Die postzosterische Neuralgie – weiterhin ein therapeutisches ...

Jean-Pierre Malin
Der Zeitpunkt, von dem an man
von einer „postzosterischen
Neuralgie“ (PZN) spricht, ist
auf den Zeitraum von vier
Wochen nach Krankheitsbeginn festgelegt.
Da die Abheilung auch eines
unkomplizierten Zosters bis zu vier
Wochen in Anspruch nehmen kann,
sprechen wir erst dann von einer postzosterischen
Neuralgie, wenn die
Schmerzen vier Wochen nach Zosterinfektion
andauern, beziehungsweise
nach vorübergehendem Abklingen
wieder auftreten. Absolute Häufigkeitsangaben
zum Auftreten der postzosterischen
Neuralgie sind problematisch,
da die Inzidenz von mehreren
Faktoren beeinflußt wird. Man
schätzt, daß etwa 10 bis 15 Prozent aller
Patienten, die an einem Zoster erkranken,
später eine postzosterische
Neuralgie entwickeln (9). Das Risiko
steigt mit zunehmendem Lebensalter
deutlich an: Bei über 60jährigen kann
in 50 Prozent, bei 70- bis 80jährigen
bis zu 70 Prozent mit einer postzosterischen
Neuralgie gerechnet werden.
Auch die Primärlokalisation des Zosters
(N. trigeminus, sakrale Dermatome)
sowie die Intensität der
Schmerzen in der Frühphase und das
Ausmaß der Sensibilitätsdefekte in
der Frühphase spielen eine Rolle: Eine
totale Analgesie im betroffenen
Dermatom sowie heftige Schmerzen
in der Frühphase scheinen das Auftreten
einer PZN zu begünstigen.
Pathophysiologie
M E D I Z I N
ZUR FORTBILDUNG
Die postzosterische Neuralgie
– weiterhin ein therapeutisches Problem
Die postzosterische Neuralgie tritt mit einer Häufigkeit von etwa 10 bis 15 Prozent
aller Zoster-Patienten auf. Mit zunehmendem Lebensalter steigt die Häufigkeit rapide
an: Bei 70- bis 80jährigen und älteren Patienten kann in 70 Prozent mit einer
postzosterischen Neuralgie gerechnet werden. Pathophysiologisch handelt es sich
um einen „Deafferentierungsschmerz“ nach Ganglienzellnekrosen im betroffenen
Spinalganglion. Die Behandlung der chronischen, postzosterischen Neuralgie ist
schwierig. Sie kann medikamentös, invasiv oder neurochirurgisch erfolgen.
Neuropathologisches Substrat
der Zostererkrankung ist eine Entzündung
des Spinalganglions beziehungsweise
der Hirnnervenganglien
(Ganglion des N. trigeminus). Man
findet in der Akutphase lymphoplasmazelluläre
Zellinfiltrationen, in ausgeprägten
Fällen hämorrhagische Nekrosen
mit Degeneration von Ganglienzellen
und Abbau durch Satellitenzellen
(„Neuronophagie“). Darüber
hinaus findet man Nekrosen der
Gefäßwände und auch Gefäßthrombosen
in den Ganglien. Nach Abklingen
der akuten Entzündung bleiben
dann Ganglienzellnekrosen zurück.
Das pathologisch-anatomische Substrat
des akuten Zosterschmerzes wäre
die akute Ganglionitis beziehungsweise
Radikuloneuritis, das der postzosterischen
Neuralgie die irreversible
Ganglienzellnekrose (10).
Darüber hinaus sind pathophysiologisch
auch Veränderungen am
peripheren Nerven beteiligt: Beim
Übertritt des Varizellen-Zoster-Virus
von den sensiblen Nerven in die Haut
und das subkutane Gewebe kommt es
zu einer ausgeprägten Entzündung,
wobei die Gewebsläsionen direkt die
Nozizeptoren betreffen. Nach Untersuchungen
von Noordenbos (6) scheinen
besonders die größerkalibrigen,
myelinisierten Fasern relativ selektiv
geschädigt zu werden, mit einem Verlust
ihrer vorwiegend inhibitorischen
Funktion auf das Hinterhorn. Postmortale
Untersuchungen haben gezeigt,
daß das Hinterhorn im Rückenmark
der Patienten mit postzosterischer
Neuralgie erheblich atrophiert
ist, so daß der Schmerz der postzosterischen
Neuralgie als „Deafferentierungsschmerz“
eingeordnet werden
kann (2). Der Schmerzcharakter
der postzosterischen Neuralgie wird
als quälender Dauerschmerz von
brennendem Charakter beschrieben,
Neurologische Klinik (Direktor: Prof. Dr.
med. Jean-Pierre Malin) der Berufsgenossenschaftlichen
Kliniken Bergmannsheil, Ruhr-
Universität Bochum
oft als Gefühl des „Wundseins“ bezeichnet.
Gleichzeitig wird in den betroffenen
Dermatomen eine sehr unangenehme,
manchmal sogar als
schmerzhaft empfundene Berührungsüberempfindlichkeit
geschildert,
so daß das Tragen der Unterwäsche
oder der Druck des Trägers eines
Büstenhalters als schmerzhaft empfunden
werden. Die Überempfindlichkeit
auf leichte Berührung der
Haut wird als „Allodynie“ bezeichnet.
Neben diesem Dauerschmerz,
der in mehr oder weniger ausgeprägter
Intensität anhaltend ist, treten
noch attackenweise einschießende,
brennende oder stechende, minutenlang
dauernde Schmerzen auf, ähnlich
denen bei der Trigeminusneuralgie.
Nach Zostererkrankungen im Trigeminusbereich
kann eine typische
Trigeminusneuralgie als symptomatische
Neuralgie (Neuropathie) auftreten.
Während der akute Zosterschmerz
recht präzise in das betroffene
Dermatom lokalisiert wird, kommt
es bei der postzosterischen Neuralgie
öfter zu einer Schmerzirradiation in
benachbarte Dermatome, wobei der
Schwerpunkt der Schmerzen jedoch
auch hier im primär betroffenen Dermatom
angegeben wird.
Therapie
Allgemeines
Die Therapie der chronischen
postzosterischen Neuralgie ist nach
wie vor schwierig. Von Anfang an
sollte man sich auf eine langfristige
Strategie – auch psychologisch – ein-
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ZUR FORTBILDUNG
stellen. Zweckmäßig ist es, sich eine
auf persönlichen Erfahrungen beruhende
Reihenfolge anzueignen. Allgemeiner
Therapiegrundsatz ist, daß
die einzelnen Therapeutika in besonderem
Maße bei den älteren beziehungsweise
hochbetagten Patienten
individuell und behutsam anzuwenden
sind. Die Behandlung muß einerseits
den steigenden Behandlungsaufwand
und die Beeinträchtigung der
Lebensführung des Patienten berücksichtigen,
andererseits die unerwünschten
Nebenwirkungen der
Pharmakotherapie. Es bleibt dem
Einfühlungsvermögen, dem Einfallsreichtum
und dem Spürsinn des behandelnden
Arztes überlassen, die individuell
optimale Behandlung herauszufinden.
Bei manchen Patienten
genügt die Gabe eines konventionellen
Analgetikums kombiniert mit einem
abends sedierend wirkenden Antiepileptikum,
um einen erträglichen
Zustand zu erreichen. Andere sprechen
auf eine antidepressive Therapie
in Kombination mit einem Analgetikum
oder Antiepileptikum besser an.
In jedem Fall sollte ein Therapieversuch
zunächst mit einem konventionellen
Analgetikum erfolgen, wobei
eine ausreichend hohe Dosierung und
Regelmäßigkeit der Einnahme zu
überprüfen ist. Mancher „Therapieversager“
ist auf eine pharmakologisch
unzureichende Dosierung und
unregelmäßige Einnahme zurückzuführen.
Bei suizidgefährdeten Patienten
kann eine psychiatrische oder psychologische
Mitbetreuung erforderlich
werden.
Medikamentöse Behandlung
Von den konventionellen Analgetika
scheint die Kombination von
Paracetamol mit Codein in einer Dosierung
von 4 mal 500 mg Paracetamol
plus insgesamt 120 mg Codein zu einer
signifikanten Schmerzlinderung
zu führen. Opioide (Buprenorphin,
Morphin, Dihydrocodein) ergaben in
unkontrollierten Studien eine
Schmerzlinderung von über 25 Prozent.
Der Effekt einer Opioid-Langzeittherapie
ist noch an einem größeren
Patientenkollektiv zu überprüfen.
Pappagallo (7) berichtete über eine
bis zu 50prozentige Schmerzreduktion
mit oraler Morphin-Therapie. Als
Medikamentöse Therapie der
postzosterischen Neuralgie
✁ Analgetika
✁ Antidepressiva
✁ Antiepileptika
✁ Neuroleptika
✁ Antidepressivum und
Analgetikum
Neuroleptikum und
Analgetikum
✁ orale Opioid-Langzeit-
Therapie?
✁ topische Applikation von
Capsaicin? – Aspirin
Chloroform/Äthyläther
häufigste Nebenwirkung wurden angegeben:
Übelkeit, Erbrechen, Benommenheit
und Obstipation.
Von den Antiepileptika dämpft
das Carbamazepin die abnorme synaptische
Erregungsübertragung und
ist besonders bei den attackenweise
einschießenden Schmerzen (postzosterische
Trigeminusneuralgie) wirksam.
Hierzu sind Dosierungen von
wenigstens 600 bis 800 mg Carbamazepin
täglich erforderlich. Wegen des
sedierenden Effektes ist eine einschleichende
Dosierung in der Regel
nicht zu umgehen, was mit einem verzögerten
Wirkungseintritt erkauft
wird. Dieselben Probleme ergeben
sich bei den Antiepileptika der zweiten
Wahl (Phenytoin, Clonazepam).
Antidepressiva haben einen festen
Platz in der Behandlung der postzosterischen
Neuralgie (3, 5, 11). Hohe
Dosen wirken einerseits direkt zentral
– analgetisch – und steigern den
Effekt der konventionellen Analgetika,
andererseits führen sie durch Stimmungsaufhellung
und Schmerzdistanzierung
zu einer positiven Beeinflussung
des subjektiven Schmerzempfindens.
Hohe Dosen von trizyklischen
Antidepressiva, zum Beispiel Clomipramin
(150 mg) oder Amitriptylin
besonders in Form von Kurzinfusionen
(75 mg pro Infusion), haben auch
eine direkte analgetische Wirkung.
Neuroleptika verstärken ebenfalls
den zentral analgetischen Effekt
von konventionellen Schmerzmitteln
und heben die zentrale Schmerzschwelle.
Neben der Sedierung sind
hier die Risiken des Auftretens extrapyramidaler
Bewegungsstörungen
(tardive Dyskinesie) zu berücksichtigen.
Diese Dyskinesien können auch
als „Frühdyskinesie“ nach nur kurzfristiger
Neuroleptikagabe auftreten.
Von den Virostatika soll Amantadin
bei hochdosierter parenteraler
Applikation (zum Beispiel 200 mg pro
Infusion, zwei bis drei Infusionen in
24 Stunden) auch auf die chronische
postzosterische Neuralgie günstig
wirken. Diese Wirkung könnte auf
die Eigenschaft des Amantadins als
NMDA-Rezeptorantagonist zurückgeführt
werden. Kontrollierte Studien
mit besonderer Berücksichtigung der
schmerzphysiologischen Aspekte fehlen
hier.
Perkutane medikamentöse
Behandlung
Capsaicin wirkt auf die nozizeptiven
C-Fasern in der Peripherie und
führt zur Deafferentierung der C-Fasern.
Dieser Ansatzpunkt schien zunächst
erfolgversprechend, allerdings
sind die Ergebnisse des Langzeiteffektes
umstritten. Die lokale Applikation
führt bei manchen Patienten
auch zu einem unerträglichen Hautbrennen.
Strittig ist auch noch, welche
Konzentration der Capsaicin-
Creme (0,025 bis 0,075 Prozent) am
zweckmäßigsten ist (8, 9). Günstige
Effekte wurden auch von der lokalen
Applikation eines zehnprozentigen
Lidocain-Gels berichtet. Hier fehlen
noch plazebokontrollierte Studien
zum Langzeiteffekt. Auch die Gabe
von Aspirin in Chloroform oder
Diethyläther soll nach unkontrollierten
Studien einen günstigen Effekt
haben.
Transkutane
Elektrostimulation
Die transkutane Elektrostimulation
(TENS) soll allein oder in Kombination
mit Analgetika den Schmerz
der postzosterischen Neuralgie günstig
beeinflussen (1). Pathogenetisch
soll die Elektrostimulation peripherer
Nerven oder der sensiblen Hinterstränge
im Rückenmark die Schmerzhemmung
im zentralen Nervensystem
durch Aktivierung hemmender Neurone
im Rückenmark und wahrschein-
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lich auch im Gehirn verstärken. Durch
die Stimulation werden hemmende
Transmitter im Hinterhorn ausgeschüttet,
zum Beispiel 5-Hydroxytryptamin.
Auch die Enkephaline wirken
als hemmende Transmitter. Möglicherweise
beruht ein Teil der durch
Akupunktur bewirkten Schmerzhemmung
auf diesen Effekten. Initial ist
bei der TENS ein nicht unbeträchtlicher
Plazeboeffekt zu berücksichtigen,
so daß man die Wirkung erst nach
einer mehrwöchigen Probezeit mit einem
Leihgerät zuverlässig beurteilen
kann. Wir sahen im eigenen Krankengut
keine überzeugenden Therapieeffekte.
Gelegentlich scheitert diese Behandlungsform
auch an der Unfähigkeit
der alten Patienten, das Gerät
sachgerecht zu bedienen.
Infiltrationsbehandlung
Infiltrationstherapie
✁ Sympathikusblockaden
(Stellatumblockaden)
✁ Nervenblockaden
✁ epidurale Infiltrationen?
Lokale Hautinfiltration mit Lokalanästhetika
sowie Nervenblockaden
bringen zumindest eine vorübergehende
Linderung. In Einzelfällen
wurde auch eine mehrwöchige Wirkung
berichtet. Sympatikusblockaden
scheinen besonders in der Frühphase
effektiv zu sein. Bei der längerfristig
manifesten postzosterischen Neuralgie
zeigen Sympatikusblockaden entweder
keinen oder nur einen sehr passageren
Effekt. Als Alternative werden
auch Opioid-Injektionen an das
Ganglion stellatum diskutiert. Auch
die Laser-Therapie soll bei lokaler
Anwendung über eine Schmerzmodulation
einen günstigen Effekt zeigen,
allerdings fehlen hier kontrollierte
Studien (11).
Neurochirurgische Behandlung
Von den neurochirurgischen Behandlungsmaßnahmen
hat sich neben
der Implantation von Sonden im
Rückenmarksbereich sowie epiduraler
Stimulation von den eigentlichen
Schmerzoperationen nur noch die
Neurochirurgische Therapie
✁ transkutane Elektrostimulation
(TENS)
✁ DCS
(dorsal column stimulation)
✁ Langzeit-Implantation
(Rückenmark-Elektroden)
(Stimulation über extrakorporalen
Sender)
✁ DREZ – Thermokoagulation
(Dorsal Root Entry
Zone thermocoagulation)
Thermokoagulation der Substantia
gelatinosa rolandi im Bereich der
Wurzeleintrittszone (DREZ-Thermokoagulation)
behauptet.
Die Durchschneidung spinothalamischer
Bahnen (Chordotomie)
oder die Wurzeldurchtrennung (Rhizotomie)
sowie stereotaktische Eingriffe
(Thalamotomie) haben bei der
postzosterischen Neuralgie zu unbefriedigenden
Ergebnissen geführt und
sind wieder verlassen worden (3).
Die Vielzahl der – hier bereits
kritisch sortierten – Behandlungsvorschläge
spiegelt wider, daß es eine ideale
Therapie der postzosterischen Neuralgie
auch heute nicht gibt und daß
die Bemühungen um eine rationale
(virostatische) Therapie in der Akutphase
verstärkt werden sollten, um die
Entstehung der postzosterischen Neuralgie
möglichst zu verhindern. Eine in
der Frühphase pharmakologisch ausreichend
dosierte virostatische Therapie
scheint das Risiko der postzosterischen
Neuralgie zu vermindern, was
für die intravenöse Frühbehandlung
belegt ist, während die Effekte der
oralen Frühbehandlung auf das Entstehen
der postzosterischen Neuralgie
noch umstritten sind (4).
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9. Rowblotham MC: Postherpetic Neuralgia.
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10. Watson CRN, Deck JH: The neuropathology
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In: Watson CPN ed: Herpes
Zoster and Postherpetic Neuralgia. Pain
Research and Clinical Management, Vol 8.
Amsterdam, London, New York, Tokyo:
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11. Zenz T, Zenz M, Tryba M: Schmerztherapie
bei Herpes Zoster und postzosterischer
Neuralgie. Der Schmerz 1994; 8:
24–36
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1269–1272
[Heft 19]
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Jean-Pierre Malin
Direktor der Neurologischen Klinik
der Ruhr-Universität Bochum
Berufsgenossenschaftliche
Kliniken Bergmannsheil
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44789 Bochum
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(62) Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 19, 10. Mai 1996