Ringhälften aus Kunststoff korrigieren Kurzsichtigkeit

P O L I T I K
MEDIZINREPORT
Wende in der refraktären Chirurgie
Ringhälften aus Kunststoff
korrigieren Kurzsichtigkeit
Implantat bewirkt Abflachung der Kornea und damit eine
Reduktion der Brechkraft. Der reversible Eingriff führt
bei sorgfältiger Auswahl der Patienten zu guten Resultaten.
K
urzsichtigkeit (Myopie) entsteht,
wenn die Brechkraft des
optischen Apparates des Auges
zu hoch ist und daher die Netzhaut
für das entworfene
Bild zu weit entfernt
ist. Dieser
Fehler wird vor
allem durch eine
zu stark gekrümmte
Hornhaut (Kornea)
verursacht, die
den Hauptteil der
Brechkraft von etwa
44 Dioptrien bewirkt.
Die Augenlinse
dagegen steuert
nur etwa 16
Dioptrien bei. Die
älteste Vorrichtung
zur Brechkraftkorrektur
ist die Brille. Einsatzfähige
Kontaktlinsen kennt man seit Ende
des Ersten Weltkrieges.
Die ideale Lösung zur Korrektur
der Brechkraft sah man aber stets
darin, am Auge selbst geeignete Veränderungen
vorzunehmen. In den
50er Jahren ritzte man in Japan die
Kornea von der Innenseite ein. Der
Innendruck des Auges wölbte nun die
Hornhaut vor, ihr Zentrum aber wurde
flacher, die Brechkraft damit reduziert.
Die verletzten Endothelzellen
der Kornea regenerieren sich jedoch
nicht mehr, die Hornhaut trübt sich,
die Patienten erblinden, erinnerte
Prof. Thomas Neuhann (München).
In den 60er Jahren hatte der Russe
Svyatoslav N. Fjodorov begonnen,
die Kornea von außen anzuritzen, in
der Kenntnis, daß die Epithelzellen
der Hornhaut sich sehr gut regenerieren
können. Damit war die „sternförmige
radiale Keratotomie“ geboren,
Intrakorneal-Ringhälfte vor der Implantation
und eine Welle solcher Eingriffe
schwappte um den Globus. Relativ
schnell zeigten sich aber die Nachteile:
häufig entstanden Überkorrektu-
Fotos: KeraVision Inc.
Intrakorneal-Halbringe in Position
ren, und die Kornea wölbte sich oft
unregelmäßig, was das Sehvermögen
sehr beeinträchtigt.
Obwohl die radiale
Keratotomie
ausgereift ist, wird
dieses Verfahren
langsam von der
photorefraktiven
Keratektomie verdrängt,
die mit dem
Argon ® -Excimer-
Laser durchgeführt
wird. Das emittierte
UV-Licht trägt
von der Hornhautoberfläche
kleine
Gewebepartikel ab
und flacht sie damit
ab. Die Brille wird
in die Kornea „eingehobelt“. Diese
Methode wurde inzwischen mehrfach
variiert und weiterentwickelt. Das
modernste ist die Laser-in-situ-Keratomeleusis
(LASIK), eine Gewebeabtragung
durch Laser nach Herstellung
eines Hornhautlappens. Gegenüber
der oberflächlichen Abtragung hat
die LASIK den Vorteil, in der postoperativen
Phase weniger Schmerzen
zu bereiten.
Die Nachteile aller bisher praktizierten
refraktiv-chirurgischen Eingriffe
sind einmal die Endgültigkeit,
andererseits die Tatsache, daß die
photorefraktive Keratektomie und
die LASIK im Zentrum der Hornhaut
vorgenommen werden und in Abhängigkeit
von der Höhe der Korrektur
der Myopie Narbenbildungen auftreten
können, die dann das Sehvermögen
beeinträchtigen. Darüber hinaus
dauert die visuelle Rehabilitation in
vielen Fällen mehrere Monate.
Außerdem ist eine postoperative Behandlung
mit Kortikosteroiden erforderlich,
die eine Katarakt-Entwicklung
induzieren kann.
Intrakorneale
Implantate
Alle genannten Nachteile der refraktiven
Chirurgie können nun vermieden
werden: Das neue Verfahren
der intrakornealen Implantation von
zwei Ringsegmenten aus Kunststoff in
der Peripherie des Hornhaut-Stromas
ist umkehrbar; das heißt, das Implantat
kann ohne Schaden für das Auge wieder
entfernt werden, und der ursprüngliche
Zustand ist wiederhergestellt.
Die beiden Ringhälften werden in der
Peripherie der Kornea eingesetzt, das
Hornhautzentrum bleibt also unberührt.
Die beiden Implantate verän-
A-724 (32) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 13, 27. März 1998

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dern die Spannung in der Kornea und
damit ihre Brechkraft, berichtete Prof.
Helmut Höh (Neubrandenburg).
Die Implantation des KeraVision
® -Ringes ist eine elegante Methode,
die in Lokal-, Para- beziehungsweise
Retrobulbäranästhesie, aber
auch in Vollnarkose durchgeführt
werden kann. Die Operation dauert
etwa 30 Minuten. Nach Markierung
des Hornhautzentrums mit einer Spezialvorrichtung
und Ansaugen des
Bulbus zur Ruhigstellung werden mit
einem einstellbaren Diamantmesser
zwei etwa 1,8 mm lange und rund
330 m tiefe Schnitte in die etwa
500 m dicke Hornhaut an ihrer Peripherie
gesetzt.
Von diesen Schnitten ausgehend,
wird mit einem Spezialinstrument
(Dissektor) jeweils eine Tasche in der
Länge des Ringsegmentes in das Stroma
laminiert, in die dann die beiden
Ringhälften eingeschoben werden.
Die winzigen Wunden werden mit
Hornhautnähten verschlossen. Nach
etwa vier Wochen werden die Nähte
in Tropfanästhesie entfernt. Postoperativ
empfinden die Patienten keinerlei
Schmerzen. Nach der Entfernung
der Fäden ist in der Regel auch die
Endfraktion erreicht.
Voll reversible Operation
Die voll reversible Operation ist
für jeden geübten Hornhautchirurgen
kein Problem. Laut Prof. Günther
Grabner (Salzburg) wurden weltweit
bisher über 1 600 Personen mit diesem
Verfahren korrigiert. Nur in zwei
Fällen kam es zu einer leichten Einbuße
des Sehvermögens infolge einer
unregelmäßigen Hornhautkrümmung.
In Europa wurde die MECCA-
Studie initiiert (Multicenter European
Corneal Correcture Assessment).
Ihre Resultate umfassen Daten von
200 Augen aus elf Kliniken und mit
fünf Ringstärken. (Durch sie wird der
gewünschte Dioptrien-Wert steuerbar.
Der dünnste Ring ist 0,25 mm
dick; er erbringt 1,5 Dioptrien. Eine
Ringstärke von 0,450 mm erbringt 4
bis 4,5 Dioptrien.)
Voraussetzung für ein gutes Resultat
ist eine sorgfältige Auswahl der
Patienten. Gegenwärtig beschränkt
sich der Korrekturbereich auf 1,0 bis
5,0 Dioptrien, wobei der refraktive
Astigmatismus nicht mehr als 1 Dioptrien
betragen darf. Alle Erkrankungen
des Auges oder seines Halteapparates
sind eine Kontraindikation für
den Eingriff, ebenso wie frühere Operationen
am Auge und außergewöhnliche
Hornhautdimensionen.
Im Rahmen der MECCA-Studie
wurden an der Salzburger Landesaugenklinik
bisher 25 Augen nach der
neuen Methode versorgt. Auch hier
sind die Ergebnisse überzeugend.
Langzeitergebnisse fehlen allerdings
noch. Die am weitesten zurückliegenden
Eingriffe dieser Art sind rund
sechs Jahre alt. Es handelt sich um
neun Patienten aus Brasilien. In
diesem Zeitraum ist die damals erreichte
Refraktion stabil geblieben.
Die europäischen Daten sind maximal
erst 18 Monate alt. Aber auch hier
zeigte sich bisher keine Instabilität
der Korrektur. Siegfried Hoc
Stammzellen aus dem Bioreaktor
Wissenschaftlern des Forschungszentrums
Jülich ist es gelungen,
Blutstammzellen in einem Bioreaktor
innerhalb von 14 Tagen um
das Zehnfache zu vermehren. Das
neue Zellkultursystem ahmt die Bedingungen
im menschlichen Knochenmark
nach. In Kooperation
mit der MainGen Biotechnologie
GmbH (Frankfurt) soll die Methode
nun bis zum klinischen Einsatz weiterentwickelt
werden.
Stammzellen spielen eine wichtige
Rolle bei der Hoch-Dosis-
Chemotherapie von Krebspatienten.
Hierfür werden die wenigen, im Blut
frei schwimmenden Stammzellen
vor der Therapie in einer Art Blutwäsche
gewonnen, anschließend gelagert
und dem Patienten später wieder
zugeführt. Eine weitere Quelle
für diese pluripotenten Zellen findet
sich im Nabelschnurblut der Neugeborenen.
Oft reicht die Menge
des gewonnenen Materials jedoch
nicht aus.
Bisher wurden Stammzellen im
kleinen Maßstab in Kulturflaschen
vermehrt. Ein biotechnisches Verfahren,
um eine ausreichende Zellmenge
unter kontrollierten Bedingungen
herzustellen, fehlte jedoch.
Ein Jülicher Forscherteam setzt nun
zur Vermehrung der Stammzellen
ein neues Zellkulturverfahren mit
offenporigen Mikrokügelchen ein.
Diese ähneln in der 1 000fachen
elektronenmikroskopischen Vergrößerung
einem Schwamm. In
ihren Nischen, welche die Struktur
des Knochenmarks nachahmen, siedeln
sich die Stammzellen besonders
gut an. Mit Hilfe eines Bioreaktors
werden die Zellen dann optimal mit
Nährmedium versorgt.
Im menschlichen Knochenmark
sorgen neben den räumlichen Besonderheiten
auch die Stromazellen
für eine optimale Umgebung der
Stammzellen. Stromazellen beeinflussen
nämlich durch das geregelte
Ausschütten von Wachstumsfaktoren
die Reifung der Blutzellen. Dem
Biologen Bernd Schröder gelang es,
Stromazellen und Stammzellen gemeinsam
auf den Mikrokügelchen
anzusiedeln. Durch dieses Nachahmen
der natürlichen Bedingungen
konnten die Stammzellen im Bioreaktor
innerhalb von zwei Wochen
um das Zehnfache vermehrt werden.
Auch in der Gentherapie hofft
man auf die neuen Zellkultursysteme.
Die Anwendung kann an folgendem
Beispiel verdeutlicht werden:
Das Gen zur Produktion des
Gerinnungsfaktors VIII, das Hämophilie-A-Patienten
fehlt, soll unter
Laborbedingungen in die defekten
Stammzellen eingeschleust werden.
Die Zellen werden dann entsprechend
in einem Bioreaktor vermehrt
und anschließend dem Patienten
zurückgegeben. Diese veränderten
Stammzellen siedeln sich selbständig
im Knochenmark an, vermehren
sich und bilden nunmehr Blutzellen,
die wieder zur Herstellung von Faktor
VIII fähig sind: Die regelmäßige
Einnahme von Faktor-VIII-Präparaten
wäre dann nicht mehr erforderlich.
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Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 13, 27. März 1998 (33)
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