Wer erhält eine Rehabilitation nach ischämischem Schlaganfall?

MEDIZIN
ORIGINALARBEIT
Wer erhält eine Rehabilitation nach
ischämischem Schlaganfall?
Daten aus dem Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland
Michael Unrath, Marianne Kalic, Klaus Berger
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Nach einem Schlaganfall senkt eine neurologische Rehabilitation
das Risiko für Tod, Unselbstständigkeit und Unterbringung in Pflegeeinrichtungen.
Es gibt jedoch nur wenige Untersuchungen über Faktoren, die dazu beitragen,
dass Hirninfarktpatienten nach der Akutbehandlung Rehabilitationsmaßnahmen
erhalten.
Methoden: Hirninfarktfälle (ICD-10 I63) der Jahre 2010 und 2011 aus neurologischen
Kliniken im Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland
bildeten die Datengrundlage. Eine primäre Zielgruppe für Rehabilitation
wurde a priori definiert (Barthel-Index bei Entlassung ≤ 65, keine prämorbide
Pflegebedürftigkeit, keine Weiterverlegung in eine Akutklinik). In dieser Gruppe
wurden Einflussfaktoren auf die Durchführung von Rehabilitationsmaßnahmen
mittels binärlogistischer Regression und logistischer Mehrebenenanalyse untersucht.
Ergebnisse: Der Gesamtdatensatz umfasste 96 955 Fälle aus 127 Kliniken.
40,8 % aller Patienten erhielten neurologische und 11,4 % geriatrische Rehabilitationsmaßnahmen.
In der primären Rehabilitationszielgruppe (n = 14 486) erhielten
14,9 % der Patienten keine Rehabilitationsmaßnahmen. Die Chance einer
nachfolgenden Rehabilitationsmaßnahme war höher für Patienten mit Paresen
und Sprechstörungen bei Aufnahme. Weibliches Geschlecht, höheres Alter,
Bewusstseinsstörungen bei Aufnahme sowie vorhergehende Insulte waren wie
das Fehlen eines Informationsgesprächs durch den Sozialdienst mit einer geringeren
Rehabilitationswahrscheinlichkeit assoziiert.
Schlussfolgerung: 54,4 % aller Hirninfarktpatienten sowie 85,1 % der Hirninfarktpatienten
in der primären Rehabilitationszielgruppe erhielten eine Rehabilitation.
Für ältere Patienten und diejenigen mit vorherigem Schlaganfall war
die Wahrscheinlichkeit, Rehabilitationsmaßnahmen zu erhalten, geringer. Informationsgespräche
durch den Sozialdienst erhöhten die Wahrscheinlichkeit. Es
sollte im Einzelfall geprüft werden, ob hohes Alter tatsächlich ein Ausschlusskriterium
für Rehabilitation darstellt.
►Zitierweise
Unrath M, Kalic M, Berger K: Who receives rehabilitation after stroke?
Data from the quality assurance project ”Stroke Register Northwest Germany”.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(7): 101–7. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0101
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin, Westfälische Wilhelms-Universität Münster:
Dipl.-Psych. Unrath M. Sc., Dr. rer. nat. Kalic, Prof. Dr. med. Berger, MPH, M. Sc.
Reviews randomisierter kontrollierter Studien zeigen,
dass eine spezialisierte neurologische Rehabilitation
nach einem Schlaganfall das nachfolgende
Risiko für Pflegebedürftigkeit, Unterbringung in einer
Einrichtung und Mortalität senkt (1–4). Als wesentlich
für eine erfolgreiche Rehabilitation haben sich ein früher
Beginn sowie ein häufiges und intensives Training
spezifischer motorischer, kognitiver oder sensorischer
Funktionen erwiesen (1, 4). Am besten nachgewiesen
ist die Wirksamkeit stationärer Rehabilitationsmaßnahmen
(3, 5). Systematische Reviews stützen jedoch auch
die positiven Effekte ambulanter oder teilstationärer
Maßnahmen (2, 4, 6).
Behandlungsleitlinien für neurologische Rehabilitation
tragen diesen Ergebnissen Rechnung, indem sie nach
einer akuten Hirnschädigung einen möglichst frühen Beginn
der Rehabilitationsmaßnahmen durch ein spezialisiertes,
organisiertes und interdisziplinäres Team empfehlen
(7, 8). Als Ausschlusskriterien für einzelne Patienten
werden in der Literatur medizinische Faktoren
diskutiert, die einer primär auf neurologische Symptome
ausgerichteten intensiven (Früh)Rehabilitation entgegenstehen
könnten. Zu den diskutierten Faktoren zählen
● eine deutliche, bereits vor dem Schlaganfall bestehende
Multimorbidität (9)
● Verletzungen oder Komplikationen, die eine Mobilisation
verhindern (7, 10, 11)
● die Notwendigkeit intensivmedizinisch besonders
anspruchsvoller Maßnahmen (10, 11).
Im Fall einer Multimorbidität werden hochbetagte
Patienten häufig einer geriatrischen Rehabilitationsbehandlung
zugeführt, in der ein besonderer Fokus auf
der Behandlung der Begleiterkrankungen liegt (12).
Die neurologische Rehabilitation in Deutschland
gliedert sich in die Phasen A bis F (10), wobei für den
unmittelbar postakuten Bereich die Phase B bis D relevant
sind. In Phase B werden Patienten mit schweren
neurologischen Beeinträchtigungen unter Bereitstellung
intensivmedizinischer Maßnahmen behandelt. In
Phase C werden Patienten ohne intensivmedizinische
Behandlungsnotwendigkeit aufgenommen, die bereits
in gewissem Maß bei den Therapien mitarbeiten können,
und Phase D („Anschlussheilbehandlung“) richtet
sich an Patienten, die wenig pflegebedürftig sind und
die Grundverrichtungen des täglichen Lebens selbstständig
bewältigen (11, 13, 14).
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 7 | 15. Februar 2013 101

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TABELLE 1
Merkmale der mindestens 18 Jahre alten Hirninfarktpatienten aus neurologischen
Zentren mit verfügbaren Informationen zur Rehabilitation (n = 96 955),
stratifiziert nach Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen (mit versus ohne)
soziodemografische Merkmale
Geschlecht
männlich
weiblich
Alter (Median, Interquartile)
Versorgungssituation vor dem
Schlaganfall
unabhängig zu Hause
Pflege zu Hause
Pflege in einer Einrichtung
Symptome bei Aufnahme
Bewusstseinszustand
somnolent-soporös
komatös
Paresen (der Extremitäten)
Schluckstörung
Sprechstörung
Sprachstörung
Barthel-Index (Median, Interquartile)
Rankin-Skala (Median, Interquartile)
Komorbiditäten
Hypercholesterinämie
Hypertonie
Diabetes mellitus
Vorhofflimmern
früherer Herzinfarkt
früherer Insult
mit
Rehabilitation
(n = 52 760)
52,9 %
46,8 %
73,0 (64–80)
84,1 %
9,9 %
4,2 %
7,3 %
0,9 %
78,2 %
25,3 %
50,6 %
35,1 %
62,5 (25–87,5)
3 (2–4)
56,5 %
87,3 %
32,4 %
29,6 %
10,4 %
24,8 %
ohne
Rehabilitation
(n = 44 195)
51,0 %
48,7 %
74,0 (64–82)
75,2 %
10,9 %
12,4 %
6,5 %
0,7 %
59,4 %
15,5 %
36,9 %
28,5 %
75,0 (50–100)
2 (1–3)
51,9 %
83,8 %
28,6 %
26,5 %
10,0 %
28,3 %
Für Deutschland liegen wenige Daten darüber vor,
wie die Auswahlprozesse für Rehabilitationsmaßnahmen
in der Praxis verlaufen. Die Kostenträger orien -
tieren sich unter anderem an Funktions-Scores wie
Barthel-Index (BI) oder Frühreha-Barthel-Index (FRB)
sowie der Beurteilung durch das behandelnde Akutkrankenhaus
(9, 15). In der deutschen Stichprobe der
CERISE-Studien (Collaborative Evaluation in Rehabilitation
of Stroke across Europe) senkten folgende Parameter
die Wahrscheinlichkeit der Durchführung einer
stationären neurologischen Rehabilitation (15):
● prämorbid bestehende Funktionseinschränkungen
● kognitive Defizite
● ein niedriger Wert im BI
● komorbide Depressionen
● ein hohes Alter (15).
p
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,06
0,00
Darüber hinaus hatten die Beziehungen zwischen
den beteiligten Versorgungseinrichtungen sowie mitunter
das Verhandlungsgeschick der Patienten und
ihrer Angehörigen einen Einfluss auf die Aufnahme
in eine stationäre neurologische Rehabilitation. Bislang
ist jedoch unklar, welcher Anteil der Patienten,
die in Deutschland einer neurologischen beziehungsweise
geriatrischen Rehabilitation bedürften, diese
bekommen und welche weiteren Faktoren hierbei eine
Rolle spielen.
Ziel der vorliegenden Analysen war es, zu untersuchen,
welche klinischen und soziodemografischen
Patientenmerkmale dazu beitragen, dass Hirninfarktpatienten
mit Rehabilitationsindikation eine Rehabilitationsmaßnahme
im Anschluss an die akutstationäre
neurologische Behandlung erhalten.
Methode
Standardisierte Dokumentation im
Schlaganfallregister Nordwestdeutschland
Das Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nord -
westdeutschland (http://campus.uni-muenster.de/
qsnwd_projekt.html) beruht auf einer Zusammenarbeit
zwischen dem Institut für Epidemiologie und
Sozial medizin der Universität Münster und Kliniken
der Akutversorgung (16, 17). Die Datenerhebung erfolgt
anhand anonymisierter Papierbögen oder per
elektronischer Dateneingabe. Neben soziodemografischen
Informationen werden Details zum Krankheitsbild,
zur Diagnostik, Behandlung sowie zu
Komplikationen erfasst. Außerdem werden auf die
Akutbehandlung folgende Rehabilitationsmaßnahmen
mit Phasenangabe dokumentiert. In Zusatzbefragungen
werden Ausstattungsmerkmale der Kliniken
erhoben.
Rehabilitationsteilnehmer
Als Rehabilitationsteilnehmer wurden alle diejenigen
Patienten definiert, die nach der akutstationären
Behandlung eine neurologische (Phasen B bis D),
geriatrische oder sonstige Rehabilitation erhielten.
Rehabilitationszielgruppe
Die primäre Zielgruppe für Rehabilitationsmaßnahmen
in dieser Analyse wurde anhand dreier Kriterien
definiert.
● Erstens: Es musste ein BI bei Entlassung von
höchstens 65 Punkten vorliegen.
● Zweitens: Die Patienten mussten vor dem
Schlaganfall unabhängig zu Hause gelebt haben.
● Drittens: Es wurden nur Patienten zur primären
Rehabilitationszielgruppe gezählt, die nicht zur
weiteren Akutbehandlung verlegt wurden.
Statistische Auswertung
Eingeschlossen wurden alle in den Jahren 2010 und
2011 in den neurologischen Kliniken des Qualitätssicherungsprojekts
dokumentierte Patienten ≥ 18 Jahre
mit Hirninfarkt (ICD-10-Code I63). Zur deskriptiven
102 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 7 | 15. Februar 2013

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Darstellung der Stichprobe wurden Häufigkeiten sowie
Mediane und Interquartilsabstände berechnet.
Unterschiede zwischen Subgruppen wurden mittels
Chi²-Tests sowie U-Tests analysiert. Darüber hinaus
wurde in der a priori definierten primären Rehabilitationszielgruppe
anhand von multivariablen Regressionsmodellen
(binärlogistische Regression, logistische
Mehrebenenanalyse) untersucht, welche Patientencharakteristika
und Strukturmerkmale der Kliniken
(im Folgenden Zentren genannt) einen Einfluss
auf die Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen
hatten. Eine ausführliche Beschreibung der Methoden
steht im eMethodenteil zur Verfügung.
Ergebnisse
Gesamtstichprobe
Der Datensatz aus den Jahren 2010 und 2011 umfasste
96 955 Fälle aus 127 neurologischen Zentren.
Die mediane Fallzahl der Zentren im Jahr 2011 betrug
388 (Interquartile 272–546). Ein Viertel (n = 34)
der Zentren verfügte über eine eigene Frührehabilitationsabteilung.
Je nach Zentrum wurden zwischen
20,6 % und 100 % der Patienten durch den Sozialoder
Pflegedienst über Unterstützungsangebote informiert.
Insgesamt erhielten 40,8 % (n = 39 583) der Hirn -
infarktpatienten neurologische Rehabilitationsmaßnahmen
der Phasen B bis D. 11,4 % (n = 11 062)
wurden für eine geriatrische Rehabilitation vorgesehen
und 2,2 % (n = 2 115) bekamen sonstige Rehabilitationsmaßnahmen.
Vergleich der Rehabilitationsteilnehmer mit Patienten ohne
Rehabilitationsmaßnahmen
Tabelle 1 zeigt soziodemografische und klinische
Merkmale getrennt für alle Rehabilitationsteilnehmer
(54,4 %, n = 52 760) und alle Patienten ohne irgendeine
Form der Rehabilitation (45,6 %, n =
44 195). Die beiden Gruppen unterschieden sich in
fast allen soziodemografischen und klinischen Merkmalen
signifikant. Das Geschlechterverhältnis war
zugunsten eines höheren Anteils männlicher Patienten
in der Gruppe der Rehabilitationsteilnehmer verschoben,
gleichzeitig waren diese im Median ein
Jahr jünger als Patienten ohne Rehabilitation. Extremitätenparesen
waren zum Aufnahmezeitpunkt das
häufigste neurologische Defizit. Rehabilitationsteilnehmer
wiesen bei Aufnahme häufiger neurologische
Defizite sowie öfter Komorbiditäten auf als Patienten
ohne Rehabilitation. BI und Rankin-Skala
bei Aufnahme zeigten ebenfalls stärkere Beeinträchtigungen
für spätere Rehabilitationsteilnehmer. Patienten,
die nicht für eine Rehabilitation vorgesehen
wurden, waren hingegen häufiger von früheren Insulten
betroffen.
Rehabilitationszielgruppe
14,9 % (n = 14 486) aller Patienten erfüllten die Kriterien
der a priori definierten primären Zielgruppe
für eine Rehabilitation (BI bei Entlassung ≤ 65, vor
GRAFIK
%
60
50
40
30
20
14,9
10
0
28,7 26,3
10,8
17,0
0,8 1,5
primäre Zielgruppe
für Rehabilitation
keine Rehabilitation
geplant
Phase B
Phase C
Phase D stationär
51,2
10,3
16,1
übrige Patienten
der Erkrankung unabhängig zu Hause gelebt, nicht
zur Akutbehandlung weiterverlegt). Etwa jeder zweite
Patient dieser Gruppe (55,0 %, n = 7 971) wurde
für Rehabilitationsmaßnahmen der Phasen B und C
vorgesehen,
14,9 % (n = 2 153) der Rehabilitationszielgruppe
erhielten keine Rehabilitationsmaßnahme. Die Grafik
zeigt die in der primären Rehabilitationszielgruppe
und in der Gruppe der übrigen Patienten (n =
82 469) vorgesehenen Maßnahmen im Detail. Die
primäre Zielgruppe für eine Rehabilitation erhielt
deutlich häufiger Rehabilitationsmaßnahmen der
Phasen B und C oder eine geriatrische Rehabilitation
als die übrigen Patienten. Patienten, die nicht zur primären
Rehabilitationszielgruppe gehörten und dennoch
für Rehabilitationsmaßnahmen vorgesehen waren
(n = 39 314), wurden am häufigsten stationären
Maßnahmen der Phase D zugeordnet (33,0 %, n =
12 972), gefolgt von Maßnahmen der geriatrischen
Rehabilitation (21,6 %, n = 8 473).
Regressionsanalysen
In den Tabellen 2 und 3 sind die Effektschätzer der
Regressionsanalysen in Form von adjustierten Odds
Ratios (aOR) sowie die zugehörigen 95-%-Konfidenzintervalle
(95-%-KI) dargestellt. Die Ergebnisse
der einfachen binärlogistischen Regression (Tabelle
2) waren denen der logistischen Mehrebenenanalyse
sehr ähnlich (Tabelle 3). Im Folgenden werden deshalb
ausschließlich die Ergebnisse des ausführlicheren
Mehrebenenmodells beschrieben, das neben Patientenmerkmalen
auch Klinikmerkmale enthielt.
4,8
4,8
10,5
2,3
Phase D ambulant/teilstationär
geriatrische Rehabilitation
sonstige Rehabilitation
Vorgesehene Rehabilitationsmaßnahmen
für die
primäre Rehabilitationszielgruppe
(Barthel-Index bei
Entlassung ≤ 65,
vor der Erkrankung
unabhängig zu Hause
gelebt, nicht zur
Akutbehandlung
weiterverlegt, n =
14 486) und die übrigen
Hirninfarktpatienten
(n = 82 469)
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 7 | 15. Februar 2013 103

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TABELLE 2
Binärlogistische Regressionsanalyse des Zusammenhangs
zwischen Patientenmerkmalen und Rehabilitationsteilnahme
(n = 14 486) (Einschlussverfahren)* 1
Prädiktor
aOR* 2 (95-%-KI)* 3
weibliches Geschlecht
0,88 (0,80–0,98)
Alter (in Jahren)
0,94 (0,93–0,94)
Sopor
0,60 (0,53–0,69)
Koma
0,47 (0,33–0,66)
Paresen (der Extremitäten) 2,18 (1,89–2,51)
Schluckstörung
1,10 (0,98–1,23)
Sprechstörung
1,19 (1,07–1,33)
Sprachstörung
0,72 (0,65–0,80)
Hypercholesterinämie
1,44 (1,30–1,59)
Hypertonie
1,32 (1,12–1,57)
Diabetes mellitus
1,03 (0,93–1,15)
Vorhofflimmern
1,09 (0,98–1,20)
früherer Herzinfarkt
0,87 (0,74–1,01)
früherer Insult
0,66 (0,59–0,73)
künstliche Beatmung* 4
1,63 (1,29–2,06)
keine Information durch
0,63 (0,36–1,12)
den Arzt* 5
keine Information durch den 0,48 (0,40–0,56)
Sozial- oder Pflegedienst* 6
* 1 Analysiert wurde das Ereignis, bei Zugehörigkeit zur primären
Rehabilitationszielgruppe eine Rehabilitationsmaßnahme zu erhalten
(versus keine Rehabilitationsmaßnahme);
* 2 adjustiertes Odds Ratio;
* 3 95-%-Konfidenzintervall;
* 4 während des akutstationären Aufenthaltes;
* 5 vor der Entlassung über Krankheitsverlauf und Prävention;
* 6 vor der Entlassung zu Unterstützungsangeboten
Sprechstörungen (Dysarthrien) bei Aufnahme gingen
mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer
nachfolgenden Rehabilitationsmaßnahme einher.
Ebenfalls positiv mit einer Rehabilitationsteilnahme
assoziiert waren die Komorbiditäten Bluthochdruck
und Hypercholesterinämie sowie die Notwendigkeit
einer künstlichen Beatmung während des akutstationären
Aufenthaltes. Einer der engsten Zusammenhänge
mit nachfolgenden Rehabilitationsmaßnahmen
bestand für Paresen der Extremitäten, deren
Auftreten mit einer 2,3-fach höheren Rehabilitationswahrscheinlichkeit
einherging (aOR = 2,32;
95-%-KI = 2,00–2,70).
Höheres Alter, weibliches Geschlecht sowie ein
vorhergehender Insult senkten die Wahrscheinlichkeit
einer Rehabilitationsmaßnahme. Mit jedem Jahr,
das ein Patient über dem Durchschnittsalter von rund
72 Jahren lag, verringert sich seine Chance, eine Rehabilitationsmaßnahme
zu erhalten, um rund 7 %
(aOR = 0,93; 95-%-KI = 0,93–0,94). Dies bedeutet,
dass sich für einen 82-jährigen Patienten die Chance,
p
0,02
0,00
0,00
0,00
0,00
0,13
0,00
0,00
0,00
0,00
0,56
0,11
0,07
0,00
0,00
0,12
0,00
eine Rehabilitationsmaßnahme zu erhalten, im Vergleich
mit einem 72-jährigen Patienten um 52 % verringerte.
Auch das Vorliegen einer Sprachstörung (Aphasie)
und einer Bewusstseinsstörung (Koma, Sopor)
bei Aufnahme waren mit einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit
assoziiert, eine Rehabilitationsmaßnahme
zu bekommen. Darüber hinaus wiesen die Patienten,
die keine Information über Unterstützungsmöglichkeiten
durch den Sozial- oder Pflegedienst
erhielten, eine um 69 % geringere Wahrscheinlichkeit
für nachfolgende Rehabilitationsmaßnahmen
auf (aOR = 0,31; 95-%-KI = 0,25–0,37). Auf Ebene
der Kliniken zeigte sich für keines der untersuchten
Infrastrukturmerkmale eine Assoziation mit einer
nachfolgenden Rehabilitation.
Diskussion
Hauptergebnisse
Im Schlaganfallregister Nordwestdeutschland wurde
für die Jahre 2010 und 2011 die Zuweisung
von Hirninfarktpatienten aus der akutstationären
neurologischen Behandlung in verschiedene Reha -
bilitationsformen untersucht. Von allen Patienten –
inklusive der gering und gar nicht beeinträchtigten –
erhielten vier von zehn neurologische Rehabilitationsmaßnahmen
der Phasen B bis D. Für einen von
zehn Patienten waren geriatrische Rehabilitationsmaßnahmen
geplant. Für fünf von zehn Patienten
war keine Rehabilitationsmaßnahme vorgesehen.
Innerhalb einer a priori definierten primären Zielgruppe
für Rehabilitationsmaßnahmen – schwer
beeinträchtigte Patienten mit abgeschlossener akutstationärer
Behandlung, die vor dem Schlaganfall
unabhängig zu Hause lebten – war der Anteil von
Patienten ohne Rehabilitation mit 14,9 % deutlich
geringer. Die häufigsten Rehabilitationsformen in
der primären Rehabilitationszielgruppe stellten mit
55,0 % neurologische Rehabilitationsmaßnahmen
der Phasen B und C dar.
Die Gründe für nicht durchgeführte Rehabilitationsmaßnahmen
sollten kritisch durchleuchtet werden,
nicht zuletzt vor dem Hintergrund des in der
deutschen Sozialgesetzgebung verankerten Rechts
auf Leistungen zur Rehabilitation, um Behinderung
und Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Innerhalb der
primären Zielgruppe für Rehabilitation gingen höheres
Alter, ein vorhergehender Insult sowie eine Bewusstseinsstörung
bei Aufnahme mit einer deutlich
geringeren Chance einher, an einer Rehabilitationsmaßnahme
teilzunehmen. Auch weibliches Geschlecht
war mit einer geringeren Rehabilitationswahrscheinlichkeit
assoziiert. Während ein größeres
funktionales Defizit sowie Vorschädigungen Faktoren
darstellen, die die Erfolgsaussichten einer neurologischen
Rehabilitation verschlechtern (1, 12), haben
Studien dargelegt, dass das Alter allein kein Hindernis
für eine erfolgreiche Rehabilitation darstellt
(12, 18–20). Dennoch zeigte sich auch in anderen
Studien ein Einfluss des Alters auf die Versorgung
104 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 7 | 15. Februar 2013

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TABELLE 3
Binärlogistische Mehrebenenanalyse des Ereignisses,
bei Zugehörigkeit zur primären Rehabilitationszielgruppe
eine Rehabilitationsmaßnahme zu erhalten (versus
keine Rehabilitationsmaßnahme), n = 14 486 (Einschlussverfahren)
Prädiktor
aOR* 1 (95-%-KI)* 2
weibliches Geschlecht
0,87 (0,79–0,97)
Alter (in Jahren)
0,93 (0,93–0,94)
Sopor
0,61 (0,53–0,70)
Koma
0,47 (0,33–0,68)
Paresen (der Extremitäten) 2,32 (2,00–2,70)
Schluckstörung
1,11 (0,98–1,25)
Sprechstörung
1,17 (1,04–1,31)
Sprachstörung
0,70 (0,63–0,78)
Hypercholesterinämie
1,54 (1,38–1,72)
Hypertonie
1,31 (1,10–1,56)
Diabetes mellitus
1,00 (0,90–1,12)
Vorhofflimmern
1,06 (0,96–1,18)
früherer Herzinfarkt
0,85 (0,73–1,00)
früherer Insult
0,65 (0,58–0,73)
künstliche Beatmung* 3
1,57 (1,23–2,00)
keine Information durch
0,78 (0,43–1,39)
den Arzt* 4
keine Information durch den 0,31 (0,25–0,37)
Sozial-/Pflegedienst* 5
eigene Frührehabilitations - 0,95 (0,70–1,30)
abteilung vorhanden* 6
Fallzahl im Jahr 2011
1,00 (0,94–1,06)
(in 100 Fällen)* 6
* 1 adjustiertes Odds Ratio;
* 2 95-%-Konfidenzintervall;
* 3 während des akutstationären Aufenthaltes;
* 4 vor der Entlassung über Krankheitsverlauf und Prävention;
* 5 vor der Entlassung zu Unterstützungsangeboten;
* 6 Strukturmerkmale der Kliniken
von Schlaganfallpatienten (21, 22). In Bezug auf das
Geschlecht wurden ebenfalls in mehreren internationalen
Studien Unterschiede zwischen Männern und
Frauen in der Schlaganfallversorgung berichtet, mit
einer tendenziell schlechteren Versorgung weiblicher
Patienten (23, 24). Mögliche Erklärungsursachen
sind eine höhere (Multi-)Morbidität von Schlaganfallpatientinnen
(24), die bestimmten Therapieformen
möglicherweise entgegensteht, sowie eine aufgrund
der geringeren Lebenserwartung der männlichen
Lebenspartner geringere soziale Unterstützung,
die bei der Aufnahme in eine Rehabilitationsmaßnahme
mitunter eine wichtige Rolle spielen kann
(15).
Neurologische Defizite, die im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen
behandelt werden, zum Beispiel
Paresen oder Sprechstörungen, waren mit einer
höheren Chance für eine Rehabilitationsteil -
nahme verbunden. Interessanterweise traf das nicht
auf das Vorliegen einer Aphasie zu, die negativ mit
dem Erhalt einer Rehabilitationsmaßnahme assoziiert
war. Eine Erklärung hierfür könnte sein, dass –
trotz Adjustierung für Komorbiditäten und neuro -
logische Defizite – Patienten mit Aphasie stärkere
Beeinträchtigungen aufwiesen, die den Rehabilitationserfolg
möglicherweise in Frage stellten. Eine
weitere Erklärungsmöglichkeit könnte darin bestehen,
dass Patienten mit Aphasie aufgrund des beeinträchtigten
Sprachverständnisses Rehabilitationswünsche
nicht oder nur schlecht äußern können. In
einem System, in dem Verhandlungsgeschick eine
Rolle spielt (15), könnte ein solcher Faktor von Bedeutung
sein.
Unterstützt wird diese mögliche Erklärung durch
das Ergebnis, dass eine fehlende Beratung durch den
Sozialdienst zu Unterstützungsangeboten ebenfalls
mit einer deutlich niedrigeren Chance für eine Rehabilitation
assoziiert war. Die Beratung durch den Sozialdienst
könnte einen Indikator für das Engagement
der Klinik im Nachsorgebereich darstellen beziehungsweise
eine Stellvertretervariable für gute
Prozessqualität. Zwischen den Krankenhäusern bestanden
diesbezüglich deutliche Unterschiede. Auch
können nicht erfasste Faktoren wie seltene Komorbiditäten
im Sinne medizinischer Kontraindikationen
sowie der Wunsch des Patienten, keine Rehabilitation
zu erhalten, einen starken Einfluss auf die Rehabilitationsteilnahme
haben. Deswegen interpretieren
die Autoren den Anteil von Patienten aus der primären
Zielgruppe, die eine Rehabilitationsmaßnahme
erhalten, als relativ hoch.
Im internationalen Vergleich mit anderen westlichen
Industrienationen deutet sich ebenfalls ein eher
positives Bild der Rehabilitation in Deutschland an.
Ein direktes Gegenüberstellen einzelner Länder ist
aufgrund der sehr unterschiedlichen Gesundheitssysteme
und Versorgungsstrukturen nur sehr eingeschränkt
möglich; dennoch scheinen im Vergleich
mit Ländern wie Kanada oder Neuseeland nach den
vorliegenden Analysen in Deutschland mehr Schlaganfallpatienten
eine spezialisierte neurologische Rehabilitationsbehandlung
zu erhalten (25, 26). Die
CERISE-Studien sowie eine weitere europäische
Vergleichsstudie demonstrierten, dass zwischen den
Ländern in Europa hinsichtlich der Häufigkeit und
Intensität der Rehabilitationsbehandlung sowie Zielparametern
wie Funktionserholung oder Mortalität
eine große Heterogenität herrscht. Demnach zeichnet
sich die neurologische Rehabilitation in Deutschland
durch ein hohes Maß an Strukturiertheit, zeitliche
Effizienz und eine vergleichsweise hohe Therapieintensität
aus. Gleichzeitig lagen für die deutschen
Schlaganfallpatienten im Vergleich mit britischen
Patienten Daten für eine bessere Funktionserholung,
eine deutlichere Verbesserung der Grobmotorik sowie
eine relativ niedrige Mortalität nach einem Jahr
vor (4, 21, 27, 28).
p
0,01
0,00
0,00
0,00
0,00
0,11
0,01
0,00
0,00
0,00
0,94
0,25
0,05
0,00
0,00
0,40
0,00
0,74
0,92
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 7 | 15. Februar 2013 105

MEDIZIN
Stärken und Grenzen
Eine Stärke der vorliegenden Studie ist, dass die Zuweisung
von Hirninfarktpatienten aus akutstationären neurologischen
Kliniken zu Rehabilitationsmaßnahmen in
einem großen, überregionalen Datensatz untersucht
wurde. In den Analysen wurden Patientencharakteristika
und einzelne Infrastrukturmerkmale der Kliniken berücksichtigt.
Eine Limitation der Studie liegt in der Definition einer
primären Zielgruppe für die Rehabilitation. Eine
solche Definition muss willkürlich sein, da aufgrund
der Begrenzungen der Routinedokumentation keine
völlig eindeutige Rehabilitationsindikation gestellt werden
kann. Die vorliegende Definition beruht auf nachvollziehbaren
Kriterien, die darauf abzielten, diejenigen
Patienten zu identifizieren, für die eine Rehabilitation
angesichts der Schwere der Beeinträchtigungen und einer
fehlenden Pflegebedürftigkeit vor dem Schlaganfall
in jedem Fall angezeigt scheint. Durch die bewusst eng
gewählten Definitionskriterien werden Patienten mit
leichteren Einschränkungen, für die ebenfalls Rehabilitationsmaßnahmen
angezeigt sein könnten, nicht berücksichtigt.
Auf dem Gesamtdatensatz basierende Analysen
zeigten jedoch ähnliche Zusammenhänge, wie sie
in der primären Zielgruppe beobachtet werden konnten,
so dass die berichteten Hauptergebnisse bei einer Erweiterung
der Zielgruppe Gültigkeit haben.
Als weitere Einschränkung der Untersuchung ist zu
nennen, dass die Teilnahme an dem Qualitätssicherungsprojekt
freiwillig ist und vor allem von Kliniken
wahrgenommen wird, für die die Behandlung von Hirn -
infarktpatienten einen besonderen Stellenwert einnimmt.
Aufgrund dieser Selektion können die gefundenen
Zusammenhänge nicht ohne Weiteres auf Kliniken
außerhalb des Qualitätssicherungsprojekts übertragen
werden.
Eine weitere Einschränkung ergibt sich aus dem Umgang
mit fehlenden Werten. Es wurde ein Ad-hoc-Verfahren
angewendet, durch das sich einerseits möglicherweise
Verzerrungen in den geschätzten Zusammenhängen
ergeben könnten (29). Andererseits sind die Anteile
fehlender Werte gering, so dass das Ausmaß der Verzerrungen
angesichts des beträchtlichen Datenumfangs tolerierbar
sein dürfte.
Resümee
Etwa die Hälfte aller Hirninfarktpatienten aus den teilnehmenden
neurologischen Kliniken erhielt eine neurologische
oder geriatrische Rehabilitationsmaßnahme. In
der primären Rehabilitationszielgruppe stark beeinträchtigter
Patienten ohne vorhergehende Pflegebedürftigkeit
war dieser Anteil hingegen deutlich höher. In
dieser Gruppe hatten ältere Patienten und Patientinnen
mit Vorschädigungen eine beträchtlich geringere Wahrscheinlichkeit,
Rehabilitationsmaßnahmen zu erhalten.
Informationsgespräche des Sozialdienstes sowie bestimmte
neurologische Symptome erhöhten die Wahrscheinlichkeit
hingegen deutlich. In der Praxis sollte im
Einzelfall geprüft werden, ob hohes Alter tatsächlich
ein Ausschlusskriterium für Rehabilitation darstellt.
KERNAUSSAGEN
● Bei etwa der Hälfte aller im Register dokumentierten
Hirninfarktpatienten wurde eine neurologische oder
geriatrische Rehabilitation durchgeführt.
● In der Gruppe der Patienten mit schweren Beeinträchtigungen
und abgeschlossener Akutbehandlung, die vor
dem Schlaganfall unabhängig zu Hause lebten (= primäre
Rehabilitationszielgruppe), erhielten sechs von
sieben Patienten eine Rehabilitationsmaßnahme.
● Zunehmendes Alter, ein vorhergehender Insult sowie eine
Bewusstseinsstörung bei Aufnahme gingen mit einer
geringeren Chance einher, an einer Rehabilitationsmaßnahme
teilzunehmen.
● Paresen und Sprechstörungen bei Aufnahme waren
ebenso wie Beratungsgespräche durch den Sozialdienst
positiv mit einer nachfolgenden Rehabilitationsteilnahme
assoziiert.
● In der Praxis sollte im Einzelfall geprüft werden, ob hohes
Alter tatsächlich ein Ausschlusskriterium für eine
Rehabilitation darstellt.
Danksagung
Die Autoren bedanken sich bei den am Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall
Nordwestdeutschland teilnehmenden Kliniken (Liste im eKasten) für die
gute und kontinuierliche Zusammenarbeit bei der Datenerhebung.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 8. 6. 2012, revidierte Fassung angenommen: 15. 11. 2012
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Anschrift für die Verfasser
Dipl.-Psych. Michael Unrath, M. Sc. (Epidemiology)
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin
Westfälische Wilhelms-Universität Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1, Gebäude D3, 48149 Münster
unrathm@uni-muenster.de
Zitierweise
Unrath M, Kalic M, Berger K: Who receives rehabilitation after stroke?
Data from the quality assurance project ”Stroke Register Northwest Germany”.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(7): 101–7. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0101
@
Mit
„e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0713
eMethodenteil, eKasten:
www.aerzteblatt.de/13m0101
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 7 | 15. Februar 2013 107

MEDIZIN
ORIGINALARBEIT
Wer erhält eine Rehabilitation nach
ischämischem Schlaganfall?
Daten aus dem Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland
Michael Unrath, Marianne Kalic, Klaus Berger
eLITERATUR
e1. Heuschmann PU, Biegler MK, Busse O, et al.: Development and
implementation of evidence-based indicators for measuring quality
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8 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 7 | 15. Februar 2013

MEDIZIN
ORIGINALARBEIT/eMETHODENTEIL
Wer erhält eine Rehabilitation nach
ischämischem Schlaganfall?
Daten aus dem Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland
Michael Unrath, Marianne Kalic, Klaus Berger
.
Methode
Standardisierte Dokumentation im Schlaganfallregister
Nordwestdeutschland
Das Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland
(http://campus.uni-muenster.de/qsnwd_projekt.html) besteht
seit 1999 und beruht auf einer Zusammenarbeit zwischen
dem Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität
Münster und Kliniken der Akutversorgung (16, 17). Es ist das
größte Qualitätssicherungsregister für Schlaganfälle in Deutschland
mit etwa 150 teilnehmenden Klinken verschiedener Fachrichtungen
aus zehn Bundesländern. Die Teilnahme ist freiwillig
und steht allen Kliniken und Abteilungen, die an der akutstationären
Schlaganfallbehandlung beteiligt sind, offen. Das Register
erfüllt die Dokumentationskriterien der Deutschen Schlaganfall-
Gesellschaft (DSG) für die Zertifizierung von Stroke Units.
Die Datenerhebung erfolgt anhand anonymisierter Papierbögen
oder per elektronischer Dateneingabe über das Modul 88/1
der gängigen Krankenhausinformationssysteme (KIS). Die Dokumentation
umfasst die Qualitätsindikatoren der Schlaganfallbehandlung
der „Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall
Register“ (ADSR) (e1). Neben soziodemografischen Informationen
werden der Schlaganfalltyp, der Schweregrad der Beeinträchtigungen
und Details zu Diagnostik, Behandlung und
Komplikationen erfasst. Außerdem wird dokumentiert, ob sich
an die Akutbehandlung eine Rehabilitationsbehandlung anschließt
und welcher Phase eine solche angehört. In Zusatzbefragungen
werden Ausstattungsmerkmale der Kliniken, zum
Beispiel die Verfügbarkeit einer eigenen Frührehabilitationsabteilung,
erfasst.
Rehabilitationsteilnehmer
Als Rehabilitationsteilnehmer wurden alle diejenigen Patienten
definiert, die für eine neurologische (Phasen B bis D), geriatrische
oder sonstige Rehabilitation vorgesehen waren. Diese Gruppe
umfasste Patienten, die sofort im Anschluss an die akutstationäre
neurologische Behandlung eine Rehabilitationsmaßnahme
erhielten, und Patienten, für die Rehabilitationsmaßnahmen nach
einem kurzen Aufenthalt zu Hause oder in einer Einrichtung bereits
vom Akutkrankenhaus eingeleitet wurden.
Rehabilitationszielgruppe
Die primäre Zielgruppe für Rehabilitationsmaßnahmen in dieser
Analyse wurde anhand dreier Kriterien definiert.
● Erstens musste ein Barthel-Index (BI) bei Entlassung von
höchstens 65 Punkten vorliegen. Diese Grenze wird von
Kostenträgern angewendet, wenn Patienten anhand des BI
den frühen neurologischen Rehabilitationsphasen B und C
zugeordnet werden (e2–e4).
● Zweitens mussten die Patienten vor dem Schlaganfall unabhängig
zu Hause gelebt haben. Diese Bedingung sollte sicherstellen,
dass die im BI abgebildete Pflegebedürftigkeit
nicht bereits prämorbide bestanden hatte.
● Drittens wurden nur Patienten zur primären Rehabilitationszielgruppe
gezählt, die nicht zur weiteren Akutbehandlung
verlegt wurden.
Statistische Auswertung
Eingeschlossen wurden alle Patienten mit Hirninfarkt (ICD-
10-Code I63) im Alter ≥ 18 Jahren aus neurologischen Kliniken,
die in den Jahren 2010 und 2011 im Qualitätssicherungsprojekt
dokumentiert wurden. Die Autoren haben ausschließlich neurologische
Kliniken berücksichtigt, da sich internistische Kliniken
und Abteilungen im Hinblick auf die Merkmale der Patienten
und Infrastrukturmerkmale von diesen stark unterscheiden (e5).
Während der Akutbehandlung verstorbene Patienten wurden ausgeschlossen.
843 Fälle konnten nicht analysiert werden, da Angaben zur
Rehabilitation fehlten. Zur deskriptiven Darstellung der Stichprobe
wurden Häufigkeiten sowie Mediane und Interquartilsabstände
berechnet. Unterschiede zwischen Subgruppen wurden
mittels Chi²-Tests sowie U-Tests analysiert. Darüber hinaus wurde
in der a priori definierten primären Rehabilitationszielgruppe
der Zusammenhang von Patientencharakteristika und Strukturmerkmalen
der Kliniken (im Folgenden Zentren genannt) mit der
Teilnahme an Rehabilitationsmaßnahmen analysiert.
Zunächst wurde ein einfaches binärlogistisches Regressionsmodell
berechnet, in dem die Durchführung einer Rehabilitation
die abhängige Variable darstellte. Patientenmerkmale gingen als
unabhängige Variablen in das Modell ein. Im zweiten Schritt
wurde eine logistische Mehrebenenanalyse durchgeführt, um
mögliche Clusterungen von Fällen innerhalb der Kliniken zu berücksichtigen.
In diesem Modell wurden neben Patientenmerkmalen
(„Patientenebene“) auch Strukturmerkmale der Zentren
(„Klinikebene“) untersucht. Für die Regressionsanalysen wurden
fehlende Werte in den Patientenvariablen einer eigenen Kategorie
zugeordnet (Missing Indicator-Ansatz). Der Anteil fehlender
Werte in einer einzelnen Variablen betrug höchstens 2,3 %. Für
die Variable Alter wurde eine Mittelwertzentrierung durchgeführt,
um den Einfluss des Alters inhaltlich sinnvoll interpretieren
zu können.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 7 | 15. Februar 2013 9

MEDIZIN
eKASTEN
Danksagung
Die Autoren bedanken sich bei den am Qualitätssicherungsprojekt Schlaganfall Nordwestdeutschland teilnehmenden Kliniken
für die gute und kontinuierliche Zusammenarbeit bei der Datenerhebung:
Agnes-Karl-Krankenhaus Laatzen, Allgemeines Krankenhaus Celle, AMEOS Diakonie-Klinikum Ueckermünde, Ammerland
Klinik GmbH Westerstede, Asklepios Fachklinikum Brandenburg, Asklepios Fachklinikum Lübben, Asklepios Fachklinikum
Stadtroda GmbH, Asklepios Fachklinikum Teupitz, Asklepios Klinik Pasewalk, Asklepios Klinikum Uckermark, Asklepios-Kliniken
Schildautal, BG-Kliniken Bergmannstrost Halle (Saale), BG Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH Bochum,
Caritas Krankenhaus Dillingen/Saar, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus, Christian-Albrechts-Universität Kiel, Christliches Klinikum
Melle, Christliches Krankenhaus Quakenbrück, Christophorus-Kliniken GmbH Dülmen, Diakoniekrankenhaus Chemnitzer Land
Hartmannsdorf, Diakoniekrankenhaus Friederikenstift GmbH Hannover, Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH Hannover,
Diakoniekrankenhaus Rotenburg (Wümme), Diakonissenkrankenhaus Flensburg, Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg,
DRK Krankenhaus Saarlouis, Elbe-Klinikum Stade, Elisabeth-Krankenhaus Recklinghausen, Ernst-Moritz-Arndt-
Universität Greifswald, Evangelisches Bathildiskrankenhaus Bad Pyrmont gGmbH, Evangelisches Krankenhaus Bielefeld
gGmbH, Evangelisches Krankenhaus Bielefeld Johannesstift, Evangelisches Krankenhaus Hattingen, Evangelisches Krankenhaus
Herne, Evangelisches Krankenhaus Hamm, Evangelisches Krankenhaus Castrop Rauxel, Evangelisches Krankenhaus
Oldenburg, Evangelisches Krankenhaus GmbH Gelsenkirchen, Evangelisches Krankenhaus Unna, Fachkrankenhaus Hubertusburg
gGmbH Wermsdorf, Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke, Gertrudis-Hospital Westerholt, Hanse-Klinikum Stralsund,
Hanse-Klinikum Wismar GmbH, Hans-Susemihl-Krankenhaus Emden, Harz-Klinikum Wernigerode-Blankenburg, Heinrich-
Braun-Krankenhaus Zwickau, Helios Kliniken Aue, Helios Klinik Borna, Helios Klinikum Erfurt, Helios Klinikum Wuppertal-Barmen,
Helios-Kreiskrankenhaus Gotha-Ohrdruf, Helios Kliniken Schwerin, Helios Vogtland-Klinikum Plauen, Herz-Jesu-Krankenhaus
Münster-Hiltrup, Hüttenhospital Dortmund, Immanuel Klinik Rüdersdorf, Johannes Wesling Klinikum Minden, Katholisches
Krankenhaus Dortmund-West, Katholisches Krankenhaus St. Johannes-Hospital Arnsberg, Kliniken Erlabrunn gGmbH
Breitenbrunn, Kliniken Maria Hilf Mönchengladbach, Klinikum Bernburg gGmbH, Klinikum Braunschweig, Klinikum Bremen-
Mitte, Klinikum Bremerhaven-Reinkenheide, Klinikum Chemnitz gGmbH, Klinikum Duisburg, Klinikum Frankfurt (Oder) GmbH,
Klinikum Herford, Klinikum Ibbenbüren, Klinikum Lippe-Lemgo, Klinikum Lüdenscheid, Klinikum Magdeburg gGmbH, Klinikum
Meiningen GmbH, Klinikum Osnabrück, Klinikum Saarbrücken gGmbH, Klinikum St. Georg gGmbH, Klinikum Uelzen, KMG
Klinikum Güstrow GmbH, Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer, Knappschaftskrankenhaus Bottrop, Knappschaftskrankenhaus
Dortmund, Knappschaftskrankenhaus Püttlingen, Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen, Knappschaftskrankenhaus
Sulzbach, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt, Krankenhaus Plau am See, Krankenhaus St. Elisabeth-Stift Damme,
Kreisklinikum Siegen, Kreiskrankenhaus Altenburg, Kreiskrankenhaus Freiberg gGmbH, Kreiskrankenhaus Greiz GmbH,
Kreiskrankenhaus Gummersbach, Kreiskrankenhaus Prenzlau, Kreiskrankenhaus Prignitz gemeinnützige GmbH Perleberg,
Kreiskrankenhaus Rudolf Virchow Glauchau, KRH Klinikum Nordstadt Hannover, Ludmillenstift Meppen, LWL-Klinik Lengerich,
Marienhospital Letmathe Iserlohn, Marien-Hospital Marl, Martin Gropius Krankenhaus GmbH Eberswalde, Martin-Luther-Universität
Halle-Wittenberg, Medizinische Hochschule Hannover, Medizinisches Zentrum Kreis Aachen Würselen, Mittelweser
Kliniken GmbH Nienburg, Muldentalkliniken GmbH Krankenhaus Wurzen, Neurologische Klinik Hessisch Oldendorf, Nordwest-
Krankenhaus Sanderbusch Sande, Oberhavel Kliniken GmbH – Klinik Hennigsdorf, Ökumenisches Hainich Klinikum GmbH
Mühlhausen, Prosper-Hospital Recklinghausen, Ruppiner Kliniken GmbH Neuruppin, Saale-Unstrut-Klinikum Naumburg,
Sächsisches Krankenhaus Rodewisch, Sächsisches Krankenhaus Altscherbitz Schkeuditz, Sächsisches Krankenhaus Arnsdorf,
Sofien- und Hufeland-Klinikum GmbH Weimar, SHG Klinikum Merzig, SRH Waldklinikum Gera, St. Barbara Hospital
Gladbeck, St. Bernward Krankenhaus Hildesheim, St. Elisabeth Krankenhaus Dorsten, St. Elisabeth-Hospital gem. GmbH
Iserlohn, St. Elisabeth-Hospital Gütersloh, St. Elisabeth-Hospital Herten gGmbH, St. Johannes Hospital Hagen, St. Josef-Hospital
Bochum, St. Josefs Hospital Cloppenburg, St. Marien-Hospital Borken, St. Marien-Hospital Hamm, St. Marien-Hospital
GmbH Lünen, St. Rochus Hospital Castrop-Rauxel, St. Sixtus-Hospital Haltern am See, St. Vincenz-Krankenhaus Datteln, St.
Vincenz Krankenhaus Landeshospital Paderborn, St. Vincenz Krankenhaus Menden, Städtische Kliniken Dortmund, Städtisches
Klinikum Görlitz, Städtisches Klinikum Lüneburg, Städtisches Klinikum Neunkirchen/Saar, Städtisches Krankenhaus
Martha-Maria Halle-Dölau, Südharz-Krankenhaus Nordhausen GmbH, Thüringen-Kliniken „Georgius Agricola“ Rudolstadt, Universität
Leipzig, Universitätsklinikum Münster, Universitätsklinikum Aachen, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden,
Universitätsklinikum des Saarlandes Homburg / Saar, Universitätsklinikum Göttingen, Universitätsklinikum Jena, Universitätsklinikum
Rostock, Zentralklinik Bad Berka GmbH
10 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 7 | 15. Februar 2013