Dekubitalgeschwüre – Pathophysiologie und Primärprävention

MEDIZIN
Dekubitalgeschwüre –
Pathophysiologie
und Primärprävention
Jennifer Anders, Axel Heinemann, Carsten Leffmann,
Maja Leutenegger, Franz Pröfener, Wolfgang von Renteln-Kruse
3
Punkte
cme
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Medizinisch-
Geriatrische
Klinik, Albertinen-
Haus, Zentrum für
Geriatrie und Gerontologie,
Wissenschaftliche
Einrichtung an der
Universität Hamburg:
Dr. med Anders,
Prof. Dr. med. von
Renteln-Kruse
Institut für Rechts -
medizin, Universitätsklinikum
Hamburg
Eppendorf:
Dr. med. Heinemann
Fortbildungsakademie
der Ärztekammer
Hamburg:
Dr. med. Leffmann
Albertinen-Krankenhaus,
Akademisches
Lehrkrankenhaus
an der Universität
Hamburg:
Leutenegger
Hamburgische
Pflegegesellschaft:
Pröfener
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Druckgeschwüre sind schwere Komplikationen
von Multimorbidität und Immobilität. Konsequente
Druckentlastung und Maßnahmen der Bewegungsförderung
haben das Auftreten von Dekubitus bei bettlägerigen
Patienten gesenkt. Allerdings gilt Dekubitus nicht mehr in
allen Fällen als vermeidbar oder heilbar, wenn Durchblutungsstörungen
die Anfälligkeit erhöhen oder kognitive
Einschränkungen die Umsetzung der Prophylaxe erschweren.
Methode: Systematische Literaturrecherche aus den Jahren
2004 und 2005 im Rahmen eines Health Technology
Assessments sowie eine selektive Literaturrecherche bis
2009 zur Prävention von Dekubitus.
Ergebnisse: Gefährdet sind vor allem ältere, multimorbide
Patienten mit Immobilitätssyndrom sowie Querschnittgelähmte.
Druckvermeidung durch Bewegungsförderung ist
die zentrale Maßnahme zur Prävention und Behandlung
von Druckschäden neben der gleichzeitigen Minimierung
beteiligter Risikofaktoren.
Schlussfolgerung: Die Therapie von Malnutrition, Durchblutungsstörungen,
Grunderkrankungen mit Beeinträchtigungen
der Mobilität sowie symptomatische Behandlungen
von Begleitsymptomen wie Schmerzen sind festzulegen.
Im Verlauf sind Machbarkeit, Durchführung und Wirksamkeit
zu kontrollieren, zu dokumentieren und gegebenenfalls
zu korrigieren. Rechtzeitige Prävention von Dekubitus setzt
eine frühe Abklärung von Risikofaktoren bei Erstkontakt zu
immobilen Patienten oder bei Zustandsverschlechterung
voraus, gefolgt von Maßnahmen nach dem individuellen
Risikoprofil mit den Schwerpunkten aktive Bewegungsförderung
und passive Druckentlastung durch wechselnde
Lagerung.
Druckgeschwüre sind schwerwiegende Komplikationen
von Multimorbidität und Immobilität. Ein
Dekubitus ist nicht in allen Fällen vermeidbar oder
heilbar, wenn beispielsweise Durchblutungsstörungen
die Anfälligkeit erhöhen oder kognitive Leiden die Prophylaxe
erschweren (e1–e3). Die Prävalenz von höhergradigen
Dekubitalgeschwüren (Grad 3 und 4) beträgt
bis zu 3 Prozent und bis zu 4 Prozent in der letzten Lebensphase
bei Personen in pflegerischer institutioneller
Betreuung. In den letzten zehn Jahren hat sich beispielsweise
in der Region Hamburg kein durchgreifender
Rückgang der Prävalenz ergeben (1). Bei der ersten
Kontaktaufnahme mit dem immobilen Patienten sollten
die Risikofaktoren abgeklärt werden. Daran anschließen
sollten sich Maßnahmen, die auf das individuelle
Risikoprofil des Patienten abgestimmt sind und die
Schwerpunkte aktive Bewegungsförderung und passive
Druckentlastung durch wechselnde Lagerung beinhalten.
Ferner sind die Therapie von Malnutrition, Durchblutungsstörungen,
Grunderkrankungen mit Beeinträchtigungen
der Mobilität sowie symptomatische Behandlungen
von Begleitsymptomen wie Schmerzen
festzulegen (e4). Im Verlauf sind Machbarkeit, Durchführung
und Wirksamkeit zu kontrollieren, zu dokumentieren
und gegebenenfalls zu korrigieren.
Eine gute Abstimmung zwischen beteiligten Berufsgruppen
wie (Fach-)Ärzten oder Pflegefachkräften und
pflegenden Angehörigen ist wünschenswert, im Alltag
aber schwierig. Überleitungsdokumentationen begleiten
den Wechsel von gefährdeten Patienten zwischen
verschiedenen Versorgungsbereichen (2).
Die Therapie von Dekubitus ist derart umfangreich,
dass dieser Artikel sich allein auf die Prävention kon-
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 371–82
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0371
Prävalenz
Die Prävalenz von höhergradigen Dekubitalgeschwüren
(Grad 3 und 4) beträgt bis zu
3 Prozent und bis zu 4 Prozent in der letzten
Lebensphase bei Personen in pflegerischer
institutioneller Betreuung.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 371

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TABELLE 1
Gradeinteilung nach ICD–10-GM Version 2010
ICD
L89.0
L89.1
L89.2
L89.3
Klassifikation
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
Beschreibung
Druckzone mit nicht wegdrückbarer Rötung bei intakter
Haut
Dekubitus (Druckgeschwür) mit Abschürfung, Blase, Teilverlust
der Haut mit Einbeziehung von Epidermis und/
oder Dermis, Hautverlust
Dekubitus (Druckgeschwür) mit Verlust aller Hautschichten
mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes,
die bis auf die darunter liegende Fascie reichen kann
Dekubitus (Druckgeschwür) mit Nekrose von Muskeln,
Knochen oder stützenden Strukturen, zum Beispiel Sehnen
oder Gelenkkapseln
zentriert. Auch zu diesem Themenkomplex haben die
Fachgesellschaften EPUAP und NPUAP Ende 2009
eine aktualisierte, internationale Leitlinie veröffentlicht
(4).
Lernziele für den Leser sind:
● Kenntnisse zur Entstehung und über die Ursachen
von Dekubitus zu vertiefen
● die an der Entstehung von Dekubitus beteiligten
Risikofaktoren und gefährdete Patienten erkennen
zu können
● Maßnahmen zur Prävention von Dekubitus gezielt
zu verinnerlichen
● Betroffene und ihre Angehörigen über die Problematik
informieren und beraten zu können.
Der folgenden Übersicht liegen eine systematische
Literaturrecherche aus den Jahren 2004 und 2005 im
Rahmen eines Health Technology Assessments sowie
eine selektive Literaturrecherche bis 2009 zur Prävention
von Dekubitus zugrunde (3).
Ein Health Technology Assessment (Medizintechnik-Folgenabschätzung)
ist ein Verfahren, bei dem medizinische
Hilfsmittel, Heilverfahren, diagnostische
Prozesse oder Organisationsstrukturen systematisch
bewertet werden unter Nutzung evidenzbasierter medizinischer,
ökonomischer, juristischer und ethischer Literatur
als Entscheidungshilfe bei gesundheitspolitischen
Fragestellungen (e5). In der deutschen Gesundheitspolitik
spielt HTA seit Mitte der 1990er Jahre eine
zunehmende Rolle. Die Deutsche Agentur für HTA
(DAHTA) wurde im Jahr 2000 beim DIMDI gegründet.
Sie betreibt ein Informationssystem HTA und führt ein
Programm zur Erstellung von HTA-Berichten durch
(www.dimdi.de/static/de/hta/index.htm). In dem hier
zugrunde gelegten HTA-Bericht Nr. dDAHTA004 „Dekubitusprophylaxe
und -therapie; decubital prophylaxis
and therapy“ wurden Aussagen aus 22 medizinischen
Leitlinien hoher methodischer Qualität nach einem
standardisierten Verfahren bewertet, extrahiert und
synoptisch zusammengefasst (eKasten) (3).
Die Extraktion und Aufbereitung der Informationen
erfolgte durch das interdisziplinäre Autorengremium.
Wo nicht anders angegeben, beziehen sich alle Empfehlungen
insbesondere auf die aktuellste evidenzbasierte
internationale Leitlinie der Europäischen und US-amerikanischen
Fachgesellschaften „European Pressure Ulcer
Advisory Panel und National Pressure Ulcer Advisory
Panel“ (4). Betont sind Maßnahmen mit wissenschaft -
lichem Nachweis zu Wirksamkeit, Sicherheit und Umsetzbarkeit
(Evidenzgrad A oder B) gegenüber kontrovers
diskutierten oder lediglich durch Expertenmeinung
belegten Verfahren (Evidenzgrad C).
Einteilung und Differenzialdiagnose
Das Druckgeschwür (Dekubitalgeschwür, der Dekubitus;
auch das Ulkus bei medizinischer Anwendung von
Gips; „decubitus ulcer“, „pressure sore“) wird unter
Erkrankungen der Haut und Hautanhangsgebilde kodiert
(Tabelle 1). Nicht eingeschlossen in dieser
Krankheitsentität sind trophische Dekubitalgeschwüre
der Zervix uteri (N86). Dekubitus beschreibt eine sich
unter lange andauerndem Druck in oberen Hautschichten
entwickelnde Wunde, die sich geschwürartig nach außen
und in tiefere Gewebeschichten ausbreitet, wenn
nicht gezielt Gegenmaßnahmen eingeleitet werden (5).
Eine begleitende entzündliche Reaktion liegt meistens
vor; oft auch lokale, bakterielle Besiedelung oder systemische
Infektionen. Großflächige Hautschäden führen
über Exsudate zum Verlust von Flüssigkeit und Eiweiß.
Da Dekubitalgeschwüre in den oberen Hautschichten
entstehen und sich sowohl nach außen als
auch in die Tiefe ausdehnen, erfolgt die Einteilung in
Schweregrade nach der Tiefenausdehnung (Abbildung
1). Eine anhaltende Durchblutungsstörung und Druckschädigung
der oberen Hautschichten äußert sich
durch eine umschriebene Rötung und Induration. Diese
Rötung verschwindet nicht auf Druck mit dem Finger
oder Glasspatel (Abbildung 2). Die Schädigung ist
bei Druckentlastung reversibel, und es liegt noch keine
Klassifikation
Das Dekubitalgeschwür ist eine Erkrankung der
Haut und Hautanhangsgebilde.
Definition
Dekubitus beschreibt eine sich unter lange
andauerndem Druck in oberen Hautschichten
entwickelnde Wunde, die sich geschwürartig nach
außen und in tiefe Gewebeschichten ausbreitet.
372 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010

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offene Wunde vor. Bei Beobachtung eines Dekubitus
Grad 1 (L89.0) müssen umgehend entlastende Maßnahmen
wie Freilagerung, engmaschigere Lagerungswechsel
und Befundkontrollen angeordnet und durchgeführt
werden.
Geschieht dies nicht, lösen sich abgestorbene Zellen
des Stratum basilare, und die Nekrose dringt über die
Basalmembran in tiefere Hautschichten vor (Dekubitus
Grad 2; L89.1). Äußerlich sind oft Blasen oder offene
Hautstellen durch die Ablösung der Cornealschicht zu
beobachten. Es treten Schmerzen vergleichbar einer
Verbrennung zweiten Grades auf. Sensorische Störungen
oder Analgetika können diese Wahrnehmung beeinträchtigen.
Es liegt nun eine offene Wunde vor mit
dem Verlust der Barrierefunktionen der intakten Haut.
Nach Durchbruch der Subkutis ist Fettgewebe oder
Muskulatur zu erkennen. Während dieses Stadium (Dekubitus
Grad 3; L89.2) in wenigen Tagen erreicht werden
kann, würde die Wundheilung konservativ viele
Wochen benötigen oder alternativ eine chirurgische
Deckung erfordern (6). Ist Knochen sichtbar, ist von
einer begleitenden Osteomyelitis und somit einer
systemischen Infektion mit der Gefahr weiterer Komplikationen
auszugehen (Dekubitus Grad 4; L89.3).
Ergänzend zur Tiefenausdehnung werden Dekubitalgeschwüre
nach Lokalisation, Ausdehnung und Wundzustand
beurteilt. Fistelgänge, Wundtaschen und Entzündungszeichen
sind zu beachten. Zur Verlaufsbeurteilung
empfiehlt sich zusätzlich eine fotografische Dokumentation
mit angelegtem Maßstab (7). In den USA
wurden für schwer beurteilbare Wunden zwei zusätzliche
Kategorien (ohne Abbildung) „Verdacht auf ein
Dekubitalgeschwür“ bei schwer einzuordnenden Rötungen,
Verhärtungen oder dunklen Hauttypen sowie
„Dekubitus mit unbekannter Tiefenausdehnung“ (ohne
Abbildung, entspricht L89.9) eingeführt. Letztere soll
die Dokumentation beispielsweise vor dem chirurgischen
Abtragen einer Nekrose erleichtern, die erst klare
Aussagen zur Tiefenausdehnung erlaubt. In beiden Fällen
sind umgehend alle Maßnahmen zur Prävention respektive
Therapie wie bei einem gesicherten Dekubitus
einzuleiten (5).
Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind Dekubitalgeschwüre
von (wegdrückbaren, nicht tastbaren)
Erythemen anderer Genese sowie chronische Wunden
anderer Herkunft (diabetisches Ulkus, Ulcus venosum)
an für Dekubitus untypischen Prädilektionsstellen wie
den Streckseiten der Extremitäten, Fußrücken oder Fingerspitzen
(8).
Abbildung 1:
Dekubitus-Einteilung
Grad 1, 2, 3
und 4 nach Schweregrad,
gemessen
an der Tiefenausdehnung
und betroffenen
Strukturen
(mit freundlicher
Genehmigung des
National Pressure
Ulcer Advisory
Panel, NPUAP).
Weitere Einteilung
Ergänzend zur Tiefenausdehnung werden Dekubitalgeschwüre
nach Lokalisation, Ausdehnung und
Wundzustand beurteilt.
Differenzialdiagnostische Abgrenzung
• wegdrückbare, nicht tastbare Erytheme anderer
Genese
• chronische Wunden anderer Herkunft (diabetisches
Ulkus, Ulcus venosum)
• untypische Lokalisation für Dekubitus
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 373

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Abbildung 2:
Foto eines
Dekubitus Grad 2
mit nicht
wegdrückbarer
Rötung, Induration
und beginnender
Blasenbildung
(Abbildung mit
freundlicher
Genehmigung
von Dr. M. Michaelis,
Albertinen-
Krankenhaus).
Pathogenese und Risikofaktoren
Fehlt der Lagewechsel oder ist er zu selten, weil die
Person sich aufgrund von Immobilität, Lähmungen,
Narkose oder Fixierung nicht bewegen kann, übersteigt
der Auflagedruck auf prominenten Auflageflächen den
Kapillardruck der darunter befindlichen Gewebeschichten.
Es kommt bei länger andauernder Unter -
brechung der Durchblutung zu anaeroben Gewebeschäden
und Nekrosen. Für die kritische Ischämiezeit werden
keine einheitlichen Grenzwerte, sondern lediglich
orientierende Zeitintervalle zwischen 30 und 240 Minuten
bis zur Entstehung einer Druckschädigung mit
erheblichen interindividuellen Schwankungen angegeben
(e6). Zusätzlich zur Druckbelastung spielt die individuelle
Ischämietoleranz des Gewebes eine entscheidende
Rolle. Bei Patienten mit peripherer arterieller
Verschlusskrankheit wurde in Fallkontrolluntersu -
chungen ein erhöhtes Risiko gefunden, nicht nur De -
kubitus zu entwickeln, sondern darüber hinaus einen
ungünstigen Verlauf mit schlechter Wundheilung zu haben
(2). Angenommen wird eine verzögerte Reperfusionszeit
auch nach Druckentlastung. Diese Effekte sind
verstärkt über Knochen- oder Knorpelvorsprüngen mit
dünnem Weichteilüberzug zu beobachten. Prädilektionsstellen
für Dekubitus sind daher die Flächen über
dem Steißbein, die Dornfortsätze der Wirbelsäule, die
Fersen, Fußknöchel und Ellenbogen sowie in Seitenlage
der Hüftkamm, die Trochanteren und seltener die
Ohrmuscheln. Kachektische Patienten sind besonders
gefährdet (1).
Die entscheidende Ursache eines Druckgeschwürs
ist zu lange andauernder Druck.
Weitere physikalische Belastungen wie Reibung an
der Hautoberfläche, Scherkräfte (durch Verschiebung
der unterschiedlich festen Hautschichten) und Feuchtigkeit
können die Haut zusätzlich schädigen. Feuchtigkeit
erzeugt zwar keine Druckschädigung, kann aber
über eine Aufweichung der oberen Hautschichten (Mazeration)
und Störung des Hautmilieus (Verschiebung
des pH-Wertes) die Entstehung chronischer Wunden
unterhalten. Inkontinenz und Dekubitus betreffen daher
ähnliche Risikogruppen. Allerdings konnte bisher kein
kausaler Zusammenhang nachgewiesen werden (9).
Aus der Pathophysiologie erklärt sich der Hauptrisikofaktor
Immobilität. Ein Dekubitusrisiko besteht bei Personen,
deren Eigenbeweglichkeit so weit herabgesetzt ist,
dass eine regelmäßig wiederkehrende Entlastung von
Hautpartien durch Gewichtsverlagerung oder Lagewechsel
nicht mehr selbstständig möglich ist. Alle Erkrankungen,
die die Eigenbeweglichkeit einer Person einschränken,
erhöhen das Dekubitusrisiko. Unterschieden werden
patientenseitige (intrinsische) Risikofaktoren von äußeren
(extrinsischen) Einflüssen. Dabei sind auch Störungen zu
berücksichtigen, die über rein motorische Beeinträchtigungen
hinaus die Mobilität einschränken, wie Kontrakturen,
Bewusstseins- und Wahrnehmungsstörungen (geminderte
Fähigkeit zur Mitarbeit) oder vermindertes Schmerzempfinden
wie unter Narkose. Protektiv wirkt dagegen die
erhaltene Fähigkeit, noch kleine Entlastungsbewegungen
durchführen zu können (10). Ferner können Herz-Kreislauf-Erkrankungen
(pAVK, Herzinsuffizienz) und Ernährungsprobleme
unterschiedlicher Genese (konsumierende
Erkrankungen, Mangelernährung) einschließlich mangelnder
Flüssigkeitszufuhr die Versorgung des peripheren
Gewebes beeinträchtigen (2, 11). Oft wird Dekubitus
durch eine Vielzahl von Erkrankungen inklusive Folgestörungen
unterhalten (Grafik 1). Auch werden immer noch,
wenn auch seltener, obsolete Maßnahmen zur Vorbeugung
und Behandlung von Dekubitus beobachtet (Kasten).
Epidemiologie
Zur Dekubitusprävalenz gibt es keine genauen Daten,
sondern lediglich Schätzungen, die nach Ort und Art
der Erhebung schwanken. So berichten Experten von
einer einrichtungsübergreifenden Dekubitusprävalenz
von 9,2 Prozent bei folgender Annahme:
● Prävalenz in Krankenhäusern 5 bis 10 Prozent
● in geriatrischen Kliniken und Altenheimen etwa
30 Prozent
● etwa 20 Prozent bei Pflegebedürftigen in häuslicher
Umgebung (3, 12).
Primäre Risikofaktoren
• fehlender oder zu seltener Lagewechsel
• Auflagedruck übersteigt den Kapillardruck der
darunter befindlichen Gewebeschichten
• individuelle Ischämietoleranz des Gewebes
• periphere arterielle Verschlusskrankheit
Ursachen
Die entscheidende Ursache eines Druckgeschwürs
ist zu lange andauernder Druck. Weitere
Belastungen wie Reibung an der Hautoberfläche,
Scherkräfte und Feuchtigkeit können die Haut zusätzlich
schädigen.
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Auf der Basis dieser Angaben ergibt sich bei Berücksichtigung
der Pflegestatistik des Statistischen
Bundesamtes für das Jahr 2007 mit etwa 2,3 Millionen
pflegebedürftigen Personen in Deutschland eine Größenordnung
von rund 550 000 Fällen, die zumindest
ein hohes Risiko für Dekubitus aufweisen (e7). Eine
aktuellere Querschnitterhebung aus Berlin zeigt dagegen
niedrigere Kennzahlen mit einer Prävalenz von
7,3 Prozent in Pflegeheimen sowie 12,7 Prozent in Kliniken
(e8). Um die Heterogenität der Datenlage etwas
auszugleichen, werden zunehmend Prävalenzen in Anteilen
betroffener Personen innerhalb einer Risikogruppe
ausgedrückt. So ergab ein Vergleich innerhalb einer
Hochrisikogruppe (mit weniger oder gleich 20 Punkten
nach der Braden-Skala) zwischen niederländischen
und deutschen Pflegeeinrichtungen eine Prävalenz von
13,4 Prozent (Niederlande) gegenüber 5,7 Prozent in
Deutschland, bezogen auf Grad 2 bis 4. Aufgrund von
Problemen in der zeitnahen Differenzialdiagnostik
wird Grad 1 meist ausgeklammert (e8). In Hamburg erlaubt
die kontinuierliche, postmortale Dokumentation
der schweren Dekubitusfälle Grad 3 und 4 im Rahmen
der zweiten Krematoriumsleichenschau Aussagen zur
lokalen Entwicklung der Prävalenz. Nach einem leichten
Rückgang Ende der 1990er Jahre bei Einführung
diverser qualitätsfördernder Maßnahmen wird momentan
eine leichte Zunahme registriert, deren Ursachen
noch offen sind (1). Im Jahr 1998 wurde durch das Institut
für Rechtsmedizin in einer Querschnitterhebung
im Rahmen von 10 222 Leichenschauen die Prävalenz
von Dekubitalgeschwüren prospektiv untersucht. Es
zeigte sich eine Gesamtprävalenz von 11,2 Prozent für
Dekubitalgeschwüre der Grade 1 bis 4. Grad 1 trat bei
6,1 Prozent aller Verstorbenen auf. Grad 2 machte 3
Prozent aus. Auf Grad 3 und Grad 4 entfielen 1,1 und
0,9 Prozent (e9).
GRAFIK 1
Risikogruppen
Zu den von Dekubitus gefährdeten Patienten zählen jene,
die entweder wegen einer schweren Erkrankung immobil
sind, oder Patienten, bei denen mehrere Risikofaktoren
vorliegen. Letzteres betrifft vor allem ältere,
multimorbide Patienten mit funktionellen Einschränkungen.
Ältere Patienten stellen mit über 60 Prozent
anteilig und absolut die größte Gruppe unter den Dekubituspatienten,
weil sie einerseits eher an immobilisierenden
Erkrankungen wie Schlaganfall leiden (3), andererseits
haben sie infolge altersbedingter Veränderungen
der Haut, der Gefäße und anderer Organe in kritischen
Situationen weniger Reserven als jüngere Patienten
mit ähnlichen Leiterkrankungen (12). So ist bei älteren
Menschen selbst unter normalen Bedingungen
beobachtet worden, dass unwillkürliche Lagewechsel
während des Nachtschlafes deutlich abnehmen. Multimorbide
ältere Patienten leiden auch eher unter Komplikationen
wie Malnutrition oder Delir. Um nicht nur
das Dekubitusrisiko zu erkennen, sondern beteiligte
Gesundheitsprobleme und Reserven des älteren, multimorbiden
Patienten zu erfassen, eignet sich das geriatrische
Assessment. Ziel ist ein koordinierter Behandlungs-
und Pflegeplan (13).
Eine weitere Hochrisikogruppe sind Patienten aller
Altersstufen mit Querschnittlähmungen. Empfohlen
werden hier regelmäßige En-bloc-Drehungen des Körpers
alle zwei bis drei Stunden; initial unter den Bedingungen
einer intensivmedizinischen Überwachung –
möglichst in spezialisierten Zentren (14). Auch bei
schwerst erkrankten, polytraumatisierten oder wegen
Verbrennungen intensivpflichtigen Patienten besteht
ein hohes Dekubitusrisiko. Bei diesen Patientengruppen
können die Sicherung der Vitalfunktionen und Vermeidung
fortschreitender Lähmungen im Vordergrund
stehen und die Prävention von Dekubitus im Einzelfall
Pathophysiologie
von Dekubitus:
Druckschädigung
und begünstigende
Faktoren.
Entstehung eines
Druckgeschwüres:
lokal ischämische
Schädigung durch
Druckbelastung
und unterhaltende
Risikofaktoren
Risikoeinschätzung
Von 2,3 Millionen pflegebedürftigen Patienten hatten
im Jahr 2007 rund 550 000 errechnete Fälle
ein hohes Risiko für Dekubitus.
Ältere Patienten
Diese Patientengruppe stellt mit über 60 Prozent
die größte Gruppe unter den Dekubituspatienten.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 375

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KASTEN
Schädigende und daher obsolete Maßnahmen* 1
● mehrstündiges Sitzen ohne Entlastungspausen
(Evidenzgrad B)* 2
– cave: hohe Druckbelastung an Steiß- und Sitzbein
– cave: Rollstühle sind keine Sitzmöbel, sondern Hilfen zur Fortbewegung
● Unterlegen von Wasserkissen oder Luftpolstern
(Evidenzgrad C)
– cave: Druckentlastung nicht gegeben
● Aufbringen von wirkstoffhaltigen Substanzen auf Hautschäden
(Evidenzgrad C)
– cave: Störung der Wundheilung, bei Antibiotikagabe Gefahr von
Allergien und Resistenzen
● physikalische Reize
(Bürsten, Massagen, Kühlen/Erhitzen durch Eisen/Föhnen)
(Evidenzgrad B)
– cave: Störung der Hautbarriere und Wundheilung
* 1 nach (3,4)
* 2 die Einteilung der Evidenzgrade folgt den Kriterien des Oxford Centre of Evidence-Based Medicine:
Grad A, hohe Evidenz; Grad B, ausreichende Evidenz; Grad C, geringere Evidenz.
als sekundäres Therapieziel ausweisen. Im späteren
Verlauf steht die Vermeidung von Druckschäden im
Sitzen oft im Vordergrund, da Hilfsmittel zur Fortbewegung
weniger zur Druckentlastung geeignet sind (15).
In der finalen Sterbephase werden im Einzelfall Prophylaxen
zugunsten persönlicher Wünsche des Sterbenden
eingeschränkt (e9).
Eine völlig andere Risikogruppe bilden Frühgeborene,
deren Schutzreflexe und Eigenbeweglichkeit noch
mangelhaft ausgebildet sind. Bei der Lagerung werden
Techniken angewandt, die die Atmung unterstützen, ein
Wundliegen und Wärmeverluste vermeiden und gleichzeitig
die im Mutterleib gegebene Eingrenzung einschließlich
der sensorischen Impulse imitieren wie die
„Nest-Lagerung“ (16).
Risikosituationen
Kleinere Druckgeschwüre können durch Fremdmaterialien
aller Art am Patienten verursacht werden wie
Blutdruckmanschetten, Schläuche, Kanülen oder fixierende
Verbände. Es ist deshalb auf eine zugfreie und
kontaktarme Anbringung, beispielsweise von Sonden
oder Kathetern zu achten. Extremitäten in fixierenden
Verbänden sind binnen 24 Stunden nach Anlage sowie
bei Beschwerden des Patienten (Schmerz, Parästhesien,
Schwellung) auf Durchblutungsstörung und sensomotorische
Komplikationen zu kontrollieren und gegebenenfalls
nach dem DMS-Schema zu revidieren (klinische
Prüfung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität).
Die Indikation zur Anlage von Orthesen bei Lähmungen
ist zurückhaltend zu sehen, weil die betroffenen
Patienten unter Sensibilitätsstörungen leiden und
Druckschäden nicht durch Schmerzen auffallen. Engmaschige
Kontrollen oder begrenzte Tragezeiten sind
einzuplanen. Für die Lagerung von Patienten mit eingeschränktem
Bewusstsein unter intensivmedizinischer
Betreuung oder während operativer Eingriffe ist speziell
geschultes Fachpersonal verantwortlich. Kommt
es beispielsweise zu einer Verlängerung des operativen
Eingriffes, nimmt der Operateur aufgrund einer Risiko-
Nutzen-Abwägung eine eventuelle Umlagerung vor
und dokumentiert dies. Patienten sind präoperativ über
Druckschäden aufzuklären (17).
Wesentlich häufiger und auch von Fachkräften unterschätzt
ist die Entstehung von Druckgeschwüren an
Steiß- und Sitzbein infolge mehrstündigen Sitzens in
Stühlen, Sesseln, Rollstühlen oder halbaufrechter Position
in Betten. Gel- oder Schaumstoffauflagen verteilen
den Druck nur geringfügig, so dass regelmäßig Entlastungspausen
in die individuelle Pflegeplanung aufzunehmen
sind (3). Patienten mit Querschnittlähmung
werden während der Rehabilitation in Techniken der
Gewichtsverlagerung im Sitzen geschult (14).
Eine besondere Gefahrenkonstellation stellt die Versorgung
von schwer pflegebedürftigen Personen ausschließlich
durch Laien dar. Durch unterstützende Informationen,
Schulung und Beratung beispielsweise
Kurse der Kostenträger für pflegende Laien, Einbeziehung
von Sozialstationen oder Hautinspektionen anlässlich
ärztlicher Hausbesuche, wird ein Schutz sowohl
der pflegebedürftigen Person vor Pflegefehlern
als auch der pflegenden Angehörigen wegen möglicher
Überlastung angestrebt (18).
Risikoeinschätzung
Die Prävention von Dekubitus beginnt bei jedem Erstkontakt
mit einem Patienten mit der Frage (Eigen- oder
Fremdanamnese) nach früheren Druckgeschwüren (Rezidivrisiko),
der Inspektion der Haut auf sichtbare
Schäden oder Rötungen und der Erfassung der Mobili-
Spezielle Risikofaktoren/Ursachen
bei älteren Patienten
• immobilisierende Erkrankungen (Schlaganfall)
• altersbedingte Veränderungen der Haut, der
Gefäße und anderer Organe
Obsolete Maßnahmen
• mehrstündiges Sitzen ohne Entlastungspausen
• Unterlegen von Wasserkissen oder Luftpolstern
• Aufbringen von wirkstoffhaltigen Substanzen
auf Hautschäden
• physikalische Reize (z. B. Bürsten, Massagen)
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tät. Anstelle von Leiterkrankungen stehen bei der Einschätzung
des individuellen Dekubitusrisikos der Bewusstseinsstatus,
die Mobilität, der Selbsthilfestatus
und Wechselwirkungen mit begünstigenden Risikofaktoren
im Vordergrund. Um diese multidimensionale
Einschätzung durch eine standardisierte Dokumentation
zu unterstützen, wurde eine Vielzahl von Instrumenten
entwickelt. In Deutschland weit verbreitet sind in
Kliniken die Norton-Skala sowie auf Intensivstationen
die Waterlow-Skala (Tabelle 2). Zur Einschätzung älterer
Patienten wird die Braden-Skala empfohlen, die
mehr Risikofaktoren abgestuft berücksichtigt. Ein wesentlicher
Nutzen dieser Instrumente besteht in der
Sensibilisierung für die Problematik. Allen Skalen ist
gemein, dass lediglich eine Orientierungshilfe gegeben
wird, die nicht die Einschätzung eines Arztes oder einer
erfahrenen Pflegekraft ersetzen kann (19).
Die Braden-Skala richtet die Aufmerksamkeit auf
die Dauer und Intensität der Druckeinwirkung (sensorische
Fähigkeiten, Aktivität, Mobilität) sowie die Gewebetoleranz
der Haut (Feuchtigkeit, Ernährung, Reibung
und Scherkräfte). Mit der Norton-Skala werden patientenseitige
Einflussfaktoren auf das Dekubitusrisiko erfasst
wie hohes Alter, Kooperationsfähigkeit und geistiger
Zustand, Hautzustand, Zusatzerkrankungen und
Allgemeinzustand sowie Mobilität, Beweglichkeit und
Inkontinenz. Die Waterlow-Skala stellt patientenseitige
Risikofaktoren (Körperbau und Gewicht im Verhältnis
zu Größe, Appetit, Hauttyp, Geschlecht, Alter, Kontinenz,
Mobilität sowie neurologische Defizite) besonderen
iatrogenen Risiken (größere chirurgische Eingriffe,
akute Erkrankungen, Medikation) gegenüber (19, 21).
Bei Patienten, die einer Hochrisikogruppe für Dekubitus
angehören oder eine deutliche Verschlechterung
ihres Allgemeinzustandes aufweisen, wird daher die
Risikoeinschätzung um ein Monitoring ergänzt. Nach
einem zunächst etwa zweistündigen Lagerungsintervall
ist die Haut auf Rötungen und Induration zu untersuchen
(20).
TABELLE 2
Übersicht der in Deutschland häufig verwendeten Screening-Instrumente* 1
Erfasste Risikobereiche
Alter
Allgemeinzustand
Grunderkrankungen
Sensorik
Aktivität
Mobilität
Hautzustand
Kontinenz
Ernährung, Appetit
Kooperation
iatrogene Risiken
Reibung, Scherkräfte
Medikation
Braden-Skala
Prävention und Risikomanagement
Wesentlich zur Vermeidung von Dekubitus sind Bewegungsförderung,
Druckvermeidung (Lagerungsart),
Druckentlastung (Lagerungsintervall) und Druckverteilung
(Lagerungshilfen). In einem individuellen Präventionsplan
(Tabelle 3) sind diese Maßnahmen zu koordinieren
und engmaschig zu kontrollieren. Zur Behandlung
von beteiligten Mobilitätsstörungen und Vermeidung
weiterer Komplikationen wie Kontrakturen dienen
Maßnahmen der Bewegungsförderung – im Einzelfall
von der aktivierenden Pflege bis zur interdisziplinären
Komplexbehandlung oder Rehabilitation. Alternierende
Lagerungspositionen mindern Druck und sind individuell
anzupassen, beispielsweise die wechselseitige
30°-, 135°-Schräglagerung und Rückenlagerung sowie
die Freilagerung von Druckpunkten oder Extremitäten.
Ein besonderes Augenmerk richtet sich auf die Information
und Beteiligung des Patienten und seiner Angehörigen,
damit Eigenaktivitäten zur Risikominimierung
angeregt werden (18, 21).
Laut einer Metaanalyse (Cochrane Database, 2009)
sind druckverteilende Lagerungshilfen wie superweiche
Schaumstoff-Matratzen (Auflagedruck > 25 mm Hg
unabhängig von Typ und Hersteller) herkömmlichen
Schaumstoff-Matratzen überlegen mit einer signifikanten
Senkung der Inzidenz (relatives Risiko durchschnittlich
0,34 Prozent), reichen aber ohne regelmäßige
Positionswechsel und bewegungsfördernde Maßnahmen
nicht aus, um Druckgeschwüre zu verhindern
(22). Vor- und Nachteile von technisch aufwendigeren
–
–
–
X
X
X
X
X
X
–
–
X
–
Norton-Skala
(erweiterte)
X
X
X
–
X
X
–
X
(X)
X
–
–
–
Waterlow-Skala
X
X
X
–
–
X
–
X
X
–
X
–
X
* 1 modifiziert nach (19)
Risikoeinschätzung
Die multidimensionale Einschätzung kann durch
eine standardisierte Dokumentation unterstützt
werden. Es existieren die Norton-Skala und die
Waterlow-Skala. Die Braden-Skala empfiehlt sich
zur Einschätzung des Risikos älterer Patienten.
Risikomanagement
Wesentlich zur Vermeidung von Dekubitus sind
Bewegungsförderung, Druckvermeidung (Lagerungsart),
Druckentlastung (Lagerungsintervall),
und Druckverteilung (Lagerungshilfen).
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 377

MEDIZIN
TABELLE 3
Prävention von Dekubitus in Theorie und Praxis* 1
Präventive Prinzipien
Strategien
Präventive Maßnahmen
Präventive Umsetzung
Risikominimierung
Risikoerkennung
Erfassung von
Hochrisikogruppen (C)* 2
regelmäßige Hautinspektionen (B)
Einschätzung durch Fachkraft
(Hautinspektion, Mobilitätsstatus, Alter)
Risikoskalen
Risikoeinschätzung
Erfassung der begünstigenden
Risikofaktoren (C)
Anamnese, Befunde, Hautinspektion
geriatrisches Assessment inklusive
Behandlungsplan
Fehlervermeidung
Patientenidentifikation (C)
Dokumentation (C)
Kommunikation (C)
koordiniertes Handeln (C)
Teamschulung (B)
Kennzeichnung
Lagerungsplan
Pflegeüberleitung
Teambesprechung
Verfahrensanweisung
Druckentlastung
Lagewechsel
individueller Lagerungsplan (C)
Frequenz durch Hautkontrollen
bestimmen
Lagerungsarten
Umlagerung (A)
Weichlagerung (A)
Fersenfreilagerung (B)
Teamschulung (C)
30°-Schräglage
Rückenlage
135°-Lagerung
Mikrolagerung
Langsitz
V-Lagerung
Nest-Lagerung
Hohl-Lagerung
Knochenvorsprünge entlasten
direkten Kontakt von Knochen auf
Knochen meiden (C)
versetzte Lagerung
Mikrolagerung
Unterpolsterung
Druckverteilung
Lagerungssysteme (A)
individuelle Matratzenauswahl (A)
Superweichmatratze
(Auflagedruck ca. 25 mm Hg)
oder Mikrostimulationssysteme,
nur bei sehr hohem Risiko
oder zur Therapie
(cave: mindert Eigenwahrnehmung):
Wechseldrucksysteme,
Luftbett (Low-Flow),
nur bei Querschnittlähmung:
Drehbett, Sandwichbett
Vermeidung von Hautverletzung
Vermeidung von Reibung
und Scherkräften
Lagerungstechnik (C)
atraumatische Lagerung, Durchführung
durch zwei Pflegekräfte, natürliche
Schaffelle
Transfertechnik (C)
Hilfsmittel zur Fortbewegung (C)
atraumatischer Transfer, natürliche
Schaffelle, En-bloc-Drehung,
Durchführung durch zwei Pflegekräfte,
Drehsitz, Ergotherapie
Vermeidung von Mazeration
Hautschutz
Meidung von Nässe und Hitzestau (C)
Hautschutzpflaster- oder -sprays
(Acrylat-Terpolymere, dünne Hydrokolloide),
regelmäßiger Wechsel von
Inkontinenzhilfen
Stärkung der Hautbarriere
Hautpflege (B)
Verwendung hautfreundlicher
Syndets, Hautpflege (Creme),
Ernährung
Bewegungsförderung
passive Bewegung
Lagerung (A)
Kontrakturprophylaxe (A)
sensorische Reize (C)
Bewegung der Extremitäten und
Gelenke, basale Stimulation
aktive Bewegung
Bewegungsanbahnung (A)
Bewegungsübung (A)
Physiotherapie, Training von
Defiziten
Ernährung
Flüssigkeit
Flüssigkeitszufuhr (C)
Trinkplan, parenterale Gaben
feste Nahrung
Nährstoffzufuhr für alle Dekubitusrisikopatienten
(C)
Nährstoffzufuhr für Risikopatienten für
Mangelernährung, Multimorbidität
oder nach chirurgischen Eingriffen (A)
angereicherte Vollwertkost
(hoch kalorisch, proteinreich),
supplementierte Nahrungsaufbereitung
(z. B. Dysphagiekost),
Nahrungsanreichung, parenterale
Ernährung
* 1 modifiziert nach (3,4), * 2 die Einteilung der Evidenzgrade folgt den Kriterien des Oxford Centre of Evidence-Based Medicine:
Grad A, hohe Evidenz; Grad B, ausreichende Evidenz, Grad C geringere Evidenz
378 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010

MEDIZIN
Systemen wie Wechseldruckmatratzen oder Luftkissenbetten
werden kontrovers diskutiert. Diese Systeme
können bei Fällen mit multiplen Druckgeschwüren
oder massiver Adipositas die Lagerung erleichtern, verschlechtern
aber eventuell die Motorik und Eigenwahrnehmung.
Es gilt, immer das System anzuwenden, das
individuell eine alternierende Druckentlastung bei bestmöglicher
Bewegungsförderung erlaubt. Wissenschaftlich
noch unzureichend untersucht sind neuere Lagerungssysteme,
die Mikrobewegungen unterstützen sollen.
Auflagen mit Füllungen aus Wasser oder Sand sind
nicht zur Reduzierung des Auflagedruckes geeignet.
Zur Minimierung von Scherkräften haben sich schonende
Lagerungstechniken und Schaffelle, nicht aber
Kunstfelle bewährt. Es gibt zu Auflagesystemen diverser
Hersteller eine Vielzahl kleiner, oft nicht aussagekräftiger
Studien, so dass hier nur valide oder in Metaanalysen
bestätigte Empfehlungen übernommen wurden
(22, e10).
Begünstigende Risikofaktoren sind gezielt zu minimieren
(e11). Beispielsweise zeigten ältere Patienten
mit dem Risiko für oder bereits bestehender Malnutrition
(Mangel- oder Fehlernährung, nicht unbedingt Unterernährung)
nach der Gabe von hochkalorisch-proteinreicher
Kost einschließlich Flüssigkeitszufuhr bessere
Wundheilung bei kürzerer, stationärer Verweildauer
und weniger Komplikationen wie Infektionen oder
funktionelle Verschlechterung als Vergleichsgruppen
(4). Solche Maßnahmen werden zugunsten der Prognose
(Überleben, Selbsthilfestatus) frühzeitig empfohlen,
auch wenn prospektive Studien bezüglich des Dekubitusrisikos
nicht in allen Studien einen klaren Vorteil
zeigten (e12). Praktikable Hinweise sind der Leitlinie
„Enterale Ernährung“ der DGEM und DGG zu entnehmen
(e13). Schmerzen sind zu erfassen und umfassend
zu behandeln, da die Vorteile für den Patienten (bessere
Lebensqualität, Mobilität) die Nachteile (geminderte
Wahrnehmung) überwiegen. Engmaschige Lagerungsintervalle
mit Hautinspektion bleiben unerlässlich. In
der Sterbephase können individuelle Wünsche der Patienten
über der Prävention von Dekubitus stehen.
Solch schwerwiegende Entscheidungen sind entsprechend
zu begründen (eventuell in einer klinischen
Ethikkommission) und zu dokumentieren (3). Zur erfolgreichen
Implementierung präventiver Maßnahmen
sind vorab wichtige Arbeitsschritte, durchführende Personen
und notwendige Materialien festzuhalten (etwa
als Verfahrensanweisungen) (Grafik 2). Einweisung
und Fortbildung des beauftragten Personals sowie die
GRAFIK 2
Entscheidungsabläufe zur individuellen Präventionsplanung – Flussdiagramm zur Prävention
von Dekubitus (modifizierte Grafik nach Amstrong et al. 2008)
Die Einteilung der Evidenzgrade folgt den Kriterien des Oxford Centre of Evidence-Based Medicine:
Grad A, hohe Evidenz; Grad B, ausreichende Evidenz; Grad C, geringere Evidenz.
Ernährungsstatus
Ältere Patienten mit dem Risiko für oder bereits
bestehender Malnutrition zeigen nach der Gabe
von hochkalorisch-proteinreicher Kost einschließlich
Flüssigkeitszufuhr eine bessere Wundheilung
bei kürzerer stationärer Verweildauer.
Lagerung
Es gilt, immer das System anzuwenden, dass individuell
eine alternierende Druckentlastung bei
bestmöglicher Bewegungsförderung erlaubt.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 379

MEDIZIN
praktische Umsetzung sind fortlaufend zu beobachten,
um gegebenenfalls Verbesserungen vorzunehmen und
alle Beteiligten wiederholt zu sensibilisieren (23).
Exkurs: Behandlung
Die Fortführung multidimensionaler Risikominimierung
sowie die konsequente Weiterführung von Druckentlastung
und Bewegungsförderung sind wesentlich
auch für den Behandlungserfolg von einmal aufgetretenen
Druckgeschwüren. Hinzu kommen die lokale
Wundbehandlung mit hydroaktiven, atraumatischen
Wundauflagen sowie die Abwägung, eine plastische
Revision einzuleiten (24). Chirurgische Eingriffe setzen
allerdings eine Operationsfähigkeit des Patienten,
eine ausreichende vitale Prognose und eine Optimierung
der Wundverhältnisse voraus (e14). Kommt es zu
Infektionen und septischen Verläufen, besteht eine lebensbedrohliche
Komplikation, die lege artis durch
systemische Antibiose nach Entnahme von Blutkulturen
und notwendigen Begleitbehandlungen anzugehen
ist (zum Beispiel Herz-Kreislauf-unterstützende Maßnahmen,
Fiebersenkung, chirurgische Sanierung). Der
Einsatz von Vakuum-Pumpen bleibt besonderen Fällen
vorbehalten und erfordert Erfahrung im Einsatz dieser
Technik (e15, e16).
Fazit
Dekubitus ist eine Folgeerkrankung mit hohem Leidensdruck,
erhöhter Morbidität und schwerwiegenden
Komplikationen (3). Binnen Stunden oder Tagen entstanden,
kann die Abheilung je nach Ausdehnung und
Umständen Wochen bis Monate dauern sowie personelle
und materielle Ressourcen beanspruchen (24). Daher
gilt es, Prophylaxen konsequent einzuleiten und durchzuführen.
Dennoch sind bei sehr schwer und mehrfach
erkrankten Personen Druckgeschwüre nicht immer zu
vermeiden und nur schwer zu beherrschen (2, e1–e3).
Für eine sorgfaltsgerechte Pflege sind nicht primär aus
forensischen Gründen adäquate Präventions- und Behandlungsmaßnahmen
in der medizinischen und pflegerischen
Dokumentation nachzuweisen (25). Konsequente
Risikoeinschätzung und Risikominimierung
durch Druckentlastung, Bewegungsförderung und Behandlung
der Grunderkrankungen streben eine Senkung
der Inzidenz von Dekubitus an. Der rechtzeitigen
und fortlaufenden Umsetzung dieser Maßnahmen als
koordiniertes Risikomanagement sowie der Schulung
aller beteiligten Berufsgruppen kommt besondere Bedeutung
zu (4, 20, 23).
Behandlung
Konsequente Weiterführung der Druckentlastung
und Bewegungsförderung sind wesentlich
auch für den Behandlungserfolg von einmal
aufgetretenen Druckgeschwüren.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des
International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 3. 2010, revidierte Fassung angenommen: 5. 5. 2010
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Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Jennifer Anders
Albertinen-Krankenhaus/Albertinen-Haus gemeinnützige GmbH,
Büro: Forschung
Zentrum für Geriatrie und Gerontologie,
Sellhopsweg 8–22,
22459 Hamburg
E-Mail: Jenny.Anders@albertinen.de
SUMMARY
Decubitus Ulcers: Pathophysiology and Primary Prevention
Background: Pressure sores are a serious complication of multimorbidity
and lack of mobility. Decubitus ulcers have become rarer among bedridden
patients because of the conscientious use of pressure-reducing
measures and increased mobilization. Nonetheless, not all decubitus
ulcers can be considered preventable or potentially curable, because
poor circulation makes some patients more susceptible to them, and
because cognitive impairment can make prophylactic measures difficult
to apply.
Methods: A systematic literature search was performed in 2004 and
2005 in the setting of a health technology assessment, and a selective
literature search was performed in 2009 for papers on the prevention
of decubitus ulcers.
Results: Elderly, multimorbid patients with the immobility syndrome are
at high risk for the development of decubitus ulcers, as are paraplegic
patients. The most beneficial way to prevent decubitus ulcers, and to
treat them once they are present, is to avoid excessive pressure by encouraging
movement. At the same time, the risk factors that promote
the development of decubitus ulcers should be minimized as far as
possible.
Conclusions: Malnutrition, poor circulation (hypoperfusion), and underlying
diseases that impair mobility should be recognized if present and
then treated, and accompanying manifestations, such as pain, should
be treated symptomatically. Over the patient’s further course, the feasibility,
implementation, and efficacy of ulcer-preventing measures should
be repeatedly re-assessed and documented, so that any necessary
changes can be made. Risk factors for the development of decubitus
ulcers should be assessed at the time of the physician’s first contact
with an immobile patient, or as soon as the patient’s condition deteriorates;
this is a prerequisite for timely prevention. Once the risks have
been assessed, therapeutic measures should be undertaken on the
basis of the patient’s individual risk profile, with an emphasis on active
encouragement of movement and passive relief of pressure through
frequent changes of position.
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 371–82
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0371
@
Mit
„e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit2110
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eSupplement unter:
www.aerzteblatt.de/artikel10m0371
Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und
Weiterbildung zertifiziert.
Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer
(EFN) verwaltet werden. Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in
der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende
Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung
aktiviert werden. Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet
möglich: cme.aerzteblatt.de
Einsendeschluss ist der 9. 7. 2010
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 28–29/2010 an dieser Stelle
veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Gangstörungen Im Alter“ (Heft 17/2010) kann noch bis zum
11. 6. 2010 bearbeitet werden.
Für Heft 25/2010 ist das Thema „Endometriose“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 13/2010
Jacobi G: Misshandlung und Vernachlässigung von Kindern – Diagnose und
Vorgehen. Lösungen: 1b, 2c, 3c, 4e, 5a, 6c, 7a, 8c, 9a, 10c
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 381

MEDIZIN
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage
ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Um welches Stadium nach NPUAP handelt es sich,
wenn bei einem Dekubitus Blasen sichtbar sind, also
die Nekrose über die Basalmembran in tiefere
Hautschichten vordringt?
a) Stadium 1 (nach NPUAP)
b) Stadium 2 (nach NPUAP)
c) Stadium 3 (nach NPUAP)
d) Stadium 4 (nach NPUAP)
e) Stadium 5 (nach NPUAP)
Frage Nr. 2
Was ist Grundvoraussetzung für die Entstehung
eines Dekubitus über einen kritischen Zeitraum hinweg?
a) ungenügend eingestellter Diabetes mellitus
b) bestehende arterielle Verschlusskrankheit mindestens des
Grades II
c) bestehende traumatische oder entzündliche Hautläsion
der Extremitäten
d) herrschender höherer Auflagedruck als Kapillardruck im
Gewebe
e) bestehende Belastungsinkontinenz postoperativ nach
radikaler Prostatektomie
Frage Nr. 3
Welcher Zustand beziehungsweise welche
Grunderkrankung lässt primär auf ein erhöhtes
Dekubitusrisiko schließen?
a) Polyarthrose
b) Diabetes mellitus
c) Herzinsuffizienz
d) Demenz
e) Immobilität
Frage Nr. 4
Welche Zeitspanne oder welcher Zeitraum ist die
kritische Ischämiezeit als Grundlage für die Entstehung
eines Dekubitus?
a) 5 bis 15 Minuten
b) 30 bis 240 Minuten
c) 6 Stunden
d) 24 Stunden
e) 2 bis 3 Tage
Frage Nr. 5
Welche Skala eignet sich speziell zur
Einschätzung des Dekubitusrisikos bei älteren,
multimorbiden Menschen ?
a) Waterlow-Skala
b) Braden-Skala
c) NPUAP-Skala
d) New-York-Skala
e) visuelle Analogskala
Frage Nr. 6
Was ist der Hauptansatz zur Prophylaxe eines
Dekubitus?
a) Alkoholeinreibung
b) Fettcreme
c) Massage
d) Druckentlastung
e) Wärme
Frage Nr. 7
Was ist der Hauptansatz zur Therapie
eines Dekubitus ?
a) Kälteanwendung
b) sterile Abdeckung
c) Antibiotika
d) Analgetika
e) Druckentlastung
Frage Nr. 8
Wem unterliegt die Verantwortung für die
Anbahnung von Prävention und Behandlung von
Dekubitus?
a) dem Arzt
b) den Angehörigen
c) den Pflegekräften
d) der Pflegeversicherung
e) dem Physiotherapeuten
Frage Nr. 9
Welche Lagerungsposition eignet sich bei bettlägerigen
Patienten zur Prävention von Dekubitus?
a) die Trendelenburg-Lagerung
b) die 90°-Seiten-Lagerung
c) die 30°-Schräglagerung im Wechsel
d) die Rückenlagerung auf einem Gummiring
e) die Jackson-Lagerung
Frage Nr. 10
Eine seit langem bettlägerige Patientin wird in
häuslicher Umgebung gepflegt. Nun zeigt sich bei der
genaueren Inspektion eine klaffende Wunde unterhalb
des Steißbeins, in der Knochen sichtbar ist.
Von welcher weiteren Diagnose ist auszugehen?
a) Osteomyelofibrose und Psoriasis
b) Osteomalazie und Neurodermitis
c) Osteomyelitis und systemische Infektion
d) Osteoporose und Diabetes
e) Osteopenie und periphere arterielle Verschlusskrankheit
382 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010

MEDIZIN
Dekubitalgeschwüre –
Pathophysiologie
und Primärprävention
Jennifer Anders , Axel Heinemann, Carsten Leffmann,
Maja Leutenegger, Franz Pröfener, Wolfgang von Renteln-Kruse
3
Punkte
cme
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
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1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010

Dekubitalgeschwüre –
Pathophysiologie
und Primärprävention
Jennifer Anders , Axel Heinemann, Carsten Leffmann,
Maja Leutenegger, Franz Pröfener, Wolfgang von Renteln-Kruse
3
Punkte
cme
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
eKASTEN
Bei der Erstellung des HTA-Berichtes 2005 berücksichtigte, evidenzbasierte Leitlinien (3)
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