Narbentherapie in der Dermatologie

M E D I Z I N
Wolf-Ingo Worret 1
Hermann-Josef Vogt 2
Narbentherapie
in der Dermatologie
Zusammenfassung
Es gibt eine Fülle von möglichen Narbenformen,
die lediglich stadiengerecht und typadäquat
behandelt werden sollten, um sie klinisch
unauffälliger zu machen. Wichtige Optionen
sind Injektionen von Glucocorticosteroiden, Silikonpräparate,
spezielle Operationen, auch
Laser- und Kryotherapie, Bandagierungen und
die Röntgenweichstrahltherapie. Daneben gibt
es noch weitere Präparate, die allein oder in
der Kombination einen Vorteil erbringen können.
Eine polypragmatische Vorgehensweise
hat sich als optimal herausgestellt. Trotzdem
wird nur eine Gentherapie in der Zukunft eine
vollständige Wiederherstellung erreichen können.
Schlüsselwörter: Keloid, hypertrophe Narbe,
Narbentherapie, Corticosteroid, Silikon, Strahlentherapie
Summary
Scar Therapy in Dermatology
There are many forms of scars and it is mandatory
to treat them regarding their states and
types to make them inconspicuous. Important
options are injections with glucocorticosteroids,
preparations of silicone, special operations,
laser- and cryotherapy, bandages, and also
X-ray soft-beam therapy. Besides this there are
numerous preparations which can achieve
good results alone or in combination. Often a
polypragmatic approach leads to optimal
results. Nevertheless, in future, only a gene
therapy will be able to provide a complete
restoration.
Key words: keloid, hypertrophic scar, scar therapy,
corticosteroid, silicon, radiation therapy
1 Abteilung für kosmetische Dermatologie und
2 Abteilung für Dermatologische Röntgentherapie, Klinik
und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie (Direktor:
Prof. Dr. med. Dr. phil. Johannes Ring), Technische
Universität, München
Seit jeher beeinträchtigen Narben das
physische und psychische Wohlbefinden.
Häufig stören Narben aus ästhetischen
Gründen, und zudem können sie
eine funktionelle Behinderung, zum Beispiel
eine Einschränkung der Beweglichkeit
an Gelenken, hervorrufen.
Klinik
Unter praktisch ästhetischem Gesichtspunkt
unterscheidet man, unabhängig
von möglicherweise resultierenden funktionellen
Behinderungen, fünf Arten von
Narben:
❃ Fibröse („physiologische“) Narben
❃ Sklerotische Narben
❃ Schüsselförmig eingesunkene und
scharfkantig eingezogene Narben
❃ Hypertrophe Narben
❃ Keloide
Fibröse Narben können bei manchen
Patienten einen Leidensdruck hervorrufen.
Sie sind jedoch physiologisch so
beschaffen, dass man mit den heute
zur Verfügung stehenden Mitteln keine
Verbesserung mehr erreichen kann. Die
Möglichkeit, dass man das Aussehen der
Narbe verschlechtert, ist so groß, dass
man zu einem aktiven Nichtstun veranlasst
wird. Dieses ist mit dem Patienten
sehr genau zu besprechen. Lediglich eine
Narbencreme und die Camouflage
vermögen die Ästhetik der Narbe zu
verbessern.
Sklerotische Narben sind im Gegensatz
dazu hart, unelastisch und neigen
zum Schrumpfen. Liegen sie über Gelenken,
können sie zu Kontrakturen
oder einer Immobilisation führen.
Schüsselförmig eingesunkene und
scharfkantig eingezogene Narben bilden
sich oftmals bei Akne. Hierbei treten
sie aber meist so multipel auf, dass
eine Therapie aller Narben, auch finanziell,
kaum zu vertreten ist. Größere
und einzelstehende Narben können jedoch
behandelt werden.
Keloide sind Narben, die bei der
Wundheilung autochthon, aber benigne
über die eigentlichen Wundränder
zungenförmig (Chele = große Krebsschere)
hinauswachsen. Im Gegensatz
dazu gehen hypertrophe Narben, auch
als Wulstnarben bezeichnet, nicht über
die Wundränder hinaus und sind dadurch
relativ scharf begrenzt. Symptome
wie Jucken, Brennen, Rötung und
Schmerzen werden bei Keloiden weit
häufiger beobachtet als bei hypertrophen
Narben. Gemeinsam ist beiden
Narbenformen, dass sie auch schon
nach minimalem Trauma, wie zum Beispiel
bei der Akne, auftreten können.
Eine Reihe von Faktoren kann zur Bildung
von Keloiden prädisponieren
(Textkasten). Bei hypertrophen Narben
werden spontane Rückbildungen
beobachtet, Keloide bilden sich ohne
entsprechende Therapie nur äußerst
selten zurück.
Da alte Menschen in der Regel keine
auffällig verdickten Narben aufweisen,
kann man davon ausgehen, dass alle
Narbentypen im Senium atrophieren
und damit flach werden.
Therapiemöglichkeiten
Die Behandlung von Narben umfasst
zahlreiche Verfahren und richtet sich
immer nach dem Narbentyp (Tabelle).
Sklerotische Narben
Durch spezielle plastisch-operative Techniken
(zum Beispiel Z-Plastik) können
sklerotische Narben verlängert werden,
um Bewegungseinschränkungen zu
verhindern. Man kann auch die gesamte
unschöne Narbe herausschneiden, um
nochmals sauber, intrakutan, spannungsfrei
zu nähen.
Schüsselförmig eingesunkene Narben
Schüsselförmig eingesunkene Narben
werden mit Füllsubstanzen (beispielsweise
Kollagen, Hyaluronsäure) auf das
normale Hautniveau angehoben und
Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 101⏐Heft 42⏐15. Oktober 2004 A 2819

M E D I Z I N
Textkasten
Prädisponierende Faktoren
der Keloidbildung
❃ Jugendliches Lebensalter
❃ Weibliches Geschlecht
❃ Schwarze Hautfarbe
❃ Bestimmte Körperregionen (Sternum)
❃ Erhöhte Hautspannung
❃ Vererbung
❃ Hormone? (Östrogene, Thyroxin)
korrigiert. Die meist atrophische Oberfläche
kann dann mit einer Camouflage
der umgebenden Hautfarbe angeglichen
werden.
Bei fest an den Untergrund verwachsenen,
eingezogenen, großen Narben
werden mit geeigneten Messern (bewährt
haben sich sichelförmige Fadenmesserchen)
die Synechien operativ
gelöst (Cicatrixotomie) und so die Narbe
angehoben. Durch einen Pflasterstreifen
kann man die Oberfläche im
Hautniveau fixieren. Versuche der Unterfütterung
mit Eigenfett können erfolgreich
sein.
Scharfkantig eingezogene Narben
Bei den kleinen scharfkantigen Narben
im Gesicht („ice-pick scars“), wie sie
nach einer Akne auftreten können, hat
sich die Schleifung in der Oberhaut
(Dermabrasion nach Schreus) bewährt
(Abbildung 1). Es handelt sich dabei um
ein operatives Peeling. Da jedoch der
Diamantschleifkopf mit seinen 3 000
Umdrehungen pro Sekunde in ungeübter
Hand und bei plötzlichen Bewegungen
des Patienten schwere Verletzungen
verursachen kann, ist diese Methode
immer mehr von der gut steuerbaren
Verschorfungstiefe des CO 2
- oder des
Erbium:YAG-Lasers abgelöst worden
(Skin-Resurfacing).
Das Prinzip der Abrasio ist nicht das
„Abschleifen“ der Narben, sondern die
Abflachung der scharf abfallenden Narbenränder,
damit sich dort das Licht
nicht so hart bricht, was den Eindruck
einer flacheren, hellen kleinen Narbe
hervorruft.
Eine ähnliche Wirkung kann auch
durch ein mitteltiefes chemisches Peeling
(30-prozentige Trichloressigsäure)
erreicht werden; jedoch ist der Erfolg
viel schwächer als bei den geschilderten
operativen Methoden.
Bei einzeln stehenden, kleinen Narben
kann das Zentrum mit einer geeigneten
Stanze gelöst, eleviert und dann
mit einem Klebesteifen, wie bei der Cicatrixotomie
beschrieben,fixiert werden.
Es muss jedoch beachtet werden, dass
bei manchen Patienten sehr unschöne
Ringnarben im Bereich der Hautstanzung
auftreten können.
Hypertrophe Narben und Keloide
Hypertrophe Narben und Keloide werden
primär konservativ behandelt, da
operative Interventionen, insbesondere
bei Keloiden, mit einem hohen Risiko
von Rezidiven belastet sind.
Sind Exzisionen dennoch geplant, so
sollten gleichzeitig weitere Therapien
eingesetzt werden, wie Corticoidinjektionen
in die Schnittränder, Kryotherapie,
Imiquimod, Verapamil oder postoperative
Röntgenbestrahlung, weil die
Rezidivrate andernfalls bei 55 bis 59 Prozent
liegt (18). Diese zusätzlichen Verfahren
hemmen allerdings die Wundheilung.
Chirurgische Entfernung von Keloiden
Die chirurgische Entfernung von Keloiden
wurde schon 1844 von Druitt (18)
praktiziert. Sie ist eine der am längsten
angewendeten Praktiken.
Abbildung 1: Diamantfräse nach Schreus
Die Exzision ist nur in therapieresistenten
Fällen vorzunehmen. Dann sollten
allerdings Haarfollikel, Zysten und
keratinhaltiges Material mit entfernt
werden, da diese vermutlich ein Stimulus
für die Entstehung von Keloiden sind.
Die Entfernung sollte entlang der Hautspannungslinien
und möglichst atraumatisch
geschehen, um eine postoperative
Wundspannung zu vermeiden. Für den
Wundverschluss gibt es verschiedene
Möglichkeiten, wie zum Beispiel Z-Plastik,
„flap repair“, „skin graft“ und ein
Verschluss mit Haut, die vorher mit einem
Expander gedehnt wurde. Es sollte
unbedingt darauf geachtet werden, möglichst
wenig Fremdmaterial, wie Handschuhpuder
in die Wunde zu bringen.
Nach Exzision müssen Infektionen und
Hämatome möglichst vermieden werden,
um der Haut keinen Stimulus für
neue Keloidbildung zu bieten.Eine minimale
Alteration des Bindegewebes ist
obligatorisch.
Medikamentöse Behandlung
Glucocorticoide
Im Allgemeinen reagieren alle hypertrophen
Narben auf die Infiltration mit
zehnprozentiger Triamcinolon-Kristallsuspension;
Keloide und Brandnarben
etwas weniger,Aknekeloide kaum. Die
Kollagen-m-RNA wird durch Steroide
vermindert ausgebildet. Dadurch
A 2820 Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 101⏐Heft 42⏐15. Oktober 2004

M E D I Z I N
lässt sich die Hemmung der Kollagen-
Synthese (bis zu 60 Prozent) erklären
(16). Der Kollagenabbau wird außerdem
durch die Hemmung von α-Globulin,
einem Kollagenaseinhibitor, gesteigert
(19). Die durch Steroide verursachte
Atrophie der Haut kommt unter
anderem durch diesen Effekt zustande.
Möglicherweise können nur
junge Fibroblasten durch Steroide stimuliert
werden, Kollagenase zu produzieren.
Eine wichtige Erkenntnis in der Forschung
war, dass Steroide die Menge
der Grundsubstanz reduzieren und
damit den Tumor verkleinern (12). Diese
Schrumpfung resultiert aus einer
Verringerung des Abstandes zwischen
kollagenen und elastischen Fasern. Ein
wesentlicher Faktor, der zur Abnahme
der Matrix beiträgt, ist die verminderte
Bildung der Glykosaminoglykane und
Mucopolysaccharide (16).Auch die Synthese
der Hyaluronsäure, einer weiteren
Matrixkomponente, wird durch die
Behandlung mit Steroiden reduziert.
Glucocorticoide hemmen zudem das
für die korrekte Ausbildung der Crosslinks
verantwortliche Enzym Lysyloxidase.
Durch die Behandlung mit Steroiden
wird auch die Kollagensynthese von Fibroblasten
stark gehemmt, und Steroide
scheinen die Kollagenolyse direkt positiv
zu beeinflussen (11). Die Bildung
von Granulationsgewebe wird vollkommen
unterdrückt.
Es ist wichtig, dass die Narbeninfiltration
mit zehnprozentiger Triamcinolon-Kristallsuspension
ohne Verdünnung
mit einem Lokalanästhetikum,
im Gegensatz zu den Anweisungen
in manchen Lehrbüchern, durchgeführt
wird. Durch den Zusatz von
Lokalanästhetika wird nämlich die Kinetik
des Steroids deutlich vermindert
(7). Die Substanzen wirken somit
schwächer und kürzer.
Man sollte so viel von der Injektionslösung
in der Narbe unterbringen,
dass diese weiß wird. Falls sich dieses
´ Tabelle ´
Therapiemöglichkeiten in der Narbenbehandlung
Methode Indikation Kontraindikation Aufwand Erfolg
Plastisch-operatives Vorgehen Funktionelle Behinderung Eventuell Keloide Operationsraum Gut
Füllsubstanzen Atrophische Narben Allergie gegen die Teure Präparate Meist gut
Füllsubstanz, Granulomneigung,
Kollagenosen
Synechienlösung Eingezogene Narben Gerinnungsstörung Operationsraum Meist gut
Dermabrasio nach Schreus Aknenarben Keloide Operationsraum, Mäßig
Anästhesist
Mitteltiefe Peelings Aknenarben Schlechte Compliance Gering Mäßig
Narbenexzision Hypertrophe Narben, Starke Keloidneigung Operationsraum Gut
Keloide nur als
Kombinationstherapie
Glucocorticoid-Injektion Keloide, Atrophische Narben Gering Gut
hypertrophe Narben
Narbengele Alle Narbentypen Allergie gegen Gering Mäßig
(z. B. Contractubex)
Inhaltsstoffe
Weitere Medikamente Keloide Systemische Wirkung; z.T. teure Medikamente Unsicher
Präparate-spezifisch
Behandlung mit Folien und Keloide, Keine Teure, lange Anwendung Unsicher
Narbenpflastern
hypertrophe Narben
Drucktherapie Keloide,Wulstnarben Keine Bandagist Gut
Kryotherapie Keloide, Kryoglobulinämie Gering Meist gut
hypertrophe Narben
Strahlentherapie Keloid-Prophylaxe Kinder, besondere Strahlenschutz, Geräte Unsicher
Körperregionen
kaum vorhanden
(z. B. Schilddrüse)
Lasertherapie Aknenarben, Starke Keloidneigung Teures Gerät Unsicher
hypertrophe Narben,
Keloide nur als
Kombinationstherapie
Aus:Worret WJ: Narben. In:Worret WJ, Gehring W, eds.: Kosmetische Dermatologie. Heidelberg; Springer-Verlag 2003,
mit freundlicher Genehmigung des Springer-Verlags
Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 101⏐Heft 42⏐15. Oktober 2004 A 2821

M E D I Z I N
Vorgehen als sehr schwierig erweist,
ist eine kleinkalibrigere Spritze möglichst
mit anschraubbarer Kanüle anzuwenden.
Diese Prozedur wird anfangs
nach zwei Wochen, dann alle
drei Wochen wiederholt. Wenn die
Narbe sichtbar flacher geworden ist,
muss eine längere Pause eingelegt
werden, um keine Absenkung unter
das normale Hautniveau zu provozieren.
Die Verwendung eines Dermo-Jet
ist nicht indiziert, da das Narbengewebe
zu hart ist, um von ausreichenden
Mengen des Medikaments penetriert
zu werden.
Als Nebenwirkung wurden Hautnekrosen
und sogar Erblindung bei versehentlicher
intraarterieller Injektion in
ein Kopfgefäß beschrieben. Da Triamcinolonacetonid
mittlerweile aber mikrokristallisiert
wird, besteht dieses Problem
nicht mehr.
Weitere Medikamente
Neue Studien zeigen, dass exzidierte
Keloide nicht mehr rezidivieren, wenn
sie täglich einmal mit Imiquimod eingerieben
werden (3). Die Anwendung
muss direkt nach der Operation erfolgen
und führt zu einer Entzündungsreaktion,
begleitet von einem Brennen.
Diese Reaktion ist möglicherweise
wichtig für die Wirkung. Unterbleibt
diese, rezidiviert das Keloid.
Weitere größere Studien müssen
zeigen, wie hoch die Rezidivrate bei
dieser weitgehend nebenwirkungsfreien
Therapie wirklich ist. Ohne Nachbehandlung
liegt sie bei mindestens 50
Prozent.
Auf einem möglicherweise anderen,
noch unbekannten Prinzip beruht die
Wirkung von Verapamil. Dieses Präparat
(2,5 mg/mL) soll direkt nach der
Keloidexzision in die Wundränder injiziert
werden (5). Weitere Injektionen
folgen an den Tagen 7, 14, 28, 56. Danach
wird mit einer Silikonfolien-Behandlung
fortgefahren. Die komplette
Heilung lag bei mehr als 50 Prozent
(Sternalbereich mehr als 30 Prozent).
Auch hier sollten größere Studien erfolgen.
Eine Therapie mit oralen Antihistaminika
und Pentoxyfyllin hemmt offenbar
die Proliferation von Fibroblasten
(15).
Abbildung 2: Druckverband nach Jobst; aus:
Worret W-I: Narben. In: Worret W-I, Gehring W,
eds.: Kosmetische Dermatologie. Heidelberg:
Springer-Verlag 2003; mit freundlicher Genehmigung
des Springer-Verlags
Des Weiteren wurden Penicillamin
und Colchizin kombiniert. Diese Mischung
beschleunigt den Kollagenabbau,da
die Substanzen die Kollagenaseaktivität
positiv beeinflussen (15). Unter
anderem wird Methotrexat mit Erfolg
angewendet (15).
Außerdem wurden topische Retinoide
benutzt, um Keloide weicher zu
machen und deren Wachstum zu reduzieren
(9, 16).Verwendet werden 0,025
bis 0,05-prozentige Retinsäurelösungen,
die langfristig (bis 22 Monate)
aufgetragen werden müssen, um die
Symptomatik zu lindern. 77 Prozent
der Patienten berichten über eine Verbesserung.
Auch Interferon-γ (IFN-γ) scheint
einen positiven Effekt auf Keloide zu
haben. In Tierversuchen wies man eine
Abnahme der Kollagenablagerungen
durch IFN-γ nach. Kulturen mit Fibroblasten
zeigten eine Reduktion der
Kollagensynthese während der Applikation
dieser Substanz. Granstein et al.
(6) berichten über eine Verkleinerung
der Narben in 50 Prozent der Fälle.
Bei sechs von acht Patienten war ein
Rückgang der Dicke um 30,4 Prozent
zu verzeichnen. Eigene Therapieversuche
zeigten kein Ansprechen der Patienten.
Bei IFN-α-2b ließ sich ein positiver
Effekt auf bestehende Keloide nachweisen
(Normalisierung der Fibroblastenproliferation,
des Kollagens, der Glykosaminoglykane
und der Kollagenase)
(15). Größere Studien, insbesondere zur
Nutzen-Risiko-Beurteilung stehen aber
noch aus.
Andere Therapieoptionen
Silkongelfolie und Silikongel
Die Erfolge in Form einer Abflachung
und Verbesserung der Oberflächen bei
der Behandlung von Keloiden und hypertrophen
Narben mit Silikongelfolie
sind eindeutig (1, 8, 10). Nach lang
dauernder (sechs bis zwölf Monate)
täglicher Applikation nimmt die Elastizität
mit Fortdauer der Behandlung
zu, die Narben flachen ab und werden
weicher.
Die Wirkungsweise der Silikongelfolie
auf die Narben ist noch nicht genau
geklärt. Sicher ist, dass das Silikon
nicht in die Haut direkt eindringt, weil
keine Fremdkörperreaktionen in der
Haut beobachtet wurden. Ein chemischer
Effekt ist zwar nicht ganz auszuschließen
(1), aber sehr unwahrscheinlich.
Die Wasserdampftransmission scheint
bei der Behandlung wichtig zu sein. Normale
Haut gibt circa 8,5 g/m² Wasserdampf
pro Stunde ab, hypertrophe Narben
nur etwa 4,5 g/m² pro Stunde (1).
Dies hängt offenbar mit der Abnahme
der Kapillarbildung und der Ablagerung
von Kollagen in der extrazellulären Matrix
zusammen.Durch den Okklusionseffekt
der Silikonfolien wird die Wasserdampftransmission
des Narbengewebes
total verändert, was möglicherweise einen
Einfluss auf den zellulären Umbau
hat.
Vielleicht hat auch die Ausbildung
eines elektrischen Feldes durch das
Reiben zum Beispiel der Kleidung auf
der Oberfläche der Folie eine positive
Auswirkung auf die Narben. Es wurde
A 2822 Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 101⏐Heft 42⏐15. Oktober 2004

M E D I Z I N
gezeigt, dass diese elektrische Stimulation
die Anzahl der Mastzellen in heilenden
Wunden reduzieren kann (8).
Hypothesen zur Erklärung dieses Phänomens
umfassen die verminderte Vaskularisierung
der Wunde und Einflüsse
auf Ionenkonzentrationen.
Ein „Narbenpflaster“, das erst kürzlich
auf dem deutschen Markt (Firma
a
Beiersdorf, Hamburg) eingeführt worden
ist und nicht aus Silikon besteht,
sondern aus Polyurethan hergestellt
wurde, wirkt möglicherweise aufgrund
der gleichen Faktoren und könnte, falls
die gleiche Effektivität nachgewiesen
wird, die Anwendung von Silikon erübrigen.
Nach Reinigung mit mildem Seifenwasser
wird die Silikonfolie auf die Narbe
gelegt und mit einem Verband oder
Klebstreifen fixiert. Sie bleibt nun bis
zu 24 Stunden täglich auf der Haut, bis
sich eine deutliche Narbenreduktion
einstellt. Dann können die Trageintervalle
individuell verkürzt werden. Damit
diese Prozeduren nicht mehr notwendig
sind, ist seit kurzem ein visköses
Silikongel (Dermatix, Firma ICN) auf
dem Markt.
Als unerwünschte Wirkung kommen
bakterielle Reizungen und Impetiginisierungen
der abgedeckten Hautstellen
durch das lange Tragen vor. Deshalb
müssen die Folien täglich gesäubert und
trockengehalten werden.
Topische Narbenpräparate
Abbildung 3: a) Verbrühungsnarben; b) Verbrühungsnarben nach Camouflage
b
Als Zusatzbehandlungen werden einige
„Narbencremes“ angeboten. Contractubex
zum Beispiel enthält die pharmakodynamisch
wirksamen Inhaltsstoffe
Extractum cepae (Zwiebelextrakt) (zehn
Prozent), Heparin (5 000 I.E./100 g) und
Allantoin (ein Prozent).Aus den Untersuchungsergebnissen
kann geschlossen
werden, dass dieses Präparat bei frühzeitigem
Therapiebeginn der Bildung
von Narben mit vermehrter Narbengewebsbildung
– wie hypertrophe Narben
und Keloide – entgegenwirken kann,
weil es eine proliferationshemmende
Wirkung auf Fibroblasten hat (20, 22).
Denkbar für die Abflachungen ist aber
auch die regelmäßige Massagebehandlung,
die durch den Patienten erfolgt.
Die Wirkung zeigt sich erst nach einigen
Monaten.
Drucktherapie
Eine der am häufigsten angewandten
Behandlungen bei Verbrennungsnarben
ist die Kompressionstherapie (Abbildung
2). Rayer berichtete 1894 erstmals
über die erfolgreiche Anwendung
von Druck alleine ohne Kombination
mit anderen Therapeutika.
Zur Kompressionstherapie wird bei
85 Prozent der Patienten mit hypertrophen
Narben oder Keloiden über gute
oder zufriedenstellende Ergebnisse berichtet
(1, 10). Darunter versteht man
vor allem die Abflachung der Narben.
Zudem verringert der angewandte
Druck den oft bestehenden Juckreiz
und den Schmerz (1).
Der genaue Wirkungsmechanismus
dieser Form der Therapie ist nicht bekannt.
Für den abflachenden Effekt
des Drucks über längere Zeit gibt es unterschiedliche
Theorien. So postulierten
Rockwell et al., dass die behandelten
Narben locker zusammengehaltene Kollagenbündel,
einen vergrößerten interstitiellen
Raum und eine verminderte
Zellzahl enthalten (1). Andere Autoren
führen die Verminderung des Zusammenhalts
interkollagener Fibrillen
und die Vergrößerung auf die Anzahl
der Gefäßfibroblasten zurück, sowie auf
eine Hypoxie, die den Kollagenmetabolismus
in Richtung Katabolismus verschiebt.
Für die Juckreiz- und Schmerzreduzierung
gibt es bisher keine pathogenetische
Erklärung.
Übereinstimmung besteht in der Art
und Dauer der Anwendung. So sollte
der Druck, der in Form von Bandagen
(Abbildung 2) oder Ohrclips (bei Keloiden
des Ohrläppchens) ausgeübt wird
circa 15 bis 40 mm Hg betragen (10).
Um einen positiven Effekt zu erzielen,
sollte die Behandlung mindestens über
einen Zeitraum von vier bis acht Monaten,
manchmal sogar bis zu einem
Jahr, erfolgen. Die Drucktherapie sollte
außerdem nicht mehr als 30 min pro Tag
unterbrochen werden, das heißt: eine
möglichst 24-stündige Anwendung ist
wünschenswert (11).
Die Kombination mit physiotherapeutischen
Verfahren bei gelenkübergreifenden
Narben ist sinnvoll. Hier
wird auch die Bindegewebsmassage
eingesetzt oder ein neues Gerät, das eine
kombinierte Saug-Druck-Massage
auf das Gewebe ausübt (Firma LPG,
Sophia Antipolis/Frankreich).
Kryotherapie
Die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff
(Siedepunkt: -195,8°C) zeigt relativ
gute Resultate vor allem bei jungen,
frischen Narben, aber auch bei älteren
Keloiden (4). Dabei wird die zu behandelnde
Narbe circa 20 bis 30 Sekunden
mit dem Stickstoff in Kontakt gebracht
Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 101⏐Heft 42⏐15. Oktober 2004 A 2823

M E D I Z I N
(24). Nach dieser Behandlung, die alle
vier Wochen stattfinden sollte, bildet
sich in dem Areal eine Blase und die
Narbe wird mit jeder Behandlung flacher.
Bei hypertrophen Narben erzielte
man so sehr gute Ergebnisse (82 Prozent),
bei Keloiden immerhin noch eine
64-prozentige Korrektur (4, 24).
Die Verbesserung der Symptomatik
geht histologisch mit einer Auflockerung
des Bindegewebes, einer Zunahme
der Gefäßbildung und der Fibroblasten
einher. Außerdem stellt man nach
der Behandlung mit flüssigem Stickstoff
eine weniger chaotische Anordnung
der Kollagenbündel fest (4).
Strahlentherapie
Die Kenntnis der Röntgenbestrahlung
von Keloiden geht zurück auf erste Erfahrungen
von Freund im Jahr 1898 in
Wien (20).
In 76,5 Prozent (15) der Fälle konnten
mit der Röntgentherapie Keloide
zum Abflachen gebracht und gute kosmetische
Resultate erzielt werden. Die
Erfolge dieser Behandlung sind am
größten in der frühen postoperativen
Phase nach Exzision eines Keloids, das
heißt,direkt nach oder innerhalb der ersten
48 Stunden nach der Operation
(14). Das neugebildete fibromatöse Gewebe
ist dann am empfindlichsten.
Offenbar werden bei der Bestrahlung
Fibroblasten zerstört und damit
wird eine Dysbalance zwischen Synthese
und Abbau von Kollagen hergestellt.
Bewährt hat sich bei älteren Keloiden
die Verabreichung von Einzeldosen
von 4 Gy in vierwöchigen Intervallen
(20). Eine Gesamtdosis von 20 Gy sollte
möglichst nicht überschritten werden.
Vorteilhaft sind die langen Intervalle
zwischen den einzelnen Bestrahlungen
auch deshalb, weil man bei dieser längeren
Beobachtungszeit die Strahlenempfindlichkeit
oder -resistenz rechtzeitig
beurteilen kann. Wenn nach dreimaliger
Bestrahlung keine Regression zu erkennen
ist, muss von einer weiteren
Röntgenbehandlung abgeraten werden.
Keloide sind unterschiedlich strahlensensibel.
Die Mehrzahl der Misserfolge
ist auf eine zu niedrige Dosierung
zurückzuführen. Bei Überschreitung einer
Gesamtdosis von 20 Gy ist mit der
Ausbildung von Teleangiektasien und
gegebenenfalls auch mit Hyperpigmentierungen
zu rechnen – besonders in
strahlenempfindlichen Regionen wie
zum Beispiel dem Hals.
Lasertherapie
Abgesehen von Röntgen werden heute
auch Laserstrahlen zur Therapie von
Keloiden genutzt. Angewendet werden
meist gepulste Farbstoff- und CO 2
-Laser.
Da die alleinige Behandlung mit
Laser bei diesem Narbentyp nicht viel
Erfolg verspricht, insbesondere durch
die Rezidivinduktion infolge der Überhitzung
des umgebenden Gewebes,
wird sie meist in Kombination mit anderen
Methoden gebraucht.
Bei hypertrophen Narben können
Juckreiz und Schmerzhaftigkeit mit
dem gepulsten Farbstofflaser in 83
Prozent der Fälle gebessert werden
(2). Hyperpigmentierte Narben, insbesondere
nach Verbrennungen, können
mit einem gütegeschalteten Rubinund
Neodym:YAG Laser behandelt
werden (17).
Camouflage
Eine Besonderheit in der Dermatologie
ist die Kaschierung von Narben oder
deren Restzuständen mit geeigneten
Schminktechniken, auch Camouflage
(französisch: Tarnen, Täuschen) genannt
(Abbildung 3). Die dazu benutzten
Farben werden durch einen speziellen
Puder wasserfest gemacht, sodass
der Patient schwimmen oder schwitzen
kann, ohne dass die Schminkfarben verlaufen.
Diese Möglichkeit ist besonders
wichtig bei Gesichtsnarben, um psychischen
Auswirkungen vorzubeugen.
Ausblick
Es gibt eine Fülle von therapeutischen
Optionen, um Narben unauffälliger zu
machen. Oft werden sie in Kombination
angewendet, weil die polypragmatische
Vorgehensweise meist am erfolgreichsten
ist. Die Zukunft gehört aber
möglicherweise der Gentherapie, da
nur sie eine völlige Wiederherstellung
verspricht. An diesem Ziel wird weltweit
gearbeitet.
Herrn Univ. Prof. (em.) Dr. med. Dr. phil. S. Borelli zum
80. Geburtstag gewidmet.
Manuskript eingereicht: 29. 3. 2004, revidierte Fassung
angenommen: 28. 4. 2004
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne
der Richtlinien des International Committee of Medical
Journal Editors besteht.
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 2819–2824 [Heft 42]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis,
das beim Verfasser erhältlich oder im Internet
unter www.aerzteblatt.de/lit4204 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Wolf-Ingo Worret
Abteilung für kosmetische Dermatologie
Technische Universität München
Biedersteiner Straße 29, 80802 München
E-Mail: wolf-ingo.Worret@lrz.tum.de
MEDIZINGESCHICHTE(N )
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
Antibiotika Penicillin
Zitat: „In meiner ersten Publikation
hätte ich behaupten können, daß ich
aufgrund eines ernsthaften Literaturstudiums
und durch intensives
Nachdenken zum Ergebnis gekommen
sei, daß Schimmelpilze wertvolle
antibakterielle Substanzen produzierten
und ich mich auf die Erforschung
des Problems verlegt hätte.
Dies wäre unwahr gewesen und ich
zog es vor, die Wahrheit zu sagen,
nämlich daß am Beginn des Penicillins
eine zufällige Beobachtung
stand. Mein einziges Verdienst besteht
darin, daß ich die Beobachtung
nicht vernachlässigte und das Thema
als Bakteriologe weiterverfolgte.
Meine im Jahre 1929 herausgegebene
Publikation bildete die Ausgangsbasis
für andere, die die Entwicklung
des Penicillins vor allem im chemischen
Bereich weiterführten.“
Der englische Bakteriologe Alexander Fleming (1881–
1955) über die Entdeckung des Penicillins im September
1928 in seinem Vortrag, gehalten anlässlich der
Verleihung des Nobelpreises am 11. Dezember 1945.
– Aus: Nobelpreis für Medizin. Zürich, 1980 (Band 3);
S. 447.
A 2824 Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 101⏐Heft 42⏐15. Oktober 2004

M E D I Z I N
Literaturverzeichnis Heft 42/2004
Wolf-Ingo Worret 1
Hermann-Josef Vogt 2
Narbentherapie
in der Dermatologie
Literatur
1.Ahn ST, Monafo WW, Mustoe TA: Topical Silicone gel
for the prevention and treatment of hypertrophic
scar. Surgery 1991; 126: 499–504.
2.Alster TS, McMeekin TO: Improvement of facial acne
scars by the 585 nm flashlamp-pumped pulsed dye
laser. J Am Acad Dermatol 1996; 35; 79–81.
3. Berman B: Imiquimod: a new immune response
modifier for the treatment of external genital warts
and other diseases in dermatology. Int J Dermatol
2002; 41: 7–11.
4. Ernst K, Hundeiker M: Ergebnisse der Kryochirurgie
bei 394 Patienten mit hypertrophen Narben und
Keloiden. Hautarzt 1995; 46: 462–466.
5. D'Andrea F, Borgo S, Ferraro G, Baroni A: Prevention
and treatment of keloids with intra lesional verapamil.
Dermatology 2002; 204: 60–62.
6. Granstein RD, Rook A, Flotte TJ, Haas A: A controlled
trial of intralesional recombinant Interferon-γ in the
treatment of keloidal scarring. Arch Dermatol 1990;
126: 1295–1301.
7. Hatz HJ: Glukokortikoide. Immunologische Grundlagen,
Pharmakologie und Therapierichtlinien. Stuttgart:
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH
1998.
8. Hirshowitz B, Ullmann Y, Har-Shai Y, Vilenski A, Peled
IJ: Silicone occlusive sheeting (SOS) in the management
of hypertrophic and keloid scarring, including
the possible mode of action of silicone, by static electricity.
Eur J Plast Surg 1993; 16: 5–9.
9. Janssen de Limpens, AMP: The local treatment of hypertrophic
scars and keloids with topical retinoic
acid. Br J Dermatol 1980; 103: 319–323.
10. Katz BE: Silicone gel sheeting in scar therapy. Cutis
1995; 56: 65–67.
11. Ketchum LD, Cohen IK, Masters FW: Hypertrophic
scars and keloids: a collective review. Plast Reconstr
Surg 1974; 53: 160–151.
12. Lehmann P, Zheng P, Lavker RM, Kligman AM: Corticosteroid
atrophy in human skin, a study by light,
scanning and transmission electron microscopy. J Invest
Dermatol 1983; 81: 169–176.
13. Majewski S, Chadzynska M: Effects of heparin, allantoin
and cepae extract on the proliferation of keloid
fibroblasts and other cells in vitro. Posterpräsentation
MS-No 330/P16, 17.Weltkongress für Dermatologie
24.–29. Mai 1987, Berlin.
14. Meythiaz AM, de Mey A, Lejour M: Treatment of
keloids by excision and postoperative radiotherapy.
Eur J Plast Surg 1992; 15: 13–16.
15. Murray JC: Scars and keloids. Dermatol Clin 1993; 11:
697–708.
16. Oikarinen A, Autio P: New aspects of the mechanism
of corticosteroid – induced dermal atrophy. Clin Exp
Derm 1991; 16: 416–419.
17. Raulin C, Greve B: Laser und IPL-Technologie in der
Dermatologie und Ästhetischen Medizin. Stuttgart:
Schattauer Verlag 2001.
18. Rockwell WB, Cohen IK, Ehrlich HP: Keloids and hypertrophic
scars: a comprehensive review. Plast Reconstr
Surg 1989; 84: 827–837.
19.Tang Y- W: Intra- and postoperative steroid injection
for keloids and hypertrophic scars. Br J Plast Surg
1992; 45: 371–373.
20.Vogt HJ: Narben. Stuttgart: Hippokrates Verlag 1993.
21.Willital GH, Heine H: Efficacy of Contractubex Gel in
the treatment of fresh scars after surgery in children
and adolescents. Int J Clin Pharm Res 1994; 14: 193–
202.
22.Worret W-I: Narben. In Worret W-I, Gehring W, eds.:
Kosmetische Dermatologie. Heidelberg: Springer-
Verlag 2003.
23.Wülfroth P: Investigation of the anti-proliferative effect
of the Contractubex ingredients on human fibroblasts.
Merz Forschungsbericht 1989.
24. Zouboulis CC, Blume U, Büttner P, Orfanos CE: Outcomes
of cryosurgery in keloids and hypertrophic
scars. Arch Dermatol 1993; 129: 1146–1151.
Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 101⏐Heft 42⏐15. Oktober 2004 A 1