Ringhälften aus Kunststoff korrigieren Kurzsichtigkeit
Ringhälften aus Kunststoff korrigieren Kurzsichtigkeit
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P O L I T I K<br />
MEDIZINREPORT<br />
Wende in der refraktären Chirurgie<br />
<strong>Ringhälften</strong> <strong>aus</strong> <strong>Kunststoff</strong><br />
<strong>korrigieren</strong> <strong>Kurzsichtigkeit</strong><br />
Implantat bewirkt Abflachung der Kornea und damit eine<br />
Reduktion der Brechkraft. Der reversible Eingriff führt<br />
bei sorgfältiger Auswahl der Patienten zu guten Resultaten.<br />
K<br />
urzsichtigkeit (Myopie) entsteht,<br />
wenn die Brechkraft des<br />
optischen Apparates des Auges<br />
zu hoch ist und daher die Netzhaut<br />
für das entworfene<br />
Bild zu weit entfernt<br />
ist. Dieser<br />
Fehler wird vor<br />
allem durch eine<br />
zu stark gekrümmte<br />
Hornhaut (Kornea)<br />
verursacht, die<br />
den Hauptteil der<br />
Brechkraft von etwa<br />
44 Dioptrien bewirkt.<br />
Die Augenlinse<br />
dagegen steuert<br />
nur etwa 16<br />
Dioptrien bei. Die<br />
älteste Vorrichtung<br />
zur Brechkraftkorrektur<br />
ist die Brille. Einsatzfähige<br />
Kontaktlinsen kennt man seit Ende<br />
des Ersten Weltkrieges.<br />
Die ideale Lösung zur Korrektur<br />
der Brechkraft sah man aber stets<br />
darin, am Auge selbst geeignete Veränderungen<br />
vorzunehmen. In den<br />
50er Jahren ritzte man in Japan die<br />
Kornea von der Innenseite ein. Der<br />
Innendruck des Auges wölbte nun die<br />
Hornhaut vor, ihr Zentrum aber wurde<br />
flacher, die Brechkraft damit reduziert.<br />
Die verletzten Endothelzellen<br />
der Kornea regenerieren sich jedoch<br />
nicht mehr, die Hornhaut trübt sich,<br />
die Patienten erblinden, erinnerte<br />
Prof. Thomas Neuhann (München).<br />
In den 60er Jahren hatte der Russe<br />
Svyatoslav N. Fjodorov begonnen,<br />
die Kornea von außen anzuritzen, in<br />
der Kenntnis, daß die Epithelzellen<br />
der Hornhaut sich sehr gut regenerieren<br />
können. Damit war die „sternförmige<br />
radiale Keratotomie“ geboren,<br />
Intrakorneal-Ringhälfte vor der Implantation<br />
und eine Welle solcher Eingriffe<br />
schwappte um den Globus. Relativ<br />
schnell zeigten sich aber die Nachteile:<br />
häufig entstanden Überkorrektu-<br />
Fotos: KeraVision Inc.<br />
Intrakorneal-Halbringe in Position<br />
ren, und die Kornea wölbte sich oft<br />
unregelmäßig, was das Sehvermögen<br />
sehr beeinträchtigt.<br />
Obwohl die radiale<br />
Keratotomie<br />
<strong>aus</strong>gereift ist, wird<br />
dieses Verfahren<br />
langsam von der<br />
photorefraktiven<br />
Keratektomie verdrängt,<br />
die mit dem<br />
Argon ® -Excimer-<br />
Laser durchgeführt<br />
wird. Das emittierte<br />
UV-Licht trägt<br />
von der Hornhautoberfläche<br />
kleine<br />
Gewebepartikel ab<br />
und flacht sie damit<br />
ab. Die Brille wird<br />
in die Kornea „eingehobelt“. Diese<br />
Methode wurde inzwischen mehrfach<br />
variiert und weiterentwickelt. Das<br />
modernste ist die Laser-in-situ-Keratomeleusis<br />
(LASIK), eine Gewebeabtragung<br />
durch Laser nach Herstellung<br />
eines Hornhautlappens. Gegenüber<br />
der oberflächlichen Abtragung hat<br />
die LASIK den Vorteil, in der postoperativen<br />
Phase weniger Schmerzen<br />
zu bereiten.<br />
Die Nachteile aller bisher praktizierten<br />
refraktiv-chirurgischen Eingriffe<br />
sind einmal die Endgültigkeit,<br />
andererseits die Tatsache, daß die<br />
photorefraktive Keratektomie und<br />
die LASIK im Zentrum der Hornhaut<br />
vorgenommen werden und in Abhängigkeit<br />
von der Höhe der Korrektur<br />
der Myopie Narbenbildungen auftreten<br />
können, die dann das Sehvermögen<br />
beeinträchtigen. Darüber hin<strong>aus</strong><br />
dauert die visuelle Rehabilitation in<br />
vielen Fällen mehrere Monate.<br />
Außerdem ist eine postoperative Behandlung<br />
mit Kortikosteroiden erforderlich,<br />
die eine Katarakt-Entwicklung<br />
induzieren kann.<br />
Intrakorneale<br />
Implantate<br />
Alle genannten Nachteile der refraktiven<br />
Chirurgie können nun vermieden<br />
werden: Das neue Verfahren<br />
der intrakornealen Implantation von<br />
zwei Ringsegmenten <strong>aus</strong> <strong>Kunststoff</strong> in<br />
der Peripherie des Hornhaut-Stromas<br />
ist umkehrbar; das heißt, das Implantat<br />
kann ohne Schaden für das Auge wieder<br />
entfernt werden, und der ursprüngliche<br />
Zustand ist wiederhergestellt.<br />
Die beiden <strong>Ringhälften</strong> werden in der<br />
Peripherie der Kornea eingesetzt, das<br />
Hornhautzentrum bleibt also unberührt.<br />
Die beiden Implantate verän-<br />
A-724 (32) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 13, 27. März 1998
P O L I T I K<br />
MEDIZINREPORT<br />
dern die Spannung in der Kornea und<br />
damit ihre Brechkraft, berichtete Prof.<br />
Helmut Höh (Neubrandenburg).<br />
Die Implantation des KeraVision<br />
® -Ringes ist eine elegante Methode,<br />
die in Lokal-, Para- beziehungsweise<br />
Retrobulbäranästhesie, aber<br />
auch in Vollnarkose durchgeführt<br />
werden kann. Die Operation dauert<br />
etwa 30 Minuten. Nach Markierung<br />
des Hornhautzentrums mit einer Spezialvorrichtung<br />
und Ansaugen des<br />
Bulbus zur Ruhigstellung werden mit<br />
einem einstellbaren Diamantmesser<br />
zwei etwa 1,8 mm lange und rund<br />
330 m tiefe Schnitte in die etwa<br />
500 m dicke Hornhaut an ihrer Peripherie<br />
gesetzt.<br />
Von diesen Schnitten <strong>aus</strong>gehend,<br />
wird mit einem Spezialinstrument<br />
(Dissektor) jeweils eine Tasche in der<br />
Länge des Ringsegmentes in das Stroma<br />
laminiert, in die dann die beiden<br />
<strong>Ringhälften</strong> eingeschoben werden.<br />
Die winzigen Wunden werden mit<br />
Hornhautnähten verschlossen. Nach<br />
etwa vier Wochen werden die Nähte<br />
in Tropfanästhesie entfernt. Postoperativ<br />
empfinden die Patienten keinerlei<br />
Schmerzen. Nach der Entfernung<br />
der Fäden ist in der Regel auch die<br />
Endfraktion erreicht.<br />
Voll reversible Operation<br />
Die voll reversible Operation ist<br />
für jeden geübten Hornhautchirurgen<br />
kein Problem. Laut Prof. Günther<br />
Grabner (Salzburg) wurden weltweit<br />
bisher über 1 600 Personen mit diesem<br />
Verfahren korrigiert. Nur in zwei<br />
Fällen kam es zu einer leichten Einbuße<br />
des Sehvermögens infolge einer<br />
unregelmäßigen Hornhautkrümmung.<br />
In Europa wurde die MECCA-<br />
Studie initiiert (Multicenter European<br />
Corneal Correcture Assessment).<br />
Ihre Resultate umfassen Daten von<br />
200 Augen <strong>aus</strong> elf Kliniken und mit<br />
fünf Ringstärken. (Durch sie wird der<br />
gewünschte Dioptrien-Wert steuerbar.<br />
Der dünnste Ring ist 0,25 mm<br />
dick; er erbringt 1,5 Dioptrien. Eine<br />
Ringstärke von 0,450 mm erbringt 4<br />
bis 4,5 Dioptrien.)<br />
Vor<strong>aus</strong>setzung für ein gutes Resultat<br />
ist eine sorgfältige Auswahl der<br />
Patienten. Gegenwärtig beschränkt<br />
sich der Korrekturbereich auf 1,0 bis<br />
5,0 Dioptrien, wobei der refraktive<br />
Astigmatismus nicht mehr als 1 Dioptrien<br />
betragen darf. Alle Erkrankungen<br />
des Auges oder seines Halteapparates<br />
sind eine Kontraindikation für<br />
den Eingriff, ebenso wie frühere Operationen<br />
am Auge und außergewöhnliche<br />
Hornhautdimensionen.<br />
Im Rahmen der MECCA-Studie<br />
wurden an der Salzburger Landesaugenklinik<br />
bisher 25 Augen nach der<br />
neuen Methode versorgt. Auch hier<br />
sind die Ergebnisse überzeugend.<br />
Langzeitergebnisse fehlen allerdings<br />
noch. Die am weitesten zurückliegenden<br />
Eingriffe dieser Art sind rund<br />
sechs Jahre alt. Es handelt sich um<br />
neun Patienten <strong>aus</strong> Brasilien. In<br />
diesem Zeitraum ist die damals erreichte<br />
Refraktion stabil geblieben.<br />
Die europäischen Daten sind maximal<br />
erst 18 Monate alt. Aber auch hier<br />
zeigte sich bisher keine Instabilität<br />
der Korrektur. Siegfried Hoc<br />
Stammzellen <strong>aus</strong> dem Bioreaktor<br />
Wissenschaftlern des Forschungszentrums<br />
Jülich ist es gelungen,<br />
Blutstammzellen in einem Bioreaktor<br />
innerhalb von 14 Tagen um<br />
das Zehnfache zu vermehren. Das<br />
neue Zellkultursystem ahmt die Bedingungen<br />
im menschlichen Knochenmark<br />
nach. In Kooperation<br />
mit der MainGen Biotechnologie<br />
GmbH (Frankfurt) soll die Methode<br />
nun bis zum klinischen Einsatz weiterentwickelt<br />
werden.<br />
Stammzellen spielen eine wichtige<br />
Rolle bei der Hoch-Dosis-<br />
Chemotherapie von Krebspatienten.<br />
Hierfür werden die wenigen, im Blut<br />
frei schwimmenden Stammzellen<br />
vor der Therapie in einer Art Blutwäsche<br />
gewonnen, anschließend gelagert<br />
und dem Patienten später wieder<br />
zugeführt. Eine weitere Quelle<br />
für diese pluripotenten Zellen findet<br />
sich im Nabelschnurblut der Neugeborenen.<br />
Oft reicht die Menge<br />
des gewonnenen Materials jedoch<br />
nicht <strong>aus</strong>.<br />
Bisher wurden Stammzellen im<br />
kleinen Maßstab in Kulturflaschen<br />
vermehrt. Ein biotechnisches Verfahren,<br />
um eine <strong>aus</strong>reichende Zellmenge<br />
unter kontrollierten Bedingungen<br />
herzustellen, fehlte jedoch.<br />
Ein Jülicher Forscherteam setzt nun<br />
zur Vermehrung der Stammzellen<br />
ein neues Zellkulturverfahren mit<br />
offenporigen Mikrokügelchen ein.<br />
Diese ähneln in der 1 000fachen<br />
elektronenmikroskopischen Vergrößerung<br />
einem Schwamm. In<br />
ihren Nischen, welche die Struktur<br />
des Knochenmarks nachahmen, siedeln<br />
sich die Stammzellen besonders<br />
gut an. Mit Hilfe eines Bioreaktors<br />
werden die Zellen dann optimal mit<br />
Nährmedium versorgt.<br />
Im menschlichen Knochenmark<br />
sorgen neben den räumlichen Besonderheiten<br />
auch die Stromazellen<br />
für eine optimale Umgebung der<br />
Stammzellen. Stromazellen beeinflussen<br />
nämlich durch das geregelte<br />
Ausschütten von Wachstumsfaktoren<br />
die Reifung der Blutzellen. Dem<br />
Biologen Bernd Schröder gelang es,<br />
Stromazellen und Stammzellen gemeinsam<br />
auf den Mikrokügelchen<br />
anzusiedeln. Durch dieses Nachahmen<br />
der natürlichen Bedingungen<br />
konnten die Stammzellen im Bioreaktor<br />
innerhalb von zwei Wochen<br />
um das Zehnfache vermehrt werden.<br />
Auch in der Gentherapie hofft<br />
man auf die neuen Zellkultursysteme.<br />
Die Anwendung kann an folgendem<br />
Beispiel verdeutlicht werden:<br />
Das Gen zur Produktion des<br />
Gerinnungsfaktors VIII, das Hämophilie-A-Patienten<br />
fehlt, soll unter<br />
Laborbedingungen in die defekten<br />
Stammzellen eingeschleust werden.<br />
Die Zellen werden dann entsprechend<br />
in einem Bioreaktor vermehrt<br />
und anschließend dem Patienten<br />
zurückgegeben. Diese veränderten<br />
Stammzellen siedeln sich selbständig<br />
im Knochenmark an, vermehren<br />
sich und bilden nunmehr Blutzellen,<br />
die wieder zur Herstellung von Faktor<br />
VIII fähig sind: Die regelmäßige<br />
Einnahme von Faktor-VIII-Präparaten<br />
wäre dann nicht mehr erforderlich.<br />
EB<br />
Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 13, 27. März 1998 (33)<br />
A-725