig ist (46).<br />
1.4 Literaturrecherche zur sporoziden Wirksamkeit von Peressigsäure<br />
Bei der Literaturrecherche zur sporoziden Wirksamkeit von Peressigsäure<br />
(PES) konnte keine Studie eruiert werden, die innerhalb einer praktischen<br />
Untersuchung die Wirksamkeit von Peressigsäure im Rahmen der hygienischen<br />
Händedesinfektion näher betrachtet hat.<br />
Aus dem Jahre 1985 existiert eine Studie der Autoren Lensing und Oei, in der<br />
im quantitativen Suspensionstest die sporozide Wirkung von 0.25 %iger<br />
Peressigsäure untersucht wurde. Im Rahmen dieser Studie wurde auch die<br />
sporozide Wirkung von Glutaraldehyd und Natrium-Dichlorisocyanurat-Dihydrat<br />
untersucht. Gegenstand der Untersuchung waren Sporen von Bacillus cereus,<br />
die nach 30 min bei 20 °C in Anwesenheit von Pferdeserum durch<br />
Peressigsäure > 4.0 log-Stufen reduziert wurden (40).<br />
Im Keimträgertest mit 0.2 % Peressigsäure konnte die Abtötung von C.<br />
perfringens nach 20 min, die von B. subtilis nach > 3 d und die von C. butyricum<br />
nach 2 d festgestellt werden (38).<br />
16
In einem Praxistest mit hitze-polymerisierten, chemisch aktivierten und<br />
Mikrowellen-polymerisierten Acryl-Harz im Rahmen einer brasilianischen<br />
Dentalstudie von 2006 war mit 0,2 % Peressigsäure nach spätestens 5 min eine<br />
High-Level-Desinfektion auf Gummi mit B. subtilis oder mit B.<br />
stearothermophilus als Testorganismus erreichbar (13).<br />
Für alle hier aufgeführten Studien gilt, dass die aufgeführten Einwirkzeiten keine<br />
klinische Relevanz für die hygienische Händedesinfektion haben, weshalb die<br />
Durchführung einer praxisrelevanten Studie von großem Interesse ist.<br />
17
2 Eigene Untersuchungen<br />
2.1 Material<br />
2.1.1 Medien und Reagenzien<br />
Bacillus subtilis (Bacillus atropheus)<br />
Grampositives, stäbchenförmiges, begeißeltes Bakterium. Wie alle Bakterien<br />
der Gattung Bacillus ist B. subtilis ein aerob wachsender Endosporenbildner. Es<br />
handelt sich, um den Anforderungen von Gesundheits- und Sicherheitsleitlinien<br />
sowie der Ethikkommissionen Rechnung zu tragen, um einen apathogenen<br />
Mikroorganismus.<br />
Caseinpepton-Sojamehlpepton-Agar (Trypton-Soja-Agar, TSA)<br />
Zur Aufbewahrung von Bakterienstämmen und zur quantitativen Bestimmung<br />
der Lebendkoloniezahl. (Ch.-Nr. 303454 191).<br />
Zusammensetzung:<br />
Pepton aus Casein, tryptisch verdaut (Trypton)<br />
15,0 g<br />
Sojapepton, Papain-Aufschluß aus Sojamehl<br />
5,0 g<br />
Sojabohnenmehl<br />
5,0 g<br />
Agar (Ch.-Nr. 43682096)<br />
15,0 g<br />
Wasser<br />
1000,0 ml<br />
Natriumdesoxycholat<br />
Massekonzentration 0,5 g/l<br />
(zur Wachstumshemmung der Hautstaphylokokken)<br />
TSA wurde sterilisiert und der pH-Wert bei 20 °C auf 7,2 ± 0,2 eingestellt.<br />
Kaliseife mit einer Massenkonzentration von 200 g/l<br />
Es wurde fertige Kaliseife (Caesar & Lorens GmbH, Hilden) nach Bedarf mit<br />
Wasser verdünnt und anschließend bei 121°C dampfsterilisiert. (Ch.-Nr.<br />
11751201)<br />
Wasser<br />
Das verwendete Wasser für die Zubereitung aller Medien war frei von<br />
Substanzen, die toxisch oder hemmend auf die Bakterien wirken. Es wurde<br />
frisch in einer Glasapparatur destilliert und nicht entmineralisiert.<br />
18
Neutralisationsmedium<br />
Zur Neutralisation der Desinfektionswirkung (Enthemmer) dienten<br />
standardmäßig im Labor genutzte und auf ihre Wirksamkeit geprüfte<br />
Enthemmer. Das Neutralisationsmittel, validiert nach EN 12054, wurde zur<br />
Bewertung der Nachwerte in der Sammelflüssigkeit eingesetzt, nicht jedoch für<br />
die Vorwerte:<br />
Neutralisation für Propan-2-ol<br />
Zusammensetzung:<br />
Aqua dest.<br />
NaCl<br />
Tween (Ch.-Nr. 27022)<br />
Saponin (Ch.-Nr. 1310498)<br />
Histidin (Ch.-Nr. 13326)<br />
Cystein (Ch.-Nr. 1.02838.0025)<br />
1 l<br />
9 g<br />
30 g<br />
30 g<br />
1 g<br />
1 g<br />
Neutralisation für die eingesetzten Oxidantien<br />
Zusammensetzung:<br />
Aqua dest.<br />
NaCl<br />
Tween (Ch.-Nr. 27022)<br />
Lecith<br />
Histidin (Ch.-Nr. 27022)<br />
Na-Thio-Sulfat<br />
1l<br />
9 g<br />
30 g<br />
3g<br />
1 g<br />
5 g<br />
Natriumchlorid 0,9% 1000 ml<br />
NaCl 9.0 g, Aqua dest. 1 l<br />
Verwendete Desinfektionsmittel:<br />
Perform (Reg.-Nr.N-16942)<br />
100 g enthalten: 45 g Pentakaliumbis(peroxymonosulfat)bis(sulfat); weitere<br />
Bestandteile: < 5 % nichtionische Tenside, < 5 % Phosphonate, < 5 % Seife, 5-<br />
15 % anionische Tenside, Duftstoffe (Kennzeichnung VO (EG) Nr. 648/2004);<br />
Schülke & Mayr GmbH, Norderstedt.<br />
19
Wasserstoffperoxid 10 g/l in Poly Alcohol Hände Antisepticum<br />
Zusammensetzung:<br />
10 mg Wasserstoffperoxid<br />
Peressigsäure 2 g/l in Poly Alcohol Hände Antisepticum<br />
Zusammensetzung:<br />
2 mg Peressigsäure<br />
0.7 ml Isopropanol<br />
1 ml 1,3-Butandiol<br />
10 mg Wasserstoffperoxid<br />
Essigsäure<br />
Lanolin-poly(oxyethlen)<br />
Parfum-öl Fresh<br />
gereinigtes Wasser<br />
Peressigsäure 2 g/l + Wasserstoffperoxid 10 g/l in Poly Alcohol Hände<br />
Antisepticum<br />
Zusammensetzung:<br />
2 mg Peressigsäure<br />
0.67 ml Isopropanol<br />
0.96 ml 1,3-Butandiol<br />
10 mg Wasserstoffperoxid<br />
Essigsäure<br />
Lanolin-poly(oxyethlen)<br />
Parfum-öl Fresh<br />
gereinigtes Wasser<br />
Poly Alcohol Hände Antisepticum, Antiseptica GmbH Pulheim<br />
Zusammensetzung:<br />
0.68 ml Isopropanol<br />
0.97 ml 1,3-Butandiol<br />
gereinigtes Wasser<br />
Lanolin-poly(oxyethylen), Parfümöl Fresh,<br />
o-Phosphorsäure, Natriumpyrophosphat<br />
20
2.1.2 Geräte und Hilfsmittel<br />
Alle Geräte und Geräteteile, die mit Kulturmedien, Reagenzien oder Proben in<br />
Kontakt kamen, wurden im Autoklaven (Vakulab HP 669-2 HR, Herst-Nr.<br />
960725) für mindestens 15 min bei 121°C sterilisiert. Ausnahmen waren steril<br />
gelieferte Geräte bzw. Geräteteile, wie:<br />
• Brutschrank: Memmert, Typ BM 600, einstellbar auf Betriebstemperatur von<br />
36 ± 1°C<br />
• pH-Messgerät: Kalibriert auf ± 0,1 pH-Einheiten bei 25 °C<br />
• Stoppuhr<br />
• Messpipetten: Nennvolumen von 10 ml, 1,0 ml und 0,1 ml<br />
• Petrischalen: Plastikpetrischalen mit einem Durchmesser von 90 mm<br />
• Probenbeutel Whirl-Pak ® steril durchsichtig mit einem Volumen von 2070 ml<br />
und einer Breite von 190 mm sowie einer Höhe von 380 mm (hatte die<br />
Größe, um jeweils beide Hände bis zur Mitte der Mittelhand aufnehmen zu<br />
können).<br />
• Behältnis: Becherglas 1000 ml, darin wurde ein Probenbeutel<br />
hineingesteckt, um beide senkrecht gehaltenen Hände bis zur Mitte der<br />
Mittelhand aufnehmen zu können.<br />
• Flaschen: Mit einem Volumen von 500 ml bis 1000 ml zur Aufbewahrung der<br />
Natriumchloridlösung bzw. Natriumchlorid+Enthemmerlösung.<br />
• Spitzröhrchen 15 ml, 120 mm x 17 mm, durchsichtig mit Beschriftung, gelber<br />
Deckel; Sarstedt GmbH.<br />
• Papierhandtücher<br />
• Sonstiges: Zum Einsatz kamen weiterhin Gegenstände der üblichen<br />
mikrobiologischen Laborausrüstung, wie Glasstäbe, Vortexer (Mixer), 1<br />
Liter-Flaschen, Koloniezählgerät, Reagenzröhrchen, wasserfester<br />
Signierstift, Autoklav etc.<br />
2.2 Methoden<br />
2.2.1 Vorversuche<br />
Im Vorfeld der Versuchsdurchführung mussten einige vorbereitende Versuche<br />
durchgeführt werden. Es ging darum, Methoden zu finden, mit denen man mit<br />
einfachen und effektiven Mitteln eine Sporenwiederfindung durchführen kann.<br />
21
Zunächst wurde versucht, die Sporen in einer Fuchs-Rosenthal-Zählkammer<br />
darzustellen. Dafür wurden mit Methylenblau gefärbte Sporensuspensionen<br />
(jeweils 10 µl verdünnt zu 1/10, 1/100, 1/1000) in die Zählkammer eingebracht<br />
und unter dem Mikroskop untersucht. Es waren reichlich Sporen sichtbar.<br />
Allerdings waren nur kleine Sporen zu sehen, was daran liegen dürfte, dass die<br />
Spaltgrösse des Deckglases die Sporengröße nach oben limitiert. Im<br />
Grampräparat vorher hatten wir gesehen, dass sehr unterschiedliche Größen<br />
vorkommen. Als Fazit ergibt sich, dass diese Methode nicht geeignet ist (falsch<br />
niedrige Konzentration durch „Siebfehler“).<br />
Eine Alternative zur Kammerzählung ist die Gram-Färbung eines definierten<br />
Volumens (50 µl) mit mikrokopischem Auszählen der gefärbten Sporen. Vorher<br />
wurden die Verdünnungen von 1/100 000 und 1/100 jeweils mit 80 °C über 10<br />
min erhitzt. Anschließend wurden die Sporen auf das Gesamtvolumen<br />
umgerechnet. Bei einer Vergrößerung von 40/20 konnten ca. 200 Sporen pro<br />
Gesichtsfeld festgestellt werden. Bei der 6,3fachen Vergrößerung waren<br />
reichlich Sporen sichtbar. Zusätzlich wurde auch ein Nativpräparat mit 10 µl<br />
mikroskopiert. Hier waren reichlich Sporen sichtbar, die allerdings Cluster<br />
bildeten. Diese Methode erwies sich demnach als machbar, aber bei großen<br />
Sporenmengen sind hohe Verdünnungen erforderlich. Das ist ungenauer als<br />
Filtrieren und erfordert mehr Aufwand.<br />
Des Weiteren wurde versucht, mittels Filtration eine Sporenwiederfindung zu<br />
erreichen. Die Filtration wäre die genaueste und sensitivste Methode, wenn sie<br />
sich prinzipiell als geeignet erweist. Zunächst wurde dieses Verfahren nur mit<br />
dem Vorwert (keine Verwendung eines Desinfektionsmittels und somit auch<br />
kein Nachwert) angewendet (Vorversuch 1). Dazu wurden 1 ml<br />
Sporensuspension zusammen mit 3ml Natriumchlorid auf die Hand aufgebracht<br />
und anschließend verrieben. Danach wurden die Hände in 2 Bechergläser mit<br />
jeweils 500 ml NaCl-Lösung gehalten und langsam und kontinuierlich bewegt.<br />
Anschließend wurden Verdünnungen von (10 –2 bis 10 –8) ) hergestellt. Der<br />
Inhalt der Röhrchen wurde filtriert und der Filter auf CSA-Platten aufgebracht.<br />
Zusätzlich wurde aus diesen Verdünnungen ausplattiert.<br />
22
Als Ergebnis konnte bei der Filtration bei einer Verdünnung von 10 -7 55 KBE<br />
auf der rechten Hand (1,1 x 10 -6 KBE in 1 ml) und 15 KBE auf der linken Hand<br />
(3x10 –5 KBE in 1 ml) festgestellt werden (Tab. 2). Das Ausplattieren ergab keine<br />
geeigneten Werte.<br />
Tab. 2 Vorversuch 1: Ergebnisse Sporenwiederfindung (Vorwerte) bei Filtration<br />
in KBE/500 ml<br />
Filtration Rechte Hand Linke Hand<br />
Verdünnung 10 -6 n. z. n. z.<br />
Verdünnung 10 -7 55 15<br />
Verdünnung 10 -8 5 1<br />
Um die Methode des Filtrierens noch genauer auszuloten, wurde später der<br />
Versuch mit der Anwendung eines Desinfektionsmittels und somit einem<br />
Nachwert erweitert (Vorversuch 2). Hierzu wurde Peressigsäure verwendet. Der<br />
Versuchsvorgang ist mit dem Vorversuch 1 identisch.<br />
Als Ergebnis für den Vorwert konnten bei einer Verdünnung von 10 -6 45 KBE<br />
auf der rechten Hand (9 x 10 –8 KBE in 1 ml) und 79 KBE auf der linken Hand<br />
(1,58 x 10 –7 in 1 ml) festgestellt werden (Tab. 3).<br />
Tab. 3 Vorversuch 2: Ergebnisse der Sporenwiederfindung (Vorwerte) bei<br />
Filtration in KBE/500 ml<br />
Filtration Rechte Hand Linke Hand<br />
Verdünnung 10 -4 45 79<br />
Verdünnung 10 -6 0 4<br />
Verdünnung 10 7 1 2<br />
Der Nachwert betrug 223 KBE auf der rechten Hand (4,46 x 10 –5 in 1 ml) und<br />
428 KBE auf der linken Hand (8,56 x 10 –5 in 1 ml) bei einer Verdünnung von<br />
10 –2 (Tab. 4).<br />
23
Tab. 4 Vorversuch 2: Ergebnisse der Sporenwiederfindung (Nachwerte) bei<br />
Filtration in KBE/500 ml<br />
Filtration Rechte Hand Linke Hand<br />
Verdünnung 10 -2 223 428<br />
Verdünnung 10 -4 1 75<br />
Verdünnung 10 -6 2 19<br />
Schließlich wurde noch die Methode des Ausplattierens im Vorversuch näher<br />
untersucht. Dazu wurden 1 ml Erregersuspension und 3 ml Natriumchlorid-<br />
Lösung auf die Hand aufgebracht und anschließend verrieben. Danach wurden<br />
die Hände in 2 Bechergläser mit jeweils 500 ml NaCl-Lösung gehalten und<br />
langsam und kontinuierlich bewegt. Danach wurden Verdünnungen hergestellt.<br />
Als Vorwert konnten bei einer Verdünnung von 10 –3 77 KBE rechts (1,54 x 10<br />
–6<br />
in 1 ml) und 107 (2,14 x 10 –7 in 1 ml) KBE links festgestellt werden (Tab.5).<br />
Tab. 5 Vorversuche 3: Ergebnisse der Sporenwiederfindung (Vorwerte) nach<br />
Ausplattieren in KBE/500 ml<br />
Plattieren Rechte Hand Linke Hand<br />
Verdünnung 10 -2 77 107<br />
Verdünnung 10 -4 2 8<br />
Nach Anwendung des Desinfektionsmittels waren bei einer Verdünnung von<br />
10 –2 auf der rechten Hand 6 KBE (1,2 x 10 –7 in 1 ml) und auf der linken Hand 10<br />
KBE (2,0 x 10 –7 in 1 ml) vorhanden (Tab. 6).<br />
Tab. 6 Vorversuch 3: Ergebnisse der Sporenwiederfindung (Nachwerte) nach<br />
Ausplattieren in KBE/500 ml<br />
Plattieren Rechte Hand Linke Hand<br />
Verdünnung 10 -2 6 10<br />
Verdünnung 10 -4 3 6<br />
Da die Ergebnisse z. T. vom Erwartungswert in den Verdünnungen abweichen,<br />
wurde abschließend eine Methode des Zentrifugierens mit anschließendem<br />
Ausplattieren durchgeführt. Hiermit wurde geprüft, ob es Vorteile bringt, anstatt<br />
24
der Gesamtprobe (mit evtl. zu geringen Sporenmengen) die Probe durch<br />
Zentrifugation anzureichern und das Pellet dann auf Sporen zu untersuchen.<br />
Es wurden 1 ml konzentrierte Sporen-Suspension und 3 ml sterile<br />
Natriumchlorid-Lösung gemischt. Diese Mischung wurde 30 s leicht in die<br />
Hände massiert. Dann wurde eine Hand 1 min in ein Becherglas mit 500 ml<br />
NaCl-Lösung gehalten. Dabei wurden die Hände langsam und kontinuierlich<br />
bewegt. Nachdem die Hand heraus genommen wurde, wurden die Hände im<br />
Waschbecken mit Wasser und Seife abgewaschen. Dies geschah ca. 1 min.<br />
Danach wurden die Hände mit grünen Tüchern abgetupft. Diese wurden<br />
anschließend in den Autoklavenbeutel entsorgt.<br />
Es wurden 50 ml von 500 ml entnommen und bei 1000 G zentrifugiert. Danach<br />
wurde die Suspension bis auf 1 ml abgehoben. Die 1 ml wurden geschüttelt und<br />
gevortext. Anschließend wurden 10 µl + 90 µl auf Blutagar aufgetragen und bei<br />
37 °C bebrütet. Als Ergebnis konnten 203 KBE in 1 ml (2,03 x 10 5 in 500 ml)<br />
festgestellt werden.<br />
2.2.2 Charakteristik der Probanden<br />
An der Studie nahmen 15 Personen teil, davon waren 7 weiblich und 8<br />
männlich. Die Probanden hatten keine Verletzungen an den Händen. Die<br />
Fingernägel waren sauber, kurz und durften nicht lackiert sein. Außerdem<br />
wurde darauf geachtet, dass die Probanden keinen Schmuck trugen.<br />
2.2.3 Probandeneinteilung<br />
Es wurde das Prinzip des Lateinischen Quadrats angewendet. Die 15 vorher<br />
ausgewählten Probanden wurden so eingeteilt, dass jeder nur ein<br />
Desinfektionsmittel bzw. Seife pro Tag anwenden sollte. Dabei wurden aber alle<br />
5 Desinfektionsmittel bzw. Seife an einem Tag verwendet. Das bedeutete, dass<br />
jedes Desinfektionsmittel bzw. Seife an 3 Probanden getestet wurde. Danach<br />
kam das nächste usw. Es handelte sich um eine Blind-Studie. Die Probanden<br />
wussten nicht, welches Mittel sie bekommen.<br />
25
2.2.4 Versuchsdurchführung<br />
Zur Durchführung des Händedesinfektionsverfahren, der Herstellung und<br />
Anwendung der Kontaminationsflüssigkeit sowie zur Bestimmung der Vor- und<br />
Nachwerte wurden, wie auch für die Lebendkoloniezahlbestimmung, die in der<br />
DIN EN 1500 definierten Verfahren in modifizierter Weise eingesetzt. (DIN EN<br />
1500: Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika. Hygienische<br />
Händedesinfektion, Prüfverfahren und Anforderungen (Phase 2/Stufe 2). März<br />
1997).<br />
Herstellung der Kontaminationsflüssigkeit<br />
Verwendete Materialen:<br />
• Sporulationsagar: 8 g Nährboullion, 4 g Hefeextrakt, 20 g Agar-Agar, 0,03 g<br />
Mn2S04 auf 1l Aquadest<br />
• CASO-Boullion<br />
• Bacillus atropheus Sporenstreifen.<br />
Arbeitsschritte:<br />
Der Nährboden wurde hergestellt und bei 121 °C autoklaviert. Es wurde jeweils<br />
20 ml pro Platte ausgegossen. Die Platten wurden 24 h im Brutschrank<br />
getrocknet und dann im Kühlschrank bei +2 bis +8°C gelagert.<br />
Herstellung einer Übernachtkultur: 20 ml CSL wurden mit einem<br />
Sporenteststreifen von Bacillus atropheus über Nacht im Brutschrank bei 35 °C<br />
bebrütet.<br />
1 ml der Übernachtkultur wurde auf dem Sporulationsagar ausplattiert und im<br />
Brutschrank für 7 d bebrütet. Nach 7 d wurde die Sporulationsschicht mit 10 ml<br />
0,9 % NaCl-Lösung und einem Drigalski-Spatel vom Agar gelöst und in<br />
Zentrifugenröhrchen überführt. Dann wurde jeweils die Menge von 2 Platten<br />
zusammengeführt und bei 5000 Umdrehungen/min 5 min zentrifugiert<br />
(waschen). Der Überstand wurde verworfen und mit sterilem Wasser auf 25<br />
ml/Probelösung aufgefüllt. Anschließend erfolgte eine Bestimmung der KBE/ml<br />
und Überprüfung des Sporulationsgrades.<br />
26
Koloniezahlbestimmungen<br />
Tab. 7 Keimzahlbestimmungen mit Erhitzen und ohne Erhitzen<br />
mit Erhitzen<br />
ohne Erhitzen<br />
Sporensuspension I 3,69 x 10 8 1,59 x 10 8<br />
Sporensuspension II 6,2 x 10 7 1,3 x 10 7<br />
Sporensuspension III 2,67 x 10 8 4,6 x10 7<br />
Sporensuspension IV 1,85 x 10 10 6,7 x 10 9<br />
Sporensuspension V 3,2 x 10 8 7,5 x 10 7<br />
Es ist davon auszugehen, dass die Sporenform vorliegt, da sich die in Tabelle 7<br />
dargestellten Werte nur wenig unterscheiden.<br />
Anwendung der Kontaminationsflüssigkeit<br />
Die Hände wurden vorbereitet, indem sie zwecks Entfernung von<br />
Schmutzresten und ähnlichem 30 sec mit Wasser gewaschen wurden. Danach<br />
erfolgte eine Abtrocknung mit Papierhandtüchern.<br />
Dem Probanden wurde über einer Abtropfschale 4 ml Kontaminationsflüssigkeit<br />
(1ml Sporensuspension + 3 ml NaCl) auf die Hände gegeben. Diese wurde 1<br />
min auf die Hände eingerieben, so dass möglichst beide Seiten der Hände<br />
gleichmäßig von der Keimsuspension erfasst wurden. Anschließend erfolgte 1<br />
min lang Luftrocknung. Dabei wurden die Hände in waagerechter Haltung<br />
gehalten. Eine Tropfenbildung wurde durch Spreizen der Finger und langsames<br />
Hin- und Herdrehen vermieden.<br />
Bestimmung des Vorwerts<br />
Zur Ermittlung des Vorwerts wurden beide Hände<br />
in die vorbereiteten Probenbeutel gehalten. Darin<br />
befanden sich 500 ml NaCl. Die Probenbeutel<br />
wurden durch zwei 1000 ml Bechergläser stabil<br />
gehalten (Abb.1).<br />
Abb. 1: Probenbeutel Whirl-Pak ® in Becherglas<br />
27
Die Hände wurden 1 min lang in den<br />
Probenbeuteln langsam und<br />
kontinuierlich bewegt (Abb.2).<br />
Der Vorwert ist die Anzahl der<br />
Testorganismen, die von künstlich<br />
kontaminierten Händen zurückgewonnen<br />
werden können.<br />
Abb. 2: Hand in Probenbeutel Whirl-Pak ®<br />
Von den Probenflüssigkeiten wurden Verdünnungen von 10 -1 bis 10 -6 in NaCl<br />
hergestellt. Von jeder Verdünnung wurden 0,1 ml mit Glasspateln auf die<br />
Oberfläche von je 2 CSA-Platten ausgespatelt. Vorher wurde der Probenbeutel<br />
jeweils mit einem Glasspatel durchmischt. Der Zeitabstand zwischen<br />
Probenentnahme und Ausplattieren wurde auf maximal 1h begrenzt. Nach dem<br />
Herausnehmen wurden die Hände so lange an der Luft gelassen, bis sie<br />
trocken waren (mindestens 1 min).<br />
Händedesinfektion<br />
Es wurden 5 ml des zu untersuchenden Desinfektionsmittels über der<br />
Abtropfschale auf die Hände gegossen und 30 s mit dem Standardverfahren zur<br />
hygienischen Händedesinfektion in die Hände eingerieben.<br />
Das Standardverfahren beinhaltete folgende Desinfektionsschritte (s. auch Abb.<br />
1):<br />
1. Handflächen auf Handflächen,<br />
2. Rechte Handfläche über linken Handrücken und linke Handfläche über<br />
rechtem Handrücken,<br />
3. Handfläche auf Handfläche mit verschränkten, gespreizten Fingern,<br />
4. Außenseite der Finger auf gegenüberliegende Handflächen mit<br />
verschränkten Fingern,<br />
5. Kreisendes Reiben des rechten Daumens in der geschlossenen linken<br />
Hand und umgekehrt,<br />
28
6. Kreisendes Reiben hin und her mit geschlossenen Fingerkuppen der<br />
rechten Hand in der linken Handfläche und umgekehrt.<br />
1. Schritt 2. Schritt 3.Schritt<br />
4.Schritt 5.Schritt 6.Schritt<br />
Abb. 3: Standardverfahren zur hygienischen Händedesinfektion nach DIN EN<br />
1500<br />
Bestimmung der Nachwerte<br />
Zur Bestimmung des Nachwerts wurden beide Hände wieder in einen mit 500<br />
ml NaCl plus entsprechenden Enthemmer gefüllten Probenbeutel gehalten. Dort<br />
wurden die Hände ebenfalls über 1 min langsam und kontinuierlich bewegt.<br />
Von den Probeflüssigkeiten wurden Verdünnungen von 10 -1 bis 10 -6 in NaCl<br />
hergestellt. Von jeder Verdünnung wurden 0,1 ml mit Glasspateln auf die<br />
Oberfläche von je 2 CSA-Platten ausgespatelt. Vorher wurde der Probenbeutel<br />
jeweils mit einem Glasspatel durchmischt. Der Zeitabstand zwischen<br />
Probeentnahme und Ausplattieren wurde auf maximal 1 h begrenzt. Nach dem<br />
Herausnehmen konnte der Proband sich die Hände abtrocknen und<br />
anschließend mit Wofasteril desinfizieren.<br />
29
Inkubation<br />
Alle Platten wurden 48 h bei 36 +1 °C im Brutschrank aerob bebrütet. Danach<br />
wurden die Kolonien ausgezählt.<br />
Berechnungen<br />
Die Auswertung bzw. Berechnung erfolgte gemäß DIN EN 1500 : Nach<br />
Auszählung der Platten wurden die KBE auf 1 ml bezogen und in dekadische<br />
Logarithmen umgerechnet. Anschließend wurden die lg-Reduktionsfaktoren<br />
ermittelt.<br />
2.3 Ergebnisse<br />
Die Anzahl der Prüforganismen auf den kontaminierten Händen wurde vor und<br />
nach der Durchführung der hygienischen Händedesinfektion bestimmt. Die<br />
Differenz zwischen den logarithmierten Vor- und Nachwerten wird als<br />
Reduktionsfaktor bezeichnet. Dieser stellt ein Maß für die sporozide<br />
Wirksamkeit des geprüften Produkts zur hygienischen Händedesinfektion dar.<br />
Im Rahmen des Versuchs wurde die Wirksamkeit von fünf verschiedenen<br />
Desinfektionsmitteln im Vergleich zu Kaliseife an jeweils 15 Probanden<br />
getestet. Die nachfolgenden Tabellen enthalten die Vor- und Nachwerte, die<br />
Reduktionsfaktoren und deren Mittelwerte mit den zugehörigen<br />
Standardabweichungen. In wenigen Fällen waren die Ergebnisse einzelner<br />
Probanden aufgrund nicht zählbarer Sporenzahl, Kontamination der Platten<br />
oder fehlendem Sporenwuchs nicht auswertbar (Kennzeichnung mit „n. a.“).<br />
2.3.1 Vergleich der Vor- und Nachwerte nach Anwendung der<br />
Kombination Peressigsäure/Poly Alcohol Hände Antisepticum<br />
Der mittlere Reduktionsfaktor beträgt 0.36, die Standardabweichung beträgt<br />
0.59 (Tab. 8). Insgesamt fällt beim Vergleich der Werte zwischen den<br />
Probanden eine starke Streuung der Messwerte auf. Zudem ist auf den ersten<br />
Blick erstaunlich, dass in drei Fällen (Probanden 9, 11 und 15) der<br />
Kontaminationsgrad nach der Desinfektion sogar leicht angestiegen ist. Auf<br />
eine mögliche Erklärung dieses Phänomens wird im Rahmen der Diskussion (s.<br />
3.2) eingegangen.<br />
30
Tab. 8 Dekadischer Logarithmus der Vorwerte, Nachwerte und daraus<br />
berechneter Reduktionsfaktor der Kombination Peressigsäure/Poly<br />
Alcohol Hände Antisepticum<br />
Proband lg Vorwert (VW) lg Nachwert (NW) Reduktionsfaktor<br />
1 4,47 3,31 1,16<br />
2 5,35 3,39 1,97<br />
3 3,73 3,41 0,32<br />
4 5,75 5,73 0,02<br />
5 5,78 5,72 0,06<br />
6 5,79 5,70 0,09<br />
7 n. a. n. a. n. a.<br />
8 8,62 8,55 0,06<br />
9 8,63 8,66 -0,03<br />
10 n. a. n. a. n. a.<br />
11 6,28 6,32 -0,04<br />
12 6,75 6,32 0,43<br />
13 4,73 4,55 0,18<br />
14 4,58 4,07 0,51<br />
15 5,63 5,68 -0,05<br />
Mittelwert 5,8529 5,4929 0,3600<br />
Standardabw. 1,4132 1,7656 0,5859<br />
2.3.2 Vergleich der Vorwerte und Nachwerte nach Anwendung der<br />
Kombination für Peressigsäure und Wasserstoffperoxid in Poly<br />
Alcohol Hände Antisepticum<br />
Der mittlere Reduktionsfaktor beträgt 0.50 und die Standardabweichung liegt<br />
bei 0.79 (Tab. 9). Bei vier Probanden stieg der Kontaminationsgrad trotz<br />
Desinfektion noch an (Probanden 7, 9, 11 und 13).<br />
31
Tab. 9<br />
Dekadischer Logarithmus der Vorwerte, Nachwerte und daraus<br />
berechneter Reduktionsfaktor von Peressigsäure und Wasserstoffperoxid<br />
in Poly Alcohol Hände Antisepticum<br />
Proband lg Vorwert (VW) lg Nachwert (NW) Reduktionsfaktor<br />
1 5,16 5,01 0,15<br />
2 5,37 3,85 1,52<br />
3 4,44 3,55 0,89<br />
4 4,32 3,40 0,92<br />
5 4,67 3,27 1,41<br />
6 4,42 3,21 1,21<br />
7 5,70 6,65 -0,95<br />
8 5,67 5,62 0,05<br />
9 5,66 5,68 -0,02<br />
10 3,89 3,59 0,30<br />
11 9,20 9,43 -0,23<br />
12 8,99 8,63 0,35<br />
13 7,60 7,64 -0,04<br />
14 7,69 7,69 0,00<br />
15 5,66 3,68 1,98<br />
Mittelwert 5,8964 5,3937 0,5027<br />
Standardabw. 1,6306 2,1406 0,7882<br />
2.3.3 Vergleich der Vorwerte und Nachwerte nach Anwendung von<br />
Wasserstoffperoxid in Poly Alcohol Hände Antisepticum<br />
Durch die Anwendung von Wasserstoffperoxid in Poly Alcohol Hände<br />
Antisepticum wurde sogar bei fast der Hälfte Teilnehmer die Anzahl der Sporen<br />
erhöht (Probanden 1, 2, 3, 9, 10, 12, 13 und 15). Trotzdem ist der mittlere<br />
Reduktionsfaktor noch positiv mit 0,14. Die zugehörige Standardabweichung<br />
liegt bei 0,63 (Tab. 10).<br />
32
Tab. 10 Dekadischer Logarithmus der Vorwerte, Nachwerte und daraus<br />
berechneter Reduktionsfaktor für Wasserstoffperoxid in Poly Alcohol Hände<br />
Antisepticum<br />
Proband lg Vorwert (VW) lg Nachwert (NW) Reduktionsfaktor<br />
1 7,86 7,92 -0,07<br />
2 7,74 7,98 -0,24<br />
3 7,81 7,84 -0,03<br />
4 4,68 4,51 0,18<br />
5 4,78 4,40 0,38<br />
6 5,85 4,37 1,49<br />
7 4,46 3,73 0,72<br />
8 4,35 3,44 0,91<br />
9 3,90 4,37 -0,47<br />
10 7,50 7,53 -0,04<br />
11 6,11 5,38 0,73<br />
12 4,86 5,94 -1,08<br />
13 8,95 9,06 -0,11<br />
14 5,22 5,22 0,00<br />
15 9,35 9,64 -0,30<br />
Mittelwert 6,2280 6,0891 0,1390<br />
Standardabw. 1,7465 2,0476 0,6285<br />
2.3.4 Vergleich der Vorwerte und Nachwerte nach Anwendung für Poly<br />
Alcohol Hände Antisepticum<br />
Nach der Anwendung von Poly Alcohol Hände Antisepticum wurde nur bei<br />
einem Drittel der Probanden die Kontamination reduziert (Probanden 5, 12, 14<br />
und 15). Folglich ist auch der durchschnittliche Reduktionsfaktor negativ (-0.09).<br />
Die Standardabweichung ist deutlich geringer als bei den Vergleichsmitteln und<br />
beträgt „nur“ 0.22 (Tab. 11).<br />
33
Tab. 11 Dekadischer Logarithmus der Vorwerte, Nachwerte und daraus<br />
berechneter Reduktionsfaktor für Poly Alcohol Hände Antisepticum<br />
Proband lg Vorwert (VW) lg Nachwert (NW) Reduktionsfaktor<br />
1 n. a. n. a. n. a.<br />
2 n. a. n. a. n. a.<br />
3 n. a. n. a. n. a.<br />
4 7,45 7,52 -0,07<br />
5 7,39 7,29 0,10<br />
6 6,10 6,43 -0,33<br />
7 4,45 4,58 -0,12<br />
8 4,45 4,49 -0,04<br />
9 4,24 4,40 -0,16<br />
10 4,50 4,78 -0,28<br />
11 4,25 4,76 -0,51<br />
12 4,82 4,73 0,08<br />
13 5,23 5,40 -0,17<br />
14 5,65 5,34 0,32<br />
15 5,36 5,25 0,11<br />
Mittelwert 5,3247 5,4137 -0,0891<br />
Standardabw. 1,0918 1,0839 0,2238<br />
2.3.5 Vergleich der Vorwerte und Nachwerte nach Anwendung von<br />
Kaliseife<br />
Im Fall von Kaliseife beträgt der mittlere Reduktionsfaktor 0,38 bei einer<br />
Standardabweichung von 0,40. In drei Fällen konnte keine Reduktion<br />
festgestellt werden (Probanden 4, 6 und 16) (Tab. 12).<br />
34
Tab. 12: Dekadischer Logarithmus der Vorwerte, Nachwerte und daraus<br />
berechneter Reduktionsfaktor für Kaliseife<br />
Proband lg Vorwert (VW) lg Nachwert (NW) Reduktionsfaktor<br />
1 n. a. n. a. n. a.<br />
2 n. a. n. a. n. a.<br />
3 n. a. n. a. n. a.<br />
4 6,43 6,49 -0,06<br />
5 6,23 6,21 0,02<br />
6 6,20 6,23 -0,03<br />
7 5,87 5,15 0,72<br />
8 4,68 4,46 0,22<br />
9 4,55 4,44 0,11<br />
10 4,53 3,72 0,81<br />
11 4,75 4,47 0,28<br />
12 4,35 4,01 0,34<br />
13 4,39 3,30 1,09<br />
14 4,87 3,98 0,89<br />
15 4,49 4,14 0,35<br />
16 4,17 4,41 -0,24<br />
17 4,15 3,33 0,82<br />
18 4,60 4,29 0,31<br />
Mittelwert 4,9502 4,5745 0,3758<br />
Standardabw. 0,7715 1,0118 0,4010<br />
Um die Vergleichbarkeit der Resultate abschätzen zu können, gilt es vorab zu<br />
überprüfen, ob sich die Vorwerte nach Kontamination statistisch signifikant<br />
unterscheiden. Insgesamt kann man sagen, dass der Informationsgehalt eines<br />
Vergleichs der Reduktionsfaktoren umso eingeschränkter ist, je stärker sich die<br />
Vorwerte unterscheiden. Dabei sind signifikante Unterschiede als Indiz für den<br />
Einfluss eines Mangels im Versuchsablauf zu interpretieren. Alternativ können<br />
auch veränderte Umwelteinflüsse in einem kausalen Zusammenhang stehen,<br />
die im Rahmen des Experimentes nicht kontrolliert wurden.<br />
35
In Abbildung 4 stellt die Höhe der Balken den mittleren Kontaminationsvorwert<br />
der jeweiligen Versuchsgruppe dar. Die Fehlerbalken entsprechen den<br />
zugehörigen 95% Konfidenzintervallen. Die grafische Darstellung verdeutlicht,<br />
dass sich die Mittelwerte der Vorwerte um bis zu 1 lg unterscheiden.<br />
Zur statistischen Überprüfung, ob die Unterschiede signifikant sind, bietet sich<br />
der Friedman-Test zur Rangvarianzanalyse an (56). Die zu überprüfende<br />
Nullhypothese H 0 besagt, dass die verschiedenen Gruppen aus derselben<br />
Grundgesamtheit stammen. Die mittleren Ränge der fünf Versuchsgruppen sind<br />
also, falls die Nullhypothese H 0 stimmt, ungefähr gleich groß, d.h. sie weichen<br />
nur zufällig voneinander ab.<br />
Abb. 4: Mittelwerte und Konfidenzintervalle der Vorwerte<br />
Im Ergebnis des Friedman-Tests unterscheiden sich die Vorwerte signifikant<br />
(asymptotische Signifikanz = 0,014 < α = 0,05). Dementsprechend sind die<br />
Reduktionsfaktoren nicht bedingungsfrei vergleichbar. Zudem wirkt sich<br />
36
einschränkend aus, dass die geforderte durchschnittliche Kontamination von 5<br />
lg von der Versuchsgruppe, die Kaliseife verwendete, nicht erreicht wurde<br />
(4,8973 lg).<br />
Nach dem statistischen Vergleich der Vorwerte sollen die Reduktionsfaktoren<br />
miteinander verglichen werden. Im Balkendiagramm (Abb. 5) stellt die Höhe der<br />
Balken die Reduktionsfaktoren der jeweiligen Untersuchungsgruppen dar. Die<br />
Reduktionsfaktoren geben die mittlere Veränderung zwischen den<br />
logarithmierten Vor- und Nachwerten an. Die Fehlerbalken entsprechen den<br />
zugehörigen 95% Konfidenzintervallen. Bei der Interpretation des Vorzeichens<br />
ist zu beachten, dass sich eine Kontaminationsreduktion in einem positiven<br />
Vorzeichen des Reduktionsfaktors zeigt. Im Fall der Poly Alcohol Hände<br />
Antisepticum-Gruppe zeigen die Ergebnisse, dass durch die Behandlung die<br />
durchschnittliche Kontamination noch erhöht wurde. In allen übrigen<br />
Untersuchungsgruppen wurde der Kontaminationsgrad erwartungsgemäß<br />
gesenkt. Die entsprechenden Verteilungen der Reduktionsfaktoren<br />
unterscheiden sich allerdings deutlich. Zur statistischen Überprüfung auf<br />
Signifikanz der Unterschiede bietet sich auch in diesem Fall der Friedman-Test<br />
an. Die Nullhypothese H 0 besagt, dass sich die mittleren Ränge der<br />
Reduktionsfaktoren nicht unterscheiden.<br />
37
Abb. 5: Mittelwerte und Konfidenzintervalle der Reduktionsfaktoren<br />
Aufgrund der Ergebnisse muss die Nullhypothese (Abb. 5) verworfen werden.<br />
Die Unterschiede zwischen den durchschnittlichen Reduktionsfaktoren der<br />
verschiedenen Mittel sind signifikant (asymptotische Signifikanz = 0,009, exakte<br />
Signifikanz = 0,004 < α = 0,05).<br />
Um über diese Erkenntnis hinaus Aussagen über die unterschiedlichen<br />
Wirksamkeiten der Mittel machen zu können, empfiehlt sich der Wilcoxon-Test<br />
zum paarweisen Vergleich gegen eine Referenz. Die Nullhypothese H 0 lautet,<br />
dass das jeweilige Vergleichsmittel die gleiche Wirksamkeit aufweist wie das<br />
Referenzmittel. Im vorliegenden Fall macht es bei der Entscheidung für eine<br />
Referenz also wenig Sinn, die Mittel Wasserstoffperoxid oder Poly Alcohol<br />
Hände Antisepticum zu wählen, da diese nur einen sehr kleinen bzw. sogar<br />
einen negativen Reduktionsfaktor aufweisen. Unter den anderen drei Mitteln ist<br />
die Wahl einer Referenz beliebig. Für den Vergleich wurde Kaliseife<br />
ausgewählt, um die Desinfektionsmittelwirkung mit der einer Seifenwaschung<br />
vergleichen zu können.<br />
38
Die Ergebnisse zeigen, dass Poly Alcohol Hände Antisepticum und<br />
Wasserstoffperoxid die Kontamination signifikant schlechter reduzieren als<br />
Kaliseife (exakte Signifikanz (1-seitig) = 0,002 bzw. 0,026 < α = 0,05). Bei den<br />
Mitteln Peressigsäure und Peressigsäure in Kombination mit<br />
Wasserstoffperoxid ist aufgrund der Datenlage davon auszugehen, dass diese<br />
gleich wirksam sind wie Kaliseife.<br />
Um abzuschätzen, inwieweit diese Ergebnisse durch die eingangs<br />
festgestellten signifikanten Unterschiede zwischen den Vorwerten verzerrt sein<br />
könnten, bietet sich eine Nachtestung ebenfalls mit dem Wilcoxon-Test der<br />
Vorwerte der Poly Alcohol Hände Antisepticum- und der<br />
Wasserstoffperoxidgruppe gegen die der Kaliseifengruppe als Referenz an. Die<br />
zugehörige Nullhypothese besagt, dass die Vorwerte von Vergleichs- und<br />
Referenzgruppe ungefähr gleich groß sind, d.h. sie weichen nur zufällig<br />
voneinander ab.<br />
Die Ergebnisse zeigen, dass die Vorwerte der Wasserstoffperoxidgruppe<br />
signifikant größer sind als die der Kaliseifengruppe. Folglich muss die<br />
Aussagekraft des Ergebnisses, dass Wasserstoffperoxid die Kontamination<br />
signifikant schlechter reduziert als Kaliseife (s.o.), eingeschränkt werden. Für<br />
Poly Alcohol Hände Antisepticum findet diese Einschränkung keine<br />
Anwendung. Auf mögliche Ursachen wird im Diskussionsteil dieser Arbeit<br />
eingegangen.<br />
39
3 Diskussion und Schlussfolgerung<br />
3.1 Methoden<br />
3.1.1 Vorversuche<br />
Vor der Durchführung der Versuchreihe mussten einige Vorversuche<br />
durchgeführt werden, um eine reproduzierbare Form der Sporenwiederfindung<br />
festzulegen.<br />
Zunächst wurde versucht, die Sporen mittels Gram-Färbung unter einem<br />
Mikroskop wiederzufinden. Hier konnten mit verschiedenen Objektiv-<br />
Einstellungen die Sporen in unterschiedlicher Größe dargestellt werden. Diese<br />
Methode erwies sich demnach als grundsätzlich möglich, aber bei großen<br />
Sporenmengen sind zu hohe Verdünnungsmengen erforderlich. Das ist<br />
ungenauer als Filtrieren.<br />
Dann wurde mittels Fuchs-Rosenthal-Zählkammer und anschließendem<br />
Mikroskopieren versucht, die Sporen wiederzufinden. Hierbei zeigte sich, dass<br />
die Spaltgröße des Deckglases die Sporengröße nach oben limitiert, da nur<br />
kleine Sporen zu sehen waren. Im Grampräparat vorher hatten wir gesehen,<br />
dass sehr unterschiedliche Größen vorkommen. Diese Methode ist daher<br />
aufgrund von vermeintlich entstehenden falsch geringer Konzentrationen durch<br />
„Siebfehler“ nicht geeignet.<br />
Bei der Filtration zeigte sich, dass diese am sensitivsten ist. Bei kleinen<br />
Volumina und geringen Konzentrationen ist sie die Methode der Wahl. Bei<br />
großen Volumina und geringen Konzentrationen besteht die Möglichkeit,<br />
Teilvolumina zu untersuchen. Allerdings ist bei den hohen zu erwartenden<br />
Sporenonzentrationen ein Kontaminationsrisiko im Umfeld nicht<br />
auszuschließen.<br />
Weiterhin wurde die Methode des Ausplattierens nach vorher angefertigten<br />
Verdünnungsreihen ausprobiert.<br />
Die Methode des Ausplattierens wurde noch um die Methode der Zentrifugation<br />
erweitert. Hiermit wurde geprüft, ob es Vorteile bringt, anstatt der Gesamtprobe<br />
40
(mit evtl. zu geringen Sporenmengen) die Probe durch Zentrifugation<br />
anzureichern und das Pellet dann auf Sporen zu untersuchen. Das erwies sich<br />
als nicht nötig.<br />
Im Ergebnis wurde als Mittel der Wahl aufgrund der in den Vorversuchen<br />
erzielten Ergebnisse bei hohen Konzentrationen das Ausplattieren geringer<br />
Volumina von vorverdünnten Suspensionen angesehen.<br />
Schließlich musste, nachdem die Messmethode festgelegt wurde, die untere<br />
und obere Nachweisgrenze festgelegt werden. Dies geschah durch das<br />
Anlegen verschiedener Verdünnungsreihen und anschließendem Ausplattieren.<br />
Es wurden jeweils Verdünnungsreihen nach unten und oben als Reserve<br />
angelegt, falls die Sporenzahl wider erwarten von der vorher bestimmten<br />
Sporenzahl abweichen sollte.<br />
3.1.2 Desinfektionsstudie<br />
Die vorliegende Arbeit umfasst fünf Untersuchungsreihen an freiwilligen<br />
Probanden. Untersuchungen an lebenden Systemen beinhalten immer eine<br />
Vielzahl von Einflussmöglichkeiten, die auf den ersten Blick schwer<br />
identifizierbar sind. Diese umfassen im vorliegenden Fall insbesondere die<br />
Kooperationsfähigkeit und -willigkeit der Probanden sowie den Zustand und die<br />
Beschaffenheit der Haut.<br />
Andererseits sind die Probanden genau wie ihre Hautflora äußeren Einflüssen,<br />
insbesondere dem Wetter (Temperatur/Luftfeuchtigkeit), aber auch anderen<br />
Faktoren wie Erregerzahl der Umgebung etc. unterworfen.<br />
Wie die Probanden sind auch die Prüfer sowie die versuchsvorbereitenden und<br />
probenaufarbeitenden Personen Einflüssen unterlegen, die auf Konzentration<br />
und Arbeitsleistung Einfluss nehmen und die Rate der zufälligen Fehler<br />
bestimmen.<br />
Um mögliche Einflüsse auf die Versuchsergebnisse zu minimieren, wurden<br />
verschiedene Maßnahmen getroffen, um die Sicherheit der Ergebnisse zu<br />
41
erhöhen. Bei allen Versuchen wurde angestrebt, eine bestmögliche<br />
Standardisierung durch Zugrundelegung von etablierten Versuchsprotokollen zu<br />
erreichen. Insbesondere diente die DIN EN 1500 „Hygienische<br />
Händedesinfektion“ in modifizierter Form als Vorlage. Dabei wurden u.a. die<br />
Zeiten der Kontamination mit dem Testorganismus und der Anwendung des<br />
Desinfektionsmittels standardisiert. Lediglich die Trocknung der Hände nach<br />
dem Eintauchen der Hände in die Bechergläser zur Bestimmung des Vorwerts<br />
wurde individuell gehalten und nicht zeitlich begrenzt, d.h. es wurde so lange<br />
gewartet, bis die Hände des jeweiligen Probanden angetrocknet waren. Die Zeit<br />
betrug je nach Hautbeschaffenheit 3-4 min. Außerdem wurde die Zeit des<br />
Abspülens der applizierten Seife nicht zeitlich begrenzt, sondern es wurde so<br />
lange abgespült, bis keine Seifenreste mehr vorhanden waren.<br />
Es wurde eine Methode mit Einsatz steriler Beutel, die sog. Gaschen-Bag-<br />
Methode, angewandt (21). In vorherigen Versuchsreihen am Institut wurden<br />
anstelle dessen – wie in der DIN EN 1500 vorgesehen - die Fingerkuppen der<br />
Hände in Petrischalen ausgeknetet. Mit der Gaschen-Bag-Methode ist es<br />
dagegen möglich, die ganze Hand in dem sterilen mit physiologischer<br />
Kochsalzlösung bzw. physiologischer Kochsalzlösung mit Zusatz des<br />
Neutralisators gefüllten Probenbeutel zu bewegen. Dadurch konnte die<br />
gesamte Handfläche bei der Bestimmung des Vor- bzw. Nachwerts erfasst<br />
werden.<br />
Um durch die Probanden verursachte Fehler zu minimieren, wurden sie über<br />
den Ablauf, den Zweck der Studie und die Wichtigkeit der korrekten<br />
Durchführung aufgeklärt. Alle teilgenommenen Probanden waren fähig und<br />
motiviert, die Versuche durchzuführen. Um die Aussagekraft der Ergebnisse zu<br />
erhöhen, setzten sich die Probanden aus Personen unterschiedlicher<br />
Berufgruppen (Laborpersonal, Studenten, nicht im Gesundheitswesen<br />
Beschäftigte) zusammen. Jeder Versuch wurde, wie es die Vorschrift fordert, an<br />
15 gesunden Probanden durchgeführt. Alle Probanden hatten kurze, saubere<br />
Fingernägel und keine Verletzungen oder Erkrankungen an ihren Händen.<br />
Um eine Gleichheit der Umstände bzw. Einflüsse der Probanden zu erhalten,<br />
hielten sie sich während des gesamten Versuchs im selben Raum auf. Schwere<br />
42
körperliche Betätigung oder Sport unmittelbar vor der Versuchsdurchführung<br />
wurden vermieden.<br />
Alle Versuche wurden im März 2008 durchgeführt, d.h. die Laborräume hatten<br />
ein nahezu konstantes Innenraumklima und die Probandenhände waren einem<br />
der Jahreszeit entsprechendem Klima ausgesetzt. Es kam zu dieser Zeit nicht<br />
zu großen Temperaturschwankungen, die Einfluss auf die Hautbeschaffenheit<br />
haben könnten.<br />
Zum Prüfpersonal ist zu erwähnen, dass Versuche zur Händedesinfektion im<br />
Labor seit Jahren durchgeführt werden, das Laborpersonal also Erfahrung mit<br />
derartigen Versuchen hat.<br />
Es handelte sich um eine Blind-Studie, d.h. die Probanden wussten nicht,<br />
welches Desinfektionsmittel sie anwendeten. Einschränkend und daher kritisch<br />
zu bewerten ist, dass sich die angewendete Seife in der Farbe unterschied und<br />
durch die beim Händeeinreiben entstehende Seifenbildung einen Unterschied<br />
zu den farblosen, nichtschäumenden Desinfektionsmitteln zeigte. Außerdem<br />
war das Procedere anders, da sich nach der Benutzung der Seife die<br />
Probanden die Hände mit Wasser wuschen und nicht wie bei den<br />
Desinfektionsmitteln eine zeitlich begrenzte Antrocknung erfolgte.<br />
Des Weiteren ist die Art und Weise, wie das Desinfektionsmittel von den<br />
Probanden auf den Händen verteilt wurde, kritisch zu betrachten. Es wurde<br />
darauf geachtet, dass der Proband seine Hände bündig ulnar aneinander hielt,<br />
um so wenig wie möglich Desinfektionsmittel vorab aus der Hand zu verlieren.<br />
Es nicht auszuschließen, dass es bei einzelnen Probanden nicht zu der o.g.<br />
Durchführung kam und so unterschiedliche Mengen des Desinfektionsmittels<br />
verwendet wurden. Allerdings handelt es sich hierbei nicht um große Mengen<br />
43
3.2 Ergebnisse der Desinfektionsstudie<br />
Ziel dieser Studie war es, zwei Peressigsäure-basierte Desinfektionsmittel im<br />
Rahmen der hygienischen Händedesinfektion auf Wirksamkeit gegen<br />
Bakteriensporen zu testen. Dazu wurde Peressigsäure in Kombination mit<br />
Wasserstoffperoxid untersucht. Als Sporen wurden Bacillus subtilis (Bacillus<br />
atropheus) eingesetzt, die für den Menschen apathogen sind (40, 57).<br />
Peressigsäure wird in Deutschland als Mittel der Wahl zur Desinfektion der<br />
Hände gegen sporenbildende Bakterien angesehen (36).<br />
Des Weiteren wurden zum Vergleich und nicht zuletzt aufgrund der spärlichen<br />
Informationen zur sporoziden Wirksamkeit von Wasserstoffperoxid, Poly<br />
Alcohol Hände Antisepticum und Kaliseife - die Datenlage basiert außer für den<br />
mechanischen Effekt von Seife (5, 57) nur auf in vitro Untersuchungen - zum<br />
Vergleich in die Prüfung an Probanden einbezogen.<br />
In allen fünf Versuchsanordnungen konnte keine Wirksamkeit der zu prüfenden<br />
Desinfektionsmittel im Sinne einer log-Stufen-Reduktion um mindestens drei<br />
Stufen gegenüber den Bakteriensporen festgestellt werden. Es konnte aber<br />
gezeigt werden, dass Peressigsäure und Peressigsäure in Kombination mit<br />
Wasserstoffperoxid sowie Kaliseife die Kontamination am effektivsten<br />
reduzierten. Der Stichprobenumfang lässt keine Aussage darüber zu, welches<br />
dieser drei Mittel am wirksamsten ist.<br />
Unwirksam war die Anwendung von Poly Alcohol Hände Antisepticum. Hier<br />
ergab sich sogar ein negativer durchschnittlicher Reduktionsfaktor. Obwohl die<br />
Verdünnung größer wurde und die Sporenzahl eigentlich geringer werden<br />
sollte, wurde die Sporenzahl teilweise größer. Dieses Phänomen kann nicht<br />
abschließend erklärt werden. Es könnte durch vorherige Aggregatbildung<br />
zustande kommen, wobei sich unter den Versuchsbedingungen Aggregate<br />
lösen und zu höheren Messwerten führen. Warum allerdings die Aggregate nur<br />
bei bestimmten Verdünnungen auftreten, bleibt offen.<br />
44
Das Ergebnis bezüglich der fehlenden Wirksamkeit von Poly Alcohol Hände<br />
Antisepticum spiegelt die Untersuchungsergebnisse anderer Autoren wieder.<br />
Weber et al. (57), Muto et al. (44) sowie Owens et al. (47) belegen eindeutig die<br />
Unwirksamkeit von alkoholbasierten Desinfektionsmitteln.<br />
Die statistische Überprüfung mit dem Wilcoxon-Test ergab, dass neben Poly<br />
Alcohol Hände Antisepticum auch Wasserstoffperoxid die Kontamination<br />
signifikant schlechter reduziert als Kaliseife.<br />
Wasserstoffperoxid wurde bisher nicht für die Händedesinfektion untersucht,<br />
sodass keine Vergleichsstudie herangezogen werden kann. Es existieren nur<br />
Studienergebnisse für die Dekontamination von Umweltoberflächen. Die<br />
vorliegenden Ergebnisse zeigen eine starke Streuung der Reduktionsfaktoren,<br />
die im Mittel bei 0.14 liegen.<br />
Kaliseife zeigte in dieser Studie keine deutliche Sporenreduktion. In anderen<br />
Studien konnte eine Wirksamkeit von Kaliseife gezeigt werden. Bettin et al. (5)<br />
konnten in einer Vergleichsstudie mit Chlorhexidin die Wirksamkeit von flüssiger<br />
Seife nachweisen. Allerdings wurde dort eine andere Methode der<br />
Sporenrückgewinnung angewendet, nämlich Rodac-Platten, mit denen mittels<br />
Abdrucktechnik eine Bestimmung von drei Stellen an der Hand vorgenommen<br />
wurde (Fingerspitzen/Daumenspitze, Handinnenfläche und palmare Fläche der<br />
Finger).<br />
In der vorliegenden Studie wurden erstmalig sterile Probenbeutel benutzt, die<br />
eine größere Sporenzahlgewinnung implizieren, weil dort die Kontamination der<br />
gesamten Hand erfasst wird. Der Vergleich der Ergebnisse dieser Studie mit<br />
denen von Bettin et al. legt die Vermutung nahe, dass die Seife nur die<br />
oberflächlich gelegenen Sporen rein mechanisch entfernt, da nur diese mittels<br />
Abdrucktechnik erfasst werden, während die tiefer liegenden Sporen<br />
unbeeinflusst bleiben, was erst durch Ausknetung im Probenbeutel erkennbar<br />
wird. Ob zusätzlich an den von Bettin et al. untersuchten Stellen eine bessere<br />
mechanische Wirkung als im Durchschnitt der gesamten Hand, insbesondere<br />
45
Nagelbett und der Nagelfalz erreichbar ist, kann mit dem Testmodell nicht<br />
beantwortet werden.<br />
Weber et al. (57) konnten durch Seifenwaschung eine Sporenreduktion von<br />
ungefähr 2 log-Stufen feststellen. Sie benutzten eine ähnliche Methode wie in<br />
unserer Studie, indem sie kontaminierte Hände in große Handschuhe steckten<br />
und danach Verdünnungen davon ausplattierten. Einwirkzeit betrug 10, 30 und<br />
60 s, indem die Hände in dieser Zeit mit Seife gewaschen wurden. Danach<br />
wurden die Hände in die Handschuhe gesteckt.<br />
Zusätzlich ist anzumerken, dass es in unserer Durchführung bei der<br />
Anwendung von Kaliseife Unterschiede zu den obengenannten Studien gab.<br />
Probanden innerhalb der Studie von Bettin et al. wuschen sich vor Inokulation<br />
der Sporen mit flüssiger Seife die Hände. Die Sporen wurden 10 s eingerieben<br />
und danach die Hände mit Seife mit etwas Wasser für 10 s gewaschen und<br />
anschließend unter fließendem Wasser für 5 s gewaschen, bevor die Hände für<br />
5 s mit Papierhandtüchern getrocknet wurden (5). In unserer Studie wurden die<br />
Hände vorher mit Wasser 15 s gewaschen, um grobe Verunreinigung zu<br />
beseitigen. Im Anschluss wurden die Sporen 30 s eingerieben, danach erfolgte<br />
die Händewaschung für 30 s, indem die Kaliseife 30 s in die Hände eingerieben<br />
wurde, abschließend wurde die Seife mit Wasser abgewaschen.<br />
Auch Weber et al. wuschen in ihrer Studie die Hände mit Seife unter fließendem<br />
Wasser (56).<br />
Für weiterführende Untersuchungen wäre es sinnvoll, Sporen weiterer<br />
sporenbildender Bakterienspecies zu untersuchen, weil B. atropheus<br />
nosokomial nicht relevant ist, aber Sporen anderer Sporenbildner wie Bacillus<br />
cereus via Hand übertragen werden können. So waren bei einem Ausbruch -<br />
verursacht durch Bacillus cereus - auf einer neonatalen Intensivstation 11 von<br />
30 (37%) Fingerspitzen mit dem Erreger kontaminiert (58). In einer weiteren<br />
Studie, die Bacillus cereus betraf, wurde dieser Erreger zu 49 % von den<br />
Neugeborenen über den Nabel übertragen. 15 % des Pflegepersonals wurde<br />
später positiv auf den Erreger getestet (8).<br />
46
Noch wichtiger erscheint die Einbeziehung einer apathogen anaeroben<br />
Clostridienspecies, z. B. von C. acetobutyricum, um ggf. Rückschlüsse auf C.<br />
difficile zu erhalten.<br />
Lensing et al. (1985) gibt zu bedenken, dass in der Resistenz von Bacillus- und<br />
Clostridiensporen gegenüber Desinfektionsmitteln Unterschiede existieren<br />
könnten (39). Genauso beschreibt es Bettin et al. (1994) in seiner Abhandlung<br />
für getragene Handschuhe (5). Demzufolge wären weitere Studien mit Sporen<br />
unterschiedlicher Species eine notwendige Ergänzung, um für<br />
Ausbruchsituationen wirksame Händedesinfektionsmittel zu finden.<br />
Um noch weiter das sporozide Wirkungsspektrum von Peressigsäure zu<br />
untersuchen, sollte sie noch gegen einen weiteren Sporenbildner, z.B. einem<br />
nicht toxinbildenen Clostridium difficile-Keim, geprüft werden.<br />
Außerdem erscheint es sinnvoll, noch weitere Peressigsäure-basierte<br />
Desinfektionsmittel in ähnlich konzipierten Studien zu untersuchen.<br />
Schließlich könnten in einer weiteren Studie die Einwirkungszeiten verlängert<br />
werden. In der vorliegenden Studie wurden 30 s als realistische Variante<br />
erachtet, was offensichtlich zu kurz war. In der von Weber et al. durchgeführten<br />
Studie wurden die untersuchten Produkte in Einwirkungszeiten von 10, 30 und<br />
60 s untersucht (57). Allerdings konnte in dieser Studie gezeigt werden, dass<br />
eine längere Waschung von 30 s oder 60 s die Reduktion nicht verbessert (57).<br />
Da der Effekt der Seifenwaschung bzw. der Waschung mit Chlorhexidinbasierter<br />
Flüssigseife allein mechanisch bedingt ist, ist dieses Ergebnis nicht<br />
überraschend.<br />
Des Weiteren sollte erwogen werden, die Wirksamkeit von Peressigsäure beim<br />
Tragen von Handschuhen näher zu untersuchen. In einer Studie von Bettin et<br />
al. wurde bereits der Unterschied der Benutzung eines Desinfektionsmittels mit<br />
und ohne Handschuhe getestet (5). Die Begründung für die Untersuchung war,<br />
dass aufgrund von Zeitmangel des Pflegepersonals und von<br />
Versorgungsengpässen bei der Lieferung von Pflegeutensilien die Vermutung<br />
47
estand, dass nur ein Handschuhpaar zur Pflege verwendet wird und damit<br />
mehrere Patienten gleichzeitig gepflegt werden. Zwischendurch werden die<br />
Handschuhe während des Tragens gewaschen bzw. desinfiziert (5).<br />
Gleichzeitig wird aber darauf hingewiesen, dass das keine empfohlene Praxis<br />
darstellt.<br />
Aktuell bleibt die Frage, welche Maßnahmen hinsichtlich der Prävention einer<br />
Weiterverbreitung von Sporen trotz der negativen Ergebnisse der vorliegenden<br />
Studie empfohlen werden können.<br />
Grundsätzlich spielen im Rahmen der Prävention eine rationale<br />
Antibiotikatherapie, die Kontaktisolierung der betroffenen Patienten, die<br />
Desinfektion der patientennahen Umgebung mit sporoziden<br />
Flächendesinfektionsmitteln (häufig auf Basis von Peroxidverbindungen wie<br />
beispielsweise Magnesiummonoperphthalat) sowie das Tragen von<br />
Schutzhandschuhen eine bedeutende Rolle. Die sporozide Händedesinfektion<br />
bleibt weiterhin ein insuffizienter Bereich für die Prophylaxe der<br />
Weiterverbreitung von Sporen über die Hand.<br />
Generell wird im Ausbruchfall das Tragen von Schutzhandschuhen empfohlen.<br />
Werden beim Umgang mit C. difficile Patienten Schutzhandschuhe getragen, ist<br />
nicht von einer groben Verschmutzung der Hände auszugehen (35). Johnson<br />
et al (30) haben einer Studie nachgewiesen, dass beim Umgang mit<br />
Körperausscheidungen das Tragen von Handschuhen eine verminderte<br />
Inzidenz von CDAD bewirkt. Es gilt allerdings kritisch anzumerken, dass die<br />
Kontamination mit C. difficile im Abdominal- und Brustbereich auch eine Woche<br />
nach dem Sistieren des Durchfalls bestehen bleibt (9). In dieser Zeit wird der<br />
Patient normalerweise nicht mehr isoliert sein, so dass auch nicht unbedingt<br />
Schutzhandschuhe bei direktem Kontakt mit der intakten Haut getragen<br />
werden. Auf diese Weise können die Hände des Personals durch direkten<br />
Kontakt mit der Haut des Patienten kontaminiert werden.<br />
Neben dem Tragen von Schutzhandschuhen als Kontaminationsschutz ist die<br />
Händewaschung derzeit der effektivste Weg, Sporen von den Händen zu<br />
48
eliminieren. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) empfiehlen<br />
in einer Ausbruch-Situation eher die Händewaschung mit Wasser und Seife als<br />
die Nutzung alkohol-basierter Händedesinfektionsmittel (10). Bei einer<br />
Kontamination der Hände mit C. difficile ist davon auszugehen, dass sowohl<br />
vegetative Zellen als auch Sporen die Haut vorübergehend kolonisieren. Das<br />
Überleben der vegetativen Zellen ist auf der Hand deutlich kürzer. Außerdem<br />
werden sie mit der alkoholischen Händedesinfektion wirksam reduziert (32, 33).<br />
Es geht also um die Sporen, die auf den Händen verbleiben. Wir konnten eine<br />
geringe, wenn auch signifikante Reduktion mit Peressigsäure-basierten<br />
Desinfektionsmitteln und Kaliseife nachweisen. Andere Studien konnten<br />
demgegenüber zeigen, dass durch eine Waschung von 10 s mit einfacher Seife<br />
eine Sporenreduktion um ca. 2 log 10 -Stufen erzielt werden kann (5, 57).<br />
Deshalb sollten bei Verdacht auf Übertragungsrisiko für Bakteriensporen stets<br />
Handschuhe getragen werden. Da eine Handschuhperforation nie mit<br />
Sicherheit auszuschließen bzw. zu erkennen ist, sollten nach dem Ablegen der<br />
Handschuhe bzw. bei Verdacht auf Kontamination der Hände die Hände zuerst<br />
mit einem Händedesinfektionsmittel auf Basis von Peressigsäure desinfiziert<br />
werden, da diese sich als gleichwertig zu Kaliseife erwies, während sich<br />
alkoholische Formulierungen sowohl in der vorliegenden Studie als auch in der<br />
Literatur als ohne jede Wirkung erwiesen. Peressigsäure als hygienische<br />
Händedesinfektion ist vorteilhafter als die Anwendung von Seife, weil zusätzlich<br />
die transiente bakterielle nosokomiale Hautflora reduziert wird, so dass eine<br />
Verbreitung bzw. Übertragung von Krankheitserregern in aller Regel<br />
unterbunden wird und ein Teil der Sporen mit erfasst wird. Dies bietet eine<br />
höhere Sicherheit (32). Zudem kommt es nicht zu den bei häufiger Benutzung<br />
einer Seife auftretenden Nebenwirkungen. Häufiges Waschen der Hände lässt<br />
die Hornschicht aufquellen, dadurch gehen Hautfette und Feuchthaltefaktoren<br />
verloren, die Haut trocknet aus und es besteht das Risiko zur Entstehung einer<br />
Irritationsdermatose. Ein weiterer Vorteil von Peressigsäure basierten<br />
Einreibepräparate besteht darin, dass die Haut nicht wie bei der Anwendung<br />
von Seifen mit erforderlicher Wasserzugabe und anschließendem Abspülen<br />
ausgespült wird. Obwohl die Hautlipide durch alkoholische Desinfektionsmittel<br />
49
im Stratum corneum emulgiert und damit aus ihrer strukturellen Anordnung<br />
gedrängt werden, verbleiben sie – sofern nicht abgespült wird - substanziell auf<br />
der Haut (40b). Die bessere Hautverträglichkeit alkoholischer Einreibepräparate<br />
im Vergleich zu Seifen ist durch eine Vielzahl experimenteller Befunde und<br />
Anwendungsstudien belegt (35a, 40a). Da die Emulgation der Hautlipide durch<br />
Peressigsäure noch weniger zu erwarten ist als durch Alkohole, weil sie<br />
hydrophob ist, ist auch durch ihre Anwendung anstatt der Händewaschung mit<br />
Seifen eine geringere Hautbelastung zu erwarten.<br />
3.3 Schlussfolgerung<br />
Die vornehmliche Aussage der vorliegenden Studie besteht darin, dass nicht<br />
gezeigt werden konnte, dass eines der geprüften Desinfektionsmittel bzw.<br />
Kaliseife eine ausreichende sporozide Wirksamkeit besitzt. Keines der fünf von<br />
uns untersuchten Mittel erbrachte eine Reduktion der Sporenzahl von<br />
mindestens 3 log-Stufen. Es konnte aber gezeigt werden, dass Peressigsäure<br />
und Peressigsäure in Kombination mit Wasserstoffperoxid sowie Kaliseife die<br />
Kontamination am effektivsten reduzierten.<br />
Zur Erlangung weiterführender Kenntnisse über sporenwirksame<br />
Händedesinfektionsmittel sollten daher weitere praxisnahe Studien durchgeführt<br />
werden. Hier könnte die vorliegende Studie hinsichtlich weiterer Peressigsäurebasierter<br />
Desinfektionsmittel, des Testorganismus und der Einwirkungszeit<br />
modifiziert werden. Außerdem würde eine Studie mit Anwendung von<br />
Desinfektionsmitteln beim Tragen von Handschuhen eine sinnvolle und<br />
realitätsnahe Ergänzung darstellen. Bevor die Praxistestung durchgeführt wird,<br />
sollten auf Grund der vorliegenden Ergebnisse unterschiedliche Rezepturen<br />
zunächst in vitro auf sporozide Wirksamkeit im Sinne eines Screenings geprüft<br />
werden, um eine Vorauswahl für die Praxisversuche treffen zu können.<br />
Neben dem Ziel der effizienten Händedesinfektion spielen die Beachtung einer<br />
möglichst rationalen Antibiotikatherapie, die Kontaktisolierung betroffener<br />
Patienten sowie das Tragen von Schutzhandschuhen und die gründliche<br />
Desinfektion der patientennahen Umgebung mit sporoziden<br />
Flächendesinfektionsmitteln eine große Rolle. Es ist jedoch festzuhalten, dass<br />
50
die sporozide Händedesinfektion weiterhin ein insuffizienter Bereich für die<br />
Prophylaxe der Weiterverbreitung von Sporen über die Hand bleibt.<br />
Fazit: Es wird empfohlen, Peressigsäure-basierte Händedesinfektionsmittel zu<br />
verwenden. Peressigsäure als hygienische Händedesinfektion ist vorteilhafter,<br />
weil dadurch die vegetativen Formen vorliegender Erreger sicher inaktiviert<br />
werden und ein Teil der Sporen mit erfasst wird. Außerdem ist nicht wie bei<br />
häufiger Benutzung von Seife auf Grund des Auswaschens von Hautfetten und<br />
Feuchthaltefaktoren mit dem Risiko der Entstehung einer Irritationsdermatose<br />
zu rechnen.<br />
Zusammengefasst kann daher derzeit folgendes Vorgehen im Rahmen der<br />
Händedesinfektion beim Umgang mit sporenbildenden Bakterien empfohlen<br />
werden:<br />
1. Tragen von Schutzhandschuhen.<br />
2. Nach Ablegen der Handschuhe bzw. bei Verdacht auf Kontamination der<br />
Hände sollten die Hände zuerst mit einem Händedesinfektionsmittel auf<br />
Basis von Peressigsäure desinfiziert werden.<br />
3. Die Grundsätze von Hautschutz und Hautpflege sind im Stationsalltag<br />
sorgfältig einzuhalten, um das Hautorgan nicht unnötigen Belastungen<br />
auszusetzen.<br />
51
4 Zusammenfassung<br />
Im klinischen Alltag an deutschen Kliniken spielt die Verhinderung nosokomialer<br />
Erkrankungen eine bedeutende Rolle. Infektionen mit sporenbildenden<br />
Stäbchenbakterien, besonders die durch C. difficile hervorgerufene C. difficileassoziierte-Diarrhoe,<br />
nehmen als Folge der Antibiotikatherapie zu. Wachsende<br />
Virulenz, unvorsichtige Antibiotikaanwendung und zunehmende Multimorbidität<br />
der älteren Patienten sorgen für eine erhöhte Anfälligkeit gegenüber<br />
sporenbildende Bakterien, was zu wachsenden Problemen in der Versorgung<br />
schwerkranker und älterer Mensch führt, verbunden mit erhöhter Morbidität und<br />
Letalität.<br />
Bezüglich der Suszeptibilität von Sporenbildnern gegenüber<br />
Händedesinfektionsmitteln ist die Datenlage für praxisnahe Studien<br />
unbefriedigend. Daher wurde in der vorliegenden Studie die Wirksamkeit eines<br />
Peressigsäure basierten Desinfektionsmittels, die Kombination von<br />
Peressigsäure mit Wasserstoffperoxid, Wasserstoffperoxid allein, Poly Alcohol<br />
Hände Antisepticum sowie Kaliseife gegen Bakteriensporen verglichen.<br />
Testorganismus war Bacillus subtilis (atropheus), ein apathogener,<br />
grampositiver, stäbchenförmiger, aerob wachsender Endosporenbildner.<br />
Dem Studiendesign wurde die DIN EN 1500 in modifizierter Form zugrunde<br />
gelegt. Der wesentliche Unterschied bestand in der Verwendung steriler<br />
Probebeuteln, in denen die ganze Hand anstatt nur der Fingerkuppen zur<br />
Bestimmung des Vor- und Nachwerts bewegt wurde. Die Einwirkzeit der<br />
Desinfektionsmittel betrug 30 s. Kaliseife wurde nach 30 s Anwendung unter<br />
laufendem Wasser abgespült. Pro Präparat erfolgte die Prüfung an 15<br />
freiwilligen Probanden im Lateinischen Quadrat.<br />
Für alle Präparate konnte keine ausreichende Wirksamkeit im Sinne einer log-<br />
Stufen-Reduktion um mindestens drei Stufen gegenüber den Bakteriensporen<br />
festgestellt werden. Es konnte nur gezeigt werden, dass Peressigsäure und<br />
Peressigsäure in Kombination mit Wasserstoffperoxid sowie Kaliseife die<br />
Kontamination am effektivsten reduzierten.<br />
52
Als Fazit ist die sporozide Händedesinfektion als nicht ausreichend für die<br />
Prophylaxe der Weiterverbreitung von Sporen über die Hand anzusehen, so<br />
dass die Notwendigkeit für weiterführende Untersuchungen zur<br />
Sporenelimination besteht. Als geeignete Schutzmaßnahmen ist das Tragen<br />
von Schutzhandschuhen mit nachfolgender hygienischer Händedesinfektion mit<br />
einem Peressigsäure-basierten Desinfektionsmittel zu empfehlen.<br />
53
5 Summary<br />
The prevention of nosocomial diseases plays an important role in daily clinical<br />
routine in german hospitals. Infections with spore-forming bacteria, especially<br />
Clostridium difficile associated diseases (CDAD), increase as a result of<br />
antibiotic therapy. Expanding virulence, careless use of antibiotics and growing<br />
co-morbidity amongst older patients are responsible for an increased<br />
susceptibility to spore-forming bacteria. The consequences of increasing<br />
infection rates are felt not only in terms of increased patient mortality and<br />
morbidity but also in the growing demand that infection control measures places<br />
on hospital resources and staff time.<br />
Data regarding the susceptibility of spore forming bacteria to disinfectants is<br />
unfortunately fairly weak at present. This study attempts to redress this by<br />
comparing the efficacy of peracetic acid, hydrogen peroxide, the combination of<br />
peracetic acid and hydrogen peroxide, poly alcohol hand wash and potassium<br />
soap against spore-forming bacteria. The testing organism was Bacillus subtilis<br />
(atropheus), a non-pathogenic, aerobic gram-positive spore-forming rod.<br />
The basis for this trial is a modified design of DIN EN 1500. The main difference<br />
was the use of sterile test bags which take the whole hand instead of just the<br />
fingertip to determine the values before and after contact with the testing<br />
organism. The hand hygiene agents were left on for 30 s. After the use of<br />
potassium soap (also 30s) the hands had to be cleaned under running water.<br />
The testing of the compound took place with 15 volunteers arranged with latin<br />
quadrat.<br />
As a result of the experiment we were able to show that no agent tested could<br />
produce a reduction of 3 log in organism numbers, however peracetic acid,<br />
peracetic acid and hydrogen peroxide and potassium soap did produce the<br />
greatest reduction.<br />
As such, we conclude that no disinfectant agent tested is sufficient to prevent<br />
the spreading of spores by hand. It is therefore necessary to undertake further<br />
experiments for the elimination of spore-forming bacteria from bare hands.<br />
54
Using gloves with subsequent hand disinfection is considered as an important<br />
recommendation.<br />
55
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1343.<br />
54. Silva J. Clostridium difficile nosocomial infections-still lethal and persistent. Inf<br />
Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 368-369.<br />
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197.<br />
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60
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neotal intensive care unit traced to balloons used in manual ventilation.J Clin<br />
Microbiol 2000; 38: 4131-6.<br />
Zitierte Normen<br />
60. DIN EN 12054: Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika. Produkte für<br />
die hygienische und chirurgische Händedesinfektion und Händewaschung.<br />
Bakterizide Wirkung, Prüfverfahren und Anforderungen (Phase 1/Stufe 1).<br />
Deutsche Fassung 1995.<br />
61. DIN EN 1500: Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika. Hygienische<br />
Händedesinfektion, Prüfverfahren und Anforderungen (Phase 2/Stufe 2).<br />
März 1997<br />
61
7 Anhang<br />
Rohwertabellen<br />
Peressigsäure<br />
RF_L+R<br />
mittlerer<br />
NW log<br />
mittlerer<br />
NW<br />
mittlerer<br />
VW log<br />
mittlerer<br />
VW<br />
RF_R<br />
NW_R log<br />
NW_R<br />
VW_R log<br />
VW_R<br />
RF_L<br />
NW_L log<br />
NW_L<br />
VW_L log<br />
VW_L<br />
Proband<br />
1,1597<br />
3,3064<br />
2025<br />
4,4661<br />
29250<br />
1,2132<br />
3,3371<br />
2173<br />
4,5502<br />
35500<br />
1,0883<br />
3,2735<br />
1877<br />
4,3617<br />
23000<br />
1<br />
1,9653<br />
3,3878<br />
2443<br />
5,3531<br />
225500<br />
0,7825<br />
3,4216<br />
2640<br />
4,2041<br />
16000<br />
2,2873<br />
3,3512<br />
2245<br />
5,6385<br />
435000<br />
2<br />
0,3183<br />
3,4139<br />
2594<br />
3,7322<br />
5397,5<br />
0,2843<br />
3,4019<br />
2523<br />
3,6862<br />
4855<br />
0,9362<br />
3,4255<br />
2664<br />
4,3617<br />
5940<br />
3<br />
0,0236<br />
5,7304<br />
537500<br />
5,7540<br />
567500<br />
-0,0736<br />
5,7364<br />
545000<br />
5,6628<br />
460000<br />
0,1050<br />
5,7243<br />
530000<br />
5,8293<br />
675000<br />
4<br />
0,0619<br />
5,7181<br />
522500<br />
5,7800<br />
602500<br />
-0,0042<br />
5,7118<br />
515000<br />
5,7076<br />
510000<br />
0,1177<br />
5,7243<br />
530000<br />
5,8420<br />
695000<br />
5<br />
0,0881<br />
5,6990<br />
500000<br />
5,7871<br />
612500<br />
0,0539<br />
5,7243<br />
530000<br />
5,7782<br />
600000<br />
0,1238<br />
5,6721<br />
470000<br />
5,7959<br />
625000<br />
6<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
7<br />
0,0646<br />
8,5542<br />
358250000<br />
8,6188<br />
415750000<br />
0,0413<br />
8,6243<br />
421000000<br />
8,6656<br />
463000000<br />
0,0959<br />
8,4706<br />
295500000<br />
8,5664<br />
368500000<br />
8<br />
-0,0328<br />
8,6635<br />
460750000<br />
8,6307<br />
427250000<br />
-0,0896<br />
8,6790<br />
477500000<br />
8,5894<br />
388500000<br />
0,0210<br />
8,6474<br />
444000000<br />
8,6684<br />
466000000<br />
9<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
10<br />
-0,0408<br />
6,3180<br />
2079545<br />
6,2772<br />
1893181,5<br />
-0,0690<br />
6,3415<br />
2195454<br />
6,2725<br />
1872727<br />
-0,0112<br />
6,2931<br />
1963636<br />
6,2819<br />
1913636<br />
11<br />
0,4294<br />
6,3170<br />
2075000<br />
6,7464<br />
5577500<br />
0,5825<br />
6,3096<br />
2040000<br />
6,8921<br />
7800000<br />
0,2014<br />
6,3243<br />
2110000<br />
6,5257<br />
3355000<br />
12<br />
0,1836<br />
4,5502<br />
35500<br />
4,7338<br />
54175<br />
0,4686<br />
4,5378<br />
34500<br />
5,0065<br />
101500<br />
-0,7266<br />
4,5623<br />
36500<br />
3,8357<br />
6850<br />
13<br />
0,5055<br />
4,0717<br />
11795<br />
4,5772<br />
37772,5<br />
0,4591<br />
4,0624<br />
11545<br />
4,5215<br />
33227<br />
0,5457<br />
4,0808<br />
12045<br />
4,6265<br />
42318<br />
14<br />
-0,0466<br />
5,6772<br />
475500<br />
5,6306<br />
427136,5<br />
-0,5394<br />
5,1335<br />
136000<br />
4,5941<br />
39273<br />
0,0000<br />
5,9112<br />
815000<br />
5,9112<br />
815000<br />
15<br />
0,360<br />
0<br />
5,492<br />
9<br />
5,852<br />
9<br />
0,101<br />
2<br />
5,842<br />
1<br />
82228<br />
184<br />
5,943<br />
3<br />
78447<br />
417<br />
0,128<br />
1<br />
5,894<br />
2<br />
67815<br />
440<br />
6,022<br />
2<br />
76603<br />
068<br />
Mittel<br />
wert<br />
0,5859<br />
1,7656<br />
1,4132<br />
Stdabw<br />
.<br />
62
63<br />
H 2 0 2<br />
Proband<br />
VW_L<br />
VW_L log<br />
NW_L<br />
NW_L log<br />
RF_L<br />
VW_R<br />
VW_R log<br />
NW_R<br />
NW_R log<br />
RF_R<br />
mittlerer<br />
VW<br />
mittlerer<br />
VW log<br />
mittlerer<br />
NW<br />
mittlerer<br />
NW log<br />
RF_L+R<br />
1<br />
67800000<br />
7,8312<br />
79700000<br />
7,9015<br />
-0,0702<br />
75600000<br />
7,8785<br />
88300000<br />
7,9460<br />
-0,0674<br />
71700000<br />
7,8555<br />
84000000<br />
7,9243<br />
-0,0688<br />
2<br />
66000000<br />
7,8195<br />
97050000<br />
7,9870<br />
-0,1675<br />
43200000<br />
7,6355<br />
94650000<br />
7,9761<br />
-0,3406<br />
54600000<br />
7,7372<br />
95850000<br />
7,9816<br />
-0,2444<br />
3<br />
65400000<br />
7,8156<br />
65800000<br />
7,8182<br />
-0,0026<br />
64600000<br />
7,8102<br />
73300000<br />
7,8651<br />
-0,0549<br />
65000000<br />
7,8129<br />
69550000<br />
7,8423<br />
-0,0294<br />
4<br />
37409<br />
4,5730<br />
35818<br />
4,5541<br />
0,0189<br />
59045<br />
4,7712<br />
28318<br />
4,4521<br />
0,3191<br />
48227<br />
4,6833<br />
32068<br />
4,5061<br />
0,1772<br />
5<br />
70727<br />
4,8496<br />
26727<br />
4,4270<br />
0,4226<br />
50772<br />
4,7056<br />
23500<br />
4,3711<br />
0,3346<br />
60749,<br />
5<br />
4,7835<br />
25114<br />
4,3999<br />
0,3836<br />
6<br />
67500<br />
0<br />
5,8293<br />
23272<br />
4,3668<br />
1,4625<br />
75000<br />
0<br />
5,8751<br />
23090<br />
4,3634<br />
1,5116<br />
71250<br />
0<br />
5,8528<br />
23181<br />
4,3651<br />
1,4877<br />
7<br />
22500<br />
4,3522<br />
8118<br />
3,9094<br />
0,4427<br />
35000<br />
4,5441<br />
2727<br />
3,4357<br />
1,1084<br />
28750<br />
4,4586<br />
5423<br />
3,7342<br />
0,7244<br />
8<br />
19000<br />
4,2788<br />
2681<br />
3,4283<br />
0,8505<br />
26000<br />
4,4150<br />
2818<br />
3,4499<br />
0,9650<br />
22500<br />
4,3522<br />
2750<br />
3,4393<br />
0,9129<br />
9<br />
7080<br />
3,8500<br />
18500<br />
4,2672<br />
-<br />
0,4171<br />
8780<br />
3,9435<br />
28000<br />
4,4472<br />
-<br />
0,5037<br />
7930<br />
3,8993<br />
23250<br />
4,3664<br />
-<br />
0,4671<br />
10<br />
37800000<br />
7,5775<br />
37000000<br />
7,5682<br />
0,0093<br />
24800000<br />
7,3945<br />
31500000<br />
7,4983<br />
-0,1039<br />
31300000<br />
7,4955<br />
34250000<br />
7,5347<br />
-0,0391<br />
11<br />
2350000<br />
6,3711<br />
225000<br />
5,3522<br />
1,0189<br />
210000<br />
5,3222<br />
255000<br />
5,4065<br />
-0,0843<br />
1280000<br />
6,1072<br />
240000<br />
5,3802<br />
0,7270<br />
12<br />
73182<br />
4,8644<br />
1550000<br />
6,1903<br />
-1,3259<br />
72272<br />
4,8590<br />
180000<br />
5,2553<br />
-0,3963<br />
72727<br />
4,8617<br />
865000<br />
5,9370<br />
-1,0753<br />
13<br />
1020000000<br />
9,0086<br />
1165000000<br />
9,0663<br />
-0,0577<br />
765000000<br />
8,8837<br />
1115000000<br />
9,0473<br />
-0,1636<br />
892500000<br />
8,9506<br />
1140000000<br />
9,0569<br />
-0,1063<br />
14<br />
180000<br />
5,2553<br />
170000<br />
5,2304<br />
0,0248<br />
155000<br />
5,1903<br />
165000<br />
5,2175<br />
-0,0272<br />
167500<br />
5,2240<br />
167500<br />
5,2240<br />
0,0000<br />
15<br />
4430000000<br />
9,6464<br />
4820000000<br />
9,6830<br />
-0,0366<br />
3850000<br />
6,5855<br />
3990000000<br />
9,6010<br />
-3,0155<br />
2216925000<br />
9,3458<br />
4405000000<br />
9,6439<br />
-0,2982<br />
Mittel-wert<br />
379362327<br />
6,2615<br />
417774008<br />
6,1167<br />
0,1448<br />
65227791<br />
5,9876<br />
359563897<br />
6,0222<br />
-0,0346<br />
6,2280<br />
6,0891<br />
0,1390<br />
Stdab<br />
w.<br />
1,7465<br />
2,0476<br />
0,6285
64<br />
Peressigsäure und H 2 O 2<br />
Proband<br />
VW_L<br />
VW_L log<br />
NW_L<br />
NW_L log<br />
RF_L<br />
VW_R<br />
VW_R log<br />
NW_R<br />
NW_R log<br />
RF_R<br />
mittlerer<br />
VW<br />
mittlerer<br />
VW log<br />
mittlerer<br />
NW<br />
mittlerer<br />
NW log<br />
RF_L+R<br />
1<br />
144000<br />
5,1584<br />
93000<br />
4,9685<br />
0,1899<br />
147000<br />
5,1673<br />
112500<br />
5,0512<br />
0,1162<br />
145500<br />
5,1629<br />
102750<br />
5,0118<br />
0,1511<br />
2<br />
240.909<br />
5,3819<br />
3980<br />
3,5999<br />
1,7820<br />
228636<br />
5,3591<br />
10200<br />
4,0086<br />
1,3505<br />
234772,<br />
5<br />
5,3706<br />
7090<br />
3,8506<br />
1,5200<br />
3<br />
23955<br />
4,3794<br />
4345<br />
3,6380<br />
0,7414<br />
31545<br />
4,4989<br />
2760<br />
3,4409<br />
1,0580<br />
27750<br />
4,4433<br />
3553<br />
3,5505<br />
0,8927<br />
4<br />
24500<br />
4,3892<br />
2327<br />
3,3668<br />
1,0224<br />
17500<br />
4,2430<br />
2750<br />
3,4393<br />
0,8037<br />
21000<br />
4,3222<br />
2539<br />
3,4046<br />
0,9176<br />
5<br />
55500<br />
4,7443<br />
464<br />
2,6665<br />
2,0778<br />
39000<br />
4,5911<br />
3250<br />
3,5119<br />
1,0792<br />
47250<br />
4,6744<br />
1857<br />
3,2688<br />
1,4056<br />
6<br />
26500<br />
4,4232<br />
1918<br />
3,2828<br />
1,1404<br />
26000<br />
4,4150<br />
1309<br />
3,1169<br />
1,2980<br />
26250<br />
4,4191<br />
1614<br />
3,2078<br />
1,2114<br />
7<br />
490000<br />
5,6902<br />
4150000<br />
6,6180<br />
-0,9279<br />
510000<br />
5,7076<br />
4700000<br />
6,6721<br />
-0,9645<br />
500000<br />
5,6990<br />
4425000<br />
6,6459<br />
-0,9469<br />
8<br />
460000<br />
5,6628<br />
445000<br />
5,6484<br />
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470000<br />
5,6721<br />
385000<br />
5,5855<br />
0,0866<br />
465000<br />
5,6675<br />
415000<br />
5,6180<br />
0,0494<br />
9<br />
475000<br />
5,6767<br />
485000<br />
5,6857<br />
-0,0090<br />
440000<br />
5,6435<br />
475000<br />
5,6767<br />
-0,0332<br />
457500<br />
5,6604<br />
480000<br />
5,6812<br />
-0,0209<br />
10<br />
8030<br />
3,9047<br />
3672<br />
3,5649<br />
0,3398<br />
7486<br />
3,8742<br />
4095<br />
3,6123<br />
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7758<br />
3,8897<br />
3884<br />
3,5892<br />
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11<br />
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9,4175<br />
-0,9766<br />
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9,4265<br />
-0,2298<br />
12<br />
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9,0043<br />
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8,8837<br />
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8,9661<br />
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8,9857<br />
430000000,<br />
8,6335<br />
0,3522<br />
13<br />
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7,6053<br />
40200000<br />
7,6042<br />
0,0011<br />
39750000<br />
7,5993<br />
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7,6821<br />
-0,0828<br />
40025000<br />
7,6023<br />
44150000<br />
7,6449<br />
-0,0426<br />
14<br />
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7,6817<br />
43050000<br />
7,6340<br />
0,0477<br />
50500000<br />
7,7033<br />
54650000<br />
7,7376<br />
-0,0343<br />
49275000<br />
7,6926<br />
48850000<br />
7,6889<br />
0,0038<br />
15<br />
425500<br />
5,6289<br />
5850<br />
3,7672<br />
1,8617<br />
488000<br />
5,6884<br />
3805<br />
3,5804<br />
2,1081<br />
456750<br />
5,6597<br />
4828<br />
3,6837<br />
1,9760<br />
Mittel-wert<br />
91781593<br />
5,8515<br />
231229704<br />
5,3564<br />
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259177011<br />
5,9058<br />
195230045<br />
5,3686<br />
0,5372<br />
5,8964<br />
5,3937<br />
0,5027<br />
Stdabw<br />
.<br />
1,6306<br />
2,1406<br />
0,7882
Poly Alcohol Hände Antisepticum<br />
RF_L+R<br />
mittlerer<br />
NW log<br />
mittlerer<br />
NW<br />
mittlerer<br />
VW log<br />
mittlerer<br />
VW<br />
RF_R<br />
NW_R log<br />
NW_R<br />
VW_R log<br />
VW_R<br />
RF_L<br />
NW_L log<br />
NW_L<br />
VW_L log<br />
VW_L<br />
Proband<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
1<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
2<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
n. a.<br />
3<br />
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7,5179<br />
32950000<br />
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-0,0483<br />
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32800000<br />
7,4676<br />
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-0,0941<br />
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4<br />
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7,4023<br />
25250000<br />
0,2340<br />
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14150000<br />
7,3847<br />
24250000<br />
5<br />
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6,1047<br />
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-0,3117<br />
6,4784<br />
3009091<br />
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1468181<br />
-0,3528<br />
6,3851<br />
2427273<br />
6,0323<br />
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6<br />
-0,1243<br />
4,5764<br />
37705<br />
4,4521<br />
28318,5<br />
-0,1283<br />
4,5655<br />
36773<br />
4,4372<br />
27364<br />
-0,1205<br />
4,5870<br />
38636<br />
4,4665<br />
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7<br />
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4,4904<br />
30932<br />
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-0,0155<br />
4,5107<br />
32409<br />
4,4952<br />
31273<br />
-0,0728<br />
4,4692<br />
29455<br />
4,3964<br />
24909<br />
8<br />
-0,1552<br />
4,3971<br />
24955<br />
4,2419<br />
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-0,1813<br />
4,4277<br />
26773<br />
4,2464<br />
17636<br />
-0,1269<br />
4,3643<br />
23136<br />
4,2374<br />
17273<br />
9<br />
-0,2764<br />
4,7782<br />
60000<br />
4,5017<br />
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-0,2085<br />
4,8420<br />
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4,6335<br />
43000<br />
-0,3915<br />
4,7033<br />
50500<br />
4,3118<br />
20500<br />
10<br />
-0,5067<br />
4,7559<br />
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4,2492<br />
17750<br />
-0,4730<br />
4,7160<br />
52000<br />
4,2430<br />
17500<br />
-0,5371<br />
4,7924<br />
62000<br />
4,2553<br />
18000<br />
11<br />
0,0838<br />
4,7324<br />
54000<br />
4,8162<br />
65500<br />
-0,2142<br />
4,7520<br />
56500<br />
4,5378<br />
34500<br />
0,2727<br />
4,7118<br />
51500<br />
4,9845<br />
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12<br />
-0,1718<br />
5,4023<br />
252500<br />
5,2304<br />
170000<br />
-0,2877<br />
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165000<br />
-0,0241<br />
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185000<br />
5,2430<br />
175000<br />
13<br />
0,3158<br />
5,3375<br />
217500<br />
5,6532<br />
450000<br />
0,3235<br />
5,3711<br />
235000<br />
5,6946<br />
495000<br />
0,3064<br />
5,3010<br />
200000<br />
5,6075<br />
405000<br />
14<br />
0,1078<br />
5,2492<br />
177500<br />
5,3570<br />
227500<br />
0,0122<br />
5,2430<br />
175000<br />
5,2553<br />
180000<br />
0,1841<br />
5,2553<br />
180000<br />
5,4393<br />
275000<br />
15<br />
-0,0891<br />
5,4137<br />
5,3247<br />
-0,1276<br />
5,4440<br />
5163587<br />
5,3164<br />
4756621<br />
-0,0602<br />
5,3756<br />
4208125<br />
5,3154<br />
4419894<br />
Mittelwe<br />
rt<br />
0,2238<br />
1,0839<br />
1,0918<br />
Stdabw<br />
.<br />
65
66<br />
Kaliseife<br />
Proband<br />
VW_L<br />
VW_L log<br />
NW_L<br />
NW_L log<br />
RF_L<br />
VW_R<br />
VW_R log<br />
NW_R<br />
NW_R log<br />
RF_R<br />
mittlerer<br />
VW<br />
mittlerer<br />
VW log<br />
mittlerer<br />
NW<br />
mittlerer<br />
NW log<br />
RF_L+R<br />
1<br />
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6,3355<br />
3240000<br />
6,5105<br />
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6,4683<br />
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6,4900<br />
-0,0618<br />
2<br />
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6,2368<br />
1595000<br />
6,2028<br />
0,0340<br />
1660000<br />
6,2201<br />
1650000<br />
6,2175<br />
0,0026<br />
1692500<br />
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1622500<br />
6,2102<br />
0,0183<br />
3<br />
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6,1889<br />
1700000<br />
6,2304<br />
-0,0415<br />
1605000<br />
6,2055<br />
1665000<br />
6,2214<br />
-0,0159<br />
1575000<br />
6,1973<br />
1682500<br />
6,2260<br />
-0,0287<br />
4<br />
n.<br />
a.<br />
n.<br />
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5<br />
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n.<br />
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6<br />
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a.<br />
n.<br />
a.<br />
n.<br />
a.<br />
n.<br />
a.<br />
n.<br />
a.<br />
7<br />
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10<br />
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0<br />
5,8678<br />
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5<br />
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5<br />
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1,1747<br />
24727,<br />
5<br />
4,3932<br />
2000<br />
3,3010<br />
1,0922<br />
15<br />
16863<br />
4,2269<br />
1955<br />
3,2911<br />
0,9358<br />
13100<br />
0<br />
5,1173<br />
17000<br />
4,2304<br />
0,8868<br />
73931,<br />
5<br />
4,8688<br />
9478<br />
3,9767<br />
0,8921<br />
16<br />
6227<br />
3,7943<br />
20500<br />
4,3118<br />
-<br />
0,5175<br />
73000<br />
4,8633<br />
18500<br />
4,2672<br />
0,5962<br />
39613,<br />
5<br />
4,5978<br />
19500<br />
4,2900<br />
0,3078<br />
17<br />
13273<br />
4,1230<br />
28500<br />
4,4548<br />
-<br />
0,3319<br />
16545<br />
4,2187<br />
23000<br />
4,3617<br />
-<br />
0,1431<br />
14909<br />
4,1734<br />
25750<br />
4,4108<br />
-<br />
0,2373<br />
18<br />
14136<br />
4,1503<br />
3636<br />
3,5606<br />
0,5897<br />
48000<br />
4,6812<br />
24000<br />
4,3802<br />
0,3010<br />
31068<br />
4,4923<br />
13818<br />
4,1404<br />
0,3519<br />
Mittel<br />
wert<br />
43891<br />
8<br />
4,8284<br />
46365<br />
5<br />
4,4501<br />
0,3782<br />
50499<br />
1<br />
4,9662<br />
43099<br />
5<br />
4,4979<br />
0,4683<br />
4,9502<br />
4,5745<br />
0,3758<br />
Stdab<br />
w.<br />
0,7715<br />
1,0118<br />
0,4010
Eidesstattliche Erklärung<br />
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende <strong>Diss</strong>ertation selbständig verfasst<br />
und keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.<br />
Die <strong>Diss</strong>ertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden.<br />
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe<br />
und dass eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades vorliegt.<br />
Greifswald, den 20.05.2009<br />
<strong>Joachim</strong> Ulrich <strong>Schamberger</strong><br />
67
Lebenslauf<br />
Persönliche Daten<br />
Name:<br />
<strong>Schamberger</strong><br />
Vorname:<br />
<strong>Joachim</strong> Ulrich<br />
Wohnort:<br />
Jierweg 7, 27619 Schiffdorf<br />
Geburtsdatum: 07.11.1974<br />
Geburtsort<br />
Bremerhaven<br />
Familienstand<br />
ledig<br />
Bildungsweg<br />
1995 Allgemeine Hochschulreife am Bürgermeister-Smid-<br />
Gymnasium Bremerhaven<br />
1996 – 2006 Studium der Humanmedizin an der Westfälischen-<br />
Wilhelms-<strong>Universität</strong> Münster, der Technischen<br />
<strong>Universität</strong> München und der <strong>Ernst</strong>-<strong>Moritz</strong>-<strong>Arndt</strong>-<br />
<strong>Universität</strong> in Greifswald<br />
2006 Staatsexamen Humanmedizin an der <strong>Ernst</strong>-<strong>Moritz</strong>-<br />
<strong>Arndt</strong>-<strong>Universität</strong> Greifswald<br />
Berufsausbildung<br />
03/2007-02/2008 Assistenzarzt in der Medizinischen Klinik, Sana-<br />
Krankenhaus Bergen auf Rügen<br />
06/2008-06/2009 Assistenzarzt der Orthopädischen Klinik,<br />
Diakonissenanstalt Bremen-Gröpelingen<br />
07/2009 bis heute Assistenzarzt Reha-Klinik Bad Gottleuba,<br />
Orthopädische Klinik<br />
68
Danksagung<br />
Mein ganz besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. med. Axel Kramer, Direktor<br />
des Institutes für Hygiene und Umweltmedizin der <strong>Ernst</strong>-<strong>Moritz</strong>-<strong>Arndt</strong>-<br />
<strong>Universität</strong> Greifswald, für die freundliche Überlassung des Themas und die<br />
hervorragende Betreuung während der Erstellung dieser Arbeit.<br />
Danken möchte ich ebenfalls Herrn Privatdozent Dr. med. Günter Kampf,<br />
Wissenschaftler der Bode Chemie AG Hamburg, für seine fachliche Beratung.<br />
Herzlich möchte ich mich bei Frau B. Sümnicht, Chefsekretärin des Institutes für<br />
Hygiene und Umweltmedizin Greifswald, bedanken, die mir stets zuverlässig<br />
bei der Organisation der Studie mit Rat und Tat zur Seite stand.<br />
Herrn Dr. med. N.-O. Hübner, wissenschaftlicher Mitarbeiter des Institutes für<br />
Hygiene und Umweltmedizin der <strong>Ernst</strong>-<strong>Moritz</strong>-<strong>Arndt</strong>-<strong>Universität</strong> Greifswald,<br />
danke ich für die Unterstützung bei der Erstellung der Statistik sowie Herrn Dr.<br />
med. G. Daeschlein, wissenschaftlicher Mitarbeiter des Institutes für Hygiene<br />
und Umweltmedizin der <strong>Ernst</strong>-<strong>Moritz</strong>-<strong>Arndt</strong>-<strong>Universität</strong> Greifswald, für die Hilfe<br />
bei der Vorbereitung der Versuchsreihe.<br />
Bei Frau G. Lindstedt und Frau K. Sümnicht, medizinisch-technische<br />
Assistentinnen des Institutes für Hygiene und Umweltmedizin der <strong>Ernst</strong>-<strong>Moritz</strong>-<br />
<strong>Arndt</strong>-<strong>Universität</strong> Greifswald, bedanke ich mich sehr für die tatkräftige<br />
Unterstützung bei der Vorbereitung und Durchführung der Studie im<br />
mikrobiologischem Labor des Hygieneinstitutes.<br />
Den teilnehmenden Probanden sei Dank für ihre bereitwillige Teilnahme an der<br />
dieser Studie.<br />
Meinen Eltern, Dr. med. Magdalena und Dr. jur. Ulrich <strong>Schamberger</strong>, danke ich<br />
für ihre unermüdliche und treue Unterstützung während meines Studiums.<br />
Ihnen ist diese Arbeit gewidmet.<br />
69