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ACP Die Akzeptanz der Psychotherapie – Einleitung 38 / 369 (3) zwischenzeitliche Erkrankungen (Suizidversuche, schwere Rückfälle in die alte Symptomatik etc.), (4) ungünstige Ereignisse nach der Therapie (Trauma, sehr belastendes life event etc.). 1.4 Interaktionistische Modelle In interaktionistischen Modellen finden sich drei Variablen, die das Therapiegeschehen bestimmen: (A) Patient, (B) Therapeut und (C) die Beziehung zwischen beiden (Interaktion). Nachfolgend soll nach dem Stand der derzeitigen Forschung genauer beschrieben werden, welche Merkmale (traits) und Verhaltensweisen (states) der Patienten und Therapeuten eine Bedeutung für eine erfolgreiche Psychotherapie haben. 1.4.1 Patient (A) 13 Patienten bringen eine Vielzahl von Merkmalen (Ressourcen) in die Therapie mit ein, die die Ergebnisvarianz beträchtlich beeinflussen. Eine erfolgreiche Therapie steigt und fällt mit der Fähigkeit des Patienten, die Interpretationen des Therapeuten zu verstehen und seinen Instruktionen zu folgen. Weiterhin spielt das Profil der Patienten eine Rolle – kommen sie freiwillig in die Therapie, oder werden sie z.B. als Auflage eines Strafverfahrens geschickt – verweigern sie die Therapie oder erweisen sie sich als besonders therapiegeeignet. Patienten, die eine Therapie freiwillig aufsuchen, sind häufig demoralisiert und leiden unter mehr Hilflosigkeit, sozialer Isolation, dem Gefühl zu versagen und Wertlosigkeit, als Patienten die keine Therapie aufsuchen. Dabei zeigte sich, dass die klinischen Symptome der Patienten allein keine ausreichende Motivationsgrundlage bilden, eine Psychotherapie zu machen. Bezüglich des sozialen Status stehen die Variablen Bildung, Beschäftigung, Alter, Rasse und Diagnose im engen Zusammenhang mit der Art der erhaltenen Behandlung. Patienten mit weniger als 12 Jahren Ausbildung, geringerer Beschäftigungsrate, über 39jährige und ‚Schwarze’ erhalten überproportional häufig Gruppentherapie, stationäre und Medikamentenbehandlung. Ein nicht unerheblicher Teil lehnt Psychotherapie aufgrund unzureichender Motivation, Verneinung psychischer Hilfsbedürftigkeit (Widerwillen, anzuerkennen, dass man Hilfe braucht, um persönliche Schwierigkeiten zu lösen) und diversen Ängsten ab (Therapieängste – z.B. das herausgefunden würde, man wäre verrückt oder hätte Angst vor Stigmatisierung und/ oder signifikanten Veränderungen der Lebenssituation). 13 Aus Garfield, S. L. (1994), in Regli (2001).
ACP Die Akzeptanz der Psychotherapie – Einleitung 39 / 369 1.4.1.1 Patientenvariablen und Therapieerfolg Der Therapieerfolg des Patienten hängt nicht ausschließlich vom therapeutischen Verfahren ab. Garfield (1986) konnte fünf Einflussfaktoren für den Therapieerfolg herausarbeiten: (1) therapeutisches Verfahren, (2) Patientenmerkmale, (3) Therapeutenmerkmale, (4) die Interaktion zwischen dem Therapeuten und dem Patienten sowie (5) Ereignisse außerhalb der Therapie. In Studien fanden sich für die Verhaltenstherapie 70 Patientenmerkmale, die im Zusammenhang mit dem Therapieerfolg standen. Diese ließen sich grob in sechs Kategorien einteilen: (1) Demographische Merkmale, (2) Merkmale im Zusammenhang mit der Diagnose, (3) zusätzliche Störungen, (4) soziale Angepasstheit, (5) Persönlichkeitsmerkmale und (6) Lebensereignisse. Die Ergebnisse der Forschung zu diesen Patientenmerkmalen weisen darauf hin, dass das Alter, Geschlecht, Beziehungsstatus, Sozialverhalten und Bildungsstand einen Einfluss auf den Therapieerfolg haben können. Jüngere, weibliche, länger verheiratete, sozial aktive und höher gebildete Patienten haben eine bessere Prognose. 1.4.1.2 Patientenvariablen und Therapieabbrüche Ein Problem bei der Erforschung von Therapieabbrüchen ist hauptsächlich die Definition dieses Begriffes. Garfield und Kurz (1952) definierten einen Therapieabbruch wie folgt: „A dropout from psychotherapy is one who has been accepted for psychotherapy, who actually has at least one session of therapy, and who discontinues treatment on his or her own initiative by failing to come for any future arranged visits with the therapist (Garfield, 1994, p.195).“ Ein Therapieabbrecher ist somit ein Patient, der für eine Psychotherapie zugelassen wurde, wenigstens an einer Therapiestunde teilnahm und die Therapie ohne Zustimmung des Therapeuten beendet. Während Garfield in seiner Studie von 1952 noch erhebliche Therapieabbruchraten verzeichnete (Median = Abbruch nach dem 6. Interviews, ≈ zwei Drittel = Abbruch nach weniger als 10 Therapiesitzungen, nur 9% erreichten 25 oder mehr Interviews), zeigen neuere Forschungen, dass die Abbruchrate bei zeitlich unlimitierten Therapien höher ist als bei Kurzzeittherapien (Sledge et al., 1990) 13 . Die meisten Therapien werden zwischen der vierten und zehnten Therapiesitzung abgebrochen (Phillips, 1985) 13 . Auch die demographischen Variablen haben einen Einfluss auf Therapieabbrüche. 1.4.1.3 Interaktionseffekte zwischen Patientenvariablen und Therapieabbrüchen Während Alter, Geschlecht, Bildung, Psychiatrische Diagnose und Rasse der Patienten einen sehr geringen bzw. keinen Einfluss auf Therapieabbrüche haben, ist dieser bei der sozialen Klasse umso größer – Je tiefer die soziale Schicht, desto mehr frühzeitige Abbrüche. Dieser Nachteil für tiefere Schichten scheint ein Interaktionseffekt zwischen den Attributen und Erwartungen des ‚lower-class’-Klienten und der Haltung des ‚middle-class’-Therapeuten zu sein (Brill & Storrow, 1960) 14 . Die ‚lower-class’-Klienten erhofften sich mehr Symptomer-
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1.4.1.1 Patientenvariablen und Therapieerfolg<br />
Der Therapieerfolg des Patienten hängt nicht ausschließlich vom therapeutischen Verfahren<br />
ab. Garfield (1986) konnte fünf Einflussfaktoren für den Therapieerfolg herausarbeiten:<br />
(1) therapeutisches Verfahren, (2) Patientenmerkmale, (3) Therapeutenmerkmale, (4) die<br />
Interaktion zwischen dem Therapeuten und dem Patienten sowie (5) Ereignisse außerhalb der<br />
Therapie. In Studien fanden sich für die Verhaltenstherapie 70 Patientenmerkmale, die im Zusammenhang<br />
mit dem Therapieerfolg standen. Diese ließen sich grob in sechs Kategorien einteilen:<br />
(1) Demographische Merkmale, (2) Merkmale im Zusammenhang mit der Diagnose,<br />
(3) zusätzliche Störungen, (4) soziale Angepasstheit, (5) Persönlichkeitsmerkmale und (6)<br />
Lebensereignisse. Die Ergebnisse der Forschung zu diesen Patientenmerkmalen weisen darauf<br />
hin, dass das Alter, Geschlecht, Beziehungsstatus, Sozialverhalten und Bildungsstand einen<br />
Einfluss auf den Therapieerfolg haben können. Jüngere, weibliche, länger verheiratete, sozial<br />
aktive und höher gebildete Patienten haben eine bessere Prognose.<br />
1.4.1.2 Patientenvariablen und Therapieabbrüche<br />
Ein Problem bei der Erforschung von Therapieabbrüchen ist hauptsächlich die Definition dieses<br />
Begriffes. Garfield und Kurz (1952) definierten einen Therapieabbruch wie folgt:<br />
„A dropout from psychotherapy is one who has been accepted for psychotherapy, who actually<br />
has at least one session of therapy, and who discontinues treatment on his or her own initiative<br />
by failing to come for any future arranged visits with the therapist (Garfield, 1994,<br />
p.195).“ Ein Therapieabbrecher ist somit ein Patient, der für eine Psychotherapie zugelassen<br />
wurde, wenigstens an einer Therapiestunde teilnahm und die Therapie ohne Zustimmung des<br />
Therapeuten beendet. Während Garfield in seiner Studie von 1952 noch erhebliche Therapieabbruchraten<br />
verzeichnete (Median = Abbruch nach dem 6. Interviews, ≈ zwei Drittel = Abbruch<br />
nach weniger als 10 Therapiesitzungen, nur 9% erreichten 25 oder mehr Interviews),<br />
zeigen neuere Forschungen, dass die Abbruchrate bei zeitlich unlimitierten Therapien höher<br />
ist als bei Kurzzeittherapien (Sledge et al., 1990) 13 . Die meisten Therapien werden zwischen<br />
der vierten und zehnten Therapiesitzung abgebrochen (Phillips, 1985) 13 . Auch die demographischen<br />
Variablen haben einen Einfluss auf Therapieabbrüche.<br />
1.4.1.3 Interaktionseffekte zwischen Patientenvariablen und Therapieabbrüchen<br />
Während Alter, Geschlecht, Bildung, Psychiatrische Diagnose und Rasse der Patienten einen<br />
sehr geringen bzw. keinen Einfluss auf Therapieabbrüche haben, ist dieser bei der sozialen<br />
Klasse umso größer – Je tiefer die soziale Schicht, desto mehr frühzeitige Abbrüche. Dieser<br />
Nachteil für tiefere Schichten scheint ein Interaktionseffekt zwischen den Attributen und Erwartungen<br />
des ‚lower-class’-Klienten und der Haltung des ‚middle-class’-Therapeuten zu<br />
sein (Brill & Storrow, 1960) 14 . Die ‚lower-class’-Klienten erhofften sich mehr Symptomer-
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