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ACP Die Akzeptanz der Psychotherapie – Einleitung 40 / 369 leichterungen, verstanden oft den Therapieprozess nicht und hatten wenig Lust zur Psychotherapie, während die ‚middle-class’-Therapeuten gegenüber diesen Patienten wenig positive Gefühle entwickelten und diese als für die Psychotherapie ungeeignet ansahen. Die Folge ist ein Selektionsprozess, der die gebildeteren, intelligenteren und gesünderen Klienten bevorzugt und die tieferen sozialen Schichten, die dringend psychotherapeutische Hilfe brauchen, ausschließt. Dieses Problem sollte durch vortherapeutisches Training gelöst werden. Variiert auch das Ergebnis bezüglich dieser Variable von Studie zu Studie, so werden jedoch recht häufig signifikant positive Verbesserungen durch vortherapeutisches Training berichtet. Enttäuschte Patientenerwartungen bezüglich der tatsächlichen Therapiebehandlung spielen eine erhebliche Rolle in Bezug auf Therapieabbrüche oder -erfolge. Diese Inkongruenz wird deutlich, wenn man sich einige Ergebnisse der Studie von Garfield und Wolpin (1963) 14 vor Augen führt: über 30% glaubten, die Therapie würde nur 30 Minuten dauern, 73% erwarteten Verbesserungen bis zur dritten Sitzung und 70% glaubten, dass die Therapie insgesamt nur bis zur 10. Sitzung dauern würde. Obwohl viele Therapeuten (insbesondere psychodynamisch orientierte) eine Langzeittherapie bevorzugen, wünschen nur die wenigsten Patienten sich eine solche (z.B. Garfield, 1989) 14 . 1.4.1.4 Patientenvariablen und Therapieergebnis Es gibt Hinweise für einen Zusammenhang zwischen Therapieergebnis und sozioökonomischem Status und Symptombelastung bei kurzen psychoanalytisch orientieren Psychotherapien. Patienten mit höherem Einkommen und geringen pathologischen Symptomen erzielten bessere Ergebnisse, als solche mit niederem Einkommen. Dieser Unterschied konnte bei der verhaltenstherapeutisch orientieren Vergleichsgruppe nicht gefunden werden (Sloane, 1975). Das Alter des Patienten hat keinen Einfluss auf den Outcome. In Bezug auf das Geschlecht konnten nur bei Vergewaltigungsopfern Hinweise gefunden werden. Bei weiblichen Opfern haben sich Therapeutinnen mehr bewährt (z.B. Dye & Roth, 1990) 14 . Ein höherer Grad der Störung erbringt schlechtere Therapieergebnisse. Kognitiv-behaviorale Therapien sind erfolgreicher bei weniger kognitiven Dysfunktionen, interpersonelle Therapien bei weniger sozialen Dysfunktionen (Stotsky et al., 1991) 14 . Ängstlichkeit der Patienten in Bezug auf die momentane Situation wirkt sich positiv auf die Verbesserung der Symptome Ängstlichkeit und Depression aus (Frank, 1974). Es gibt einen Minimallevel an Intelligenz, der für eine erfolgreiche Therapie erforderlich ist. Dieser ist in der Psychoanalyse höher als in der Verhaltenstherapie. Die Rolle der Motivation in Bezug auf den Therapieerfolg ist innerhalb der Forschung noch nicht eindeutig geklärt. Obwohl sie eine wichtige Variable ist, scheint es keinen Unterschied zu machen, ob die Patienten selbst für die Therapie aufkommen müssen oder die Krankenkasse diese bezahlt. Anfängliche Besserungserwartungen des Patienten (Behandlungserfolgser-
ACP Die Akzeptanz der Psychotherapie – Einleitung 41 / 369 wartung zu Therapiebeginn) hat nur einen geringen Einfluss auf den therapeutischen Prozess und das Therapieergebnis (Thurer & Hursh, 1981) 14 . Sie hilft jedoch, den Patienten am Anfang in die Therapie zu involvieren. Die Besserungserwartung, die der Patient während des Behandlungsprozesses entwickelt, hat jedoch einen wichtigen Einfluss auf den Therapieerfolg (Perotti & Hopewell, 1980) 14 . Neuronale Prozesse, z.B. abnorme Schlafprofile bei depressiven Patienten (Thase et al., 1997) oder höherer Blutfluss im orbitofrontalen Kortex bei Patienten mit Zwangsstörungen (Brody et al., 1998), können auch als Prädiktoren für den Therapieerfolg herangezogen werden. 1.4.1.5 Interaktionseffekte zwischen Patientenvariablen und Therapieergebnis External kontrollierte depressive Patienten sind erfolgreicher in einer direktiven Therapie (z.B. Patienten in der kognitiven Verhaltenstherapie), während depressive Patienten mit einem internalen Kontrollmodus mehr von einer nondirektiven Therapie wie z.B. der ‚supportive self-directed therapy’ profitieren (Abramowitz et al., 1974; Meinster, 1980) 14 . Die Ergebnisse zur Attraktivität des Patienten und dem Therapieergebnis sind widersprüchlich, weil Attraktivität mit vielen anderen Variablen konfundiert ist (Intelligenz, Bildung, Einstellungen gegenüber der Therapie). Es könnte sein, dass Patienten die in der Therapie Fortschritte machen, von ihren Therapeuten eher als vorteilhaft angesehen und mehr verstärkt werden. Dies gilt auch für die Klienten-Therapeuten-Ähnlichkeit. Im Zusammenhang mit der bereits wichtigen Prozessvariable Therapiebeziehung sprechen die Ergebnisse mehrerer Studien dafür, dass die Beteiligung des Klienten (patient involvement) und Offenheit (patient selfrelatedness, Orlinsky & Howard, 1986) in einem engen Zusammenhang mit dem Therapieresultat stehen (z.B. Kolb et al., 1985). Insbesondere eine frühe Veränderungserfahrung in der Therapie, die wiederum zu einer besseren Beteiligung in der Therapie führt, scheint ein Indikator für den Therapieerfolg zu sein. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Vorsicht bei der Verallgemeinerung der Ergebnisse bezüglich des Zusammenhangs der Patientenvariablen mit dem Therapieerfolg angesagt ist, da die Forschungsergebnisse zum Teil widersprüchlich bzw. schwer vergleichbar sind. Klar ist jedoch, dass es nicht besonders erfolgreich ist, Vorhersagen für den Therapieerfolg nur aufgrund von Patientenvariablen zu machen, sondern auf jeden Fall der frühe Therapieprozess – die Interaktion zwischen Patient und Therapeut – mit berücksichtigt werden muss. Die frühe 14 vgl. Regli, 2001.
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leichterungen, verstanden oft den Therapieprozess nicht und hatten wenig Lust zur Psychotherapie,<br />
während die ‚middle-class’-Therapeuten gegenüber diesen Patienten wenig positive<br />
Gefühle entwickelten und diese als für die Psychotherapie ungeeignet ansahen. Die Folge ist<br />
ein Selektionsprozess, der die gebildeteren, intelligenteren und gesünderen Klienten bevorzugt<br />
und die tieferen sozialen Schichten, die dringend psychotherapeutische Hilfe brauchen, ausschließt.<br />
Dieses Problem sollte durch vortherapeutisches Training gelöst werden. Variiert<br />
auch das Ergebnis bezüglich dieser Variable von Studie zu Studie, so werden jedoch recht<br />
häufig signifikant positive Verbesserungen durch vortherapeutisches Training berichtet. Enttäuschte<br />
Patientenerwartungen bezüglich der tatsächlichen Therapiebehandlung spielen eine<br />
erhebliche Rolle in Bezug auf Therapieabbrüche oder -erfolge. Diese Inkongruenz wird deutlich,<br />
wenn man sich einige Ergebnisse der Studie von Garfield und Wolpin (1963) 14 vor Augen<br />
führt: über 30% glaubten, die Therapie würde nur 30 Minuten dauern, 73% erwarteten<br />
Verbesserungen bis zur dritten Sitzung und 70% glaubten, dass die Therapie insgesamt nur<br />
bis zur 10. Sitzung dauern würde. Obwohl viele Therapeuten (insbesondere psychodynamisch<br />
orientierte) eine Langzeittherapie bevorzugen, wünschen nur die wenigsten Patienten sich<br />
eine solche (z.B. Garfield, 1989) 14 .<br />
1.4.1.4 Patientenvariablen und Therapieergebnis<br />
Es gibt Hinweise für einen Zusammenhang zwischen Therapieergebnis und sozioökonomischem<br />
Status und Symptombelastung bei kurzen psychoanalytisch orientieren Psychotherapien.<br />
Patienten mit höherem Einkommen und geringen pathologischen Symptomen erzielten<br />
bessere Ergebnisse, als solche mit niederem Einkommen. Dieser Unterschied konnte bei der<br />
verhaltenstherapeutisch orientieren Vergleichsgruppe nicht gefunden werden (Sloane, 1975).<br />
Das Alter des Patienten hat keinen Einfluss auf den Outcome. In Bezug auf das Geschlecht<br />
konnten nur bei Vergewaltigungsopfern Hinweise gefunden werden. Bei weiblichen Opfern<br />
haben sich Therapeutinnen mehr bewährt (z.B. Dye & Roth, 1990) 14 . Ein höherer Grad der<br />
Störung erbringt schlechtere Therapieergebnisse. Kognitiv-behaviorale Therapien sind erfolgreicher<br />
bei weniger kognitiven Dysfunktionen, interpersonelle Therapien bei weniger sozialen<br />
Dysfunktionen (Stotsky et al., 1991) 14 . Ängstlichkeit der Patienten in Bezug auf die momentane<br />
Situation wirkt sich positiv auf die Verbesserung der Symptome Ängstlichkeit und Depression<br />
aus (Frank, 1974). Es gibt einen Minimallevel an Intelligenz, der für eine erfolgreiche<br />
Therapie erforderlich ist. Dieser ist in der Psychoanalyse höher als in der Verhaltenstherapie.<br />
Die Rolle der Motivation in Bezug auf den Therapieerfolg ist innerhalb der Forschung noch<br />
nicht eindeutig geklärt. Obwohl sie eine wichtige Variable ist, scheint es keinen Unterschied<br />
zu machen, ob die Patienten selbst für die Therapie aufkommen müssen oder die Krankenkasse<br />
diese bezahlt. Anfängliche Besserungserwartungen des Patienten (Behandlungserfolgser-