Dissoziative Anfälle: Eine Herausforderung für Neurologen und ...

MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Dissoziative Anfälle:
Eine Herausforderung für Neurologen
und Psychotherapeuten
Kurt Fritzsche, Kathrin Baumann, Katrin Götz-Trabert, Andreas Schulze-Bonhage
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die Prävalenz dissoziativer Anfälle liegt zwischen 2 und 33 Betroffenen
pro 100 000 Personen. 70 % der Betroffenen sind Frauen. Die Lebensqualität
ist erheblich beeinträchtigt. Die große äußerliche Ähnlichkeit zwischen
epileptischen und dissoziativen Anfällen macht die Diagnose schwierig.
Methoden: Selektive Literaturrecherche in PubMed und PsycINFO.
Ergebnisse: Menschen mit dissoziativen Anfällen repräsentieren eine heterogene
Patientenpopulation mit einer großen Bandbreite von disponierenden, auslösenden
und aufrechterhaltenden Faktoren. Bei etwa 90 % der Patienten finden
sich komorbide psychische Störungen wie Depression, Angststörung, somatoforme
Störungen, Persönlichkeitsstörungen oder posttraumatische Belastungsstörung.
Das Video-EEG-Monitoring erlaubt eine sehr zuverlässige Diagnose.
Die psychotherapeutische Behandlung wird als Therapiemethode erster Wahl
betrachtet. Unter psychotherapeutischer Behandlung kommt es in prospektiven
Studien bei 50 bis 80 % der Patienten zur Anfallsfreiheit oder Anfallsreduktion
um mindestens 50 %. Eine Kombination von verhaltenstherapeutischen, imaginativen
und psychodynamischen Therapieansätzen, individuell auf den Patienten
abgestimmt, scheint sinnvoll. Zur Behandlung der psychischen Komorbitität
ist eine Kombination aus Psychotherapie und Psychopharmaka indiziert.
Vorausgehen soll jedoch eine adäquate Vermittlung der Dia gnose und eines
alternativen Krankheitsmodells, am besten gemeinsam durch Neurologe und
Psychotherapeut.
Schlussfolgerung: Nach Diagnosestellung ist eine psychotherapeutische und
eventuell psychopharmakologische Behandlung im Rahmen einer langfristigen
Zusammenarbeit zwischen Neurologe, Psychiater, Psychotherapeut und Hausarzt
notwendig. Weitere randomisierte Studien sind erforderlich, um adäquate
Behandlungsansätze für Subgruppen von Patienten zu entwickeln.
►Zitierweise
Fritzsche K, Baumann K, Götz-Trabert K, Schulze-Bonhage A: Dissociative
episodes: a challenge for neurologists and psychotherapists.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(15): 263−8. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0263
Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie am Universitätsklinikum Freiburg:
Prof. Dr. med. Fritzsche, Dr. med. Baumann, Dr. med. Götz-Trabert
Sektion für Epileptologie am Neurozentrum des Universitätsklinikums Freiburg:
Prof. Dr. med. Schulze-Bonhage
Dissoziative Anfälle ähneln epileptischen Anfällen,
jedoch fehlen elektrophysiologische Korrelate.
Symptome sind unter anderem Störungen des
Bewusstseins, zum Beispiel Trance, Stupor oder Amnesie
und hypermotorische Anfälle in Form von mehr oder
weniger rhythmischen Bewegungen von Kopf oder
Rumpf, Versteifungen der Muskulatur und tremorartige
Bewegungen. In den gegenwärtigen diagnostischen
Manualen (DSM-IV, ICD-10) werden diese Anfallsbilder
als Manifestation einer dissoziativen oder Konversionsstörung
diagnostiziert (e1). Das bedeutet, dissoziative
Anfälle unterliegen nicht der bewussten Kontrolle
der Patientin und werden als unfreiwillige Antwort auf
emotionale Belastungen verstanden (1, e2, e3).
Bei circa 90 % der Patientinnen mit dissoziativen
Anfällen wird eine psychiatrische Komorbidität dia -
gnostiziert (2, 3) (Tabelle).
Bei circa 10 % der Patientinnen mit dissoziativen Anfällen
bestehen zusätzlich epileptische Anfälle, die fast
immer der Manifestation von dissoziativen Anfällen vorausgehen
(e4). Die Häufigkeit von dissoziativen Anfällen
liegt in den USA zwischen 2 und 33 Betroffenen von
100 000 Personen (e5, e6), davon etwa 70 % Frauen.
Die Prognose gilt als ungünstig. Bei etwa 40 % der Patientinnen
treten die Anfälle auch noch nach zwei Jahren
in unveränderter oder sogar zunehmender Frequenz auf
(4). Etwa 20 % der Patientinnen hatten innerhalb von 18
Monaten nach Erstdiagnose einen Suizidversuch unternommen
(5).
Methodik
Die Autoren führten eine selektive Literaturrecherche
in PubMed und PsycINFO durch. Als Datengrundlage
dienten Übersichtsarbeiten sowie Originalarbeiten
von 1966 bis Dezember 2011. Suchbegriffe
waren „psychogenic non-epileptic seizures“,
„dissociative disorder“, „conversion disorder“,
„pseudo-seizures“, „psychopathology“, „treatment“,
„treatment outcome“, „psychotherapy“, „psychosocial
interventions“, „clinical trial“.
Bei den Übersichtsarbeiten wurde ein systematisches
Cochrane-Review von 2009 berücksichtigt (6).
Die Ergebnisse von Studien zur Diagnosemitteilung
und zu psychotherapeutischen Behandlungsansätzen
stehen im Mittelpunkt dieser Übersicht.
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FALLBEISPIEL
Die 57 Jahre alte Patientin, von Beruf Krankenschwester, wurde wegen unklarer Anfälle stationär in einem Epilepsiezentrum
aufgenommen. Bei den Anfällen liegt die Patientin auf dem Bauch und ruft nach ihrem Ehemann. Dabei gibt sie Geräusche
wie Keuchen und Wimmern von sich. Vom Ehemann wurde ein Zucken in allen Extremitäten, hauptsächlich in den Armen,
beobachtet. Sie sei durch Rufen ihres Namens, Schütteln und in den Arm kneifen nicht ansprechbar gewesen. Das Video-
EEG-Monitoring ergibt keinen Hinweis für das Vorliegen einer Epilepsie. Es besteht der dringende Verdacht auf dissoziative
Anfälle. Die Patientin wurde von der biologischen Mutter nach der Geburt weggegeben und mit sechs Monaten adoptiert.
Sie wuchs dann in einem „sehr guten“ Ersatzmilieu auf. Im Alter von 12 Jahren kam es durch den Wechsel auf eine Internatsschule
zu einer erneuten Trennung. Vier Jahre vor Beginn der Anfälle wechselte sie nach 14 Jahren Arbeit in der Kinderklinik
(„wie ihre Familie“) in eine Onkologieambulanz. Dort war sie hohen seelischen Belastungen ausgesetzt: Sie hatte
sich von Patienten zu Hause anrufen lassen, war auf Beerdigungen gegangen und konnte sich innerlich nicht abgrenzen.
Ständig musste sie den Tod ihrer Patienten verkraften. Dies führte zu fortwährender Aktualisierung ihres frühkindlichen Trennungsstresses.
In dieser Zeit nahm die Patientin über 10 kg an Gewicht ab und entwickelte depressive Zustände mit sozialem
Rückzug, Verlust des Antriebs und der Lebensfreude. Die „Anfälle“ traten etwa einmal pro Woche auf, hauptsächlich
dann, wenn eine Trennung von ihrem Ehemann bevorstand, zum Beispiel morgens, bevor er einige Tage beruflich verreiste
oder am Abend davor.
Ergebnisse
Zwischen 20 und 30 % der Patientinnen, die wegen
refraktärer Epilepsie in ein Epilepsiezentrum eingewiesen
werden, erhalten die Diagnose dissoziativer
Anfälle (e7). Es vergehen im Durchschnitt sieben
Jahre, bis die richtige Diagnose einer dissoziativen
Störung gestellt wird (e8). Eine verschleppte Dia -
gnosestellung kann Komplikationen haben: unerwünschte
Nebenwirkungen von antiepileptischer
Medikation, iatrogene Komplikationen zum Beispiel
durch Verletzung der Stimmbänder bei einer Intubation
oder ein Pneumothorax bei Anlage eines zentralvenösen
Zugangs während der intensivmedizinischen
Behandlung eines sogenannten pseudoepileptischen
Status (e9), Gesundheitskosten, die aus unnötiger
Krankenhausbehandlung beziehungsweise
Krankschreibung resultieren, verzögerte Überweisung
in eine psychotherapeutische Behandlung und
Probleme und Einschränkungen im Berufsleben und
privaten Bereich (e10).
Diagnostisches Vorgehen
Der Verdacht einer dissoziativen Störung wird zunächst
auf der Basis der Anamnese, klinischen Untersuchung
und durch orientierende psychopathologische
Exploration insbesondere chronischer und aktueller
Belastungsfaktoren gestellt. Die wichtigsten
Differenzialdiagnosen sind epileptische Anfälle und
Synkopen. Wichtige Punkte in der Anamnese sind:
spezifische Trigger für die Anfallsauslösung wie
„Stress“ und „Aufregung“, Schmerzen, bestimmte
Bewegungsmuster wie schüttelnde Kopfbewegungen
oder irreguläre, asynchrone Extremitätenbewegungen,
Geräusche und Licht. Auffällig sind auch die
Umstände, unter denen sich ein Anfall ereignet, zum
Beispiel im Wartezimmer des Hausarztes, der Klinik,
oder während der klinischen Untersuchung (e11).
Linguistische Studien zeigen, dass die Analyse der
Anfallsschilderung, eine Unterscheidung zwischen
epileptischen und dissoziativen Anfällen ermöglicht
(7, e12).
Die folgenden Verhaltensweisen und Zeichen lassen
dissoziative Anfälle vermuten:
● Beginn oder Ende sind sehr allmählich
● Pseudoschlaf (eine länger anhaltende Areaktivität
mit geschlossenen Augen, die an Schlaf erinnert,
aus der der Patient jedoch nicht durch
äußere Stimuli erweckbar ist und bei dem bei
Registrierung des EEG keine Schlafmuster vorliegen)
● diskontinuierliche (pausierende), irreguläre
oder asynchrone Bewegungen mehrerer Extremitäten,
Kopfschütteln, Vorschieben des Beckens,
Krampf in der Streckmuskulatur des Rückens
mit starker Rückwärtsneigung des Kopfes
und Überstreckung von Rumpf und Extremitäten
(Ophistotonus), Weinen
● während des Anfalls forcierter Augenschluss
● Modifikation des Verhaltens durch einen Untersucher
(zum Beispiel Abwendung)
● erhaltenes Bewusstsein und Interaktion mit
dem Untersucher trotz bilateraler motorischer
Aktivität
● nach dem Anfall Flüstern und fortgeführte umschriebene
motorische Phänomene
In einer prospektiven Studie (8) konnten sechs Anfallsmerkmale
identifiziert werden, die dissoziative von
epileptischen Anfällen unterschieden. Die Merkmale für
dissoziative Anfälle waren: erhaltenes Bewusstsein während
des Anfalls, Augenflattern und die Möglichkeit von
Dabeistehenden die Intensität des Anfalls zu beeinflussen.
Die Merkmale für epileptische Anfälle waren: ein
abrupter Beginn, geöffnete oder erweiterte Augenlider
und Schlaf oder Verwirrung nach dem Anfall.
Kein einzelnes Merkmal ist pathognomonisch für
dissoziative Anfälle, zum Beispiel sind erhaltenes Bewusstsein
und Interaktion mit dem Untersucher bei
Frontallappen-Epilepsien durchaus auch möglich.
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EEG-Diagnostik
Die Fehlinterpretation physiologischer Varianten
oder Artefakte im EEG ist ein wichtiger Grund, warum
dissoziative Anfälle häufig als Epilepsie fehl -
diagnostiziert werden (e13, e14). Das Video-EEG-
Monitoring (VEEG) erlaubt die Diagnose mit einem
sehr hohen Grad von Zuverlässigkeit und ist der
Goldstandard für die Diagnose von dissoziativen Anfällen
(e15, e16). Das Video-EEG-Monitoring dient
der simultanen Aufzeichnung klinischer Anfallsepisoden
mit Video und EEG zur detaillierten Analyse
des Anfallsverlaufes und zum Ausschluss unterliegender
epileptischer Entladungen im EEG. Eine besondere
Herausforderung stellt die Koexistenz von
epileptischen und dissoziativen Anfällen dar (9).
Diagnosemitteilung
Die große äußerliche Ähnlichkeit zwischen epileptischen
und dissoziativen Anfällen und die oft schon viele
Jahre bestehende Diagnose einer Epilepsie mit meist
erfolgloser Behandlung machen die Diagnosemitteilung
von dissoziativen Anfällen für Ärztin und Patient
schwierig. Der Anfall selbst wird von Patientinnen als
etwas Beängstigendes und sehr Beschämendes erlebt.
Viele Patientinnen können nur sehr undifferenziert über
das Anfallsgeschehen berichten und haben, wenn überhaupt,
nur bruchstückhafte Erinnerungen. Oft berichten
sie von bestimmten flashbackartigen Erlebnissen oder
alptraumartigen Szenarien, die sie während des Anfalls
durchmachen.
Verwirrung, Ärger, Verleugnung und Suizidgedanken
werden als Reaktionen auf die Diagnosemitteilung
berichtet (5, e17–e20). Dazu kommt, dass Patientinnen
oft nur sehr widerstrebend akzeptieren
können, dass emotionaler Stress, zum Beispiel verursacht
durch interpersonelle Probleme, dissoziative
Anfälle verursachen kann (e21). Ein gemeinsames,
umfassendes Verständnis der Diagnose aus neurologischer,
psychiatrischer und psychotherapeutischer
Sicht ist notwendig (10, 11, e22, e23).
Eine kompetente Kommunikation über die Art der
Anfälle reduziert die Anfallshäufigkeit um über
50 % (12) und führt zu geringerer Inanspruchnahme
des Gesundheitswesens (4, 13, 14, e19, e24–e26).
Eine direkte Überweisung in eine psychotherapeutische
Behandlung ist jedoch schwierig und wird von
den Patientinnen selten akzeptiert (15). Zwischenschritte,
die auf einer Kooperation zwischen Neurologen
und Psychotherapeuten beruhen, sind notwendig.
Eine adäquate Mitteilung der Diagnose kann die
Akzeptanz einer psychotherapeutischen Behandlung
erleichtern (12, e27).
Hierzu liegen mehrere Manuale vor (14, 16, 17).
Die Schritte der Diagnosemitteilung sind in Kasten 1
aufgeführt.
Das Thema sexualisierte Gewalt wird nicht aktiv
erfragt, weil die Erfahrung zeigt, dass das unvor -
bereitete Explorieren traumatischer Geschehnisse
manchmal zu nicht steuerbaren und belastenden
emotionalen und dissoziativen Zuständen führen
TABELLE
Psychische Komorbidität bei dissoziativen Anfällen*
Art der Störung
somatoforme Störungen
andere dissoziative Störungen
posttraumatische Belastungsstörung
depressive Störungen
Angststörungen
Persönlichkeitsstörungen
*modifiziert nach (2, 3)
12-Monats-
Prävalenz
22–84 %
22–91 %
35–49 %
57–85 %
11–50 %
25–67 %
kann. Vom Neurologen ist Feinfühligkeit und Flexibilität
gefordert, wenn es bei der Patientin zu verbaler
oder nonverbaler Abwehrhaltung und Skepsis gegenüber
einer psychotherapeutischen Mitbehandlung
kommt.
Dieses Vorgehen bewirkte in einer nichtkontrollierten
Studie (16) bei den teilnehmenden Patientinnen
und Patienten (n = 50) nach drei Monaten folgende
Effekte: 14 % der Patientinnen waren anfallsfrei,
63 % hatten eine mehr als 50%-ige Reduktion
ihrer Anfallshäufigkeit. Nur 4 % waren nach der
Diagnosemitteilung verärgert. 86 % konnten akzeptieren,
dass möglicherweise psychische Faktoren bei
der Anfallsauslösung eine Rolle spielen. Zusätzlich
bekamen die Teilnehmer noch eine circa 20-seitige
Informationsbroschüre, und die Neurologen standen
für weitere Fragen zur Verfügung, was von den Teilnehmern
ebenfalls überwiegend (95 %) als positiv
bewertet wurde. Ähnliche Ergebnisse fanden Aboukasm
et al. 1998 (12) nach der Anwendung des Dia -
gnosemitteilungsprotokolls von Shen et al. 1990
(14), bei einer allerdings retrospektiven Analyse von
61 ambulanten Patientinnen.
Zukünftige Studien sollten folgende Fragen untersuchen:
● Wer soll die Diagnose mitteilen (13, e28)?
● Hat die Terminologie, zum Beispiel nichtepileptischer
Anfälle versus dissoziativer Anfälle
eine Auswirkung auf den Verlauf (e29–e32)?
● Wann sollte die antiepileptische Medikation abgesetzt
werden (e33)?
Die Langzeitergebnisse zeigten, dass die Anfalls -
häufigkeit nach manualisierter Diagnosemitteilung
zwar abnimmt, aber im Langzeitverlauf wieder zunimmt.
Eine anschließende Psychotherapie ist die
Behandlung der Wahl (4, 18).
Psychotherapeutische Behandlungsansätze
Unterschiedliche Faktoren sind bei der Entstehung
und Aufrechterhaltung der Anfälle beteiligt. Die Unterschiede
betreffen:
● das Geschlecht (18)
● das Alter (e34)
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KASTEN 1
Vorgehen zur Diagnosemitteilung und zur
Veränderungsmotivation*
● Diagnosemitteilung
– Ernstnehmen der Anfälle als bedrohlich und einschränkend
– eventuell gemeinsames Anschauen der Anfälle auf Video
– Benennung der Anfälle als dissoziative Anfälle
– betonen, dass es auch andere Patienten mit dissoziativen Anfällen gibt
● Psychoedukation
– es handelt sich nicht um epileptische Anfälle
– antiepileptische Medikamente wirken nicht und können abgesetzt werden
– auslösende Faktoren für die Anfälle können belastende emotionale Ereignisse
oder anderer Stress sein
– Entwicklung eines individuellen, auch aktuelle psychosoziale Faktoren einschließenden
Krankheitsmodells
● Veränderungsmotivation
– psychotherapeutische Behandlung ist wirksam
– Hinzuziehung eines Psychotherapeuten
– Vermittlung von Hoffnung auf Sistieren oder Reduktion der Anfälle
*modifiziert nach (14, 16, 17)
KASTEN 2
Psychotherapeutische Interventionen
● Kognitiv-behaviorale Interventionen (20)
– Erarbeiten von Frühwarnzeichen auf der Ebene der Gedanken, der Gefühle,
des Körpers und des Verhaltens durch Führen eines Symptomtagebuches
– Erhöhung der Kontrolle über Dissoziation durch Aufmerksamkeitslenkung
auf starke Sinnesreize
– Senken der emotionalen Verwundbarkeit durch gesunde Ernährung, ausreichend
Bewegung und Schlaf
– Verbesserung der Gefühlsregulation durch Erlernen von Strategien zur Gefühls-
und Spannungsregulation
– Vermittlung von Problemlösetechniken und Trainieren sozialer Kompetenz
– Exposition und Reizdiskrimination zum Abbau von Vermeidungsverhalten
● Psychodynamische Interventionen (21–23)
– Bearbeitung unbewusster, interpersoneller, vergangener und aktueller Konflikte
– therapeutische Arbeit an strukturellen Beeinträchtigungen
– spezifische Bearbeitung der Traumaerlebnisse zum Beispiel durch psycho -
dynamisch imaginative Traumatherapie (23)
– Erarbeiten und Verändern von dysfunktionalen interpersonellen Beziehungsmustern
aus Vergangenheit und Gegenwart
– Herstellung von Zusammenhängen zwischen dem Auftreten unangenehmer
Gefühle in der Gegenwart mit negativen Erfahrungen in der Vergangenheit
– Aufklärung der Zusammenhänge zwischen dysfunktionalen Beziehungsmustern
und der Anfallssymptomatik
– Nutzung der therapeutischen Beziehung (Übertragung und Gegenübertragung)
– Förderung der Übertragung bei neurotischer Genese, Begrenzung der
Übertragung bei traumatischer Genese
● sexualisierte Gewalterfahrung (e35)
● kognitive Einschränkungen (e35)
● die Ursachenzuschreibung und
● das Krankheitsverhalten (e23, e36–e38).
Einige Patientinnen werden regelmäßig wegen der
Anfälle hospitalisiert, vor allem im pseudoepileptischen
Status, andere entwickeln nur gelegentliche
Anfälle, zum Beispiel in Phasen von besonders konflikthaften
beziehungsweise stressbeladenen Lebenssituationen.
Die Heterogenität der Ursachen legt nahe,
Behandlungsziele und Behandlungsmethoden an
die Problematik des einzelnen Patientinnen anzupassen
(19). Es liegen Erfahrungen mit kognitiver Verhaltenstherapie,
psychodynamischer Psychotherapie
und Hypnose vor (Kasten 2).
Studienübersicht zur Wirksamkeit von Psychotherapie
Aufgenommen wurden nur randomisiert kontrollierte
Studien oder zumindest prospektive Studien, auch
ohne Kontrollgruppe (24–33) (eTabelle 1). Unter
psychotherapeutischer Behandlung kommt es in prospektiven
Studien bei 50 bis 80 % der Patienten zur
Anfallsfreiheit oder Anfallsreduktion um mindestens
50 %. Kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze im
Rahmen eines multidisziplinären Teams scheinen gemäß
der aktuellen Studienlage am ehesten wirksam.
Nur zwei Studien weisen ein kontrolliert randomisiertes
Design auf (24, 28). In der Studie von Ataoglu
et al. 2003 (24) fand sich zwar eine signifikante
Abnahme der Anfallshäufigkeit in der Interventionsgruppe
im Vergleich zur Kontrollgruppe, aber es bestehen
methodische Mängel: zum Beispiel kleine
Anzahl (n = 15) von Patienten in jedem Therapiearm,
die Interventionsgruppe wurde stationär behandelt,
die Kontrollgruppe nur ambulant.
In der Studie von Goldstein et al. (28), die methodisch
von hoher Qualität ist, fand sich nach Therapieende
eine signifikante Anfallsreduktion (p =
0,002) in der Interventionsgruppe von 12,0 auf 2,0
pro Monat (Kontrollgruppe von 8,00 auf 6,75 pro
Monat) mit einer mittleren bis hohen Effektstärke (d
= 0,75). Nach sechs Monaten betrug die Anfallshäufigkeit
in der Behandlungsgruppe 1,5 Anfälle und in
der Kontrollgruppe 5,0 pro Monat. Dieser Unterschied
war nicht mehr signifikant.
Es gibt Hinweise, dass Patienten, die die Diagnose
akzeptieren (2, 5), und bei denen ein akut durch äußere
Stressbelastung ausgelöster Anfall auftrat, bei
einer ansonsten guten psychischen und körperlichen
Lebensqualität ohne manifeste Psychopathologie am
meisten von einer psychotherapeutischen Behandlung
profitieren (2, 4, 28, e10).
Psychopharmakologische Behandlung
Die psychische Komorbidität erfordert sehr häufig
den Einsatz von Psychopharmaka. Folgende Empfehlungen
können gegeben werden (e39): Bei Panikstörungen
sind selektive Serotonin-Reuptake-Hemmer
(SSRI) beziehungsweise selektiven Serotonin-
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, zum Bei-
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spiel Venlafaxin-Substanzen, die erste Wahl. Bei
Schlafstörungen können neben niedrig potenten Antipsychotika
auch Antidepressiva wie zum Beispiel
Trimipramin oder Mirtazapin eingesetzt werden. Die
längerfristige Gabe von Benzodiazepinen verstärkt
die dissoziative Symptomatik (34). Bei depressiver
Symptomatik sind SSRI, zum Beispiel Sertralin, bei
Nichtansprechen Venlafaxin oder Mirtazapin wirksam.
Auch Trizyklika oder MAO-Inhibitoren können
zur Pharmakotherapie der Depression eingesetzt
werden. Bei Patientinnen mit Borderline-Störung,
bei denen erhebliche Affektinstabilität zu Selbstverletzungen
führt, werden atypische Antipsychotika
wie zum Beispiel Olanzapin (35, 36, e40) oder Aripiprazol
(37, e41), auch in Kombination mit SSRI oder
Stimmungsaufhellern, zum Beispiel Lamotrigin oder
Valproat, empfohlen. Der Einsatz von Psychopharmaka
sollte nur in Kombinationsbehandlung mit
Psychotherapie und in genauer Abstimmung mit dem
Gesamtbehandlungskonzept erfolgen (e39).
Empfehlungen
Auch wenn erst wenige systematische kontrollierte
Therapiestudien vorliegen, besteht doch grundsätzliche
Einigkeit darüber, dass Psychotherapie das Mittel
der Wahl ist (2, 22, 38). Die Behandlung sollte in
drei Stufen erfolgen (38, e42):
● Diagnosemitteilung mit Entwicklung eines alternativen
Krankheitsmodells und Motivierung
für eine psychosomatische Exploration und anschließende
psychotherapeutische Behandlung
● Kognitiv-behaviorale Interventionen zur Anfallsunterbrechung
● Auseinandersetzung mit inneren Konflikten,
abhängig von den zugrundeliegenden Ursachen,
zum Beispiel Gewalterfahrung in der
Kindheit, akut belastende Lebensereignisse und
der psychischen Belastbarkeit der Patientin.
● Erkennung und Behandlung komorbider psychischer
Störungen
Es können zurzeit jedoch keine evidenzbasierten
Aussagen über Indikationskriterien für differenzielle
psychotherapeutische Vorgehensweisen, über prä -
diktive Faktoren des Behandlungsverlaufs und andere
wichtige Prozessaspekte gemacht werden. Angesichts
der Heterogenität der zugrundeliegenden
Genese (psychodynamisch wirksamer unbewusster
neurotischer Konflikt, Trauma, konditionierende
Lernvorgänge) und der oft bestehenden psychischen
Komorbidität überrascht dies nicht. Wahrscheinlich
sind verschiedene Formen von psychotherapeu -
tischer Behandlung, angepasst an das aktuelle Problem
und die individuelle Ätiologie des Patienten,
am besten geeignet, eine langfristige Anfallsreduk -
tion, verbunden mit besserem emotionalem Befin -
den und besserer Lebensqualität zu erreichen (e43,
e44).
Zukünftige Studien sollten ein kontrolliert randomisiertes
Studiendesign aufweisen. Weiterhin sollte
geprüft werden, welche spezifischen Interventionen
für welche Patientengruppe (akut versus chronisch,
mit und ohne Trauma, mit und ohne geistige Behinderung)
am besten geeignet sind (Differenzialindikation).
Primäre Endpunkte sollten sein: Anzahl und
Intensität der Anfälle und Lebensqualität. Sekundäre
Endpunkte können sein: psychische Komorbidität
wie Angst und Depressivität, soziale Integration, Arbeitsfähigkeit,
Anzahl der Krankenhausbehandlungen,
Motivation für Psychotherapie und Zufriedenheit
mit der Behandlung.
KERNAUSSAGEN
● Dissoziative Anfälle ähneln epileptischen Anfällen, jedoch
fehlen elektrophysiologische Korrelate.
● Patienten mit dissoziativen Anfällen leiden häufig auch
unter weiteren psychischen Störungen.
● Eine adäquate Diagnosemitteilung hat Einfluss auf die
Anfallshäufigkeit und den weiteren Krankheitsverlauf.
● Die Heterogenität in den Ursachen dissoziativer Anfälle
erfordert die psychotherapeutische Behandlung an die
Problematik des einzelnen Patienten anzupassen.
● Kognitiv-behaviorale Behandlungsansätze im Rahmen
eines multidisziplinären Teams scheinen am ehesten
wirksam.
Interessenkonflikt
Prof. Schulze-Bonhage erhielt Fördermittel und ein Honorar für die Erstellung
einer DVD über Dissoziative Anfälle von Novartis.
Die restlichen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 9. 2012, revidierte Fassung angenommen: 14. 1. 2013
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Kurt Fritzsche
Abteilung für Psychosomatische Medizin und
Psychotherapie am Universitätsklinikum Freiburg
Hauptstraße 8
79104 Freiburg
kurt.fritzsche@uniklinik-freiburg.de
Zitierweise
Fritzsche K, Baumann K, Götz-Trabert K, Schulze-Bonhage A: Dissociative
episodes: a challenge for neurologists and psychotherapists.
Dtsch Arztebl Int 2013; 110(15): 263−8. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0263
@
Mit
„e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1513
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
268 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013

MEDIZIN
eTABELLE
Übersicht Behandlungsstudien
Studie/Land/
Setting
Ataoglu et al.
2003;
(24)
Türkei
psychiatrische
Universitätsklinik
stationär
Betts et al.
1992
(25)
England
psychiatrische
Klinik
stationär
Buchanan et al.
1993 (26)
Australien
Epilepsie -
zentrum
ambulant
Goldstein et al.
2004 (27)
England
neuro -
psychiatrische
Abteilung
Allgemein -
krankenhaus
ambulant
Goldstein et al.
2010 (28)
England
neuro -
psychiatrische
Abteilung
Allgemeinkrankenhaus
ambulant
psychische
Diagnosen
kein psychodiagnostisches
Interview
kein psychodiagnostisches
Interview
kein psychodiagnostisches
Interview
klinische Diagnosen in der
Gruppe mit chronischen
Anfällen (N = 32):
Persönlichkeitsstörungen
N = 14,
Angststörungen N = 7,
Major Depression N = 4,
somatoforme Störungen
N = 2,
artifizielle Störung N = 1
Anpassungs störung N = 1,
intellektuelle Retardierung
N = 1
N = 3 PS;
davon N = 2
Major Depression
etwa 50 % komorbide
psychische Diagnose
Studiendesign
Anzahl der
Patienten
Interventionsgruppe
Alter M (SD)
Geschlecht
weiblich
randomisiert/
kontrolliert
N = 15
23 (16–30)
100 %
prospektiv
N = 82
davon N = 46
mit zusätzlicher
Epilepsie
keine sozio -
demografischen
Daten
prospektiv
N = 50
(Erwachsene
und Kinder)
23,5 (10,5)
72 %
prospektiv
N = 16
87,5 %
randomisiert
kontrolliert
N = 33
37,4 (12,6)
73 %
Behandlung
in der
Interventionsgruppe
Dosis
3 Wochen stationäre
Psychotherapie
2 Sitzungen pro Tag
paradoxe Intention
(PI)
(Logotherapie
nach V. Frankl)
kombinierte
psychotherapeutische
Behandlung mit CBT,
psychotherapeutischer
Beratung,
Familientherapie und
Tranquilizern
in einem multidisziplinären
Setting
keine Angaben
zur Dosis
akute Gruppe
(N = 18): direkte
Kommunikation
der Diagnose,
psychothera peutische
Unterstützung,
Familientherapie
chronische Gruppe (N
= 32):
Diagnosemitteilung,
supportive
Psychotherapie
12 Einzelsitzungen
CBT einmal
wöchentlich,
2 Stunden für die erste
Sitzung
12 Einzelsitzungen
CBT
einmal wöchentlich,
2 Stunden
für die erste Sitzung
Kontroll -
gruppe
ja/nein
Behandlung
in der
Kontroll -
gruppe
N = 15
Diazepam
5–15 mg
ambulant
nein
nein
nein
N = 33
Standard -
behandlung
mit neuropsychiatrischer
Betreuung,
keine
CBT-Interventionen
Zielvariable
Instrumente
primärer
Endpunkt:
Angstscore in
der HRSA
Sekundärer
Endpunkt:
Anfallshäufigkeit
Anfalls häufigkeit
Anfalls häufigkeit
psychische
Symptome
Arbeitsfähigkeit
bzw.
Schulbesuch
Lebensqualität
Anfalls häufigkeit
WASAS
Fear
Questionnaire
HADS
MHLC
IPQ
Primärer
Endpunkt:
Anfalls häufigkeit
Sekundäre
Endpunkte:
WASAS
HADS
Client Service
Receipt
Intentory
Ergebnisse
Follow-up
Follow-up 6 Wochen:
signifikante (z = 2,34; p= 0,015)
Verbesserung des Angstscores
in der PI-Gruppe im Vergleich
zur Kontrollgruppe
signifikante (t = 2,27; p = 0,034)
Abnahme der Anfallshäufigkeit
in der Interventionsgruppe im
Vergleich zur Kontrollgruppe
bei Entlassung: 63 % ohne Anfälle,
24 % Abnahme der Häufigkeit
und Dauer,
13 % keine Veränderung oder
Verschlechterung.
Follow-up 2 Jahre: 31 % anfallsfrei,
14 % teilweise Besserung,
34 % keine Veränderung oder
Verschlechterung im Vergleich
zu vor der Behandlung,
13 % fehlende Daten,
bei 8 % Diagnose einer Epilepsie
Follow-up 3,1 Jahre (SD 2,3)
akute Gruppe 15/18
(83 %) anfallsfrei, N = 3 deutliche
Anfallsreduktion
chronische Gruppe: 9/32 anfallsfrei,
11/32 deutliche Anfallsreduktion,
8/32 keine Veränderung
Follow-up 6 Monate
81 % mindestens 50 % und mehr
Reduktion der Anfallshäufigkeit
44 % anfallsfrei
Verbesserung in den
psychosozialen Variablen
Follow-up 6 Monate,
signifikant höhere Anfallsreduktion
in der Interventionsgruppe
nach Therapieende
(Interventionsgruppe von 12,0 auf
2,0, Kontrollgruppe von 8,00 auf
6,75 pro Monat, p = 0,002) und mit
Trend (p = 0,082) nach 6 Monaten.
Beide Gruppen verbesserten sich in
sozialen Parametern und hatten
weniger Gesundheitskosten.
Keine Veränderung im emotionalen
Befinden
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013 9

MEDIZIN
Studie/Land/
Setting
Kuyk et al.
2008 (29)
Niederlande
Epilepsiezentrum
stationär,
außer
Wochenende
la France et al.
2009 (30)
USA
neuro -
psychiatrische
Klinik in
Epilepsiezentrum
ambulant
Mayor et al.
2010 (31)
England
Neurologie
am Allgemeinkrankenhaus
ambulant
McDade et al.
1992 (32)
England
Epilepsiezentrum
stationär
Rusch et al.
2001 (33)
USA
Epilepsie -
zentrum,
ambulant
psychische
Diagnosen
kein psycho diagnostisches
Interview
SCID
SID-P
Affektive
Störungen 66,7 %
Angststörungen 52,4 %
Somatoforme
Störungen
(außer dissoziative
Störungen) 14,3 %
Zwanghafte
Persönlichkeitsstörung
(Cluster C) 28,6 %
Impulsivität
(Cluster B) 4,8 %
kein psycho diagnostisches
Interview
kein psycho diagnostisches
Interview
kein psycho diagnostisches
Interview klinisch:
Depression,
Angststörungen,
Substanzabusus
Studiendesign
Anzahl der
Patienten
Interventionsgruppe
Alter M (SD)
Geschlecht
weiblich
prospektiv
N = 24
30,6 (10,8)
77,3 %
prospektiv
N = 21,
davon N = 3
mit Epilepsie
36 (10,4)
81 %
prospektiv
N = 47
45 (20–68)
70,2 %
N = 18,
davon N = 9
mit Epilepsie
34,1
38 %
prospektiv
N = 26
33,8 (11,7)
78 %
Behandlung
in der
Interventionsgruppe
Dosis
4 Wochen
diagnostische Phase
Multidisziplinäre
Behandlung:
kognitive
Restrukturierung,
Trauma behandlung,
Stimulusdifferenzierung,
Coping Skills,
Stressmanagement,
Einzel- und
Gruppentherapie,
Familientherapie
N = 12
Einzelsitzungen CBT
20 Sitzungen
psychodynamische
interpersonelle Therapie
(PIT)
Individuelle,
supportive
Psychotherapie mit
kognitivbehavioralem
Schwerpunkt
Kunst/
Musiktherapie
Physiotherapie
Einbeziehung
der Familie
Mittlere
Behandlungsdauer
12 Wochen,
max. 6 Monate
Anzahl der
Sitzungen: 9,5
(SD 7,8, Range:
2–30) CBT mit
Expositionstraining,
Verhaltens strategien
im Umgang mit den
Anfällen, Einbeziehung
der Familie,
einsichtsorientierte Interventionen
Kontroll -
gruppe
ja/nein
Behandlung
in der
Kontroll -
gruppe
nein
nein
nein
nein
nein
Zielvariable
Instrumente
Anfalls häufigkeit
Antiepileptika
SCL-90
BDI
STAI
UCL
DISQ
Anfalls häufigkeit
BDI
MHRSD
DTS
DES
BIS
FAD
SCL-90
GAF
OHS
LIFE-RIFT
WoC
QOLIE
Anfalls häufigkeit
Gesundheitskosten
PHQ
(CORE-OM)
SF-36
Anfalls häufigkeit
BDI
Anfalls häufigkeit
Ergebnisse
Follow-up
Follow-up 6 Monate,
81 % Anfallsreduktion,
von über 50 %,
davon N = 16 (44 %) anfallsfrei,
Abnahme der psychischen
Belastung und Zunahme
der Lebensqualität
Follow-up
nach 4, 8 und 12 Monaten
bei N = 16 Reduktion
der Anfälle um 50 %,
Verbesserung in allen
psychosozialen Variablen
Follow-up 12 bis 65 Monate
25,5 % anfallsfrei
40,4 % Anfallsreduktion von > 50 %
Berufstätigkeit einziger Prädiktor
für Anfallsfreiheit
Gesundheitskosten nahmen ab
Follow-up bis 1 Jahr
N = 8 anfallsfrei
N = 3 gelegentliche Anfälle
N = 5 unverändert
21/26 anfallsfrei
am Ende der Behandlung
5/26 Reduktion der Anfallshäufigkeit
Follow-up 6 Monate:
N = 3 Patienten der Anfallsfreien
hatten erneute Anfälle,
die nach 2–3 Sitzungen
wieder sistierten
BDI: Beck Depression Inventory, BIS: Barret Impulsivity Scale, CBT: Cognitive Behavioral Therapy, CORE-OM: Clinical Outcome in Routine Evaluation, DES: Dissociative Experiences Scale,
DISQ: Dissociation Questionnaire, DTS: Davidson Trauma Scale, FAD: Family Assessment Device, GAF: Global Assessment of Functioning, HADS: Hospital Anxiety Depression Scale,
HRSA: Hamilton Rating Scale for Anxiety, IPQ: Illness Perception Questionnaire, LIFE-RIFT: Longitudinal Interval Follow-Up Evaluation Range of Impaired Functioning, MHLC: Multidimen -
sional Health Locus of Control, MHRSD: Modified Hamilton Rating Scale for Depression, OHS: Oxford Handicapped Scale, PHQ: Patient Health Questionnaire, PS: Persönlichkeitsstörungen,
QOLIE: Quality of Life in Epilepsie-31, SCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV ACIS-I, SCL-90: Symptom Checklist 90, SF-36: Self-Perceived Health Related Quality of Life, SID-P:
Structured Interview for DSM-IV Personality Disorder, STAI: State-Trade-Inventory, UCL: Utrecht Coping List, WASAS: Work and Social Adjustment Scale, WoC: Ways of Coping
10 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013

MEDIZIN
ÜBERSICHTSARBEIT
Dissoziative Anfälle:
Eine Herausforderung für Neurologen
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 15 | 12. April 2013 7

MEDIZIN
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