Normokaliämischer primärer Hyperaldosteronismus

M E D I Z I N
Martin Reincke 1
Lysann Seiler 1
Lars C. Rump 2
Normokaliämischer
primärer
Hyperaldosteronismus
Zusammenfassung
Der primäre Hyperaldosteronismus (PHA) ist
neueren Untersuchungen zufolge eine häufige
Ursache der arteriellen Hypertonie. Seine
Prävalenz beträgt 2,6 bis 11 Prozent bei Hypertonikern
in Spezialambulanzen. Bis zu 90 Prozent
aller Patienten sind normokaliämisch, das
Fehlen einer Hypokaliämie schließt somit keineswegs
einen PHA aus. Bester Screeningtest
ist die Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten
(ARQ). Der ARQ wird wenig durch Antihypertensiva
wie Betablocker oder ACE-Hemmer
beeinflusst (einzige Ausnahme: Spironolacton).
Bei pathologischem ARQ (Einheiten
und Methodik des Referenzlabors müssen hierbei
beachtet werden) ist ein Bestätigungstest
indiziert, wobei nach der Erfahrung der Autoren
der NaCl-Belastungstest zu bevorzugen ist.
Die weitere Abklärung erfolgt mittels sich ergänzender
biochemischer und bildgebender
Verfahren. Da es sich beim PHA um eine potenziell
heilbare Erkrankung handelt, wird momentan
ein generelles Screening auch bei normokaliämischen
hypertensiven Patienten empfohlen,
wenn mehr als zwei Antihypertensiva
zur Behandlung erforderlich sind.
Schlüsselwörter: Conn-Syndrom, Hyperaldosteronismus,
Aldosteron, Hypertonie, Hypokaliämie,
Diagnosestellung
Summary
Normokaliemic Primary
Hyperaldosteronism
Recent evidence suggests that primary hyperaldosteronism
(PHA) is much more common
than previously assumed. The prevalence in
hypertensive individuals ranges from 2.6 to 11
per cent in specialized out-patient clinics. Up
to 90 per cent of the individuals are normokaliemic
at presentation. Therefore, a normal
potassium concentration does not rule out
PHA. The best screening parameter is the aldosterone
to plasma renin activity ratio (ARR).
With the exception of spironolactone most
antihypertensive medications do not influence
the ARR. If the ARR is abnormal, further workup
is required to confirm autonomous aldosterone
secretion. The test of choice is the
sodium chloride infusion test which – if abnormal
– is followed by additional biochemical
and radiological studies. Since PHA is possibly
cured by surgery it is suggested that all normokaliemic
hypertensive patients requiring
more than two antihypertensive drugs are
screened for PHA.
Key words: Conn’s syndrome, hyperaldosteronism,
aldosterone, hypertension, hypokalemia,
diagnosis
Bluthochdruck ist eine der häufigsten
Erkrankungen der westlichen
Welt, die bis zu 25 Prozent der Erwachsenen
betrifft (5, 14). Seine Prävalenz
steigt mit zunehmendem Lebensalter
an und erreicht fast 50 Prozent bei
den über 50-Jährigen. Obwohl unterschiedliche
Gene, Hormonsysteme und
Umweltfaktoren pathophysiologisch eine
Rolle spielen,wird eine monokausale
Ursache bisher nur bei einem kleinen
Teil der Patienten gefunden. Nach bisheriger
Auffassung haben mehr als 95
Prozent aller Patienten eine essenzielle
oder primäre arterielle Hypertonie. Sekundäre
Hypertonieursachen umfassen
neben renovaskulären Erkrankungen
und klassischen endokrinen Störungen
wie Phäochromozytom, Cushing-Syndrom
und Conn-Syndrom auch seltene
genetische Hypertonieformen
Conn-Syndrom
Grafik 1
Regulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
1 Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie,Abteilung
Innere Medizin 2 (Leiter: Prof. Dr. med. Martin Reincke), Klinikum
der Albert-Ludwigs-Universität, Freiburg
2 Marienhospital Herne, Universitätsklinik, Medizinische
Klinik 1 (Direktor: Prof. Dr. med. Lars C. Rump), Universität
Bochum
Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-
System stellt einen Schlüsselmechanismus
der Blutdruckregulation dar.
Angiotensin II ist der potenteste Stimulus
für die Freisetzung
von Aldosteron, welches im
distalen Nephron nach Bindung
an den Mineralocorticoidrezeptor
den Natriumund
Wasserhaushalt reguliert
(6) (Grafik 1).
Die autonome Aldosteronsekretion
wird als primärer
Hyperaldosteronismus
(PHA) bezeichnet. Dieses
Krankheitsbild wurde erstmals
1955 von Jerome Conn
beschrieben und hat als
Conn-Syndrom Eingang in
die Literatur gefunden (2).
Leitbefund ist die klassische
Symptomtrias bestehend aus
Hypertonie, metabolischer
Alkalose und Hypokaliämie,
die in der ersten größeren
Serie von Patienten in
100 Prozent der Fälle nachweisbar
war (3). Zahlreiche
weitere Symptome sind Folge der
Hypokaliämie (Tabelle 1). Neben dem
Conn-Syndrom führen auch andere
Hypertonieformen zu einer hypokaliämischen
Alkalose (Tabelle 2). Sie
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lassen sich laborchemisch vom Conn-
Syndrom abgrenzen, dessen charakteristische
Laborkonstellation die
Kombination einer supprimierten Plasma-Renin-Aktivität
bei erhöhtem Serum-Aldosteron
ist.
Zehn Jahre nach seiner Erstbeschreibung
zeigte Conn, dass die arterielle
Hypertonie beim primären
Hyperaldosteronismus viele Jahre bestehen
kann, bevor eine Hypokaliämie
auftritt. Zeitgleich ließ die Entwicklung
von spezifischen Hormonassays
erstmals eine systematische Analyse
von Patienten mit arterieller Hypertonie
bezüglich des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems
zu. Trotz
offenem Skeptizismus von Kollegen
bewies er 1968 die Existenz des normokaliämischen
Conn-Syndroms bei
Hypertonikern mit einem Bericht
über 14 Patienten, welche alle erfolgreich
an einem Aldosteron-produzierenden
Nebennierenadenom operiert
wurden (4).
Seit der ersten Beschreibung des
PHA sind mehr als 4 500 Publikationen
zum Conn-Syndrom erschienen
(21). Während die klassische Symptomtrias
in unzähligen Übersichtsarbeiten
und Lehrbuchbeiträgen dargestellt
wurde, ist Conns Beschreibung
des normokaliämischen PHA und seine
Empfehlung, jeden Hypertoniker
auf das Vorliegen des normokaliämischen
Conn-Syndroms zu testen, in
Vergessenheit geraten.
´ Tabelle 1 C ´
Symptome des Conn-Syndroms bei
145 Patienten (modifiziert nach 3)
Symptome
Prozentualer
Anteil
Hypertonie,
Hypokaliämie 100
Muskelschwäche 73
Polyurie/Polydipsie 46–72
Hypernatriämie 65
Paresen einzelner
Muskelgruppen 21
Tetanien 21
Müdigkeit 19
Ödeme 3
Asymptomatisch 6
Prävalenz des klassischen,
hypokaliämischen primären
Hyperaldosteronismus
Die Prävalenz des PHA wird in den
Lehrbüchern mit 0,1 bis 1,0 Prozent
bei unselektierten Hypertonikern angegeben
(29). Diese Zahl reflektiert
denjenigen Anteil der Patienten, die
Grafik 2
einen klassischen PHA mit Hypokaliämie
oder Serumkalium im unteren
Normbereich aufweisen (< 3,7
mmol/L). Patienten mit klassischem
PHA können phasenweise normokaliämisch
sein, wenn durch eine kochsalzarme
Diät das reduzierte Natriumangebot
am Nierentubulussystem zu
einer erniedrigten Kaliumclearance
Klassifikation der Störungen des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems mittels Angiotensin-
Renin-Quotienten (ARQ) und Serum-Aldosteron. Eingezeichnet sind die von den Autoren benutzten
Grenzwerte zur Identifizierung von Patienten mit PHA (ARQ 300 ng/mL/h;
Serum-Aldo-
pg/mL
steron: 150 pg/mL).
´ Tabelle 2 C ´
Mögliche Ursachen der hypokaliämischen Hypertonie und ihre Folgen für das Renin-
Angiotensin-Aldosteron-System
Syndrom Ursache Serum- Plasma-
Aldosteron Renin-
Aktivität
Essenzielle Hypertonie + Sekundärer Hyperaldosteronismus ! !
Diuretikaeinnahme bei Na + -Mangel
Renovaskuläre Hypertonie Sekundärer Hyperaldosteronismus ! !
bei renaler Ischämie
Primärer Autonomie der Aldosteronsekretion ! "
Hyperaldosteronismus
Glucocorticoid-suppressibler Chimäres Gen zwischen 11β-Hydroxy- ! "
Hyperaldosteronismus lase und Aldosteron-Synthase
Apparenter Defekt der renalen 11 β-Hydroxy- " "
Mineralocorticoidexzess steroiddehydrogenase
Liddle-Syndrom Konstitutiv aktiver Na + -Kanal " "
AGS (11β-Hydroxylase) Vermehrte Desoxycorticosteron- " "
sekretion als Folge des Enzymdefektes
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führt. Diese kaschierte Hypokaliämie
lässt sich durch eine Erhöhung der
Kochsalzzufuhr mit Steigerung der renalen
Kaliumclearance aufdecken (1).
Allerdings zeigten Bravo und Mitarbeiter
schon 1983, dass in ihrem Kollektiv
circa zehn Prozent aller Patienten
mit PHA auch unter hoher Kochsalzzufuhr
normokaliämisch blieben
und merkte deshalb an, dass die Hypokaliämie
beim PHA nicht ein obligates
Kriterium der Diagnose ist.
Optimiertes PHA-
Screening: der Aldosteron-
Renin-Quotient
Eine Neubestimmung der Häufigkeit
des PHA bei unselektionierten Hypertonikern
erfolgte erst relativ spät.
Grund hierfür war die Schwierigkeit,
milde normokaliämische Formen des
PHA sicher von der so genannten
Low-Renin-Hypertension abzugrenzen.
Die Skepsis gegen ein Basisscreening
für den PHA bei Hypertonikern
hatte auch finanzielle und organisatorische
Gründe: Eine laufende Blutdruckmedikation
kann bekanntermaßen
die Plasma-Renin-Aktivität
entweder erniedrigen (Betablocker)
oder erhöhen (ACE-Hemmer und Diuretika)
und hierdurch einen PHA
vortäuschen oder verschleiern. Die in
dieser Situation notwendige Empfehlung,
alle Antihypertensiva für mindestens
eine Woche abzusetzen, war bei
vielen Patienten aus praktischen
Gründen kaum durchführbar.
Eine Vereinfachung des Screeningverfahrens
wurde von Hiramatsu et
al. (13) 1981 beschrieben, die den
Quotienten aus einer einmaligen Aldosteron-
und Renin-Bestimmung
(ARQ) als Suchtest für einen PHA bei
Patienten mit arterieller Hypertonie
evaluierten. Der ARQ erwies sich –
im Gegensatz zur isolierten Reninbestimmung
– in weiteren Untersuchungen
als ein Parameter, der durch die
Abnahmebedingungen (liegend/stehend),
die orale Natriumaufnahme
oder durch die antihypertensive Begleitmedikation
(Ausnahme: Spironolacton)
nicht wesentlich verändert
wird (12, 18, 28). Der ARQ ist auch als
Screeningtest für andere Störungen
des Renin-Angiotensin-Aldosteron-
Systems, wie zum Beispiel eine primäre
Nebennierenrindeninsuffizienz
oder einen sekundären Hyperaldosteronismus,
geeignet, wenn zusätzlich
die absolute Höhe des Serum-Aldosterons
bei der Interpretation des
Quotienten mitberücksichtigt wird
(20) (Grafik 2). Bei der Interpretation
und dem Cut-Off-Wert des Normalbereichs
sind die jeweiligen Einheiten
und der Assay des Referenzlabors
genau zu beachten (Tabelle 3).
Wenn es nicht anders erwähnt wird,
wird im Folgenden einheitlich der
ARQ in (Aldosteron [pg/mL]) : (Plasma-Renin-Aktivität
[ng/mL/h]) verwendet.
´ Tabelle 3 C ´
Beispiele unterschiedlicher Labormethodik, Einheiten und Cut-Off-Werte, die bei der
Interpretation eines ARQ berücksichtigt werden müssen
Autor Serum-Aldosteron Renin Blutentnahme- Cut-Off für erhöhten ARQ als
Bedingungen Hinweis auf PHA
McKenna et al. RIA (pmol/L) PRA (ng/mL/h) 4° C ARQ > 1 000
(20)
Fardella et al. RIA (ng/dL) PRA (ng/mL/h) 4° C ARQ > 50, S-Aldosteron
(7) > 16 ng/dL
Seiler et al. RIA (pg/mL) PRA (ng/mL/h) 4° C ARQ > 300, S-Aldosteron
(24) > 150 pg/mL
Trenkel et al. RIA (pg/mL) PRC (pg/mL) RT ARQ > 50
(27)
ARQ, Aldosteron-Renin-Quotient; RIA, Radioimmunoassay; PRA, Plasma-Renin-Aktivität, Abnahme auf Eis; PRC, Plasma-Renin-Konzentration;
RT, Raumtemperatur, Probenlagerung bei Raumtemperatur. Die Aldosteronkonzentration lässt sich von
pg/mL in SI-Einheiten (pmol/L) durch Multiplikation mit 2,775 umrechnen.
´ Tabelle 4 C ´
Prävalenz des PHA in hypertensiven Patientenkollektiven bei Verwendung des Aldosteron-Renin-Quotienten
Autor Jahr Patienten- Prozentualer Anteil Prozentualer Anteil
zahl mit pathologischem mit PHA
Screeningtest
Gordon et al. (11) 1994 199 20,1 8,5
Lim et al.* (16) 2000 495 16,6 9,2
Lazurowa et al. (15) 2000 100 k.A. 8
Fardella et al. (7) 2000 305 14,4 9,5
Loh et al. (19) 2000 350 18,0 4,6
Gesamt 1 449 17 7,9
Daten aus prospektiven Studien. * Studie wurde in primären Gesundheitszentren durchgeführt. k.A., keine Angabe; PHA,
primärer Hyperaldosteronismus
´ Tabelle 5 ´
Prävalenz des PHA in hypertensiven Patientenkollektiven bei Verwendung des ARQ
Autor Jahr Patienten- Prozentualer Anteil Prozentualer Anteil
zahl mit pathologischem mit PHA
Screeningtest
Rayner et al. (23) 2000 216 32 3,4
Seiler et al. (24) 2002 425 15 11,5
Gesamt 641 20 8,7
PHA, primärer Hyperaldosteronismus
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In einer aktuellen Untersuchung
der Autoren ließ sich die diagnostische
Wertigkeit der ARQ bestätigen (24).
Von 425 in der Spezialsprechstunde
zwischen 1999 und 2001 betreuten
Hypertoniepatienten hatten 49 Patienten
eine PHA (11 Prozent; 61
Prozent davon normokaliämisch, 39
Prozent hypokaliämisch). Der ARQ >
300 bei absolutem Serum-Aldosteron
> 150 pg/mL erwies sich mit einer Sensitivität
von 84 Prozent und einer Spezifität
von 97 Prozent als zuverlässiger
Test (positiver prädiktiver Wert 85
Prozent, negativer prädiktiver Wert 97
Prozent).
Prävalenz des
normokaliämischen PHA
bei Hypertonikern
Nach den grundlegenden Arbeiten der
Arbeitsgruppe um Richard Gordon in
den frühen 90er-Jahren wurde deutlich,
dass das Screening normokaliämischer
hypertensiver Patienten mittels
ARQ die Inzidenz des PHA drastisch
erhöht. Diese Arbeitsgruppe
fand bei geänderter Screeningstrategie
eine Verzehnfachung der Häufigkeit
des PHA (10, 26) (Grafik 3).
Nur jeder zehnte Patient wies dabei
die hypokaliämische, klassische
Variante des PHA auf, 90 Prozent waren
normokaliämisch. In den letzten
Jahren erfolgten in mehreren Zentren
Untersuchungen bei unselektionierten
Hypertonikern mittels ARQ.
Die Ergebnisse bestätigen, dass der
PHA als häufigste, monokausale Ursache
der arteriellen Hypertonie anzusehen
ist.
Bisher sind sieben Studien erschienen,
in denen die Prävalenz des PHA
in Hypertoniespezialambulanzen untersucht
wurde (Tabelle 4, 5), entweder
mittels ARQ (7, 11, 15, 17) oder mittels
ARQ in Kombination mit der absoluten
Aldosteron-Serum-Konzentration
(19, 23, 24). Die Bestätigung der Diagnose
eines PHA erfolgte jeweils
durch ergänzende Testverfahren (Tabelle
6). Gordon et al. untersuchten
199 unselektionierte Patienten mit arterieller
Hypertonie, die zur Abklärung
zugewiesen wurden (11). 20
Prozent nahmen keine antihypertensive
Medikation ein, 34, 32, 12 und
2 Prozent der Patienten wurden
während der Diagnostik mit 1 bis 4
Antihypertensiva behandelt. 17 der
199 (8,5 Prozent) Patienten wiesen einen
PHA auf.Als Bestätigungstest des
PHA diente eine fehlende Suppression
von Aldosteron im Fludrocortisonbelastungstest
(Testbeschreibung: siehe
Tabelle 6). Fünfzehn dieser Patienten
konnten weiter abgeklärt werden,
Grafik 3
Häufigkeit des PHA (Fälle/Jahr) in Abhängigkeit von der
Screeningstrategie in den Jahren 1970–1991 im Universitätskrankenhaus
von Brisbane, Australien (modifiziert
nach Gordon et al. [10]). Pfeil 1: Umstellung des Screenings
auf ARQ. Pfeil 2: Screening normokaliämischer Patienten
mit akzelerierter Hypertonie. Pfeil 3: Screening
aller Hypertoniker unabhängig vom Serum-Kalium und
von der Anzahl der Antihypertensiva.
wobei sich bei 6 Patienten ein Aldosteron-produzierendes
Adenom und
bei 9 eine bilaterale idiopathische Hyperplasie
fand.
Sechs weitere Untersuchungen fanden
Prävalenzraten des PHA ähnlich
denen von Gordon et al. (7, 15, 17, 19,
23, 24). Zwei dieser Untersuchungen
schlossen auch Kontrollkollektive
normotensiver Normalpersonen mit
ein. In der ersten Untersuchung fanden
Fardella et al. mittels ARQ > 250
und Fludrocortisonbelastungstest als
Bestätigungstest eine Prävalenz des
PHA von 9,5 Prozent bei hypertensiven
Patienten (7). In der zweiten Studie
untersuchten Loh et al. (19) mittels
ARQ > 200 in Kombination mit einem
absoluten Serum-Aldosteron > 150
pg/mL 395 konsekutive Patienten. 60
Prozent nahmen Betablocker, 38 Prozent
Calciumantagonisten, 15 Prozent
ACE-Hemmer, 5 Prozent Diuretika
und 3 Prozent andere Antihypertensiva
ein. 75 Prozent der Patienten bekamen
eine antihypertensive Monotherapie.
18 Prozent der Patienten und 0,7
Prozent der Kontrollpersonen wiesen
einen auffälligen Screeningtest auf.
Die Diagnose eines PHA wurde bestätigt
durch einen NaCl-Belastungstest
(Testbeschreibung:
siehe Tabelle 6) bei 16
der initial 53 Patienten mit
pathologischem Testergebnis
(4,6 Prozent der 395 Patienten).
Diese Ergebnisse unterliegen
möglicherweise einer statistisch
epidemiologischen
Verzerrung, da in Hypertonie-Spezialambulanzen
überwiegend
Patienten mit akzelerierter
Hypertonie behandeln
werden, die vermutlich
häufiger einen normokaliämischen
PHA aufweisen. In
der bisher einzigen Studie in
einem primären Gesundheitszentrum
fanden Lim et
al. in Großbritannien einen
erhöhten ARQ > 750 bei 14,4
Prozent der Hypertoniker, eine
Prävalenz, die derjenigen
spezialisierter Zentren entspricht
(16). Diese Autoren
folgerten, dass circa 10 Prozent
der hypertensiven Patienten
an einem PHA leiden. Diese
Zahl ist vermutlich zu hoch, da die Patienten
keinem Bestätigungstest unterzogen
wurden.
Ursachen des PHA
Ein PHA wird in mehr als 99 Prozent
durch ein Aldosteron-produzierendes
Adenom oder durch eine idiopathische
beidseitige Nebennierenhyperplasie ausgelöst.
Bei der idiopathischen Nebennierenhyperplasie
liegt eine genetisch noch
nicht näher charakterisierte Erkrankung
vor, für die bildmorphologisch normale
oder kleinknotig hyperplastische Nebennieren
charakteristisch sind. Das Aldosteron-produzierende
Adenom ist bei
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der klassischen hypokaliämischen Variante
des PHA mit 60 bis 90 Prozent aller
Fälle deutlich häufiger als die bilaterale,
idiopathische Hyperplasie (22). Umgekehrt
verhält es sich bei der normokaliämischen
Variante des PHA: Hier ist die
bilaterale, idiopathische Hyperplasie mit
60 Prozent die häufigere Form (11, 19).
Seltene Ursachen des PHA sind der
durch Dexamethason supprimierbare
PHA bei chimärem 11β-Hydroxylase/
Aldosteron-Synthase-Gen und der PHA
bei bilateraler makronodulärer Nebennierenhyperplasie.
Grafik 4
Vorgehen bei Nachweis
eines PHA
Differenzialdiagnose und Abklärung des PHA
Das diagnostische Vorgehen bei Vorliegen
eines primären Hyperaldosteronismus
folgt gängigen Empfehlungen (8,25)
(Grafik 4). Hierbei orientiert sich die differenzialdiagnostische
Abklärung an
biochemischen Verfahren (Aldosteronbestimmung
im Orthostasetest; 8.00 Uhr
[liegend], 12.00 Uhr [stehend]) und bildgebenden
Verfahren (CT oder MR).
Charakteristisch für ein Aldosteron-produzierendes
Adenom ist im Orthostasetest
ein scheinbar paradoxer Abfall des
Serum-Aldosterons im Tagesverlauf von
8.00 Uhr (liegend) auf 12.00 Uhr (stehend),
der sich durch eine ACTH-Abhängigkeit
der Aldosteronsekretion erklärt,
während für die bilaterale Hyperplasie
eine noch erhaltene Angiotensin-
II-Abhängigkeit der Aldosteronsekretion
mit Anstieg des Aldosterons unter Orthostase
typisch ist. Allerdings sind auch
30 Prozent aller Adenome Angiotensin-
II-responsiv und zeigen einen Aldosteron-Anstieg
bei aufrechter Körperhaltung.
Liegen konkordante Befunde zwischen
Orthostasetest und Bildgebung
vor (Grafik 4), wird die jeweilige spezifische
Therapie (Adrenalektomie oder
Spironolactontherapie) durchgeführt.
Lässt sich mit diesen Tests die Differenzialdiagnose
zwischen Adenom und Hy-
´ Tabelle 6 C ´
Bestätigungsteste zum Nachweis eines primären Hyperaldosteronismus bei pathologischem ARQ
Test Prinzip Durchführung Wertung Nebenwirkungen/Limitationen
Fludrocortison Volumenexpansion durch exo- 4 x 0,1 mg (alle 6 h) Normal: Wegen Hypokaliämie und RR-Ent-
-Belastungstest genen Mineralocorticoidexzess Fludrocortison (Astonin H) Suppression des gleisung, nur schwierig ambulant
# Suppression von Renin/ tgl. über 4 Tage, Blutent- Serum-Aldosterons durchführbar, zeitaufwendig
Angiotensin II nahme an Tag 5 morgens < 50 pg/mL
# Suppression von auf Serum-Aldosteron
Aldosteron
NaCl- Akute Volumenexpansion 2 Liter 0,9 % NaCl über Normal: Überwachung des Patienten er-
-Belastungstest # Suppression von Renin- 4 h i.v., Blutentnahme auf Suppression des forderlich
Angiontesin II Aldosteron 0’ und 240’ Serum-Aldosterons RR-Anstieg möglich
# Suppression von Aldosteron < 85 pg/mL
Ausscheidung Aldosteron im Urin ist kein 24-h-Sammelurin auf Tetra- Erhöht bei PHA, Sammelfehler
der Urin- verlässlicher Parameter, da nur hydroaldosteron* und aber auch erhöht bei * Nur in Speziallabors verfügbar
Aldosteron- 5 % unverändert ausgeschieden Aldosteron-18-Glucuronid sekundärem Hyper- Kosten
metabolite werden. Hauptmetabolite aldosteronismus
sind Tetrahydroaldosteron
(70 %) und Aldosteron-18-
Glucuronid (15 %)
ARQ, Aldosteron-Renin-Quotient; RR, mittlerer arterieller Blutdruck; PHA, primärer Hyperaldosteronismus
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perplasie nicht eindeutig stellen, ist die
selektive Venenblutentnahme mit Aldosteron
und Cortisolbestimmung indiziert.
In der Hand des geübten Radiologen
liegt die erfolgreiche Katheterisierung
beider Nebennieren bei > 90 Prozent.
Charakteristisch für Patienten mit
Aldosteron-produzierendem Adenom
ist ein Gradient des Aldosteron-/Cortisolquotienten
zur tumortragenden Seite
von mehr als 5 : 1.
Die Behandlung der Wahl besteht
für Patienten mit Aldosteron-produzierendem
Adenom in der möglichst laparoskopischen
Adrenalektomie, obwohl
auch eine langfristige Behandlung
mit Spironolacton eine wirksame Therapie
darstellt (9). Für Patienten mit bilateraler
idiopathischer Hyperplasie
bleibt nur die medikamentöse Behandlung
mit Spironolacton, eventuell in
Kombination mit ACE-Hemmern und
Betablockern.
Screening- und Bestätigungstests klären.
Des Weiteren muss geklärt werden, welche
Patienten von der Diagnosestellung
hinsichtlich der Langzeitprognose (Blutdruckeinstellung,
kardiovaskuläre Endpunkte)
profitieren. Auch eine sorgfältige
Kosten-Nutzen-Analyse ist erforderlich.
So belaufen sich die Kosten für das
initiale Screening auf circa 50 Euro, eine
ambulante oder stationäre Abklärung,
wie sie in Grafik 4 dargestellt ist, auf
circa 300 bis 1 000 Euro. Bis Ergebnisse
solcher Studien vorliegen, sollten die
normokaliämische Hypertoniepatienten,
welche eine medikamentös schlecht einstellbare
Hypertonie aufweisen, mehr als
zwei Antihypertensiva einnehmen müssen
und insofern von der Diagnosestellung
am ehesten profitieren, auf das
Vorliegen eines PHA untersucht werden
(16, 24).
Manuskript eingereicht: 6. 5. 2002, revidierte Fassung angenommen:
14. 10. 2002
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2003; 100: A 184–190 [Heft 4]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis,
das beim Verfasser erhältlich oder im Internet
unter www.aerzteblatt.de/lit0403 abrufbar ist.
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Martin Reincke
Abteilung Innere Medizin 2
Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Hugstetterstraße 55
79106 Freiburg
E-Mail: reincke@med1.ukl.uni-freiburg.de
Kosten-Nutzen-Analyse
Unter der Annahme, dass 25 Prozent aller
Personen der westlichen Welt hypertensiv
sind und dass ein PHA bei konservativer
Schätzung bei circa 5 Prozent aller
Hypertoniker vorliegt, würden 12 500
Personen pro Million einen PHA haben.
Diese Hochrechnung führt zu einer Zahl
von 820 000 Patienten mit PHA in
Deutschland. Nach den bisherigen Studien
leiden circa 40 Prozent dieser Patienten
an einem Aldosteron-produzierenden
Adenom, welches durch eine laparoskopische
Adrenalektomie prinzipiell
heilbar ist.Bei den verbleibenden 60 Prozent
(bilaterale, idiopathische Hyperplasie)
ist die Hypertonie mittels eines Mineralocorticoid-Antagonisten
wie Spironololacton
alleine oder in Kombination
mit Betablockern/ACE-Hemmer medikamentös
gut kontrollierbar.
Angesichts dieser Daten ist eine Auseinandersetzung
über die Frage erforderlich,
ob ein allgemeines Screening hypertoner
Patienten empfohlen werden sollte.
Weitere kontrollierte Studien bei unterschiedlichen
Hypertoniekollektiven
(milde und akzelerierte Hypertonie, juvenile
und Altershypertonie) und Normalpersonen
mit statistisch validen Methoden
müssen zunächst die Frage der
genauen Prävalenz und des optimalen
Referiert
Hyperthermie während der Schwangerschaft
kein Risiko für Totgeburt
Hyperthermie wirkt bei einigen Tieren
teratogen und kann zum Tod des Fetus
führen. In einer Kohortenstudie gingen
die dänischen Autoren der Frage nach,
ob, wie bisher angenommen wurde, Fieber
auch beim Menschen einen Risikofaktor
für eine Totgeburt darstellt. 27 432
Frauen, die sich in der ersten Hälfte ihrer
Schwangerschaft befanden, wurden für
die Danish National Birth Studie ausgewählt.
Mithilfe von Interviews ermittelten
die Autoren bei 24 040 der Frauen,ob
und wie oft Fieberereignisse während der
ersten 16 Wochen der Schwangerschaft
aufgetreten waren. Außerdem wurden
für jede Fieberepisode Daten zur Höhe
des Anstiegs der Körpertemperatur und
des Gestationsalters erhoben.
Vom Civil Registration System und
der National Discharge Registry erhielten
die Wissenschaftler Angaben über
den Ausgang der Schwangerschaften.
Anhand dieser Daten wurde unter Beachtung
der Möglichkeit einer verspäteten
Geburt ein relatives Risiko von 0,95
(95 Prozent Konfidenzintervall 0,8 bis
1,13) für eine Totgeburt bestimmt.
1 145 Schwangere (4,8 Prozent) hatten
eine Fehl- oder Totgeburt erlitten.
Bei 3 752 (18,5 Prozent) der untersuchten
Frauen war mindestens eine
Fieberepisode während der ersten 16
Wochen der Schwangerschaft aufgetreten.
Unter Berücksichtigung bekannter
Risikofaktoren, wie beispielsweise
mütterliches Alter, Anzahl vorheriger
Fehlgeburten, Alkohol- und/oder Tabakkonsum,
und der gemessenen Parameter
wie Dauer und Anzahl der Fieberepisoden,
Fiebertemperaturmaxima,
Gestationsalter zur Zeit der Fieberepisode
fanden die Forscher keinen Hinweis
auf einen Zusammenhang zwischen
Hyperthermie während der ersten
16 Wochen der Schwangerschaft
und einer Totgeburt.
Se
Nybo Andersen A-M, Vastrup P, Wohlfahrt J, Andersen PK,
Olsen J, Melbye M: Fever in pregnancy and risk of fetal
death: a cohort study.The Lancet 2002; 360: 1552–1556.
Dr. Anne-Marie Nybo Andersen, Department of Social
Medicine, University of Copenhagen, Blegdamsvej 3, 2200
Kopenhagen, Dänemark. E-Mail: a.nybo@socmed.ku.dk
A 190 Deutsches Ärzteblatt⏐Jg. 100⏐Heft 4⏐24. Januar 2003