Dissoziative Anfälle: Eine Herausforderung für Neurologen und ...
Dissoziative Anfälle: Eine Herausforderung für Neurologen und ...
Dissoziative Anfälle: Eine Herausforderung für Neurologen und ...
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
MEDIZIN<br />
ÜBERSICHTSARBEIT<br />
<strong>Dissoziative</strong> <strong>Anfälle</strong>:<br />
<strong>Eine</strong> <strong>Herausforderung</strong> <strong>für</strong> <strong>Neurologen</strong><br />
<strong>und</strong> Psychotherapeuten<br />
Kurt Fritzsche, Kathrin Baumann, Katrin Götz-Trabert, Andreas Schulze-Bonhage<br />
ZUSAMMENFASSUNG<br />
Hintergr<strong>und</strong>: Die Prävalenz dissoziativer <strong>Anfälle</strong> liegt zwischen 2 <strong>und</strong> 33 Betroffenen<br />
pro 100 000 Personen. 70 % der Betroffenen sind Frauen. Die Lebensqualität<br />
ist erheblich beeinträchtigt. Die große äußerliche Ähnlichkeit zwischen<br />
epileptischen <strong>und</strong> dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n macht die Diagnose schwierig.<br />
Methoden: Selektive Literaturrecherche in PubMed <strong>und</strong> PsycINFO.<br />
Ergebnisse: Menschen mit dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n repräsentieren eine heterogene<br />
Patientenpopulation mit einer großen Bandbreite von disponierenden, auslösenden<br />
<strong>und</strong> aufrechterhaltenden Faktoren. Bei etwa 90 % der Patienten finden<br />
sich komorbide psychische Störungen wie Depression, Angststörung, somatoforme<br />
Störungen, Persönlichkeitsstörungen oder posttraumatische Belastungsstörung.<br />
Das Video-EEG-Monitoring erlaubt eine sehr zuverlässige Diagnose.<br />
Die psychotherapeutische Behandlung wird als Therapiemethode erster Wahl<br />
betrachtet. Unter psychotherapeutischer Behandlung kommt es in prospektiven<br />
Studien bei 50 bis 80 % der Patienten zur Anfallsfreiheit oder Anfallsreduktion<br />
um mindestens 50 %. <strong>Eine</strong> Kombination von verhaltenstherapeutischen, imaginativen<br />
<strong>und</strong> psychodynamischen Therapieansätzen, individuell auf den Patienten<br />
abgestimmt, scheint sinnvoll. Zur Behandlung der psychischen Komorbitität<br />
ist eine Kombination aus Psychotherapie <strong>und</strong> Psychopharmaka indiziert.<br />
Vorausgehen soll jedoch eine adäquate Vermittlung der Dia gnose <strong>und</strong> eines<br />
alternativen Krankheitsmodells, am besten gemeinsam durch Neurologe <strong>und</strong><br />
Psychotherapeut.<br />
Schlussfolgerung: Nach Diagnosestellung ist eine psychotherapeutische <strong>und</strong><br />
eventuell psychopharmakologische Behandlung im Rahmen einer langfristigen<br />
Zusammenarbeit zwischen Neurologe, Psychiater, Psychotherapeut <strong>und</strong> Hausarzt<br />
notwendig. Weitere randomisierte Studien sind erforderlich, um adäquate<br />
Behandlungsansätze <strong>für</strong> Subgruppen von Patienten zu entwickeln.<br />
►Zitierweise<br />
Fritzsche K, Baumann K, Götz-Trabert K, Schulze-Bonhage A: Dissociative<br />
episodes: a challenge for neurologists and psychotherapists.<br />
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(15): 263−8. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0263<br />
Klinik <strong>für</strong> Psychosomatische Medizin <strong>und</strong> Psychotherapie am Universitätsklinikum Freiburg:<br />
Prof. Dr. med. Fritzsche, Dr. med. Baumann, Dr. med. Götz-Trabert<br />
Sektion <strong>für</strong> Epileptologie am Neurozentrum des Universitätsklinikums Freiburg:<br />
Prof. Dr. med. Schulze-Bonhage<br />
<strong>Dissoziative</strong> <strong>Anfälle</strong> ähneln epileptischen <strong>Anfälle</strong>n,<br />
jedoch fehlen elektrophysiologische Korrelate.<br />
Symptome sind unter anderem Störungen des<br />
Bewusstseins, zum Beispiel Trance, Stupor oder Amnesie<br />
<strong>und</strong> hypermotorische <strong>Anfälle</strong> in Form von mehr oder<br />
weniger rhythmischen Bewegungen von Kopf oder<br />
Rumpf, Versteifungen der Muskulatur <strong>und</strong> tremorartige<br />
Bewegungen. In den gegenwärtigen diagnostischen<br />
Manualen (DSM-IV, ICD-10) werden diese Anfallsbilder<br />
als Manifestation einer dissoziativen oder Konversionsstörung<br />
diagnostiziert (e1). Das bedeutet, dissoziative<br />
<strong>Anfälle</strong> unterliegen nicht der bewussten Kontrolle<br />
der Patientin <strong>und</strong> werden als unfreiwillige Antwort auf<br />
emotionale Belastungen verstanden (1, e2, e3).<br />
Bei circa 90 % der Patientinnen mit dissoziativen<br />
<strong>Anfälle</strong>n wird eine psychiatrische Komorbidität dia -<br />
gnostiziert (2, 3) (Tabelle).<br />
Bei circa 10 % der Patientinnen mit dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n<br />
bestehen zusätzlich epileptische <strong>Anfälle</strong>, die fast<br />
immer der Manifestation von dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n vorausgehen<br />
(e4). Die Häufigkeit von dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n<br />
liegt in den USA zwischen 2 <strong>und</strong> 33 Betroffenen von<br />
100 000 Personen (e5, e6), davon etwa 70 % Frauen.<br />
Die Prognose gilt als ungünstig. Bei etwa 40 % der Patientinnen<br />
treten die <strong>Anfälle</strong> auch noch nach zwei Jahren<br />
in unveränderter oder sogar zunehmender Frequenz auf<br />
(4). Etwa 20 % der Patientinnen hatten innerhalb von 18<br />
Monaten nach Erstdiagnose einen Suizidversuch unternommen<br />
(5).<br />
Methodik<br />
Die Autoren führten eine selektive Literaturrecherche<br />
in PubMed <strong>und</strong> PsycINFO durch. Als Datengr<strong>und</strong>lage<br />
dienten Übersichtsarbeiten sowie Originalarbeiten<br />
von 1966 bis Dezember 2011. Suchbegriffe<br />
waren „psychogenic non-epileptic seizures“,<br />
„dissociative disorder“, „conversion disorder“,<br />
„pseudo-seizures“, „psychopathology“, „treatment“,<br />
„treatment outcome“, „psychotherapy“, „psychosocial<br />
interventions“, „clinical trial“.<br />
Bei den Übersichtsarbeiten wurde ein systematisches<br />
Cochrane-Review von 2009 berücksichtigt (6).<br />
Die Ergebnisse von Studien zur Diagnosemitteilung<br />
<strong>und</strong> zu psychotherapeutischen Behandlungsansätzen<br />
stehen im Mittelpunkt dieser Übersicht.<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013 263
MEDIZIN<br />
FALLBEISPIEL<br />
Die 57 Jahre alte Patientin, von Beruf Krankenschwester, wurde wegen unklarer <strong>Anfälle</strong> stationär in einem Epilepsiezentrum<br />
aufgenommen. Bei den <strong>Anfälle</strong>n liegt die Patientin auf dem Bauch <strong>und</strong> ruft nach ihrem Ehemann. Dabei gibt sie Geräusche<br />
wie Keuchen <strong>und</strong> Wimmern von sich. Vom Ehemann wurde ein Zucken in allen Extremitäten, hauptsächlich in den Armen,<br />
beobachtet. Sie sei durch Rufen ihres Namens, Schütteln <strong>und</strong> in den Arm kneifen nicht ansprechbar gewesen. Das Video-<br />
EEG-Monitoring ergibt keinen Hinweis <strong>für</strong> das Vorliegen einer Epilepsie. Es besteht der dringende Verdacht auf dissoziative<br />
<strong>Anfälle</strong>. Die Patientin wurde von der biologischen Mutter nach der Geburt weggegeben <strong>und</strong> mit sechs Monaten adoptiert.<br />
Sie wuchs dann in einem „sehr guten“ Ersatzmilieu auf. Im Alter von 12 Jahren kam es durch den Wechsel auf eine Internatsschule<br />
zu einer erneuten Trennung. Vier Jahre vor Beginn der <strong>Anfälle</strong> wechselte sie nach 14 Jahren Arbeit in der Kinderklinik<br />
(„wie ihre Familie“) in eine Onkologieambulanz. Dort war sie hohen seelischen Belastungen ausgesetzt: Sie hatte<br />
sich von Patienten zu Hause anrufen lassen, war auf Beerdigungen gegangen <strong>und</strong> konnte sich innerlich nicht abgrenzen.<br />
Ständig musste sie den Tod ihrer Patienten verkraften. Dies führte zu fortwährender Aktualisierung ihres frühkindlichen Trennungsstresses.<br />
In dieser Zeit nahm die Patientin über 10 kg an Gewicht ab <strong>und</strong> entwickelte depressive Zustände mit sozialem<br />
Rückzug, Verlust des Antriebs <strong>und</strong> der Lebensfreude. Die „<strong>Anfälle</strong>“ traten etwa einmal pro Woche auf, hauptsächlich<br />
dann, wenn eine Trennung von ihrem Ehemann bevorstand, zum Beispiel morgens, bevor er einige Tage beruflich verreiste<br />
oder am Abend davor.<br />
Ergebnisse<br />
Zwischen 20 <strong>und</strong> 30 % der Patientinnen, die wegen<br />
refraktärer Epilepsie in ein Epilepsiezentrum eingewiesen<br />
werden, erhalten die Diagnose dissoziativer<br />
<strong>Anfälle</strong> (e7). Es vergehen im Durchschnitt sieben<br />
Jahre, bis die richtige Diagnose einer dissoziativen<br />
Störung gestellt wird (e8). <strong>Eine</strong> verschleppte Dia -<br />
gnosestellung kann Komplikationen haben: unerwünschte<br />
Nebenwirkungen von antiepileptischer<br />
Medikation, iatrogene Komplikationen zum Beispiel<br />
durch Verletzung der Stimmbänder bei einer Intubation<br />
oder ein Pneumothorax bei Anlage eines zentralvenösen<br />
Zugangs während der intensivmedizinischen<br />
Behandlung eines sogenannten pseudoepileptischen<br />
Status (e9), Ges<strong>und</strong>heitskosten, die aus unnötiger<br />
Krankenhausbehandlung beziehungsweise<br />
Krankschreibung resultieren, verzögerte Überweisung<br />
in eine psychotherapeutische Behandlung <strong>und</strong><br />
Probleme <strong>und</strong> Einschränkungen im Berufsleben <strong>und</strong><br />
privaten Bereich (e10).<br />
Diagnostisches Vorgehen<br />
Der Verdacht einer dissoziativen Störung wird zunächst<br />
auf der Basis der Anamnese, klinischen Untersuchung<br />
<strong>und</strong> durch orientierende psychopathologische<br />
Exploration insbesondere chronischer <strong>und</strong> aktueller<br />
Belastungsfaktoren gestellt. Die wichtigsten<br />
Differenzialdiagnosen sind epileptische <strong>Anfälle</strong> <strong>und</strong><br />
Synkopen. Wichtige Punkte in der Anamnese sind:<br />
spezifische Trigger <strong>für</strong> die Anfallsauslösung wie<br />
„Stress“ <strong>und</strong> „Aufregung“, Schmerzen, bestimmte<br />
Bewegungsmuster wie schüttelnde Kopfbewegungen<br />
oder irreguläre, asynchrone Extremitätenbewegungen,<br />
Geräusche <strong>und</strong> Licht. Auffällig sind auch die<br />
Umstände, unter denen sich ein Anfall ereignet, zum<br />
Beispiel im Wartezimmer des Hausarztes, der Klinik,<br />
oder während der klinischen Untersuchung (e11).<br />
Linguistische Studien zeigen, dass die Analyse der<br />
Anfallsschilderung, eine Unterscheidung zwischen<br />
epileptischen <strong>und</strong> dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n ermöglicht<br />
(7, e12).<br />
Die folgenden Verhaltensweisen <strong>und</strong> Zeichen lassen<br />
dissoziative <strong>Anfälle</strong> vermuten:<br />
● Beginn oder Ende sind sehr allmählich<br />
● Pseudoschlaf (eine länger anhaltende Areaktivität<br />
mit geschlossenen Augen, die an Schlaf erinnert,<br />
aus der der Patient jedoch nicht durch<br />
äußere Stimuli erweckbar ist <strong>und</strong> bei dem bei<br />
Registrierung des EEG keine Schlafmuster vorliegen)<br />
● diskontinuierliche (pausierende), irreguläre<br />
oder asynchrone Bewegungen mehrerer Extremitäten,<br />
Kopfschütteln, Vorschieben des Beckens,<br />
Krampf in der Streckmuskulatur des Rückens<br />
mit starker Rückwärtsneigung des Kopfes<br />
<strong>und</strong> Überstreckung von Rumpf <strong>und</strong> Extremitäten<br />
(Ophistotonus), Weinen<br />
● während des Anfalls forcierter Augenschluss<br />
● Modifikation des Verhaltens durch einen Untersucher<br />
(zum Beispiel Abwendung)<br />
● erhaltenes Bewusstsein <strong>und</strong> Interaktion mit<br />
dem Untersucher trotz bilateraler motorischer<br />
Aktivität<br />
● nach dem Anfall Flüstern <strong>und</strong> fortgeführte umschriebene<br />
motorische Phänomene<br />
In einer prospektiven Studie (8) konnten sechs Anfallsmerkmale<br />
identifiziert werden, die dissoziative von<br />
epileptischen <strong>Anfälle</strong>n unterschieden. Die Merkmale <strong>für</strong><br />
dissoziative <strong>Anfälle</strong> waren: erhaltenes Bewusstsein während<br />
des Anfalls, Augenflattern <strong>und</strong> die Möglichkeit von<br />
Dabeistehenden die Intensität des Anfalls zu beeinflussen.<br />
Die Merkmale <strong>für</strong> epileptische <strong>Anfälle</strong> waren: ein<br />
abrupter Beginn, geöffnete oder erweiterte Augenlider<br />
<strong>und</strong> Schlaf oder Verwirrung nach dem Anfall.<br />
Kein einzelnes Merkmal ist pathognomonisch <strong>für</strong><br />
dissoziative <strong>Anfälle</strong>, zum Beispiel sind erhaltenes Bewusstsein<br />
<strong>und</strong> Interaktion mit dem Untersucher bei<br />
Frontallappen-Epilepsien durchaus auch möglich.<br />
264 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013
MEDIZIN<br />
EEG-Diagnostik<br />
Die Fehlinterpretation physiologischer Varianten<br />
oder Artefakte im EEG ist ein wichtiger Gr<strong>und</strong>, warum<br />
dissoziative <strong>Anfälle</strong> häufig als Epilepsie fehl -<br />
diagnostiziert werden (e13, e14). Das Video-EEG-<br />
Monitoring (VEEG) erlaubt die Diagnose mit einem<br />
sehr hohen Grad von Zuverlässigkeit <strong>und</strong> ist der<br />
Goldstandard <strong>für</strong> die Diagnose von dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n<br />
(e15, e16). Das Video-EEG-Monitoring dient<br />
der simultanen Aufzeichnung klinischer Anfallsepisoden<br />
mit Video <strong>und</strong> EEG zur detaillierten Analyse<br />
des Anfallsverlaufes <strong>und</strong> zum Ausschluss unterliegender<br />
epileptischer Entladungen im EEG. <strong>Eine</strong> besondere<br />
<strong>Herausforderung</strong> stellt die Koexistenz von<br />
epileptischen <strong>und</strong> dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n dar (9).<br />
Diagnosemitteilung<br />
Die große äußerliche Ähnlichkeit zwischen epileptischen<br />
<strong>und</strong> dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n <strong>und</strong> die oft schon viele<br />
Jahre bestehende Diagnose einer Epilepsie mit meist<br />
erfolgloser Behandlung machen die Diagnosemitteilung<br />
von dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n <strong>für</strong> Ärztin <strong>und</strong> Patient<br />
schwierig. Der Anfall selbst wird von Patientinnen als<br />
etwas Beängstigendes <strong>und</strong> sehr Beschämendes erlebt.<br />
Viele Patientinnen können nur sehr <strong>und</strong>ifferenziert über<br />
das Anfallsgeschehen berichten <strong>und</strong> haben, wenn überhaupt,<br />
nur bruchstückhafte Erinnerungen. Oft berichten<br />
sie von bestimmten flashbackartigen Erlebnissen oder<br />
alptraumartigen Szenarien, die sie während des Anfalls<br />
durchmachen.<br />
Verwirrung, Ärger, Verleugnung <strong>und</strong> Suizidgedanken<br />
werden als Reaktionen auf die Diagnosemitteilung<br />
berichtet (5, e17–e20). Dazu kommt, dass Patientinnen<br />
oft nur sehr widerstrebend akzeptieren<br />
können, dass emotionaler Stress, zum Beispiel verursacht<br />
durch interpersonelle Probleme, dissoziative<br />
<strong>Anfälle</strong> verursachen kann (e21). Ein gemeinsames,<br />
umfassendes Verständnis der Diagnose aus neurologischer,<br />
psychiatrischer <strong>und</strong> psychotherapeutischer<br />
Sicht ist notwendig (10, 11, e22, e23).<br />
<strong>Eine</strong> kompetente Kommunikation über die Art der<br />
<strong>Anfälle</strong> reduziert die Anfallshäufigkeit um über<br />
50 % (12) <strong>und</strong> führt zu geringerer Inanspruchnahme<br />
des Ges<strong>und</strong>heitswesens (4, 13, 14, e19, e24–e26).<br />
<strong>Eine</strong> direkte Überweisung in eine psychotherapeutische<br />
Behandlung ist jedoch schwierig <strong>und</strong> wird von<br />
den Patientinnen selten akzeptiert (15). Zwischenschritte,<br />
die auf einer Kooperation zwischen <strong>Neurologen</strong><br />
<strong>und</strong> Psychotherapeuten beruhen, sind notwendig.<br />
<strong>Eine</strong> adäquate Mitteilung der Diagnose kann die<br />
Akzeptanz einer psychotherapeutischen Behandlung<br />
erleichtern (12, e27).<br />
Hierzu liegen mehrere Manuale vor (14, 16, 17).<br />
Die Schritte der Diagnosemitteilung sind in Kasten 1<br />
aufgeführt.<br />
Das Thema sexualisierte Gewalt wird nicht aktiv<br />
erfragt, weil die Erfahrung zeigt, dass das unvor -<br />
bereitete Explorieren traumatischer Geschehnisse<br />
manchmal zu nicht steuerbaren <strong>und</strong> belastenden<br />
emotionalen <strong>und</strong> dissoziativen Zuständen führen<br />
TABELLE<br />
Psychische Komorbidität bei dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n*<br />
Art der Störung<br />
somatoforme Störungen<br />
andere dissoziative Störungen<br />
posttraumatische Belastungsstörung<br />
depressive Störungen<br />
Angststörungen<br />
Persönlichkeitsstörungen<br />
*modifiziert nach (2, 3)<br />
12-Monats-<br />
Prävalenz<br />
22–84 %<br />
22–91 %<br />
35–49 %<br />
57–85 %<br />
11–50 %<br />
25–67 %<br />
kann. Vom <strong>Neurologen</strong> ist Feinfühligkeit <strong>und</strong> Flexibilität<br />
gefordert, wenn es bei der Patientin zu verbaler<br />
oder nonverbaler Abwehrhaltung <strong>und</strong> Skepsis gegenüber<br />
einer psychotherapeutischen Mitbehandlung<br />
kommt.<br />
Dieses Vorgehen bewirkte in einer nichtkontrollierten<br />
Studie (16) bei den teilnehmenden Patientinnen<br />
<strong>und</strong> Patienten (n = 50) nach drei Monaten folgende<br />
Effekte: 14 % der Patientinnen waren anfallsfrei,<br />
63 % hatten eine mehr als 50%-ige Reduktion<br />
ihrer Anfallshäufigkeit. Nur 4 % waren nach der<br />
Diagnosemitteilung verärgert. 86 % konnten akzeptieren,<br />
dass möglicherweise psychische Faktoren bei<br />
der Anfallsauslösung eine Rolle spielen. Zusätzlich<br />
bekamen die Teilnehmer noch eine circa 20-seitige<br />
Informationsbroschüre, <strong>und</strong> die <strong>Neurologen</strong> standen<br />
<strong>für</strong> weitere Fragen zur Verfügung, was von den Teilnehmern<br />
ebenfalls überwiegend (95 %) als positiv<br />
bewertet wurde. Ähnliche Ergebnisse fanden Aboukasm<br />
et al. 1998 (12) nach der Anwendung des Dia -<br />
gnosemitteilungsprotokolls von Shen et al. 1990<br />
(14), bei einer allerdings retrospektiven Analyse von<br />
61 ambulanten Patientinnen.<br />
Zukünftige Studien sollten folgende Fragen untersuchen:<br />
● Wer soll die Diagnose mitteilen (13, e28)?<br />
● Hat die Terminologie, zum Beispiel nichtepileptischer<br />
<strong>Anfälle</strong> versus dissoziativer <strong>Anfälle</strong><br />
eine Auswirkung auf den Verlauf (e29–e32)?<br />
● Wann sollte die antiepileptische Medikation abgesetzt<br />
werden (e33)?<br />
Die Langzeitergebnisse zeigten, dass die Anfalls -<br />
häufigkeit nach manualisierter Diagnosemitteilung<br />
zwar abnimmt, aber im Langzeitverlauf wieder zunimmt.<br />
<strong>Eine</strong> anschließende Psychotherapie ist die<br />
Behandlung der Wahl (4, 18).<br />
Psychotherapeutische Behandlungsansätze<br />
Unterschiedliche Faktoren sind bei der Entstehung<br />
<strong>und</strong> Aufrechterhaltung der <strong>Anfälle</strong> beteiligt. Die Unterschiede<br />
betreffen:<br />
● das Geschlecht (18)<br />
● das Alter (e34)<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013 265
MEDIZIN<br />
KASTEN 1<br />
Vorgehen zur Diagnosemitteilung <strong>und</strong> zur<br />
Veränderungsmotivation*<br />
● Diagnosemitteilung<br />
– Ernstnehmen der <strong>Anfälle</strong> als bedrohlich <strong>und</strong> einschränkend<br />
– eventuell gemeinsames Anschauen der <strong>Anfälle</strong> auf Video<br />
– Benennung der <strong>Anfälle</strong> als dissoziative <strong>Anfälle</strong><br />
– betonen, dass es auch andere Patienten mit dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n gibt<br />
● Psychoedukation<br />
– es handelt sich nicht um epileptische <strong>Anfälle</strong><br />
– antiepileptische Medikamente wirken nicht <strong>und</strong> können abgesetzt werden<br />
– auslösende Faktoren <strong>für</strong> die <strong>Anfälle</strong> können belastende emotionale Ereignisse<br />
oder anderer Stress sein<br />
– Entwicklung eines individuellen, auch aktuelle psychosoziale Faktoren einschließenden<br />
Krankheitsmodells<br />
● Veränderungsmotivation<br />
– psychotherapeutische Behandlung ist wirksam<br />
– Hinzuziehung eines Psychotherapeuten<br />
– Vermittlung von Hoffnung auf Sistieren oder Reduktion der <strong>Anfälle</strong><br />
*modifiziert nach (14, 16, 17)<br />
KASTEN 2<br />
Psychotherapeutische Interventionen<br />
● Kognitiv-behaviorale Interventionen (20)<br />
– Erarbeiten von Frühwarnzeichen auf der Ebene der Gedanken, der Gefühle,<br />
des Körpers <strong>und</strong> des Verhaltens durch Führen eines Symptomtagebuches<br />
– Erhöhung der Kontrolle über Dissoziation durch Aufmerksamkeitslenkung<br />
auf starke Sinnesreize<br />
– Senken der emotionalen Verw<strong>und</strong>barkeit durch ges<strong>und</strong>e Ernährung, ausreichend<br />
Bewegung <strong>und</strong> Schlaf<br />
– Verbesserung der Gefühlsregulation durch Erlernen von Strategien zur Gefühls-<br />
<strong>und</strong> Spannungsregulation<br />
– Vermittlung von Problemlösetechniken <strong>und</strong> Trainieren sozialer Kompetenz<br />
– Exposition <strong>und</strong> Reizdiskrimination zum Abbau von Vermeidungsverhalten<br />
● Psychodynamische Interventionen (21–23)<br />
– Bearbeitung unbewusster, interpersoneller, vergangener <strong>und</strong> aktueller Konflikte<br />
– therapeutische Arbeit an strukturellen Beeinträchtigungen<br />
– spezifische Bearbeitung der Traumaerlebnisse zum Beispiel durch psycho -<br />
dynamisch imaginative Traumatherapie (23)<br />
– Erarbeiten <strong>und</strong> Verändern von dysfunktionalen interpersonellen Beziehungsmustern<br />
aus Vergangenheit <strong>und</strong> Gegenwart<br />
– Herstellung von Zusammenhängen zwischen dem Auftreten unangenehmer<br />
Gefühle in der Gegenwart mit negativen Erfahrungen in der Vergangenheit<br />
– Aufklärung der Zusammenhänge zwischen dysfunktionalen Beziehungsmustern<br />
<strong>und</strong> der Anfallssymptomatik<br />
– Nutzung der therapeutischen Beziehung (Übertragung <strong>und</strong> Gegenübertragung)<br />
– Förderung der Übertragung bei neurotischer Genese, Begrenzung der<br />
Übertragung bei traumatischer Genese<br />
● sexualisierte Gewalterfahrung (e35)<br />
● kognitive Einschränkungen (e35)<br />
● die Ursachenzuschreibung <strong>und</strong><br />
● das Krankheitsverhalten (e23, e36–e38).<br />
Einige Patientinnen werden regelmäßig wegen der<br />
<strong>Anfälle</strong> hospitalisiert, vor allem im pseudoepileptischen<br />
Status, andere entwickeln nur gelegentliche<br />
<strong>Anfälle</strong>, zum Beispiel in Phasen von besonders konflikthaften<br />
beziehungsweise stressbeladenen Lebenssituationen.<br />
Die Heterogenität der Ursachen legt nahe,<br />
Behandlungsziele <strong>und</strong> Behandlungsmethoden an<br />
die Problematik des einzelnen Patientinnen anzupassen<br />
(19). Es liegen Erfahrungen mit kognitiver Verhaltenstherapie,<br />
psychodynamischer Psychotherapie<br />
<strong>und</strong> Hypnose vor (Kasten 2).<br />
Studienübersicht zur Wirksamkeit von Psychotherapie<br />
Aufgenommen wurden nur randomisiert kontrollierte<br />
Studien oder zumindest prospektive Studien, auch<br />
ohne Kontrollgruppe (24–33) (eTabelle 1). Unter<br />
psychotherapeutischer Behandlung kommt es in prospektiven<br />
Studien bei 50 bis 80 % der Patienten zur<br />
Anfallsfreiheit oder Anfallsreduktion um mindestens<br />
50 %. Kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze im<br />
Rahmen eines multidisziplinären Teams scheinen gemäß<br />
der aktuellen Studienlage am ehesten wirksam.<br />
Nur zwei Studien weisen ein kontrolliert randomisiertes<br />
Design auf (24, 28). In der Studie von Ataoglu<br />
et al. 2003 (24) fand sich zwar eine signifikante<br />
Abnahme der Anfallshäufigkeit in der Interventionsgruppe<br />
im Vergleich zur Kontrollgruppe, aber es bestehen<br />
methodische Mängel: zum Beispiel kleine<br />
Anzahl (n = 15) von Patienten in jedem Therapiearm,<br />
die Interventionsgruppe wurde stationär behandelt,<br />
die Kontrollgruppe nur ambulant.<br />
In der Studie von Goldstein et al. (28), die methodisch<br />
von hoher Qualität ist, fand sich nach Therapieende<br />
eine signifikante Anfallsreduktion (p =<br />
0,002) in der Interventionsgruppe von 12,0 auf 2,0<br />
pro Monat (Kontrollgruppe von 8,00 auf 6,75 pro<br />
Monat) mit einer mittleren bis hohen Effektstärke (d<br />
= 0,75). Nach sechs Monaten betrug die Anfallshäufigkeit<br />
in der Behandlungsgruppe 1,5 <strong>Anfälle</strong> <strong>und</strong> in<br />
der Kontrollgruppe 5,0 pro Monat. Dieser Unterschied<br />
war nicht mehr signifikant.<br />
Es gibt Hinweise, dass Patienten, die die Diagnose<br />
akzeptieren (2, 5), <strong>und</strong> bei denen ein akut durch äußere<br />
Stressbelastung ausgelöster Anfall auftrat, bei<br />
einer ansonsten guten psychischen <strong>und</strong> körperlichen<br />
Lebensqualität ohne manifeste Psychopathologie am<br />
meisten von einer psychotherapeutischen Behandlung<br />
profitieren (2, 4, 28, e10).<br />
Psychopharmakologische Behandlung<br />
Die psychische Komorbidität erfordert sehr häufig<br />
den Einsatz von Psychopharmaka. Folgende Empfehlungen<br />
können gegeben werden (e39): Bei Panikstörungen<br />
sind selektive Serotonin-Reuptake-Hemmer<br />
(SSRI) beziehungsweise selektiven Serotonin-<br />
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, zum Bei-<br />
266 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013
MEDIZIN<br />
spiel Venlafaxin-Substanzen, die erste Wahl. Bei<br />
Schlafstörungen können neben niedrig potenten Antipsychotika<br />
auch Antidepressiva wie zum Beispiel<br />
Trimipramin oder Mirtazapin eingesetzt werden. Die<br />
längerfristige Gabe von Benzodiazepinen verstärkt<br />
die dissoziative Symptomatik (34). Bei depressiver<br />
Symptomatik sind SSRI, zum Beispiel Sertralin, bei<br />
Nichtansprechen Venlafaxin oder Mirtazapin wirksam.<br />
Auch Trizyklika oder MAO-Inhibitoren können<br />
zur Pharmakotherapie der Depression eingesetzt<br />
werden. Bei Patientinnen mit Borderline-Störung,<br />
bei denen erhebliche Affektinstabilität zu Selbstverletzungen<br />
führt, werden atypische Antipsychotika<br />
wie zum Beispiel Olanzapin (35, 36, e40) oder Aripiprazol<br />
(37, e41), auch in Kombination mit SSRI oder<br />
Stimmungsaufhellern, zum Beispiel Lamotrigin oder<br />
Valproat, empfohlen. Der Einsatz von Psychopharmaka<br />
sollte nur in Kombinationsbehandlung mit<br />
Psychotherapie <strong>und</strong> in genauer Abstimmung mit dem<br />
Gesamtbehandlungskonzept erfolgen (e39).<br />
Empfehlungen<br />
Auch wenn erst wenige systematische kontrollierte<br />
Therapiestudien vorliegen, besteht doch gr<strong>und</strong>sätzliche<br />
Einigkeit darüber, dass Psychotherapie das Mittel<br />
der Wahl ist (2, 22, 38). Die Behandlung sollte in<br />
drei Stufen erfolgen (38, e42):<br />
● Diagnosemitteilung mit Entwicklung eines alternativen<br />
Krankheitsmodells <strong>und</strong> Motivierung<br />
<strong>für</strong> eine psychosomatische Exploration <strong>und</strong> anschließende<br />
psychotherapeutische Behandlung<br />
● Kognitiv-behaviorale Interventionen zur Anfallsunterbrechung<br />
● Auseinandersetzung mit inneren Konflikten,<br />
abhängig von den zugr<strong>und</strong>eliegenden Ursachen,<br />
zum Beispiel Gewalterfahrung in der<br />
Kindheit, akut belastende Lebensereignisse <strong>und</strong><br />
der psychischen Belastbarkeit der Patientin.<br />
● Erkennung <strong>und</strong> Behandlung komorbider psychischer<br />
Störungen<br />
Es können zurzeit jedoch keine evidenzbasierten<br />
Aussagen über Indikationskriterien <strong>für</strong> differenzielle<br />
psychotherapeutische Vorgehensweisen, über prä -<br />
diktive Faktoren des Behandlungsverlaufs <strong>und</strong> andere<br />
wichtige Prozessaspekte gemacht werden. Angesichts<br />
der Heterogenität der zugr<strong>und</strong>eliegenden<br />
Genese (psychodynamisch wirksamer unbewusster<br />
neurotischer Konflikt, Trauma, konditionierende<br />
Lernvorgänge) <strong>und</strong> der oft bestehenden psychischen<br />
Komorbidität überrascht dies nicht. Wahrscheinlich<br />
sind verschiedene Formen von psychotherapeu -<br />
tischer Behandlung, angepasst an das aktuelle Problem<br />
<strong>und</strong> die individuelle Ätiologie des Patienten,<br />
am besten geeignet, eine langfristige Anfallsreduk -<br />
tion, verb<strong>und</strong>en mit besserem emotionalem Befin -<br />
den <strong>und</strong> besserer Lebensqualität zu erreichen (e43,<br />
e44).<br />
Zukünftige Studien sollten ein kontrolliert randomisiertes<br />
Studiendesign aufweisen. Weiterhin sollte<br />
geprüft werden, welche spezifischen Interventionen<br />
<strong>für</strong> welche Patientengruppe (akut versus chronisch,<br />
mit <strong>und</strong> ohne Trauma, mit <strong>und</strong> ohne geistige Behinderung)<br />
am besten geeignet sind (Differenzialindikation).<br />
Primäre Endpunkte sollten sein: Anzahl <strong>und</strong><br />
Intensität der <strong>Anfälle</strong> <strong>und</strong> Lebensqualität. Sek<strong>und</strong>äre<br />
Endpunkte können sein: psychische Komorbidität<br />
wie Angst <strong>und</strong> Depressivität, soziale Integration, Arbeitsfähigkeit,<br />
Anzahl der Krankenhausbehandlungen,<br />
Motivation <strong>für</strong> Psychotherapie <strong>und</strong> Zufriedenheit<br />
mit der Behandlung.<br />
KERNAUSSAGEN<br />
● <strong>Dissoziative</strong> <strong>Anfälle</strong> ähneln epileptischen <strong>Anfälle</strong>n, jedoch<br />
fehlen elektrophysiologische Korrelate.<br />
● Patienten mit dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n leiden häufig auch<br />
unter weiteren psychischen Störungen.<br />
● <strong>Eine</strong> adäquate Diagnosemitteilung hat Einfluss auf die<br />
Anfallshäufigkeit <strong>und</strong> den weiteren Krankheitsverlauf.<br />
● Die Heterogenität in den Ursachen dissoziativer <strong>Anfälle</strong><br />
erfordert die psychotherapeutische Behandlung an die<br />
Problematik des einzelnen Patienten anzupassen.<br />
● Kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze im Rahmen<br />
eines multidisziplinären Teams scheinen am ehesten<br />
wirksam.<br />
Interessenkonflikt<br />
Prof. Schulze-Bonhage erhielt Fördermittel <strong>und</strong> ein Honorar <strong>für</strong> die Erstellung<br />
einer DVD über <strong>Dissoziative</strong> <strong>Anfälle</strong> von Novartis.<br />
Die restlichen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.<br />
Manuskriptdaten<br />
eingereicht: 26. 9. 2012, revidierte Fassung angenommen: 14. 1. 2013<br />
LITERATUR<br />
1. Reuber M: Psychogenic nonepileptic seizures: Answers and<br />
questions. Epilepsy Behav 2008; 12: 622–35.<br />
2. Reuber M, Howlett S, Kemp S: Psychologic treatment for patients<br />
with psychogenic nonepileptic seizures. Expert Opin Neurother<br />
2005; 5: 737–52.<br />
3. Lacey C, Cook M, Salzberg M: The neurologist, psychogenic nonepileptic<br />
seizures, and borderline personality disorder. Epilepsy Behav<br />
2007; 11: 492–8.<br />
4. Reuber M, Elger CE: Psychogenic nonepileptic seizures: review<br />
and update. Epilepsy Behav 2003; 4: 205–16.<br />
5. Ettinger AB, Dhoon A, Weisbrot DM, Devinsky O: Predictive<br />
factors for outcome of nonepileptic seizures after diagnosis. J<br />
Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999; 11: 458–63.<br />
6. Martlew J, Baker GA, Goodfellow L, Bodde N, Aldenkamp A: Behavioural<br />
treatments for non-epileptic attack disorder (Review).<br />
The Cochrane Library 2009; 4.<br />
7. Reuber M, Monzoni C, Sharrack B, Plug L: Using Conversation<br />
Analysis to distinguish between epilepsy and non-epileptic seizures:<br />
a prospective blinded multirater study. Epilepsy Behav<br />
2009; 16: 139–44.<br />
8. Syed TU, LaFrance WC, Kahriman ES, et al.: Can semiology predict<br />
psychogenic nonepileptic seizures? A prospective study.<br />
Ann Neurol 2011; 69: 997–1004.<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013 267
MEDIZIN<br />
9. Schulze-Bonhage A, Fritzsche K: Koexistenz von Epilepsie <strong>und</strong> dissoziativen<br />
<strong>Anfälle</strong>n. Z Epileptol 2009; 22: 156–62.<br />
10. Alsaadi TM, Marquez AV: Psychogenic nonepileptic seizures. Review.<br />
Am Fam Phys 2005; 72: 849–56.<br />
11. Harden CL, Ferrando SJ: Delivering the diagnosis of psychogenic<br />
pseudoseizures: should the neurologist or the psychiatrist be<br />
responsible? Epilepsy Behav 2001; 2: 519–23.<br />
12. Aboukasm A, Mahr G, Gahry BR, Thomas A, Barkley GL: Retrospective<br />
analysis of the effects of psychotherapeutic interventions<br />
on outcomes of psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia<br />
1998; 39: 470–3.<br />
13. Kanner AM: Is the neurologist’s role over once the diagnosis of<br />
psychogenic nonepileptic seizures is made? No! Epilepsy Behav<br />
2008; 12: 1–2.<br />
14. Shen W, Bowman ES, Markand ON: Presenting the diagnosis of<br />
pseudoseizures. Neurology 1990; 40: 756–9.<br />
15. Howlett S, Reuber M: An augmented model of brief psychody -<br />
namic interpersonal therapy for patients with nonepileptic<br />
seizures. Psychother Theory Res Pract Train 2009; 46: 125–38.<br />
16. Hall-Patch L, Brown R, House A, et al.: Acceptability and effec -<br />
tiveness of a strategy for the communication of the diagnosis of<br />
psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsia 2010; 50: 70–8.<br />
17. Fritzsche K, Baumann K, Schulze-Bonhage A: <strong>Dissoziative</strong> <strong>Anfälle</strong>.<br />
Ein Manual <strong>für</strong> <strong>Neurologen</strong> zur Diagnosestellung. Nervenarzt<br />
2013; 84: 7–13.<br />
18. Wilder C, Marquez A, Farias S, et al.: Long-term follow-up study<br />
of patients with PNES. Epilepsia 2004; 45: 349.<br />
19. LaFrance Jr WC: Treating patients with functional symptoms:<br />
one size does not fit all. J Psychosom Res 2007; 63: 633–5.<br />
20. Priebe K, Mueller-Engelmann M, Steil R: Verhaltenstherapeutische<br />
Ansätze bei dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n. PID 2011; 12: 311–6.<br />
21. Eckhardt-Henn A: Differenzialdiagnose <strong>und</strong> Psychodynamik bei<br />
dissoziativen <strong>Anfälle</strong>n. PID 2011; 12: 298–304.<br />
22. Spitzer C, Freyberger HJ: <strong>Dissoziative</strong> Störungen (Konversionsstörungen).<br />
Psychotherapeut 2007; 52: 223–35.<br />
23. Reddemann L: Psychodynamisch imaginative Traumatherapie.<br />
Stuttgart: Klett-Cotta 2011.<br />
24. Ataoglu A, Ozcetin A, Icmeli C, Ozbulut O: Paradoxical therapy in<br />
conversion reaction. J of Korean Medicine 2003; 18: 581–4.<br />
25. Betts T, Boden S: Diagnosis, management and prognosis of a<br />
group of 128 patients with non-epileptic attack disorder. Seizure<br />
1992; 1: 19–26.<br />
26. Buchanan N, Snars J: Pseudoseizures (non-epileptic attack<br />
disorder) -clinical management and outcome in 50 patients.<br />
Seizure 1993; 2: 141–6.<br />
27. Goldstein LH, Deale AC, Mitchell-O’Malley SJ, et al.:<br />
An evaluation of cognitive behavioral therapy as treatment for<br />
dissociative seizures. Cog Behav Neurol 2004; 17: 41–49.<br />
28. Goldstein LH, Chalder T, Chigwedere C, et al.: Cognitive-behavioral<br />
therapy for psychogenic nonepileptic seizures: a pilot RCT.<br />
Neurology 2010; 74: 1986–94.<br />
29. Kuyk J, Siffels MC, Bakvis P, Swinkels WAM: Psychological<br />
treatment of patients with psychogenic non-epileptic seizures:<br />
an outcome study. Seizure 2008; 17: 595–603.<br />
30. LaFrance Jr WC, Miller IW, Ryan CE, et al.: Cognitive behavioral<br />
therapy for psychogenic nonepileptic seizures. Epilepsy Behav<br />
2009; 14: 591–6.<br />
31. Mayor R, Howlett S, Grunewald R, Reuber M: Long-term<br />
outcome of brief augmented psychodynamic interpersonal<br />
therapy for psychogenic nonepileptic seizures: seizure control<br />
and healthcare utilization. Epilepsia 2010; 51: 1169–76.<br />
32. McDade G, Brown SW: Non-epileptic seizures: management and<br />
predictive factors of outcome. Seizure 1992; 1: 7–10.<br />
33. Rusch MD, Morris GL, Allen L, Lathrop L: Psychological treatment<br />
of nonepileptic events. Epilepsy Behav 2001; 2: 277–83.<br />
34. Tannenbaum C, Paquette A, Hilmer S, Holroyd-Leduc J, Carnahan<br />
R: A systematic review of amnestic and non-amnestic mild<br />
cognitive impairment induced by anticholinergic, antihistamine,<br />
GABAergic and opioid drugs. Drugs Aging 2012; 29: 639–58.<br />
35. Zanarini MC, Schulz SC, Detke HC, et al.: A dose comparison of<br />
olanzapine for the treatment of borderline personality disorder: a<br />
12-week randomized, double-blind, placebo-controlled study. J<br />
Clin Psychiatry 2011; 72: 1353–62.<br />
36. Schulz SC, Zanarini MC, Bateman A, et al.: Olanzapine for the treatment<br />
of borderline personality disorder: variable dose 12-week randomised<br />
double-blind placebo-controlled study. Br J Psychiatry<br />
2008; 193: 485–92.<br />
37. Nickel MK, Muehlbacher M, Nickel C, et al.: Aripiprazole in the<br />
treatment of patients with borderline personality disorder: a<br />
double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2006;<br />
163: 833–8.<br />
38. Uhlmann C, Baier H: Behandlung dissoziativer <strong>Anfälle</strong>. Neue Studien<br />
<strong>und</strong> Therapieempfehlungen. Nervenheilk<strong>und</strong>e 2010; 4:<br />
225–8.<br />
Anschrift <strong>für</strong> die Verfasser<br />
Prof. Dr. med. Kurt Fritzsche<br />
Abteilung <strong>für</strong> Psychosomatische Medizin <strong>und</strong><br />
Psychotherapie am Universitätsklinikum Freiburg<br />
Hauptstraße 8<br />
79104 Freiburg<br />
kurt.fritzsche@uniklinik-freiburg.de<br />
Zitierweise<br />
Fritzsche K, Baumann K, Götz-Trabert K, Schulze-Bonhage A: Dissociative<br />
episodes: a challenge for neurologists and psychotherapists.<br />
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(15): 263−8. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0263<br />
@<br />
Mit<br />
„e“ gekennzeichnete Literatur:<br />
www.aerzteblatt.de/lit1513<br />
The English version of this article is available online:<br />
www.aerzteblatt-international.de<br />
268 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013
MEDIZIN<br />
eTABELLE<br />
Übersicht Behandlungsstudien<br />
Studie/Land/<br />
Setting<br />
Ataoglu et al.<br />
2003;<br />
(24)<br />
Türkei<br />
psychiatrische<br />
Universitätsklinik<br />
stationär<br />
Betts et al.<br />
1992<br />
(25)<br />
England<br />
psychiatrische<br />
Klinik<br />
stationär<br />
Buchanan et al.<br />
1993 (26)<br />
Australien<br />
Epilepsie -<br />
zentrum<br />
ambulant<br />
Goldstein et al.<br />
2004 (27)<br />
England<br />
neuro -<br />
psychiatrische<br />
Abteilung<br />
Allgemein -<br />
krankenhaus<br />
ambulant<br />
Goldstein et al.<br />
2010 (28)<br />
England<br />
neuro -<br />
psychiatrische<br />
Abteilung<br />
Allgemeinkrankenhaus<br />
ambulant<br />
psychische<br />
Diagnosen<br />
kein psychodiagnostisches<br />
Interview<br />
kein psychodiagnostisches<br />
Interview<br />
kein psychodiagnostisches<br />
Interview<br />
klinische Diagnosen in der<br />
Gruppe mit chronischen<br />
<strong>Anfälle</strong>n (N = 32):<br />
Persönlichkeitsstörungen<br />
N = 14,<br />
Angststörungen N = 7,<br />
Major Depression N = 4,<br />
somatoforme Störungen<br />
N = 2,<br />
artifizielle Störung N = 1<br />
Anpassungs störung N = 1,<br />
intellektuelle Retardierung<br />
N = 1<br />
N = 3 PS;<br />
davon N = 2<br />
Major Depression<br />
etwa 50 % komorbide<br />
psychische Diagnose<br />
Studiendesign<br />
Anzahl der<br />
Patienten<br />
Interventionsgruppe<br />
Alter M (SD)<br />
Geschlecht<br />
weiblich<br />
randomisiert/<br />
kontrolliert<br />
N = 15<br />
23 (16–30)<br />
100 %<br />
prospektiv<br />
N = 82<br />
davon N = 46<br />
mit zusätzlicher<br />
Epilepsie<br />
keine sozio -<br />
demografischen<br />
Daten<br />
prospektiv<br />
N = 50<br />
(Erwachsene<br />
<strong>und</strong> Kinder)<br />
23,5 (10,5)<br />
72 %<br />
prospektiv<br />
N = 16<br />
87,5 %<br />
randomisiert<br />
kontrolliert<br />
N = 33<br />
37,4 (12,6)<br />
73 %<br />
Behandlung<br />
in der<br />
Interventionsgruppe<br />
Dosis<br />
3 Wochen stationäre<br />
Psychotherapie<br />
2 Sitzungen pro Tag<br />
paradoxe Intention<br />
(PI)<br />
(Logotherapie<br />
nach V. Frankl)<br />
kombinierte<br />
psychotherapeutische<br />
Behandlung mit CBT,<br />
psychotherapeutischer<br />
Beratung,<br />
Familientherapie <strong>und</strong><br />
Tranquilizern<br />
in einem multidisziplinären<br />
Setting<br />
keine Angaben<br />
zur Dosis<br />
akute Gruppe<br />
(N = 18): direkte<br />
Kommunikation<br />
der Diagnose,<br />
psychothera peutische<br />
Unterstützung,<br />
Familientherapie<br />
chronische Gruppe (N<br />
= 32):<br />
Diagnosemitteilung,<br />
supportive<br />
Psychotherapie<br />
12 Einzelsitzungen<br />
CBT einmal<br />
wöchentlich,<br />
2 St<strong>und</strong>en <strong>für</strong> die erste<br />
Sitzung<br />
12 Einzelsitzungen<br />
CBT<br />
einmal wöchentlich,<br />
2 St<strong>und</strong>en<br />
<strong>für</strong> die erste Sitzung<br />
Kontroll -<br />
gruppe<br />
ja/nein<br />
Behandlung<br />
in der<br />
Kontroll -<br />
gruppe<br />
N = 15<br />
Diazepam<br />
5–15 mg<br />
ambulant<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
N = 33<br />
Standard -<br />
behandlung<br />
mit neuropsychiatrischer<br />
Betreuung,<br />
keine<br />
CBT-Interventionen<br />
Zielvariable<br />
Instrumente<br />
primärer<br />
Endpunkt:<br />
Angstscore in<br />
der HRSA<br />
Sek<strong>und</strong>ärer<br />
Endpunkt:<br />
Anfallshäufigkeit<br />
Anfalls häufigkeit<br />
Anfalls häufigkeit<br />
psychische<br />
Symptome<br />
Arbeitsfähigkeit<br />
bzw.<br />
Schulbesuch<br />
Lebensqualität<br />
Anfalls häufigkeit<br />
WASAS<br />
Fear<br />
Questionnaire<br />
HADS<br />
MHLC<br />
IPQ<br />
Primärer<br />
Endpunkt:<br />
Anfalls häufigkeit<br />
Sek<strong>und</strong>äre<br />
Endpunkte:<br />
WASAS<br />
HADS<br />
Client Service<br />
Receipt<br />
Intentory<br />
Ergebnisse<br />
Follow-up<br />
Follow-up 6 Wochen:<br />
signifikante (z = 2,34; p= 0,015)<br />
Verbesserung des Angstscores<br />
in der PI-Gruppe im Vergleich<br />
zur Kontrollgruppe<br />
signifikante (t = 2,27; p = 0,034)<br />
Abnahme der Anfallshäufigkeit<br />
in der Interventionsgruppe im<br />
Vergleich zur Kontrollgruppe<br />
bei Entlassung: 63 % ohne <strong>Anfälle</strong>,<br />
24 % Abnahme der Häufigkeit<br />
<strong>und</strong> Dauer,<br />
13 % keine Veränderung oder<br />
Verschlechterung.<br />
Follow-up 2 Jahre: 31 % anfallsfrei,<br />
14 % teilweise Besserung,<br />
34 % keine Veränderung oder<br />
Verschlechterung im Vergleich<br />
zu vor der Behandlung,<br />
13 % fehlende Daten,<br />
bei 8 % Diagnose einer Epilepsie<br />
Follow-up 3,1 Jahre (SD 2,3)<br />
akute Gruppe 15/18<br />
(83 %) anfallsfrei, N = 3 deutliche<br />
Anfallsreduktion<br />
chronische Gruppe: 9/32 anfallsfrei,<br />
11/32 deutliche Anfallsreduktion,<br />
8/32 keine Veränderung<br />
Follow-up 6 Monate<br />
81 % mindestens 50 % <strong>und</strong> mehr<br />
Reduktion der Anfallshäufigkeit<br />
44 % anfallsfrei<br />
Verbesserung in den<br />
psychosozialen Variablen<br />
Follow-up 6 Monate,<br />
signifikant höhere Anfallsreduktion<br />
in der Interventionsgruppe<br />
nach Therapieende<br />
(Interventionsgruppe von 12,0 auf<br />
2,0, Kontrollgruppe von 8,00 auf<br />
6,75 pro Monat, p = 0,002) <strong>und</strong> mit<br />
Trend (p = 0,082) nach 6 Monaten.<br />
Beide Gruppen verbesserten sich in<br />
sozialen Parametern <strong>und</strong> hatten<br />
weniger Ges<strong>und</strong>heitskosten.<br />
Keine Veränderung im emotionalen<br />
Befinden<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013 9
MEDIZIN<br />
Studie/Land/<br />
Setting<br />
Kuyk et al.<br />
2008 (29)<br />
Niederlande<br />
Epilepsiezentrum<br />
stationär,<br />
außer<br />
Wochenende<br />
la France et al.<br />
2009 (30)<br />
USA<br />
neuro -<br />
psychiatrische<br />
Klinik in<br />
Epilepsiezentrum<br />
ambulant<br />
Mayor et al.<br />
2010 (31)<br />
England<br />
Neurologie<br />
am Allgemeinkrankenhaus<br />
ambulant<br />
McDade et al.<br />
1992 (32)<br />
England<br />
Epilepsiezentrum<br />
stationär<br />
Rusch et al.<br />
2001 (33)<br />
USA<br />
Epilepsie -<br />
zentrum,<br />
ambulant<br />
psychische<br />
Diagnosen<br />
kein psycho diagnostisches<br />
Interview<br />
SCID<br />
SID-P<br />
Affektive<br />
Störungen 66,7 %<br />
Angststörungen 52,4 %<br />
Somatoforme<br />
Störungen<br />
(außer dissoziative<br />
Störungen) 14,3 %<br />
Zwanghafte<br />
Persönlichkeitsstörung<br />
(Cluster C) 28,6 %<br />
Impulsivität<br />
(Cluster B) 4,8 %<br />
kein psycho diagnostisches<br />
Interview<br />
kein psycho diagnostisches<br />
Interview<br />
kein psycho diagnostisches<br />
Interview klinisch:<br />
Depression,<br />
Angststörungen,<br />
Substanzabusus<br />
Studiendesign<br />
Anzahl der<br />
Patienten<br />
Interventionsgruppe<br />
Alter M (SD)<br />
Geschlecht<br />
weiblich<br />
prospektiv<br />
N = 24<br />
30,6 (10,8)<br />
77,3 %<br />
prospektiv<br />
N = 21,<br />
davon N = 3<br />
mit Epilepsie<br />
36 (10,4)<br />
81 %<br />
prospektiv<br />
N = 47<br />
45 (20–68)<br />
70,2 %<br />
N = 18,<br />
davon N = 9<br />
mit Epilepsie<br />
34,1<br />
38 %<br />
prospektiv<br />
N = 26<br />
33,8 (11,7)<br />
78 %<br />
Behandlung<br />
in der<br />
Interventionsgruppe<br />
Dosis<br />
4 Wochen<br />
diagnostische Phase<br />
Multidisziplinäre<br />
Behandlung:<br />
kognitive<br />
Restrukturierung,<br />
Trauma behandlung,<br />
Stimulusdifferenzierung,<br />
Coping Skills,<br />
Stressmanagement,<br />
Einzel- <strong>und</strong><br />
Gruppentherapie,<br />
Familientherapie<br />
N = 12<br />
Einzelsitzungen CBT<br />
20 Sitzungen<br />
psychodynamische<br />
interpersonelle Therapie<br />
(PIT)<br />
Individuelle,<br />
supportive<br />
Psychotherapie mit<br />
kognitivbehavioralem<br />
Schwerpunkt<br />
Kunst/<br />
Musiktherapie<br />
Physiotherapie<br />
Einbeziehung<br />
der Familie<br />
Mittlere<br />
Behandlungsdauer<br />
12 Wochen,<br />
max. 6 Monate<br />
Anzahl der<br />
Sitzungen: 9,5<br />
(SD 7,8, Range:<br />
2–30) CBT mit<br />
Expositionstraining,<br />
Verhaltens strategien<br />
im Umgang mit den<br />
<strong>Anfälle</strong>n, Einbeziehung<br />
der Familie,<br />
einsichtsorientierte Interventionen<br />
Kontroll -<br />
gruppe<br />
ja/nein<br />
Behandlung<br />
in der<br />
Kontroll -<br />
gruppe<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
nein<br />
Zielvariable<br />
Instrumente<br />
Anfalls häufigkeit<br />
Antiepileptika<br />
SCL-90<br />
BDI<br />
STAI<br />
UCL<br />
DISQ<br />
Anfalls häufigkeit<br />
BDI<br />
MHRSD<br />
DTS<br />
DES<br />
BIS<br />
FAD<br />
SCL-90<br />
GAF<br />
OHS<br />
LIFE-RIFT<br />
WoC<br />
QOLIE<br />
Anfalls häufigkeit<br />
Ges<strong>und</strong>heitskosten<br />
PHQ<br />
(CORE-OM)<br />
SF-36<br />
Anfalls häufigkeit<br />
BDI<br />
Anfalls häufigkeit<br />
Ergebnisse<br />
Follow-up<br />
Follow-up 6 Monate,<br />
81 % Anfallsreduktion,<br />
von über 50 %,<br />
davon N = 16 (44 %) anfallsfrei,<br />
Abnahme der psychischen<br />
Belastung <strong>und</strong> Zunahme<br />
der Lebensqualität<br />
Follow-up<br />
nach 4, 8 <strong>und</strong> 12 Monaten<br />
bei N = 16 Reduktion<br />
der <strong>Anfälle</strong> um 50 %,<br />
Verbesserung in allen<br />
psychosozialen Variablen<br />
Follow-up 12 bis 65 Monate<br />
25,5 % anfallsfrei<br />
40,4 % Anfallsreduktion von > 50 %<br />
Berufstätigkeit einziger Prädiktor<br />
<strong>für</strong> Anfallsfreiheit<br />
Ges<strong>und</strong>heitskosten nahmen ab<br />
Follow-up bis 1 Jahr<br />
N = 8 anfallsfrei<br />
N = 3 gelegentliche <strong>Anfälle</strong><br />
N = 5 unverändert<br />
21/26 anfallsfrei<br />
am Ende der Behandlung<br />
5/26 Reduktion der Anfallshäufigkeit<br />
Follow-up 6 Monate:<br />
N = 3 Patienten der Anfallsfreien<br />
hatten erneute <strong>Anfälle</strong>,<br />
die nach 2–3 Sitzungen<br />
wieder sistierten<br />
BDI: Beck Depression Inventory, BIS: Barret Impulsivity Scale, CBT: Cognitive Behavioral Therapy, CORE-OM: Clinical Outcome in Routine Evaluation, DES: Dissociative Experiences Scale,<br />
DISQ: Dissociation Questionnaire, DTS: Davidson Trauma Scale, FAD: Family Assessment Device, GAF: Global Assessment of Functioning, HADS: Hospital Anxiety Depression Scale,<br />
HRSA: Hamilton Rating Scale for Anxiety, IPQ: Illness Perception Questionnaire, LIFE-RIFT: Longitudinal Interval Follow-Up Evaluation Range of Impaired Functioning, MHLC: Multidimen -<br />
sional Health Locus of Control, MHRSD: Modified Hamilton Rating Scale for Depression, OHS: Oxford Handicapped Scale, PHQ: Patient Health Questionnaire, PS: Persönlichkeitsstörungen,<br />
QOLIE: Quality of Life in Epilepsie-31, SCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV ACIS-I, SCL-90: Symptom Checklist 90, SF-36: Self-Perceived Health Related Quality of Life, SID-P:<br />
Structured Interview for DSM-IV Personality Disorder, STAI: State-Trade-Inventory, UCL: Utrecht Coping List, WASAS: Work and Social Adjustment Scale, WoC: Ways of Coping<br />
10 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013
MEDIZIN<br />
ÜBERSICHTSARBEIT<br />
<strong>Dissoziative</strong> <strong>Anfälle</strong>:<br />
<strong>Eine</strong> <strong>Herausforderung</strong> <strong>für</strong> <strong>Neurologen</strong><br />
<strong>und</strong> Psychotherapeuten<br />
Kurt Fritzsche, Kathrin Baumann, Katrin Götz-Trabert, Andreas Schulze-Bonhage<br />
eLITERATUR<br />
e1. Dilling H, Mombour W, Schmidt MH: Weltges<strong>und</strong>heitsorganisation.<br />
Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10. Klinisch-diagnostische<br />
Leitlinien. Bern: Huber 2005.<br />
e2. Gates J R: Diagnosis and treatment of nonepileptic seizures. In:<br />
McConnell HW, Synder PJ (eds.): Psychiatric comorbidity in epilepsy:<br />
Basic mechanisms, diagnosis and treatment. Washington:<br />
American Psychiatric Publishing 1998.<br />
e3. LaFrance Jr WC, Devinsky O: Treatment of nonepileptic seizures.<br />
Epilepsy Behav 2002; 3: 19–23.<br />
e4. Lesser RP, Lueders H, Dinner DS: Evidence for epilepsy is rare in<br />
patients with psychogenic seizures. Neurology 1983; 33: 502–4.<br />
e5. Benbadis SR, Hauser WA: An estimate of the prevalence of psychogenic<br />
non-epileptic seizures. Seizure 2000; 9: 70–88.<br />
e6. Sigurdardottir KR, Olafson E: Incidence of psychogenic seizures in<br />
adults: a population-based study in Iceland. Epilepsia 1998; 39:<br />
749–52.<br />
e7. Benbadis SR: The EEG in nonepileptic seizures. J Clin Neurophysiol<br />
2006; 24: 340–52.<br />
e8. Reuber M, Fernandez G, Bauer J, Helmstaedter C, Elger CE:<br />
Diagnostic delay in psychogenic nonepileptic seizures. Neurology<br />
2002; 58: 493–5.<br />
e9. Dworetzky BA, Bubrick EJ, Szaflarski JP: Nonepileptic psycho -<br />
genic status: markedly prolonged psychogenic nonepileptic<br />
seizures. Epilepsy Behav 2010; 19: 65–8.<br />
e10. LaFrance Jr WC, Benbadis SR: Avoiding the costs of unrecognized<br />
psychological nonepileptic seizures. Neurology 2006; 66:<br />
1620–1.<br />
e11. Benbadis SR: A spell in the epilepsy clinic and a history of<br />
„chronic pain“ or „fibromyalgia“ independently predict a diagnosis<br />
of psychogenic seizures. Epilepsy Behav 2005; 6: 264–5.<br />
e12. Schmitz B, Schöndienst M: <strong>Anfälle</strong>: Epilepsie <strong>und</strong> Dissoziation. Die<br />
Psychosomatik epileptischer <strong>und</strong> nicht-epileptischer <strong>Anfälle</strong>. In:<br />
Henningsen P, Gündel H, Ceballos-Baumann A (eds.): Neuro-Psychosomatik.<br />
Gr<strong>und</strong>lagen <strong>und</strong> Klinik neurologischer Psychosomatik.<br />
Stuttgart: Schattauer 2006; 131–75.<br />
e13. Benbadis SR, Lin K: Errors in EEG interpretation and misdiagnosis<br />
of epilepsy: which EEG patterns are overread? Eur Neurol 2008;<br />
59: 267–71.<br />
e14. Benbadis SR: Misdiagnosis of epilepsy due to errors in EEG interpretation.<br />
Pract Neurol 2007; 7: 323–5.<br />
e15. Benbadis SRL, LaFrance Jr WC, Papandonatos GD, Korabathina<br />
K, Lin K, Kraemer HC, for the NES Treatment Workshop: Interrater<br />
reliability of EEG-video monitoring. Neurology 2009; 73: 843–6.<br />
e16. Alving J, Beniczky S: Diagnostic usefulness and duration of the<br />
inpatient longterm video-EEG monitoring: findings in patients extensively<br />
investigated before the monitoring. Seizure 2009; 18:<br />
470–3.<br />
e17. Carton S, Thomson PJ, Duncan JS: Non-epileptic seizures: patients’<br />
<strong>und</strong>erstanding and reaction to the diagnosis and impact on<br />
outcome. Seizure 2003; 12: 287–94.<br />
e18. Thompson R, Isaac CL, Rowse G, Tooth CL, Reuber M: What is it<br />
like to receive a diagnosis of nonepileptic seizures? Epilepsy Behav<br />
2009; 14: 508–15.<br />
e19. Thompson NC, Osorio I, Hunter EE: Nonepileptic seizures:<br />
reframing the diagnosis. Perspect Psychiatr Care 2005; 41: 71–8.<br />
e20. Green A, Payne S, Barnitt R: Illness representations among people<br />
with nonepileptic seizures attending a neuropsychiatry clinic: a<br />
qualitative study based on the self-regulation model. Seizure<br />
2004; 13: 331–9.<br />
e21. Stone J, Binzer M, Sharpe M: Illness beliefs and locus of control:<br />
A comparison of patients with pseudoseizures and epilepsy. J<br />
Psychosom Res 2004; 57: 541–7.<br />
e22. Kanner AM: More controversies on the treatment of psychogenic<br />
pseudoseizures: an addendum. Epilepsy Behav 2003; 4: 360–4.<br />
e23. Silva W, Giagante B, Saizar R, D’Alessio L, Oddo S, Consalvo D, et<br />
al.: Clinical features and prognosis of nonepileptic seizures in a<br />
developing country. Epilepsia 2001; 42: 398–401.<br />
e24. Martin RC, Gilliam FG, Kilgore M, Faught E, Kuzniecky R:<br />
Improved health care resource utilization following video-EEGconfirmed<br />
diagnosis of nonepileptic psychogenic seizures.<br />
Seizure 1998; 7: 385–90.<br />
e25. Bodde NM, Janssen AM, Theuns C, Vanhoutvin JF, Boon PA, Aldenkamp<br />
AP: Factors involved in the long-term prognosis of psychogenic<br />
nonepileptic seizures. J Psychosom Res 2007; 62:<br />
545–51.<br />
e26. Farias ST, Thieman C, Alsaadi TM: Psychogenic nonepileptic seizures:<br />
acute change in event frequency after presentation of the<br />
diagnosis. Epilepsy Behav 2003; 4: 424–9.<br />
e27. Karterud HN, Knizek BL, Nakken KO: Changing the diagnosis from<br />
epilepsy to PNES: Patients’ experiences and <strong>und</strong>erstanding of<br />
their new diagnosis. Seizure 2010; 19: 40–6.<br />
e28. Kanner A: Who should treat psychogenic nonepileptic seizures?<br />
In: Schachter SC, LaFrance Jr WC (eds.): Gates and Rowan’s<br />
nonepileptic seizures. New York: Cambridge Univ Press 2010;<br />
260–5.<br />
e29. Benbadis SR: Psychogenic nonepileptic „seizures“ or „attacks“?<br />
It’s not just semantics: attacks. Neurology 2010; 75: 84–6.<br />
e30. LaFrance Jr WC: Psychogenic nonepileptic „seizures“ or „attacks“?<br />
It’s not just semantics: seizures. Neurology 2010; 75:<br />
87–8.<br />
e31. Plug L, Sharrack B, Reuber M: Seizure, fit or attack? The use of<br />
diagnostic labels by patients with epileptic and non-epileptic<br />
seizures. Appl Linguist 2009; 31: 94–114.<br />
e32. Stone J, Campbell K, Sharma N, Carson A, Warlow CP, Sharpe M:<br />
What should we call pseudoseizures? The patient’s perspective.<br />
Seizure 2003; 12: 568–72.<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013 7
MEDIZIN<br />
e33. Oto M, Espie C, Pelosi A, Selkirk M, Duncan R: The safety of antiepileptic<br />
drug withdrawal in patients with non-epileptic seizures.<br />
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1682–5.<br />
e34. Duncan R, Oto M, Martin E, Pelosi A: Late onset psychogenic<br />
nonepileptic attacks. Neurology 2006; 66: 1644–7.<br />
e35. Duncan R, Oto M: Predictors of antecedent factors in psychogenic<br />
nonepileptic attacks: multivariate analysis. Neurology 2008; 71:<br />
1000–5.<br />
e36. An DW, Wu XT, Yan B, Mu J, Zhou D: Clinical features of psychogenic<br />
nonepileptic seizures: a study of 64 cases in southwest<br />
China. Epilepsy Behav 2010; 17: 408–11.<br />
e37. Agarwal P, Mehndiratta MM, Antony AR, et al.: Epilepsy in India:<br />
nuptiality behaviour and fertility. Seizure 2006; 15: 409–15.<br />
e38. Martinez-Taboas A: Psychogenic seizures in an espiritismo context:<br />
the role of culturally sensitive psychotherapy. Psychother<br />
Theory Res Pract Train 2005; 42: 6–13.<br />
e39. LaFrance Jr WC: Blumer D Pharmacologic treatments for psychogenic<br />
nonepileptic seizures. In: Schachter SC, LaFrance Jr WC<br />
(eds.): Gates and Rowan’s nonepileptic seizures. New York: Cambridge<br />
Univ. Press 2010; 307–16.<br />
e40. Linehan MM, McDavid JD, Brown MZ, Sayrs JH, Gallop RJ: Olanzapine<br />
plus dialectical behavior therapy for women with high irritability<br />
who meet criteria for borderline personality disorder: a<br />
double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry<br />
2008; 69: 999–1005.<br />
e41. Nickel MK: Aripiprazole treatment of patients with borderline personality<br />
disorder. J Clin Psychiatry 2007; 68: 1815–6.<br />
e42. Uhlmann C, Eisele F, Flammer E: Diagnostik <strong>und</strong> Therapie von Patienten<br />
mit nicht-epileptischen dissoziativen Krampfanfällen in einer<br />
Abteilung <strong>für</strong> Epileptologie. Z Psychosom Med Psychother<br />
2011; 288–94.<br />
e43. Roth A, Fonagy P: What works for whom? A critical review of<br />
psychtherapy research. New York: Guilford Press 2010.<br />
e44. Howlett S, Grünewald R, Kahn A, Reuber M: Engagement in psychological<br />
treatment for functional neurological symptoms—barriers<br />
and solutions. Psychother Theory Res Pract Train 2007; 44:<br />
354–60.<br />
8 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013