Die postzosterische Neuralgie – weiterhin ein therapeutisches ...
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Jean-Pierre Malin<br />
Der Zeitpunkt, von dem an man<br />
von <strong>ein</strong>er „<strong>postzosterische</strong>n<br />
<strong>Neuralgie</strong>“ (PZN) spricht, ist<br />
auf den Zeitraum von vier<br />
Wochen nach Krankheitsbeginn festgelegt.<br />
Da die Abheilung auch <strong>ein</strong>es<br />
unkomplizierten Zosters bis zu vier<br />
Wochen in Anspruch nehmen kann,<br />
sprechen wir erst dann von <strong>ein</strong>er <strong>postzosterische</strong>n<br />
<strong>Neuralgie</strong>, wenn die<br />
Schmerzen vier Wochen nach Zosterinfektion<br />
andauern, beziehungsweise<br />
nach vorübergehendem Abklingen<br />
wieder auftreten. Absolute Häufigkeitsangaben<br />
zum Auftreten der <strong>postzosterische</strong>n<br />
<strong>Neuralgie</strong> sind problematisch,<br />
da die Inzidenz von mehreren<br />
Faktoren be<strong>ein</strong>flußt wird. Man<br />
schätzt, daß etwa 10 bis 15 Prozent aller<br />
Patienten, die an <strong>ein</strong>em Zoster erkranken,<br />
später <strong>ein</strong>e <strong>postzosterische</strong><br />
<strong>Neuralgie</strong> entwickeln (9). Das Risiko<br />
steigt mit zunehmendem Lebensalter<br />
deutlich an: Bei über 60jährigen kann<br />
in 50 Prozent, bei 70- bis 80jährigen<br />
bis zu 70 Prozent mit <strong>ein</strong>er <strong>postzosterische</strong>n<br />
<strong>Neuralgie</strong> gerechnet werden.<br />
Auch die Primärlokalisation des Zosters<br />
(N. trigeminus, sakrale Dermatome)<br />
sowie die Intensität der<br />
Schmerzen in der Frühphase und das<br />
Ausmaß der Sensibilitätsdefekte in<br />
der Frühphase spielen <strong>ein</strong>e Rolle: Eine<br />
totale Analgesie im betroffenen<br />
Dermatom sowie heftige Schmerzen<br />
in der Frühphase sch<strong>ein</strong>en das Auftreten<br />
<strong>ein</strong>er PZN zu begünstigen.<br />
Pathophysiologie<br />
M E D I Z I N<br />
ZUR FORTBILDUNG<br />
<strong>Die</strong> <strong>postzosterische</strong> <strong>Neuralgie</strong><br />
<strong>–</strong> <strong>weiterhin</strong> <strong>ein</strong> <strong>therapeutisches</strong> Problem<br />
<strong>Die</strong> <strong>postzosterische</strong> <strong>Neuralgie</strong> tritt mit <strong>ein</strong>er Häufigkeit von etwa 10 bis 15 Prozent<br />
aller Zoster-Patienten auf. Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Häufigkeit rapide<br />
an: Bei 70- bis 80jährigen und älteren Patienten kann in 70 Prozent mit <strong>ein</strong>er<br />
<strong>postzosterische</strong>n <strong>Neuralgie</strong> gerechnet werden. Pathophysiologisch handelt es sich<br />
um <strong>ein</strong>en „Deafferentierungsschmerz“ nach Ganglienzellnekrosen im betroffenen<br />
Spinalganglion. <strong>Die</strong> Behandlung der chronischen, <strong>postzosterische</strong>n <strong>Neuralgie</strong> ist<br />
schwierig. Sie kann medikamentös, invasiv oder neurochirurgisch erfolgen.<br />
Neuropathologisches Substrat<br />
der Zostererkrankung ist <strong>ein</strong>e Entzündung<br />
des Spinalganglions beziehungsweise<br />
der Hirnnervenganglien<br />
(Ganglion des N. trigeminus). Man<br />
findet in der Akutphase lymphoplasmazelluläre<br />
Zellinfiltrationen, in ausgeprägten<br />
Fällen hämorrhagische Nekrosen<br />
mit Degeneration von Ganglienzellen<br />
und Abbau durch Satellitenzellen<br />
(„Neuronophagie“). Darüber<br />
hinaus findet man Nekrosen der<br />
Gefäßwände und auch Gefäßthrombosen<br />
in den Ganglien. Nach Abklingen<br />
der akuten Entzündung bleiben<br />
dann Ganglienzellnekrosen zurück.<br />
Das pathologisch-anatomische Substrat<br />
des akuten Zosterschmerzes wäre<br />
die akute Ganglionitis beziehungsweise<br />
Radikuloneuritis, das der <strong>postzosterische</strong>n<br />
<strong>Neuralgie</strong> die irreversible<br />
Ganglienzellnekrose (10).<br />
Darüber hinaus sind pathophysiologisch<br />
auch Veränderungen am<br />
peripheren Nerven beteiligt: Beim<br />
Übertritt des Varizellen-Zoster-Virus<br />
von den sensiblen Nerven in die Haut<br />
und das subkutane Gewebe kommt es<br />
zu <strong>ein</strong>er ausgeprägten Entzündung,<br />
wobei die Gewebsläsionen direkt die<br />
Nozizeptoren betreffen. Nach Untersuchungen<br />
von Noordenbos (6) sch<strong>ein</strong>en<br />
besonders die größerkalibrigen,<br />
myelinisierten Fasern relativ selektiv<br />
geschädigt zu werden, mit <strong>ein</strong>em Verlust<br />
ihrer vorwiegend inhibitorischen<br />
Funktion auf das Hinterhorn. Postmortale<br />
Untersuchungen haben gezeigt,<br />
daß das Hinterhorn im Rückenmark<br />
der Patienten mit <strong>postzosterische</strong>r<br />
<strong>Neuralgie</strong> erheblich atrophiert<br />
ist, so daß der Schmerz der <strong>postzosterische</strong>n<br />
<strong>Neuralgie</strong> als „Deafferentierungsschmerz“<br />
<strong>ein</strong>geordnet werden<br />
kann (2). Der Schmerzcharakter<br />
der <strong>postzosterische</strong>n <strong>Neuralgie</strong> wird<br />
als quälender Dauerschmerz von<br />
brennendem Charakter beschrieben,<br />
Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr.<br />
med. Jean-Pierre Malin) der Berufsgenossenschaftlichen<br />
Kliniken Bergmannsheil, Ruhr-<br />
Universität Bochum<br />
oft als Gefühl des „Wunds<strong>ein</strong>s“ bezeichnet.<br />
Gleichzeitig wird in den betroffenen<br />
Dermatomen <strong>ein</strong>e sehr unangenehme,<br />
manchmal sogar als<br />
schmerzhaft empfundene Berührungsüberempfindlichkeit<br />
geschildert,<br />
so daß das Tragen der Unterwäsche<br />
oder der Druck des Trägers <strong>ein</strong>es<br />
Büstenhalters als schmerzhaft empfunden<br />
werden. <strong>Die</strong> Überempfindlichkeit<br />
auf leichte Berührung der<br />
Haut wird als „Allodynie“ bezeichnet.<br />
Neben diesem Dauerschmerz,<br />
der in mehr oder weniger ausgeprägter<br />
Intensität anhaltend ist, treten<br />
noch attackenweise <strong>ein</strong>schießende,<br />
brennende oder stechende, minutenlang<br />
dauernde Schmerzen auf, ähnlich<br />
denen bei der Trigeminusneuralgie.<br />
Nach Zostererkrankungen im Trigeminusbereich<br />
kann <strong>ein</strong>e typische<br />
Trigeminusneuralgie als symptomatische<br />
<strong>Neuralgie</strong> (Neuropathie) auftreten.<br />
Während der akute Zosterschmerz<br />
recht präzise in das betroffene<br />
Dermatom lokalisiert wird, kommt<br />
es bei der <strong>postzosterische</strong>n <strong>Neuralgie</strong><br />
öfter zu <strong>ein</strong>er Schmerzirradiation in<br />
benachbarte Dermatome, wobei der<br />
Schwerpunkt der Schmerzen jedoch<br />
auch hier im primär betroffenen Dermatom<br />
angegeben wird.<br />
Therapie<br />
Allgem<strong>ein</strong>es<br />
<strong>Die</strong> Therapie der chronischen<br />
<strong>postzosterische</strong>n <strong>Neuralgie</strong> ist nach<br />
wie vor schwierig. Von Anfang an<br />
sollte man sich auf <strong>ein</strong>e langfristige<br />
Strategie <strong>–</strong> auch psychologisch <strong>–</strong> <strong>ein</strong>-<br />
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 19, 10. Mai 1996 (59)<br />
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ZUR FORTBILDUNG<br />
stellen. Zweckmäßig ist es, sich <strong>ein</strong>e<br />
auf persönlichen Erfahrungen beruhende<br />
Reihenfolge anzueignen. Allgem<strong>ein</strong>er<br />
Therapiegrundsatz ist, daß<br />
die <strong>ein</strong>zelnen Therapeutika in besonderem<br />
Maße bei den älteren beziehungsweise<br />
hochbetagten Patienten<br />
individuell und behutsam anzuwenden<br />
sind. <strong>Die</strong> Behandlung muß <strong>ein</strong>erseits<br />
den steigenden Behandlungsaufwand<br />
und die Be<strong>ein</strong>trächtigung der<br />
Lebensführung des Patienten berücksichtigen,<br />
andererseits die unerwünschten<br />
Nebenwirkungen der<br />
Pharmakotherapie. Es bleibt dem<br />
Einfühlungsvermögen, dem Einfallsreichtum<br />
und dem Spürsinn des behandelnden<br />
Arztes überlassen, die individuell<br />
optimale Behandlung herauszufinden.<br />
Bei manchen Patienten<br />
genügt die Gabe <strong>ein</strong>es konventionellen<br />
Analgetikums kombiniert mit <strong>ein</strong>em<br />
abends sedierend wirkenden Antiepileptikum,<br />
um <strong>ein</strong>en erträglichen<br />
Zustand zu erreichen. Andere sprechen<br />
auf <strong>ein</strong>e antidepressive Therapie<br />
in Kombination mit <strong>ein</strong>em Analgetikum<br />
oder Antiepileptikum besser an.<br />
In jedem Fall sollte <strong>ein</strong> Therapieversuch<br />
zunächst mit <strong>ein</strong>em konventionellen<br />
Analgetikum erfolgen, wobei<br />
<strong>ein</strong>e ausreichend hohe Dosierung und<br />
Regelmäßigkeit der Einnahme zu<br />
überprüfen ist. Mancher „Therapieversager“<br />
ist auf <strong>ein</strong>e pharmakologisch<br />
unzureichende Dosierung und<br />
unregelmäßige Einnahme zurückzuführen.<br />
Bei suizidgefährdeten Patienten<br />
kann <strong>ein</strong>e psychiatrische oder psychologische<br />
Mitbetreuung erforderlich<br />
werden.<br />
Medikamentöse Behandlung<br />
Von den konventionellen Analgetika<br />
sch<strong>ein</strong>t die Kombination von<br />
Paracetamol mit Cod<strong>ein</strong> in <strong>ein</strong>er Dosierung<br />
von 4 mal 500 mg Paracetamol<br />
plus insgesamt 120 mg Cod<strong>ein</strong> zu <strong>ein</strong>er<br />
signifikanten Schmerzlinderung<br />
zu führen. Opioide (Buprenorphin,<br />
Morphin, Dihydrocod<strong>ein</strong>) ergaben in<br />
unkontrollierten Studien <strong>ein</strong>e<br />
Schmerzlinderung von über 25 Prozent.<br />
Der Effekt <strong>ein</strong>er Opioid-Langzeittherapie<br />
ist noch an <strong>ein</strong>em größeren<br />
Patientenkollektiv zu überprüfen.<br />
Pappagallo (7) berichtete über <strong>ein</strong>e<br />
bis zu 50prozentige Schmerzreduktion<br />
mit oraler Morphin-Therapie. Als<br />
Medikamentöse Therapie der<br />
<strong>postzosterische</strong>n <strong>Neuralgie</strong><br />
✁ Analgetika<br />
✁ Antidepressiva<br />
✁ Antiepileptika<br />
✁ Neuroleptika<br />
✁ Antidepressivum und<br />
Analgetikum<br />
Neuroleptikum und<br />
Analgetikum<br />
✁ orale Opioid-Langzeit-<br />
Therapie?<br />
✁ topische Applikation von<br />
Capsaicin? <strong>–</strong> Aspirin<br />
Chloroform/Äthyläther<br />
häufigste Nebenwirkung wurden angegeben:<br />
Übelkeit, Erbrechen, Benommenheit<br />
und Obstipation.<br />
Von den Antiepileptika dämpft<br />
das Carbamazepin die abnorme synaptische<br />
Erregungsübertragung und<br />
ist besonders bei den attackenweise<br />
<strong>ein</strong>schießenden Schmerzen (<strong>postzosterische</strong><br />
Trigeminusneuralgie) wirksam.<br />
Hierzu sind Dosierungen von<br />
wenigstens 600 bis 800 mg Carbamazepin<br />
täglich erforderlich. Wegen des<br />
sedierenden Effektes ist <strong>ein</strong>e <strong>ein</strong>schleichende<br />
Dosierung in der Regel<br />
nicht zu umgehen, was mit <strong>ein</strong>em verzögerten<br />
Wirkungs<strong>ein</strong>tritt erkauft<br />
wird. <strong>Die</strong>selben Probleme ergeben<br />
sich bei den Antiepileptika der zweiten<br />
Wahl (Phenytoin, Clonazepam).<br />
Antidepressiva haben <strong>ein</strong>en festen<br />
Platz in der Behandlung der <strong>postzosterische</strong>n<br />
<strong>Neuralgie</strong> (3, 5, 11). Hohe<br />
Dosen wirken <strong>ein</strong>erseits direkt zentral<br />
<strong>–</strong> analgetisch <strong>–</strong> und steigern den<br />
Effekt der konventionellen Analgetika,<br />
andererseits führen sie durch Stimmungsaufhellung<br />
und Schmerzdistanzierung<br />
zu <strong>ein</strong>er positiven Be<strong>ein</strong>flussung<br />
des subjektiven Schmerzempfindens.<br />
Hohe Dosen von trizyklischen<br />
Antidepressiva, zum Beispiel Clomipramin<br />
(150 mg) oder Amitriptylin<br />
besonders in Form von Kurzinfusionen<br />
(75 mg pro Infusion), haben auch<br />
<strong>ein</strong>e direkte analgetische Wirkung.<br />
Neuroleptika verstärken ebenfalls<br />
den zentral analgetischen Effekt<br />
von konventionellen Schmerzmitteln<br />
und heben die zentrale Schmerzschwelle.<br />
Neben der Sedierung sind<br />
hier die Risiken des Auftretens extrapyramidaler<br />
Bewegungsstörungen<br />
(tardive Dyskinesie) zu berücksichtigen.<br />
<strong>Die</strong>se Dyskinesien können auch<br />
als „Frühdyskinesie“ nach nur kurzfristiger<br />
Neuroleptikagabe auftreten.<br />
Von den Virostatika soll Amantadin<br />
bei hochdosierter parenteraler<br />
Applikation (zum Beispiel 200 mg pro<br />
Infusion, zwei bis drei Infusionen in<br />
24 Stunden) auch auf die chronische<br />
<strong>postzosterische</strong> <strong>Neuralgie</strong> günstig<br />
wirken. <strong>Die</strong>se Wirkung könnte auf<br />
die Eigenschaft des Amantadins als<br />
NMDA-Rezeptorantagonist zurückgeführt<br />
werden. Kontrollierte Studien<br />
mit besonderer Berücksichtigung der<br />
schmerzphysiologischen Aspekte fehlen<br />
hier.<br />
Perkutane medikamentöse<br />
Behandlung<br />
Capsaicin wirkt auf die nozizeptiven<br />
C-Fasern in der Peripherie und<br />
führt zur Deafferentierung der C-Fasern.<br />
<strong>Die</strong>ser Ansatzpunkt schien zunächst<br />
erfolgversprechend, allerdings<br />
sind die Ergebnisse des Langzeiteffektes<br />
umstritten. <strong>Die</strong> lokale Applikation<br />
führt bei manchen Patienten<br />
auch zu <strong>ein</strong>em unerträglichen Hautbrennen.<br />
Strittig ist auch noch, welche<br />
Konzentration der Capsaicin-<br />
Creme (0,025 bis 0,075 Prozent) am<br />
zweckmäßigsten ist (8, 9). Günstige<br />
Effekte wurden auch von der lokalen<br />
Applikation <strong>ein</strong>es zehnprozentigen<br />
Lidocain-Gels berichtet. Hier fehlen<br />
noch plazebokontrollierte Studien<br />
zum Langzeiteffekt. Auch die Gabe<br />
von Aspirin in Chloroform oder<br />
<strong>Die</strong>thyläther soll nach unkontrollierten<br />
Studien <strong>ein</strong>en günstigen Effekt<br />
haben.<br />
Transkutane<br />
Elektrostimulation<br />
<strong>Die</strong> transkutane Elektrostimulation<br />
(TENS) soll all<strong>ein</strong> oder in Kombination<br />
mit Analgetika den Schmerz<br />
der <strong>postzosterische</strong>n <strong>Neuralgie</strong> günstig<br />
be<strong>ein</strong>flussen (1). Pathogenetisch<br />
soll die Elektrostimulation peripherer<br />
Nerven oder der sensiblen Hinterstränge<br />
im Rückenmark die Schmerzhemmung<br />
im zentralen Nervensystem<br />
durch Aktivierung hemmender Neurone<br />
im Rückenmark und wahrsch<strong>ein</strong>-<br />
Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 19, 10. Mai 1996 (61)<br />
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ZUR FORTBILDUNG<br />
lich auch im Gehirn verstärken. Durch<br />
die Stimulation werden hemmende<br />
Transmitter im Hinterhorn ausgeschüttet,<br />
zum Beispiel 5-Hydroxytryptamin.<br />
Auch die Enkephaline wirken<br />
als hemmende Transmitter. Möglicherweise<br />
beruht <strong>ein</strong> Teil der durch<br />
Akupunktur bewirkten Schmerzhemmung<br />
auf diesen Effekten. Initial ist<br />
bei der TENS <strong>ein</strong> nicht unbeträchtlicher<br />
Plazeboeffekt zu berücksichtigen,<br />
so daß man die Wirkung erst nach<br />
<strong>ein</strong>er mehrwöchigen Probezeit mit <strong>ein</strong>em<br />
Leihgerät zuverlässig beurteilen<br />
kann. Wir sahen im eigenen Krankengut<br />
k<strong>ein</strong>e überzeugenden Therapieeffekte.<br />
Gelegentlich scheitert diese Behandlungsform<br />
auch an der Unfähigkeit<br />
der alten Patienten, das Gerät<br />
sachgerecht zu bedienen.<br />
Infiltrationsbehandlung<br />
Infiltrationstherapie<br />
✁ Sympathikusblockaden<br />
(Stellatumblockaden)<br />
✁ Nervenblockaden<br />
✁ epidurale Infiltrationen?<br />
Lokale Hautinfiltration mit Lokalanästhetika<br />
sowie Nervenblockaden<br />
bringen zumindest <strong>ein</strong>e vorübergehende<br />
Linderung. In Einzelfällen<br />
wurde auch <strong>ein</strong>e mehrwöchige Wirkung<br />
berichtet. Sympatikusblockaden<br />
sch<strong>ein</strong>en besonders in der Frühphase<br />
effektiv zu s<strong>ein</strong>. Bei der längerfristig<br />
manifesten <strong>postzosterische</strong>n <strong>Neuralgie</strong><br />
zeigen Sympatikusblockaden entweder<br />
k<strong>ein</strong>en oder nur <strong>ein</strong>en sehr passageren<br />
Effekt. Als Alternative werden<br />
auch Opioid-Injektionen an das<br />
Ganglion stellatum diskutiert. Auch<br />
die Laser-Therapie soll bei lokaler<br />
Anwendung über <strong>ein</strong>e Schmerzmodulation<br />
<strong>ein</strong>en günstigen Effekt zeigen,<br />
allerdings fehlen hier kontrollierte<br />
Studien (11).<br />
Neurochirurgische Behandlung<br />
Von den neurochirurgischen Behandlungsmaßnahmen<br />
hat sich neben<br />
der Implantation von Sonden im<br />
Rückenmarksbereich sowie epiduraler<br />
Stimulation von den eigentlichen<br />
Schmerzoperationen nur noch die<br />
Neurochirurgische Therapie<br />
✁ transkutane Elektrostimulation<br />
(TENS)<br />
✁ DCS<br />
(dorsal column stimulation)<br />
✁ Langzeit-Implantation<br />
(Rückenmark-Elektroden)<br />
(Stimulation über extrakorporalen<br />
Sender)<br />
✁ DREZ <strong>–</strong> Thermokoagulation<br />
(Dorsal Root Entry<br />
Zone thermocoagulation)<br />
Thermokoagulation der Substantia<br />
gelatinosa rolandi im Bereich der<br />
Wurzel<strong>ein</strong>trittszone (DREZ-Thermokoagulation)<br />
behauptet.<br />
<strong>Die</strong> Durchschneidung spinothalamischer<br />
Bahnen (Chordotomie)<br />
oder die Wurzeldurchtrennung (Rhizotomie)<br />
sowie stereotaktische Eingriffe<br />
(Thalamotomie) haben bei der<br />
<strong>postzosterische</strong>n <strong>Neuralgie</strong> zu unbefriedigenden<br />
Ergebnissen geführt und<br />
sind wieder verlassen worden (3).<br />
<strong>Die</strong> Vielzahl der <strong>–</strong> hier bereits<br />
kritisch sortierten <strong>–</strong> Behandlungsvorschläge<br />
spiegelt wider, daß es <strong>ein</strong>e ideale<br />
Therapie der <strong>postzosterische</strong>n <strong>Neuralgie</strong><br />
auch heute nicht gibt und daß<br />
die Bemühungen um <strong>ein</strong>e rationale<br />
(virostatische) Therapie in der Akutphase<br />
verstärkt werden sollten, um die<br />
Entstehung der <strong>postzosterische</strong>n <strong>Neuralgie</strong><br />
möglichst zu verhindern. Eine in<br />
der Frühphase pharmakologisch ausreichend<br />
dosierte virostatische Therapie<br />
sch<strong>ein</strong>t das Risiko der <strong>postzosterische</strong>n<br />
<strong>Neuralgie</strong> zu vermindern, was<br />
für die intravenöse Frühbehandlung<br />
belegt ist, während die Effekte der<br />
oralen Frühbehandlung auf das Entstehen<br />
der <strong>postzosterische</strong>n <strong>Neuralgie</strong><br />
noch umstritten sind (4).<br />
Literatur<br />
1. Klingler D, Kepplinger B: Transkutane<br />
elektrische Nervenstimulation. Nervenarzt<br />
1981; 52: 477<strong>–</strong>480<br />
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Zeitschr f Hautkr 1990; 65: 709<strong>–</strong>712<br />
3. Malin JP: Therapie der zosterischen <strong>Neuralgie</strong>.<br />
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1990; 65: 713<strong>–</strong>716<br />
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<strong>Neuralgie</strong>. Akt Neurol 1992; 19: 41<strong>–</strong>44<br />
5. Max MB: Treatment of Post-Herpetic<br />
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6. Noordenbos W: Pain: Problems pertaining<br />
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7. Pappagallo M, Campbell JN: Chronic<br />
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1994; 35: 54<strong>–</strong>56<br />
8. Peikert A, Hentrich M, Ochs G: Topical<br />
0,025% capsaicin in chronic post-herpetic<br />
neuralgia: efficacy, predictors of response<br />
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452<strong>–</strong>456<br />
9. Rowblotham MC: Postherpetic Neuralgia.<br />
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10. Watson CRN, Deck JH: The neuropathology<br />
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In: Watson CPN ed: Herpes<br />
Zoster and Postherpetic Neuralgia. Pain<br />
Research and Clinical Management, Vol 8.<br />
Amsterdam, London, New York, Tokyo:<br />
Elsevier, 1993<br />
11. Zenz T, Zenz M, Tryba M: Schmerztherapie<br />
bei Herpes Zoster und <strong>postzosterische</strong>r<br />
<strong>Neuralgie</strong>. Der Schmerz 1994; 8:<br />
24<strong>–</strong>36<br />
Zitierweise dieses Beitrags:<br />
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1269<strong>–</strong>1272<br />
[Heft 19]<br />
Anschrift des Verfassers:<br />
Prof. Dr. med. Jean-Pierre Malin<br />
Direktor der Neurologischen Klinik<br />
der Ruhr-Universität Bochum<br />
Berufsgenossenschaftliche<br />
Kliniken Bergmannsheil<br />
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1<br />
44789 Bochum<br />
Diskussionsbeiträge<br />
Zuschriften zu Beiträgen im medizinisch-wissenschaftlichen<br />
Teil <strong>–</strong><br />
ausgenommen Editorials, Kongreßberichte<br />
und Zeitschriftenreferate<br />
<strong>–</strong> können in der Rubrik „Diskussion“<br />
zusammen mit <strong>ein</strong>em dem<br />
Autor zustehenden Schlußwort<br />
veröffentlicht werden, wenn sie innerhalb<br />
vier Wochen nach Ersch<strong>ein</strong>en<br />
der betreffenden Publikation<br />
bei der Medizinisch-Wissenschaftlichen<br />
Redaktion <strong>ein</strong>gehen und bei<br />
<strong>ein</strong>em Umfang von höchstens zwei<br />
Schreibmaschinenseiten (30 Zeilen<br />
mit je 60 Anschlägen) wissenschaftlich<br />
begründete Ergänzungen oder<br />
Entgegnungen enthalten.<br />
Für Leserbriefe zu anderen<br />
Beiträgen gelten k<strong>ein</strong>e besonderen<br />
Regelungen (siehe regelmäßige<br />
Hinweise). DÄ/MWR<br />
A-1272<br />
(62) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 19, 10. Mai 1996