Dekubitalgeschwüre – Pathophysiologie und Primärprävention
Dekubitalgeschwüre – Pathophysiologie und Primärprävention
Dekubitalgeschwüre – Pathophysiologie und Primärprävention
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MEDIZIN<br />
<strong>Dekubitalgeschwüre</strong> <strong>–</strong><br />
<strong>Pathophysiologie</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Primärprävention</strong><br />
Jennifer Anders, Axel Heinemann, Carsten Leffmann,<br />
Maja Leutenegger, Franz Pröfener, Wolfgang von Renteln-Kruse<br />
3<br />
Punkte<br />
cme<br />
Teilnahme nur im<br />
Internet möglich:<br />
aerzteblatt.de/cme<br />
Medizinisch-<br />
Geriatrische<br />
Klinik, Albertinen-<br />
Haus, Zentrum für<br />
Geriatrie <strong>und</strong> Gerontologie,<br />
Wissenschaftliche<br />
Einrichtung an der<br />
Universität Hamburg:<br />
Dr. med Anders,<br />
Prof. Dr. med. von<br />
Renteln-Kruse<br />
Institut für Rechts -<br />
medizin, Universitätsklinikum<br />
Hamburg<br />
Eppendorf:<br />
Dr. med. Heinemann<br />
Fortbildungsakademie<br />
der Ärztekammer<br />
Hamburg:<br />
Dr. med. Leffmann<br />
Albertinen-Krankenhaus,<br />
Akademisches<br />
Lehrkrankenhaus<br />
an der Universität<br />
Hamburg:<br />
Leutenegger<br />
Hamburgische<br />
Pflegegesellschaft:<br />
Pröfener<br />
ZUSAMMENFASSUNG<br />
Hintergr<strong>und</strong>: Druckgeschwüre sind schwere Komplikationen<br />
von Multimorbidität <strong>und</strong> Immobilität. Konsequente<br />
Druckentlastung <strong>und</strong> Maßnahmen der Bewegungsförderung<br />
haben das Auftreten von Dekubitus bei bettlägerigen<br />
Patienten gesenkt. Allerdings gilt Dekubitus nicht mehr in<br />
allen Fällen als vermeidbar oder heilbar, wenn Durchblutungsstörungen<br />
die Anfälligkeit erhöhen oder kognitive<br />
Einschränkungen die Umsetzung der Prophylaxe erschweren.<br />
Methode: Systematische Literaturrecherche aus den Jahren<br />
2004 <strong>und</strong> 2005 im Rahmen eines Health Technology<br />
Assessments sowie eine selektive Literaturrecherche bis<br />
2009 zur Prävention von Dekubitus.<br />
Ergebnisse: Gefährdet sind vor allem ältere, multimorbide<br />
Patienten mit Immobilitätssyndrom sowie Querschnittgelähmte.<br />
Druckvermeidung durch Bewegungsförderung ist<br />
die zentrale Maßnahme zur Prävention <strong>und</strong> Behandlung<br />
von Druckschäden neben der gleichzeitigen Minimierung<br />
beteiligter Risikofaktoren.<br />
Schlussfolgerung: Die Therapie von Malnutrition, Durchblutungsstörungen,<br />
Gr<strong>und</strong>erkrankungen mit Beeinträchtigungen<br />
der Mobilität sowie symptomatische Behandlungen<br />
von Begleitsymptomen wie Schmerzen sind festzulegen.<br />
Im Verlauf sind Machbarkeit, Durchführung <strong>und</strong> Wirksamkeit<br />
zu kontrollieren, zu dokumentieren <strong>und</strong> gegebenenfalls<br />
zu korrigieren. Rechtzeitige Prävention von Dekubitus setzt<br />
eine frühe Abklärung von Risikofaktoren bei Erstkontakt zu<br />
immobilen Patienten oder bei Zustandsverschlechterung<br />
voraus, gefolgt von Maßnahmen nach dem individuellen<br />
Risikoprofil mit den Schwerpunkten aktive Bewegungsförderung<br />
<strong>und</strong> passive Druckentlastung durch wechselnde<br />
Lagerung.<br />
Druckgeschwüre sind schwerwiegende Komplikationen<br />
von Multimorbidität <strong>und</strong> Immobilität. Ein<br />
Dekubitus ist nicht in allen Fällen vermeidbar oder<br />
heilbar, wenn beispielsweise Durchblutungsstörungen<br />
die Anfälligkeit erhöhen oder kognitive Leiden die Prophylaxe<br />
erschweren (e1<strong>–</strong>e3). Die Prävalenz von höhergradigen<br />
<strong>Dekubitalgeschwüre</strong>n (Grad 3 <strong>und</strong> 4) beträgt<br />
bis zu 3 Prozent <strong>und</strong> bis zu 4 Prozent in der letzten Lebensphase<br />
bei Personen in pflegerischer institutioneller<br />
Betreuung. In den letzten zehn Jahren hat sich beispielsweise<br />
in der Region Hamburg kein durchgreifender<br />
Rückgang der Prävalenz ergeben (1). Bei der ersten<br />
Kontaktaufnahme mit dem immobilen Patienten sollten<br />
die Risikofaktoren abgeklärt werden. Daran anschließen<br />
sollten sich Maßnahmen, die auf das individuelle<br />
Risikoprofil des Patienten abgestimmt sind <strong>und</strong> die<br />
Schwerpunkte aktive Bewegungsförderung <strong>und</strong> passive<br />
Druckentlastung durch wechselnde Lagerung beinhalten.<br />
Ferner sind die Therapie von Malnutrition, Durchblutungsstörungen,<br />
Gr<strong>und</strong>erkrankungen mit Beeinträchtigungen<br />
der Mobilität sowie symptomatische Behandlungen<br />
von Begleitsymptomen wie Schmerzen<br />
festzulegen (e4). Im Verlauf sind Machbarkeit, Durchführung<br />
<strong>und</strong> Wirksamkeit zu kontrollieren, zu dokumentieren<br />
<strong>und</strong> gegebenenfalls zu korrigieren.<br />
Eine gute Abstimmung zwischen beteiligten Berufsgruppen<br />
wie (Fach-)Ärzten oder Pflegefachkräften <strong>und</strong><br />
pflegenden Angehörigen ist wünschenswert, im Alltag<br />
aber schwierig. Überleitungsdokumentationen begleiten<br />
den Wechsel von gefährdeten Patienten zwischen<br />
verschiedenen Versorgungsbereichen (2).<br />
Die Therapie von Dekubitus ist derart umfangreich,<br />
dass dieser Artikel sich allein auf die Prävention kon-<br />
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 371<strong>–</strong>82<br />
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0371<br />
Prävalenz<br />
Die Prävalenz von höhergradigen <strong>Dekubitalgeschwüre</strong>n<br />
(Grad 3 <strong>und</strong> 4) beträgt bis zu<br />
3 Prozent <strong>und</strong> bis zu 4 Prozent in der letzten<br />
Lebensphase bei Personen in pflegerischer<br />
institutioneller Betreuung.<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 371
MEDIZIN<br />
TABELLE 1<br />
Gradeinteilung nach ICD<strong>–</strong>10-GM Version 2010<br />
ICD<br />
L89.0<br />
L89.1<br />
L89.2<br />
L89.3<br />
Klassifikation<br />
Grad 1<br />
Grad 2<br />
Grad 3<br />
Grad 4<br />
Beschreibung<br />
Druckzone mit nicht wegdrückbarer Rötung bei intakter<br />
Haut<br />
Dekubitus (Druckgeschwür) mit Abschürfung, Blase, Teilverlust<br />
der Haut mit Einbeziehung von Epidermis <strong>und</strong>/<br />
oder Dermis, Hautverlust<br />
Dekubitus (Druckgeschwür) mit Verlust aller Hautschichten<br />
mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes,<br />
die bis auf die darunter liegende Fascie reichen kann<br />
Dekubitus (Druckgeschwür) mit Nekrose von Muskeln,<br />
Knochen oder stützenden Strukturen, zum Beispiel Sehnen<br />
oder Gelenkkapseln<br />
zentriert. Auch zu diesem Themenkomplex haben die<br />
Fachgesellschaften EPUAP <strong>und</strong> NPUAP Ende 2009<br />
eine aktualisierte, internationale Leitlinie veröffentlicht<br />
(4).<br />
Lernziele für den Leser sind:<br />
● Kenntnisse zur Entstehung <strong>und</strong> über die Ursachen<br />
von Dekubitus zu vertiefen<br />
● die an der Entstehung von Dekubitus beteiligten<br />
Risikofaktoren <strong>und</strong> gefährdete Patienten erkennen<br />
zu können<br />
● Maßnahmen zur Prävention von Dekubitus gezielt<br />
zu verinnerlichen<br />
● Betroffene <strong>und</strong> ihre Angehörigen über die Problematik<br />
informieren <strong>und</strong> beraten zu können.<br />
Der folgenden Übersicht liegen eine systematische<br />
Literaturrecherche aus den Jahren 2004 <strong>und</strong> 2005 im<br />
Rahmen eines Health Technology Assessments sowie<br />
eine selektive Literaturrecherche bis 2009 zur Prävention<br />
von Dekubitus zugr<strong>und</strong>e (3).<br />
Ein Health Technology Assessment (Medizintechnik-Folgenabschätzung)<br />
ist ein Verfahren, bei dem medizinische<br />
Hilfsmittel, Heilverfahren, diagnostische<br />
Prozesse oder Organisationsstrukturen systematisch<br />
bewertet werden unter Nutzung evidenzbasierter medizinischer,<br />
ökonomischer, juristischer <strong>und</strong> ethischer Literatur<br />
als Entscheidungshilfe bei ges<strong>und</strong>heitspolitischen<br />
Fragestellungen (e5). In der deutschen Ges<strong>und</strong>heitspolitik<br />
spielt HTA seit Mitte der 1990er Jahre eine<br />
zunehmende Rolle. Die Deutsche Agentur für HTA<br />
(DAHTA) wurde im Jahr 2000 beim DIMDI gegründet.<br />
Sie betreibt ein Informationssystem HTA <strong>und</strong> führt ein<br />
Programm zur Erstellung von HTA-Berichten durch<br />
(www.dimdi.de/static/de/hta/index.htm). In dem hier<br />
zugr<strong>und</strong>e gelegten HTA-Bericht Nr. dDAHTA004 „Dekubitusprophylaxe<br />
<strong>und</strong> -therapie; decubital prophylaxis<br />
and therapy“ wurden Aussagen aus 22 medizinischen<br />
Leitlinien hoher methodischer Qualität nach einem<br />
standardisierten Verfahren bewertet, extrahiert <strong>und</strong><br />
synoptisch zusammengefasst (eKasten) (3).<br />
Die Extraktion <strong>und</strong> Aufbereitung der Informationen<br />
erfolgte durch das interdisziplinäre Autorengremium.<br />
Wo nicht anders angegeben, beziehen sich alle Empfehlungen<br />
insbesondere auf die aktuellste evidenzbasierte<br />
internationale Leitlinie der Europäischen <strong>und</strong> US-amerikanischen<br />
Fachgesellschaften „European Pressure Ulcer<br />
Advisory Panel <strong>und</strong> National Pressure Ulcer Advisory<br />
Panel“ (4). Betont sind Maßnahmen mit wissenschaft -<br />
lichem Nachweis zu Wirksamkeit, Sicherheit <strong>und</strong> Umsetzbarkeit<br />
(Evidenzgrad A oder B) gegenüber kontrovers<br />
diskutierten oder lediglich durch Expertenmeinung<br />
belegten Verfahren (Evidenzgrad C).<br />
Einteilung <strong>und</strong> Differenzialdiagnose<br />
Das Druckgeschwür (Dekubitalgeschwür, der Dekubitus;<br />
auch das Ulkus bei medizinischer Anwendung von<br />
Gips; „decubitus ulcer“, „pressure sore“) wird unter<br />
Erkrankungen der Haut <strong>und</strong> Hautanhangsgebilde kodiert<br />
(Tabelle 1). Nicht eingeschlossen in dieser<br />
Krankheitsentität sind trophische <strong>Dekubitalgeschwüre</strong><br />
der Zervix uteri (N86). Dekubitus beschreibt eine sich<br />
unter lange andauerndem Druck in oberen Hautschichten<br />
entwickelnde W<strong>und</strong>e, die sich geschwürartig nach außen<br />
<strong>und</strong> in tiefere Gewebeschichten ausbreitet, wenn<br />
nicht gezielt Gegenmaßnahmen eingeleitet werden (5).<br />
Eine begleitende entzündliche Reaktion liegt meistens<br />
vor; oft auch lokale, bakterielle Besiedelung oder systemische<br />
Infektionen. Großflächige Hautschäden führen<br />
über Exsudate zum Verlust von Flüssigkeit <strong>und</strong> Eiweiß.<br />
Da <strong>Dekubitalgeschwüre</strong> in den oberen Hautschichten<br />
entstehen <strong>und</strong> sich sowohl nach außen als<br />
auch in die Tiefe ausdehnen, erfolgt die Einteilung in<br />
Schweregrade nach der Tiefenausdehnung (Abbildung<br />
1). Eine anhaltende Durchblutungsstörung <strong>und</strong> Druckschädigung<br />
der oberen Hautschichten äußert sich<br />
durch eine umschriebene Rötung <strong>und</strong> Induration. Diese<br />
Rötung verschwindet nicht auf Druck mit dem Finger<br />
oder Glasspatel (Abbildung 2). Die Schädigung ist<br />
bei Druckentlastung reversibel, <strong>und</strong> es liegt noch keine<br />
Klassifikation<br />
Das Dekubitalgeschwür ist eine Erkrankung der<br />
Haut <strong>und</strong> Hautanhangsgebilde.<br />
Definition<br />
Dekubitus beschreibt eine sich unter lange<br />
andauerndem Druck in oberen Hautschichten<br />
entwickelnde W<strong>und</strong>e, die sich geschwürartig nach<br />
außen <strong>und</strong> in tiefe Gewebeschichten ausbreitet.<br />
372 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010
MEDIZIN<br />
offene W<strong>und</strong>e vor. Bei Beobachtung eines Dekubitus<br />
Grad 1 (L89.0) müssen umgehend entlastende Maßnahmen<br />
wie Freilagerung, engmaschigere Lagerungswechsel<br />
<strong>und</strong> Bef<strong>und</strong>kontrollen angeordnet <strong>und</strong> durchgeführt<br />
werden.<br />
Geschieht dies nicht, lösen sich abgestorbene Zellen<br />
des Stratum basilare, <strong>und</strong> die Nekrose dringt über die<br />
Basalmembran in tiefere Hautschichten vor (Dekubitus<br />
Grad 2; L89.1). Äußerlich sind oft Blasen oder offene<br />
Hautstellen durch die Ablösung der Cornealschicht zu<br />
beobachten. Es treten Schmerzen vergleichbar einer<br />
Verbrennung zweiten Grades auf. Sensorische Störungen<br />
oder Analgetika können diese Wahrnehmung beeinträchtigen.<br />
Es liegt nun eine offene W<strong>und</strong>e vor mit<br />
dem Verlust der Barrierefunktionen der intakten Haut.<br />
Nach Durchbruch der Subkutis ist Fettgewebe oder<br />
Muskulatur zu erkennen. Während dieses Stadium (Dekubitus<br />
Grad 3; L89.2) in wenigen Tagen erreicht werden<br />
kann, würde die W<strong>und</strong>heilung konservativ viele<br />
Wochen benötigen oder alternativ eine chirurgische<br />
Deckung erfordern (6). Ist Knochen sichtbar, ist von<br />
einer begleitenden Osteomyelitis <strong>und</strong> somit einer<br />
systemischen Infektion mit der Gefahr weiterer Komplikationen<br />
auszugehen (Dekubitus Grad 4; L89.3).<br />
Ergänzend zur Tiefenausdehnung werden <strong>Dekubitalgeschwüre</strong><br />
nach Lokalisation, Ausdehnung <strong>und</strong> W<strong>und</strong>zustand<br />
beurteilt. Fistelgänge, W<strong>und</strong>taschen <strong>und</strong> Entzündungszeichen<br />
sind zu beachten. Zur Verlaufsbeurteilung<br />
empfiehlt sich zusätzlich eine fotografische Dokumentation<br />
mit angelegtem Maßstab (7). In den USA<br />
wurden für schwer beurteilbare W<strong>und</strong>en zwei zusätzliche<br />
Kategorien (ohne Abbildung) „Verdacht auf ein<br />
Dekubitalgeschwür“ bei schwer einzuordnenden Rötungen,<br />
Verhärtungen oder dunklen Hauttypen sowie<br />
„Dekubitus mit unbekannter Tiefenausdehnung“ (ohne<br />
Abbildung, entspricht L89.9) eingeführt. Letztere soll<br />
die Dokumentation beispielsweise vor dem chirurgischen<br />
Abtragen einer Nekrose erleichtern, die erst klare<br />
Aussagen zur Tiefenausdehnung erlaubt. In beiden Fällen<br />
sind umgehend alle Maßnahmen zur Prävention respektive<br />
Therapie wie bei einem gesicherten Dekubitus<br />
einzuleiten (5).<br />
Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind <strong>Dekubitalgeschwüre</strong><br />
von (wegdrückbaren, nicht tastbaren)<br />
Erythemen anderer Genese sowie chronische W<strong>und</strong>en<br />
anderer Herkunft (diabetisches Ulkus, Ulcus venosum)<br />
an für Dekubitus untypischen Prädilektionsstellen wie<br />
den Streckseiten der Extremitäten, Fußrücken oder Fingerspitzen<br />
(8).<br />
Abbildung 1:<br />
Dekubitus-Einteilung<br />
Grad 1, 2, 3<br />
<strong>und</strong> 4 nach Schweregrad,<br />
gemessen<br />
an der Tiefenausdehnung<br />
<strong>und</strong> betroffenen<br />
Strukturen<br />
(mit fre<strong>und</strong>licher<br />
Genehmigung des<br />
National Pressure<br />
Ulcer Advisory<br />
Panel, NPUAP).<br />
Weitere Einteilung<br />
Ergänzend zur Tiefenausdehnung werden <strong>Dekubitalgeschwüre</strong><br />
nach Lokalisation, Ausdehnung <strong>und</strong><br />
W<strong>und</strong>zustand beurteilt.<br />
Differenzialdiagnostische Abgrenzung<br />
• wegdrückbare, nicht tastbare Erytheme anderer<br />
Genese<br />
• chronische W<strong>und</strong>en anderer Herkunft (diabetisches<br />
Ulkus, Ulcus venosum)<br />
• untypische Lokalisation für Dekubitus<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 373
MEDIZIN<br />
Abbildung 2:<br />
Foto eines<br />
Dekubitus Grad 2<br />
mit nicht<br />
wegdrückbarer<br />
Rötung, Induration<br />
<strong>und</strong> beginnender<br />
Blasenbildung<br />
(Abbildung mit<br />
fre<strong>und</strong>licher<br />
Genehmigung<br />
von Dr. M. Michaelis,<br />
Albertinen-<br />
Krankenhaus).<br />
Pathogenese <strong>und</strong> Risikofaktoren<br />
Fehlt der Lagewechsel oder ist er zu selten, weil die<br />
Person sich aufgr<strong>und</strong> von Immobilität, Lähmungen,<br />
Narkose oder Fixierung nicht bewegen kann, übersteigt<br />
der Auflagedruck auf prominenten Auflageflächen den<br />
Kapillardruck der darunter befindlichen Gewebeschichten.<br />
Es kommt bei länger andauernder Unter -<br />
brechung der Durchblutung zu anaeroben Gewebeschäden<br />
<strong>und</strong> Nekrosen. Für die kritische Ischämiezeit werden<br />
keine einheitlichen Grenzwerte, sondern lediglich<br />
orientierende Zeitintervalle zwischen 30 <strong>und</strong> 240 Minuten<br />
bis zur Entstehung einer Druckschädigung mit<br />
erheblichen interindividuellen Schwankungen angegeben<br />
(e6). Zusätzlich zur Druckbelastung spielt die individuelle<br />
Ischämietoleranz des Gewebes eine entscheidende<br />
Rolle. Bei Patienten mit peripherer arterieller<br />
Verschlusskrankheit wurde in Fallkontrolluntersu -<br />
chungen ein erhöhtes Risiko gef<strong>und</strong>en, nicht nur De -<br />
kubitus zu entwickeln, sondern darüber hinaus einen<br />
ungünstigen Verlauf mit schlechter W<strong>und</strong>heilung zu haben<br />
(2). Angenommen wird eine verzögerte Reperfusionszeit<br />
auch nach Druckentlastung. Diese Effekte sind<br />
verstärkt über Knochen- oder Knorpelvorsprüngen mit<br />
dünnem Weichteilüberzug zu beobachten. Prädilektionsstellen<br />
für Dekubitus sind daher die Flächen über<br />
dem Steißbein, die Dornfortsätze der Wirbelsäule, die<br />
Fersen, Fußknöchel <strong>und</strong> Ellenbogen sowie in Seitenlage<br />
der Hüftkamm, die Trochanteren <strong>und</strong> seltener die<br />
Ohrmuscheln. Kachektische Patienten sind besonders<br />
gefährdet (1).<br />
Die entscheidende Ursache eines Druckgeschwürs<br />
ist zu lange andauernder Druck.<br />
Weitere physikalische Belastungen wie Reibung an<br />
der Hautoberfläche, Scherkräfte (durch Verschiebung<br />
der unterschiedlich festen Hautschichten) <strong>und</strong> Feuchtigkeit<br />
können die Haut zusätzlich schädigen. Feuchtigkeit<br />
erzeugt zwar keine Druckschädigung, kann aber<br />
über eine Aufweichung der oberen Hautschichten (Mazeration)<br />
<strong>und</strong> Störung des Hautmilieus (Verschiebung<br />
des pH-Wertes) die Entstehung chronischer W<strong>und</strong>en<br />
unterhalten. Inkontinenz <strong>und</strong> Dekubitus betreffen daher<br />
ähnliche Risikogruppen. Allerdings konnte bisher kein<br />
kausaler Zusammenhang nachgewiesen werden (9).<br />
Aus der <strong>Pathophysiologie</strong> erklärt sich der Hauptrisikofaktor<br />
Immobilität. Ein Dekubitusrisiko besteht bei Personen,<br />
deren Eigenbeweglichkeit so weit herabgesetzt ist,<br />
dass eine regelmäßig wiederkehrende Entlastung von<br />
Hautpartien durch Gewichtsverlagerung oder Lagewechsel<br />
nicht mehr selbstständig möglich ist. Alle Erkrankungen,<br />
die die Eigenbeweglichkeit einer Person einschränken,<br />
erhöhen das Dekubitusrisiko. Unterschieden werden<br />
patientenseitige (intrinsische) Risikofaktoren von äußeren<br />
(extrinsischen) Einflüssen. Dabei sind auch Störungen zu<br />
berücksichtigen, die über rein motorische Beeinträchtigungen<br />
hinaus die Mobilität einschränken, wie Kontrakturen,<br />
Bewusstseins- <strong>und</strong> Wahrnehmungsstörungen (geminderte<br />
Fähigkeit zur Mitarbeit) oder vermindertes Schmerzempfinden<br />
wie unter Narkose. Protektiv wirkt dagegen die<br />
erhaltene Fähigkeit, noch kleine Entlastungsbewegungen<br />
durchführen zu können (10). Ferner können Herz-Kreislauf-Erkrankungen<br />
(pAVK, Herzinsuffizienz) <strong>und</strong> Ernährungsprobleme<br />
unterschiedlicher Genese (konsumierende<br />
Erkrankungen, Mangelernährung) einschließlich mangelnder<br />
Flüssigkeitszufuhr die Versorgung des peripheren<br />
Gewebes beeinträchtigen (2, 11). Oft wird Dekubitus<br />
durch eine Vielzahl von Erkrankungen inklusive Folgestörungen<br />
unterhalten (Grafik 1). Auch werden immer noch,<br />
wenn auch seltener, obsolete Maßnahmen zur Vorbeugung<br />
<strong>und</strong> Behandlung von Dekubitus beobachtet (Kasten).<br />
Epidemiologie<br />
Zur Dekubitusprävalenz gibt es keine genauen Daten,<br />
sondern lediglich Schätzungen, die nach Ort <strong>und</strong> Art<br />
der Erhebung schwanken. So berichten Experten von<br />
einer einrichtungsübergreifenden Dekubitusprävalenz<br />
von 9,2 Prozent bei folgender Annahme:<br />
● Prävalenz in Krankenhäusern 5 bis 10 Prozent<br />
● in geriatrischen Kliniken <strong>und</strong> Altenheimen etwa<br />
30 Prozent<br />
● etwa 20 Prozent bei Pflegebedürftigen in häuslicher<br />
Umgebung (3, 12).<br />
Primäre Risikofaktoren<br />
• fehlender oder zu seltener Lagewechsel<br />
• Auflagedruck übersteigt den Kapillardruck der<br />
darunter befindlichen Gewebeschichten<br />
• individuelle Ischämietoleranz des Gewebes<br />
• periphere arterielle Verschlusskrankheit<br />
Ursachen<br />
Die entscheidende Ursache eines Druckgeschwürs<br />
ist zu lange andauernder Druck. Weitere<br />
Belastungen wie Reibung an der Hautoberfläche,<br />
Scherkräfte <strong>und</strong> Feuchtigkeit können die Haut zusätzlich<br />
schädigen.<br />
374 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010
MEDIZIN<br />
Auf der Basis dieser Angaben ergibt sich bei Berücksichtigung<br />
der Pflegestatistik des Statistischen<br />
B<strong>und</strong>esamtes für das Jahr 2007 mit etwa 2,3 Millionen<br />
pflegebedürftigen Personen in Deutschland eine Größenordnung<br />
von r<strong>und</strong> 550 000 Fällen, die zumindest<br />
ein hohes Risiko für Dekubitus aufweisen (e7). Eine<br />
aktuellere Querschnitterhebung aus Berlin zeigt dagegen<br />
niedrigere Kennzahlen mit einer Prävalenz von<br />
7,3 Prozent in Pflegeheimen sowie 12,7 Prozent in Kliniken<br />
(e8). Um die Heterogenität der Datenlage etwas<br />
auszugleichen, werden zunehmend Prävalenzen in Anteilen<br />
betroffener Personen innerhalb einer Risikogruppe<br />
ausgedrückt. So ergab ein Vergleich innerhalb einer<br />
Hochrisikogruppe (mit weniger oder gleich 20 Punkten<br />
nach der Braden-Skala) zwischen niederländischen<br />
<strong>und</strong> deutschen Pflegeeinrichtungen eine Prävalenz von<br />
13,4 Prozent (Niederlande) gegenüber 5,7 Prozent in<br />
Deutschland, bezogen auf Grad 2 bis 4. Aufgr<strong>und</strong> von<br />
Problemen in der zeitnahen Differenzialdiagnostik<br />
wird Grad 1 meist ausgeklammert (e8). In Hamburg erlaubt<br />
die kontinuierliche, postmortale Dokumentation<br />
der schweren Dekubitusfälle Grad 3 <strong>und</strong> 4 im Rahmen<br />
der zweiten Krematoriumsleichenschau Aussagen zur<br />
lokalen Entwicklung der Prävalenz. Nach einem leichten<br />
Rückgang Ende der 1990er Jahre bei Einführung<br />
diverser qualitätsfördernder Maßnahmen wird momentan<br />
eine leichte Zunahme registriert, deren Ursachen<br />
noch offen sind (1). Im Jahr 1998 wurde durch das Institut<br />
für Rechtsmedizin in einer Querschnitterhebung<br />
im Rahmen von 10 222 Leichenschauen die Prävalenz<br />
von <strong>Dekubitalgeschwüre</strong>n prospektiv untersucht. Es<br />
zeigte sich eine Gesamtprävalenz von 11,2 Prozent für<br />
<strong>Dekubitalgeschwüre</strong> der Grade 1 bis 4. Grad 1 trat bei<br />
6,1 Prozent aller Verstorbenen auf. Grad 2 machte 3<br />
Prozent aus. Auf Grad 3 <strong>und</strong> Grad 4 entfielen 1,1 <strong>und</strong><br />
0,9 Prozent (e9).<br />
GRAFIK 1<br />
Risikogruppen<br />
Zu den von Dekubitus gefährdeten Patienten zählen jene,<br />
die entweder wegen einer schweren Erkrankung immobil<br />
sind, oder Patienten, bei denen mehrere Risikofaktoren<br />
vorliegen. Letzteres betrifft vor allem ältere,<br />
multimorbide Patienten mit funktionellen Einschränkungen.<br />
Ältere Patienten stellen mit über 60 Prozent<br />
anteilig <strong>und</strong> absolut die größte Gruppe unter den Dekubituspatienten,<br />
weil sie einerseits eher an immobilisierenden<br />
Erkrankungen wie Schlaganfall leiden (3), andererseits<br />
haben sie infolge altersbedingter Veränderungen<br />
der Haut, der Gefäße <strong>und</strong> anderer Organe in kritischen<br />
Situationen weniger Reserven als jüngere Patienten<br />
mit ähnlichen Leiterkrankungen (12). So ist bei älteren<br />
Menschen selbst unter normalen Bedingungen<br />
beobachtet worden, dass unwillkürliche Lagewechsel<br />
während des Nachtschlafes deutlich abnehmen. Multimorbide<br />
ältere Patienten leiden auch eher unter Komplikationen<br />
wie Malnutrition oder Delir. Um nicht nur<br />
das Dekubitusrisiko zu erkennen, sondern beteiligte<br />
Ges<strong>und</strong>heitsprobleme <strong>und</strong> Reserven des älteren, multimorbiden<br />
Patienten zu erfassen, eignet sich das geriatrische<br />
Assessment. Ziel ist ein koordinierter Behandlungs-<br />
<strong>und</strong> Pflegeplan (13).<br />
Eine weitere Hochrisikogruppe sind Patienten aller<br />
Altersstufen mit Querschnittlähmungen. Empfohlen<br />
werden hier regelmäßige En-bloc-Drehungen des Körpers<br />
alle zwei bis drei St<strong>und</strong>en; initial unter den Bedingungen<br />
einer intensivmedizinischen Überwachung <strong>–</strong><br />
möglichst in spezialisierten Zentren (14). Auch bei<br />
schwerst erkrankten, polytraumatisierten oder wegen<br />
Verbrennungen intensivpflichtigen Patienten besteht<br />
ein hohes Dekubitusrisiko. Bei diesen Patientengruppen<br />
können die Sicherung der Vitalfunktionen <strong>und</strong> Vermeidung<br />
fortschreitender Lähmungen im Vordergr<strong>und</strong><br />
stehen <strong>und</strong> die Prävention von Dekubitus im Einzelfall<br />
<strong>Pathophysiologie</strong><br />
von Dekubitus:<br />
Druckschädigung<br />
<strong>und</strong> begünstigende<br />
Faktoren.<br />
Entstehung eines<br />
Druckgeschwüres:<br />
lokal ischämische<br />
Schädigung durch<br />
Druckbelastung<br />
<strong>und</strong> unterhaltende<br />
Risikofaktoren<br />
Risikoeinschätzung<br />
Von 2,3 Millionen pflegebedürftigen Patienten hatten<br />
im Jahr 2007 r<strong>und</strong> 550 000 errechnete Fälle<br />
ein hohes Risiko für Dekubitus.<br />
Ältere Patienten<br />
Diese Patientengruppe stellt mit über 60 Prozent<br />
die größte Gruppe unter den Dekubituspatienten.<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 375
MEDIZIN<br />
KASTEN<br />
Schädigende <strong>und</strong> daher obsolete Maßnahmen* 1<br />
● mehrstündiges Sitzen ohne Entlastungspausen<br />
(Evidenzgrad B)* 2<br />
<strong>–</strong> cave: hohe Druckbelastung an Steiß- <strong>und</strong> Sitzbein<br />
<strong>–</strong> cave: Rollstühle sind keine Sitzmöbel, sondern Hilfen zur Fortbewegung<br />
● Unterlegen von Wasserkissen oder Luftpolstern<br />
(Evidenzgrad C)<br />
<strong>–</strong> cave: Druckentlastung nicht gegeben<br />
● Aufbringen von wirkstoffhaltigen Substanzen auf Hautschäden<br />
(Evidenzgrad C)<br />
<strong>–</strong> cave: Störung der W<strong>und</strong>heilung, bei Antibiotikagabe Gefahr von<br />
Allergien <strong>und</strong> Resistenzen<br />
● physikalische Reize<br />
(Bürsten, Massagen, Kühlen/Erhitzen durch Eisen/Föhnen)<br />
(Evidenzgrad B)<br />
<strong>–</strong> cave: Störung der Hautbarriere <strong>und</strong> W<strong>und</strong>heilung<br />
* 1 nach (3,4)<br />
* 2 die Einteilung der Evidenzgrade folgt den Kriterien des Oxford Centre of Evidence-Based Medicine:<br />
Grad A, hohe Evidenz; Grad B, ausreichende Evidenz; Grad C, geringere Evidenz.<br />
als sek<strong>und</strong>äres Therapieziel ausweisen. Im späteren<br />
Verlauf steht die Vermeidung von Druckschäden im<br />
Sitzen oft im Vordergr<strong>und</strong>, da Hilfsmittel zur Fortbewegung<br />
weniger zur Druckentlastung geeignet sind (15).<br />
In der finalen Sterbephase werden im Einzelfall Prophylaxen<br />
zugunsten persönlicher Wünsche des Sterbenden<br />
eingeschränkt (e9).<br />
Eine völlig andere Risikogruppe bilden Frühgeborene,<br />
deren Schutzreflexe <strong>und</strong> Eigenbeweglichkeit noch<br />
mangelhaft ausgebildet sind. Bei der Lagerung werden<br />
Techniken angewandt, die die Atmung unterstützen, ein<br />
W<strong>und</strong>liegen <strong>und</strong> Wärmeverluste vermeiden <strong>und</strong> gleichzeitig<br />
die im Mutterleib gegebene Eingrenzung einschließlich<br />
der sensorischen Impulse imitieren wie die<br />
„Nest-Lagerung“ (16).<br />
Risikosituationen<br />
Kleinere Druckgeschwüre können durch Fremdmaterialien<br />
aller Art am Patienten verursacht werden wie<br />
Blutdruckmanschetten, Schläuche, Kanülen oder fixierende<br />
Verbände. Es ist deshalb auf eine zugfreie <strong>und</strong><br />
kontaktarme Anbringung, beispielsweise von Sonden<br />
oder Kathetern zu achten. Extremitäten in fixierenden<br />
Verbänden sind binnen 24 St<strong>und</strong>en nach Anlage sowie<br />
bei Beschwerden des Patienten (Schmerz, Parästhesien,<br />
Schwellung) auf Durchblutungsstörung <strong>und</strong> sensomotorische<br />
Komplikationen zu kontrollieren <strong>und</strong> gegebenenfalls<br />
nach dem DMS-Schema zu revidieren (klinische<br />
Prüfung von Durchblutung, Motorik <strong>und</strong> Sensibilität).<br />
Die Indikation zur Anlage von Orthesen bei Lähmungen<br />
ist zurückhaltend zu sehen, weil die betroffenen<br />
Patienten unter Sensibilitätsstörungen leiden <strong>und</strong><br />
Druckschäden nicht durch Schmerzen auffallen. Engmaschige<br />
Kontrollen oder begrenzte Tragezeiten sind<br />
einzuplanen. Für die Lagerung von Patienten mit eingeschränktem<br />
Bewusstsein unter intensivmedizinischer<br />
Betreuung oder während operativer Eingriffe ist speziell<br />
geschultes Fachpersonal verantwortlich. Kommt<br />
es beispielsweise zu einer Verlängerung des operativen<br />
Eingriffes, nimmt der Operateur aufgr<strong>und</strong> einer Risiko-<br />
Nutzen-Abwägung eine eventuelle Umlagerung vor<br />
<strong>und</strong> dokumentiert dies. Patienten sind präoperativ über<br />
Druckschäden aufzuklären (17).<br />
Wesentlich häufiger <strong>und</strong> auch von Fachkräften unterschätzt<br />
ist die Entstehung von Druckgeschwüren an<br />
Steiß- <strong>und</strong> Sitzbein infolge mehrstündigen Sitzens in<br />
Stühlen, Sesseln, Rollstühlen oder halbaufrechter Position<br />
in Betten. Gel- oder Schaumstoffauflagen verteilen<br />
den Druck nur geringfügig, so dass regelmäßig Entlastungspausen<br />
in die individuelle Pflegeplanung aufzunehmen<br />
sind (3). Patienten mit Querschnittlähmung<br />
werden während der Rehabilitation in Techniken der<br />
Gewichtsverlagerung im Sitzen geschult (14).<br />
Eine besondere Gefahrenkonstellation stellt die Versorgung<br />
von schwer pflegebedürftigen Personen ausschließlich<br />
durch Laien dar. Durch unterstützende Informationen,<br />
Schulung <strong>und</strong> Beratung beispielsweise<br />
Kurse der Kostenträger für pflegende Laien, Einbeziehung<br />
von Sozialstationen oder Hautinspektionen anlässlich<br />
ärztlicher Hausbesuche, wird ein Schutz sowohl<br />
der pflegebedürftigen Person vor Pflegefehlern<br />
als auch der pflegenden Angehörigen wegen möglicher<br />
Überlastung angestrebt (18).<br />
Risikoeinschätzung<br />
Die Prävention von Dekubitus beginnt bei jedem Erstkontakt<br />
mit einem Patienten mit der Frage (Eigen- oder<br />
Fremdanamnese) nach früheren Druckgeschwüren (Rezidivrisiko),<br />
der Inspektion der Haut auf sichtbare<br />
Schäden oder Rötungen <strong>und</strong> der Erfassung der Mobili-<br />
Spezielle Risikofaktoren/Ursachen<br />
bei älteren Patienten<br />
• immobilisierende Erkrankungen (Schlaganfall)<br />
• altersbedingte Veränderungen der Haut, der<br />
Gefäße <strong>und</strong> anderer Organe<br />
Obsolete Maßnahmen<br />
• mehrstündiges Sitzen ohne Entlastungspausen<br />
• Unterlegen von Wasserkissen oder Luftpolstern<br />
• Aufbringen von wirkstoffhaltigen Substanzen<br />
auf Hautschäden<br />
• physikalische Reize (z. B. Bürsten, Massagen)<br />
376 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010
MEDIZIN<br />
tät. Anstelle von Leiterkrankungen stehen bei der Einschätzung<br />
des individuellen Dekubitusrisikos der Bewusstseinsstatus,<br />
die Mobilität, der Selbsthilfestatus<br />
<strong>und</strong> Wechselwirkungen mit begünstigenden Risikofaktoren<br />
im Vordergr<strong>und</strong>. Um diese multidimensionale<br />
Einschätzung durch eine standardisierte Dokumentation<br />
zu unterstützen, wurde eine Vielzahl von Instrumenten<br />
entwickelt. In Deutschland weit verbreitet sind in<br />
Kliniken die Norton-Skala sowie auf Intensivstationen<br />
die Waterlow-Skala (Tabelle 2). Zur Einschätzung älterer<br />
Patienten wird die Braden-Skala empfohlen, die<br />
mehr Risikofaktoren abgestuft berücksichtigt. Ein wesentlicher<br />
Nutzen dieser Instrumente besteht in der<br />
Sensibilisierung für die Problematik. Allen Skalen ist<br />
gemein, dass lediglich eine Orientierungshilfe gegeben<br />
wird, die nicht die Einschätzung eines Arztes oder einer<br />
erfahrenen Pflegekraft ersetzen kann (19).<br />
Die Braden-Skala richtet die Aufmerksamkeit auf<br />
die Dauer <strong>und</strong> Intensität der Druckeinwirkung (sensorische<br />
Fähigkeiten, Aktivität, Mobilität) sowie die Gewebetoleranz<br />
der Haut (Feuchtigkeit, Ernährung, Reibung<br />
<strong>und</strong> Scherkräfte). Mit der Norton-Skala werden patientenseitige<br />
Einflussfaktoren auf das Dekubitusrisiko erfasst<br />
wie hohes Alter, Kooperationsfähigkeit <strong>und</strong> geistiger<br />
Zustand, Hautzustand, Zusatzerkrankungen <strong>und</strong><br />
Allgemeinzustand sowie Mobilität, Beweglichkeit <strong>und</strong><br />
Inkontinenz. Die Waterlow-Skala stellt patientenseitige<br />
Risikofaktoren (Körperbau <strong>und</strong> Gewicht im Verhältnis<br />
zu Größe, Appetit, Hauttyp, Geschlecht, Alter, Kontinenz,<br />
Mobilität sowie neurologische Defizite) besonderen<br />
iatrogenen Risiken (größere chirurgische Eingriffe,<br />
akute Erkrankungen, Medikation) gegenüber (19, 21).<br />
Bei Patienten, die einer Hochrisikogruppe für Dekubitus<br />
angehören oder eine deutliche Verschlechterung<br />
ihres Allgemeinzustandes aufweisen, wird daher die<br />
Risikoeinschätzung um ein Monitoring ergänzt. Nach<br />
einem zunächst etwa zweistündigen Lagerungsintervall<br />
ist die Haut auf Rötungen <strong>und</strong> Induration zu untersuchen<br />
(20).<br />
TABELLE 2<br />
Übersicht der in Deutschland häufig verwendeten Screening-Instrumente* 1<br />
Erfasste Risikobereiche<br />
Alter<br />
Allgemeinzustand<br />
Gr<strong>und</strong>erkrankungen<br />
Sensorik<br />
Aktivität<br />
Mobilität<br />
Hautzustand<br />
Kontinenz<br />
Ernährung, Appetit<br />
Kooperation<br />
iatrogene Risiken<br />
Reibung, Scherkräfte<br />
Medikation<br />
Braden-Skala<br />
Prävention <strong>und</strong> Risikomanagement<br />
Wesentlich zur Vermeidung von Dekubitus sind Bewegungsförderung,<br />
Druckvermeidung (Lagerungsart),<br />
Druckentlastung (Lagerungsintervall) <strong>und</strong> Druckverteilung<br />
(Lagerungshilfen). In einem individuellen Präventionsplan<br />
(Tabelle 3) sind diese Maßnahmen zu koordinieren<br />
<strong>und</strong> engmaschig zu kontrollieren. Zur Behandlung<br />
von beteiligten Mobilitätsstörungen <strong>und</strong> Vermeidung<br />
weiterer Komplikationen wie Kontrakturen dienen<br />
Maßnahmen der Bewegungsförderung <strong>–</strong> im Einzelfall<br />
von der aktivierenden Pflege bis zur interdisziplinären<br />
Komplexbehandlung oder Rehabilitation. Alternierende<br />
Lagerungspositionen mindern Druck <strong>und</strong> sind individuell<br />
anzupassen, beispielsweise die wechselseitige<br />
30°-, 135°-Schräglagerung <strong>und</strong> Rückenlagerung sowie<br />
die Freilagerung von Druckpunkten oder Extremitäten.<br />
Ein besonderes Augenmerk richtet sich auf die Information<br />
<strong>und</strong> Beteiligung des Patienten <strong>und</strong> seiner Angehörigen,<br />
damit Eigenaktivitäten zur Risikominimierung<br />
angeregt werden (18, 21).<br />
Laut einer Metaanalyse (Cochrane Database, 2009)<br />
sind druckverteilende Lagerungshilfen wie superweiche<br />
Schaumstoff-Matratzen (Auflagedruck > 25 mm Hg<br />
unabhängig von Typ <strong>und</strong> Hersteller) herkömmlichen<br />
Schaumstoff-Matratzen überlegen mit einer signifikanten<br />
Senkung der Inzidenz (relatives Risiko durchschnittlich<br />
0,34 Prozent), reichen aber ohne regelmäßige<br />
Positionswechsel <strong>und</strong> bewegungsfördernde Maßnahmen<br />
nicht aus, um Druckgeschwüre zu verhindern<br />
(22). Vor- <strong>und</strong> Nachteile von technisch aufwendigeren<br />
<strong>–</strong><br />
<strong>–</strong><br />
<strong>–</strong><br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
X<br />
<strong>–</strong><br />
<strong>–</strong><br />
X<br />
<strong>–</strong><br />
Norton-Skala<br />
(erweiterte)<br />
X<br />
X<br />
X<br />
<strong>–</strong><br />
X<br />
X<br />
<strong>–</strong><br />
X<br />
(X)<br />
X<br />
<strong>–</strong><br />
<strong>–</strong><br />
<strong>–</strong><br />
Waterlow-Skala<br />
X<br />
X<br />
X<br />
<strong>–</strong><br />
<strong>–</strong><br />
X<br />
<strong>–</strong><br />
X<br />
X<br />
<strong>–</strong><br />
X<br />
<strong>–</strong><br />
X<br />
* 1 modifiziert nach (19)<br />
Risikoeinschätzung<br />
Die multidimensionale Einschätzung kann durch<br />
eine standardisierte Dokumentation unterstützt<br />
werden. Es existieren die Norton-Skala <strong>und</strong> die<br />
Waterlow-Skala. Die Braden-Skala empfiehlt sich<br />
zur Einschätzung des Risikos älterer Patienten.<br />
Risikomanagement<br />
Wesentlich zur Vermeidung von Dekubitus sind<br />
Bewegungsförderung, Druckvermeidung (Lagerungsart),<br />
Druckentlastung (Lagerungsintervall),<br />
<strong>und</strong> Druckverteilung (Lagerungshilfen).<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 377
MEDIZIN<br />
TABELLE 3<br />
Prävention von Dekubitus in Theorie <strong>und</strong> Praxis* 1<br />
Präventive Prinzipien<br />
Strategien<br />
Präventive Maßnahmen<br />
Präventive Umsetzung<br />
Risikominimierung<br />
Risikoerkennung<br />
Erfassung von<br />
Hochrisikogruppen (C)* 2<br />
regelmäßige Hautinspektionen (B)<br />
Einschätzung durch Fachkraft<br />
(Hautinspektion, Mobilitätsstatus, Alter)<br />
Risikoskalen<br />
Risikoeinschätzung<br />
Erfassung der begünstigenden<br />
Risikofaktoren (C)<br />
Anamnese, Bef<strong>und</strong>e, Hautinspektion<br />
geriatrisches Assessment inklusive<br />
Behandlungsplan<br />
Fehlervermeidung<br />
Patientenidentifikation (C)<br />
Dokumentation (C)<br />
Kommunikation (C)<br />
koordiniertes Handeln (C)<br />
Teamschulung (B)<br />
Kennzeichnung<br />
Lagerungsplan<br />
Pflegeüberleitung<br />
Teambesprechung<br />
Verfahrensanweisung<br />
Druckentlastung<br />
Lagewechsel<br />
individueller Lagerungsplan (C)<br />
Frequenz durch Hautkontrollen<br />
bestimmen<br />
Lagerungsarten<br />
Umlagerung (A)<br />
Weichlagerung (A)<br />
Fersenfreilagerung (B)<br />
Teamschulung (C)<br />
30°-Schräglage<br />
Rückenlage<br />
135°-Lagerung<br />
Mikrolagerung<br />
Langsitz<br />
V-Lagerung<br />
Nest-Lagerung<br />
Hohl-Lagerung<br />
Knochenvorsprünge entlasten<br />
direkten Kontakt von Knochen auf<br />
Knochen meiden (C)<br />
versetzte Lagerung<br />
Mikrolagerung<br />
Unterpolsterung<br />
Druckverteilung<br />
Lagerungssysteme (A)<br />
individuelle Matratzenauswahl (A)<br />
Superweichmatratze<br />
(Auflagedruck ca. 25 mm Hg)<br />
oder Mikrostimulationssysteme,<br />
nur bei sehr hohem Risiko<br />
oder zur Therapie<br />
(cave: mindert Eigenwahrnehmung):<br />
Wechseldrucksysteme,<br />
Luftbett (Low-Flow),<br />
nur bei Querschnittlähmung:<br />
Drehbett, Sandwichbett<br />
Vermeidung von Hautverletzung<br />
Vermeidung von Reibung<br />
<strong>und</strong> Scherkräften<br />
Lagerungstechnik (C)<br />
atraumatische Lagerung, Durchführung<br />
durch zwei Pflegekräfte, natürliche<br />
Schaffelle<br />
Transfertechnik (C)<br />
Hilfsmittel zur Fortbewegung (C)<br />
atraumatischer Transfer, natürliche<br />
Schaffelle, En-bloc-Drehung,<br />
Durchführung durch zwei Pflegekräfte,<br />
Drehsitz, Ergotherapie<br />
Vermeidung von Mazeration<br />
Hautschutz<br />
Meidung von Nässe <strong>und</strong> Hitzestau (C)<br />
Hautschutzpflaster- oder -sprays<br />
(Acrylat-Terpolymere, dünne Hydrokolloide),<br />
regelmäßiger Wechsel von<br />
Inkontinenzhilfen<br />
Stärkung der Hautbarriere<br />
Hautpflege (B)<br />
Verwendung hautfre<strong>und</strong>licher<br />
Syndets, Hautpflege (Creme),<br />
Ernährung<br />
Bewegungsförderung<br />
passive Bewegung<br />
Lagerung (A)<br />
Kontrakturprophylaxe (A)<br />
sensorische Reize (C)<br />
Bewegung der Extremitäten <strong>und</strong><br />
Gelenke, basale Stimulation<br />
aktive Bewegung<br />
Bewegungsanbahnung (A)<br />
Bewegungsübung (A)<br />
Physiotherapie, Training von<br />
Defiziten<br />
Ernährung<br />
Flüssigkeit<br />
Flüssigkeitszufuhr (C)<br />
Trinkplan, parenterale Gaben<br />
feste Nahrung<br />
Nährstoffzufuhr für alle Dekubitusrisikopatienten<br />
(C)<br />
Nährstoffzufuhr für Risikopatienten für<br />
Mangelernährung, Multimorbidität<br />
oder nach chirurgischen Eingriffen (A)<br />
angereicherte Vollwertkost<br />
(hoch kalorisch, proteinreich),<br />
supplementierte Nahrungsaufbereitung<br />
(z. B. Dysphagiekost),<br />
Nahrungsanreichung, parenterale<br />
Ernährung<br />
* 1 modifiziert nach (3,4), * 2 die Einteilung der Evidenzgrade folgt den Kriterien des Oxford Centre of Evidence-Based Medicine:<br />
Grad A, hohe Evidenz; Grad B, ausreichende Evidenz, Grad C geringere Evidenz<br />
378 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010
MEDIZIN<br />
Systemen wie Wechseldruckmatratzen oder Luftkissenbetten<br />
werden kontrovers diskutiert. Diese Systeme<br />
können bei Fällen mit multiplen Druckgeschwüren<br />
oder massiver Adipositas die Lagerung erleichtern, verschlechtern<br />
aber eventuell die Motorik <strong>und</strong> Eigenwahrnehmung.<br />
Es gilt, immer das System anzuwenden, das<br />
individuell eine alternierende Druckentlastung bei bestmöglicher<br />
Bewegungsförderung erlaubt. Wissenschaftlich<br />
noch unzureichend untersucht sind neuere Lagerungssysteme,<br />
die Mikrobewegungen unterstützen sollen.<br />
Auflagen mit Füllungen aus Wasser oder Sand sind<br />
nicht zur Reduzierung des Auflagedruckes geeignet.<br />
Zur Minimierung von Scherkräften haben sich schonende<br />
Lagerungstechniken <strong>und</strong> Schaffelle, nicht aber<br />
Kunstfelle bewährt. Es gibt zu Auflagesystemen diverser<br />
Hersteller eine Vielzahl kleiner, oft nicht aussagekräftiger<br />
Studien, so dass hier nur valide oder in Metaanalysen<br />
bestätigte Empfehlungen übernommen wurden<br />
(22, e10).<br />
Begünstigende Risikofaktoren sind gezielt zu minimieren<br />
(e11). Beispielsweise zeigten ältere Patienten<br />
mit dem Risiko für oder bereits bestehender Malnutrition<br />
(Mangel- oder Fehlernährung, nicht unbedingt Unterernährung)<br />
nach der Gabe von hochkalorisch-proteinreicher<br />
Kost einschließlich Flüssigkeitszufuhr bessere<br />
W<strong>und</strong>heilung bei kürzerer, stationärer Verweildauer<br />
<strong>und</strong> weniger Komplikationen wie Infektionen oder<br />
funktionelle Verschlechterung als Vergleichsgruppen<br />
(4). Solche Maßnahmen werden zugunsten der Prognose<br />
(Überleben, Selbsthilfestatus) frühzeitig empfohlen,<br />
auch wenn prospektive Studien bezüglich des Dekubitusrisikos<br />
nicht in allen Studien einen klaren Vorteil<br />
zeigten (e12). Praktikable Hinweise sind der Leitlinie<br />
„Enterale Ernährung“ der DGEM <strong>und</strong> DGG zu entnehmen<br />
(e13). Schmerzen sind zu erfassen <strong>und</strong> umfassend<br />
zu behandeln, da die Vorteile für den Patienten (bessere<br />
Lebensqualität, Mobilität) die Nachteile (geminderte<br />
Wahrnehmung) überwiegen. Engmaschige Lagerungsintervalle<br />
mit Hautinspektion bleiben unerlässlich. In<br />
der Sterbephase können individuelle Wünsche der Patienten<br />
über der Prävention von Dekubitus stehen.<br />
Solch schwerwiegende Entscheidungen sind entsprechend<br />
zu begründen (eventuell in einer klinischen<br />
Ethikkommission) <strong>und</strong> zu dokumentieren (3). Zur erfolgreichen<br />
Implementierung präventiver Maßnahmen<br />
sind vorab wichtige Arbeitsschritte, durchführende Personen<br />
<strong>und</strong> notwendige Materialien festzuhalten (etwa<br />
als Verfahrensanweisungen) (Grafik 2). Einweisung<br />
<strong>und</strong> Fortbildung des beauftragten Personals sowie die<br />
GRAFIK 2<br />
Entscheidungsabläufe zur individuellen Präventionsplanung <strong>–</strong> Flussdiagramm zur Prävention<br />
von Dekubitus (modifizierte Grafik nach Amstrong et al. 2008)<br />
Die Einteilung der Evidenzgrade folgt den Kriterien des Oxford Centre of Evidence-Based Medicine:<br />
Grad A, hohe Evidenz; Grad B, ausreichende Evidenz; Grad C, geringere Evidenz.<br />
Ernährungsstatus<br />
Ältere Patienten mit dem Risiko für oder bereits<br />
bestehender Malnutrition zeigen nach der Gabe<br />
von hochkalorisch-proteinreicher Kost einschließlich<br />
Flüssigkeitszufuhr eine bessere W<strong>und</strong>heilung<br />
bei kürzerer stationärer Verweildauer.<br />
Lagerung<br />
Es gilt, immer das System anzuwenden, dass individuell<br />
eine alternierende Druckentlastung bei<br />
bestmöglicher Bewegungsförderung erlaubt.<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 379
MEDIZIN<br />
praktische Umsetzung sind fortlaufend zu beobachten,<br />
um gegebenenfalls Verbesserungen vorzunehmen <strong>und</strong><br />
alle Beteiligten wiederholt zu sensibilisieren (23).<br />
Exkurs: Behandlung<br />
Die Fortführung multidimensionaler Risikominimierung<br />
sowie die konsequente Weiterführung von Druckentlastung<br />
<strong>und</strong> Bewegungsförderung sind wesentlich<br />
auch für den Behandlungserfolg von einmal aufgetretenen<br />
Druckgeschwüren. Hinzu kommen die lokale<br />
W<strong>und</strong>behandlung mit hydroaktiven, atraumatischen<br />
W<strong>und</strong>auflagen sowie die Abwägung, eine plastische<br />
Revision einzuleiten (24). Chirurgische Eingriffe setzen<br />
allerdings eine Operationsfähigkeit des Patienten,<br />
eine ausreichende vitale Prognose <strong>und</strong> eine Optimierung<br />
der W<strong>und</strong>verhältnisse voraus (e14). Kommt es zu<br />
Infektionen <strong>und</strong> septischen Verläufen, besteht eine lebensbedrohliche<br />
Komplikation, die lege artis durch<br />
systemische Antibiose nach Entnahme von Blutkulturen<br />
<strong>und</strong> notwendigen Begleitbehandlungen anzugehen<br />
ist (zum Beispiel Herz-Kreislauf-unterstützende Maßnahmen,<br />
Fiebersenkung, chirurgische Sanierung). Der<br />
Einsatz von Vakuum-Pumpen bleibt besonderen Fällen<br />
vorbehalten <strong>und</strong> erfordert Erfahrung im Einsatz dieser<br />
Technik (e15, e16).<br />
Fazit<br />
Dekubitus ist eine Folgeerkrankung mit hohem Leidensdruck,<br />
erhöhter Morbidität <strong>und</strong> schwerwiegenden<br />
Komplikationen (3). Binnen St<strong>und</strong>en oder Tagen entstanden,<br />
kann die Abheilung je nach Ausdehnung <strong>und</strong><br />
Umständen Wochen bis Monate dauern sowie personelle<br />
<strong>und</strong> materielle Ressourcen beanspruchen (24). Daher<br />
gilt es, Prophylaxen konsequent einzuleiten <strong>und</strong> durchzuführen.<br />
Dennoch sind bei sehr schwer <strong>und</strong> mehrfach<br />
erkrankten Personen Druckgeschwüre nicht immer zu<br />
vermeiden <strong>und</strong> nur schwer zu beherrschen (2, e1<strong>–</strong>e3).<br />
Für eine sorgfaltsgerechte Pflege sind nicht primär aus<br />
forensischen Gründen adäquate Präventions- <strong>und</strong> Behandlungsmaßnahmen<br />
in der medizinischen <strong>und</strong> pflegerischen<br />
Dokumentation nachzuweisen (25). Konsequente<br />
Risikoeinschätzung <strong>und</strong> Risikominimierung<br />
durch Druckentlastung, Bewegungsförderung <strong>und</strong> Behandlung<br />
der Gr<strong>und</strong>erkrankungen streben eine Senkung<br />
der Inzidenz von Dekubitus an. Der rechtzeitigen<br />
<strong>und</strong> fortlaufenden Umsetzung dieser Maßnahmen als<br />
koordiniertes Risikomanagement sowie der Schulung<br />
aller beteiligten Berufsgruppen kommt besondere Bedeutung<br />
zu (4, 20, 23).<br />
Behandlung<br />
Konsequente Weiterführung der Druckentlastung<br />
<strong>und</strong> Bewegungsförderung sind wesentlich<br />
auch für den Behandlungserfolg von einmal<br />
aufgetretenen Druckgeschwüren.<br />
Interessenkonflikt<br />
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des<br />
International Committee of Medical Journal Editors besteht.<br />
Manuskriptdaten<br />
eingereicht: 9. 3. 2010, revidierte Fassung angenommen: 5. 5. 2010<br />
LITERATUR<br />
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Dissertation am Institut für Rechtsmedizin der Universität<br />
Hamburg, akzeptiert 2010.<br />
2. Krause T, Anders J, Heinemann A, et al.: Ursachenzusammenhänge<br />
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Stuttgart 2004.<br />
3. Eberhardt S, Heinemann A, Kulp W, et al.: Health Technology Assessment<br />
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richte/hta128_bericht_de.pdf<br />
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Advisory Panel, 2009. Zusammenfassungen als Download unter<br />
www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf sowie<br />
www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Treatment.pdf<br />
5. Black J, Baharestani M, Cuddigan J, et al.: National Pressure Ulcer<br />
Advisory Panel’s updated pressure ulcer staging system. Dermatol<br />
Nurs, 2007; 19: 343<strong>–</strong>9.<br />
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Kruse W von (Hrsg) mit Beiträgen von Anders J, Dapp U, Dieckmann<br />
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des alten Menschen. Darmstadt Steinkopff, 2 nd. edition 2009.<br />
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ulcer prevention and treatment: National Pressure Ulcer Advisory<br />
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17. Biermann E: Perioperative Lagerungsschäden. Ursachen <strong>–</strong> Verhütung<br />
<strong>–</strong> Verantwortung. Stiftung für Patientensicherheit in der Anästhesie<br />
(Hrsg.) AINS, 2003; 38: 491<strong>–</strong>5. www.patientensicherheit.ch/<br />
de/projekte/Merkblatt_Lagerungsschaeden_d.pdf<br />
18. B<strong>und</strong>esministerium für Familie, Senioren, Frauen <strong>und</strong> Jugend<br />
(Hrsg.): Gr<strong>und</strong>lagenwissen <strong>und</strong> Informationen über eine Untersuchung<br />
zu den Ursachenzusammenhängen der Entstehung von<br />
Druckgeschwüren. Ein Dekubitusbericht für Laien, 2004. www.<br />
bmfsfj.de/bmfsfj/generator/BMFSFJ/Service/Publikationen/<br />
publikationsliste,did=21018.html<br />
19. Schlömer G: Dekubitusrisikoskalen als Screeninginstrumente <strong>–</strong> Ein<br />
systematischer Überblick externer Evidenz. ZaeFQ, 2003: 97, S.<br />
33<strong>–</strong>46.<br />
20. Armstrong DG, Ayello E, Capitulo KL, et al.: New Opportunities to<br />
Improve Pressure Ulcer Prevention and Treatment. Implications of<br />
the CMS Inpatient Hospital Care Present on Admisssion (POA) Indicators/<br />
Hospital — Acquired Conditions (HAC) policy. A consensus<br />
paper from the International Expert Wo<strong>und</strong> Care Advisory Panel. J<br />
Wo<strong>und</strong> Ostomy Continence Nurs, 2008; 35 (5) : 485<strong>–</strong>92.<br />
21. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.):<br />
Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege: Entwicklung <strong>–</strong><br />
Konsentierung <strong>–</strong> Implementierung. Fachhochschule Osnabrück. 2.<br />
Auflage mit aktualisierter Literaturstudie (1999<strong>–</strong>2002). Revision<br />
geplant Mitte 2010. www.dnqp.de/ExpertenstandardDekubituspro<br />
phylaxe.pdf<br />
22. McInnes E, Cullum NA, Bell-Syer SEM, Dumville JC: Support sur -<br />
faces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic<br />
Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD001735. DOI:<br />
10.1002/14651858.CD001735.pub3.<br />
23. McEarlean B, Prendergast J, Sandison S, et al.: Implementation of<br />
a preventative pressure management framework. Primary Intentention,<br />
2002; 10 (2): 61<strong>–</strong>6.<br />
24. Kujath P, Michelsen A: Wo<strong>und</strong>s — From Physiology to Wo<strong>und</strong> Dressing:<br />
[W<strong>und</strong>en <strong>–</strong> von der Physiologie zum Verband]. Dtsch Arztebl<br />
2008; 105(13) 239<strong>–</strong>48.<br />
25. Buchter A, Heinemann A, Püschel K: Rechtliche <strong>und</strong> kriminologische<br />
Aspekte der Vernachlässigung alter Menschen am Beispiel des Dekubitus.<br />
Medizinrecht, 2002; 4: 185<strong>–</strong>89.<br />
Anschrift für die Verfasser<br />
Dr. med. Jennifer Anders<br />
Albertinen-Krankenhaus/Albertinen-Haus gemeinnützige GmbH,<br />
Büro: Forschung<br />
Zentrum für Geriatrie <strong>und</strong> Gerontologie,<br />
Sellhopsweg 8<strong>–</strong>22,<br />
22459 Hamburg<br />
E-Mail: Jenny.Anders@albertinen.de<br />
SUMMARY<br />
Decubitus Ulcers: Pathophysiology and Primary Prevention<br />
Backgro<strong>und</strong>: Pressure sores are a serious complication of multimorbidity<br />
and lack of mobility. Decubitus ulcers have become rarer among bedridden<br />
patients because of the conscientious use of pressure-reducing<br />
measures and increased mobilization. Nonetheless, not all decubitus<br />
ulcers can be considered preventable or potentially curable, because<br />
poor circulation makes some patients more susceptible to them, and<br />
because cognitive impairment can make prophylactic measures difficult<br />
to apply.<br />
Methods: A systematic literature search was performed in 2004 and<br />
2005 in the setting of a health technology assessment, and a selective<br />
literature search was performed in 2009 for papers on the prevention<br />
of decubitus ulcers.<br />
Results: Elderly, multimorbid patients with the immobility syndrome are<br />
at high risk for the development of decubitus ulcers, as are paraplegic<br />
patients. The most beneficial way to prevent decubitus ulcers, and to<br />
treat them once they are present, is to avoid excessive pressure by encouraging<br />
movement. At the same time, the risk factors that promote<br />
the development of decubitus ulcers should be minimized as far as<br />
possible.<br />
Conclusions: Malnutrition, poor circulation (hypoperfusion), and <strong>und</strong>erlying<br />
diseases that impair mobility should be recognized if present and<br />
then treated, and accompanying manifestations, such as pain, should<br />
be treated symptomatically. Over the patient’s further course, the feasibility,<br />
implementation, and efficacy of ulcer-preventing measures should<br />
be repeatedly re-assessed and documented, so that any necessary<br />
changes can be made. Risk factors for the development of decubitus<br />
ulcers should be assessed at the time of the physician’s first contact<br />
with an immobile patient, or as soon as the patient’s condition deteriorates;<br />
this is a prerequisite for timely prevention. Once the risks have<br />
been assessed, therapeutic measures should be <strong>und</strong>ertaken on the<br />
basis of the patient’s individual risk profile, with an emphasis on active<br />
encouragement of movement and passive relief of pressure through<br />
frequent changes of position.<br />
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 371<strong>–</strong>82<br />
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0371<br />
@<br />
Mit<br />
„e“ gekennzeichnete Literatur:<br />
www.aerzteblatt.de/lit2110<br />
The English version of this article is available online:<br />
www.aerzteblatt-international.de<br />
eSupplement unter:<br />
www.aerzteblatt.de/artikel10m0371<br />
Weitere Informationen zu cme<br />
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- <strong>und</strong><br />
Weiterbildung zertifiziert.<br />
Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer<br />
(EFN) verwaltet werden. Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in<br />
der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende<br />
Feld eingegeben werden <strong>und</strong> durch Bestätigen der Einverständniserklärung<br />
aktiviert werden. Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.<br />
Wichtiger Hinweis<br />
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet<br />
möglich: cme.aerzteblatt.de<br />
Einsendeschluss ist der 9. 7. 2010<br />
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.<br />
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 28<strong>–</strong>29/2010 an dieser Stelle<br />
veröffentlicht.<br />
Die cme-Einheit „Gangstörungen Im Alter“ (Heft 17/2010) kann noch bis zum<br />
11. 6. 2010 bearbeitet werden.<br />
Für Heft 25/2010 ist das Thema „Endometriose“ vorgesehen.<br />
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 13/2010<br />
Jacobi G: Misshandlung <strong>und</strong> Vernachlässigung von Kindern <strong>–</strong> Diagnose <strong>und</strong><br />
Vorgehen. Lösungen: 1b, 2c, 3c, 4e, 5a, 6c, 7a, 8c, 9a, 10c<br />
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010 381
MEDIZIN<br />
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage<br />
ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.<br />
Frage Nr. 1<br />
Um welches Stadium nach NPUAP handelt es sich,<br />
wenn bei einem Dekubitus Blasen sichtbar sind, also<br />
die Nekrose über die Basalmembran in tiefere<br />
Hautschichten vordringt?<br />
a) Stadium 1 (nach NPUAP)<br />
b) Stadium 2 (nach NPUAP)<br />
c) Stadium 3 (nach NPUAP)<br />
d) Stadium 4 (nach NPUAP)<br />
e) Stadium 5 (nach NPUAP)<br />
Frage Nr. 2<br />
Was ist Gr<strong>und</strong>voraussetzung für die Entstehung<br />
eines Dekubitus über einen kritischen Zeitraum hinweg?<br />
a) ungenügend eingestellter Diabetes mellitus<br />
b) bestehende arterielle Verschlusskrankheit mindestens des<br />
Grades II<br />
c) bestehende traumatische oder entzündliche Hautläsion<br />
der Extremitäten<br />
d) herrschender höherer Auflagedruck als Kapillardruck im<br />
Gewebe<br />
e) bestehende Belastungsinkontinenz postoperativ nach<br />
radikaler Prostatektomie<br />
Frage Nr. 3<br />
Welcher Zustand beziehungsweise welche<br />
Gr<strong>und</strong>erkrankung lässt primär auf ein erhöhtes<br />
Dekubitusrisiko schließen?<br />
a) Polyarthrose<br />
b) Diabetes mellitus<br />
c) Herzinsuffizienz<br />
d) Demenz<br />
e) Immobilität<br />
Frage Nr. 4<br />
Welche Zeitspanne oder welcher Zeitraum ist die<br />
kritische Ischämiezeit als Gr<strong>und</strong>lage für die Entstehung<br />
eines Dekubitus?<br />
a) 5 bis 15 Minuten<br />
b) 30 bis 240 Minuten<br />
c) 6 St<strong>und</strong>en<br />
d) 24 St<strong>und</strong>en<br />
e) 2 bis 3 Tage<br />
Frage Nr. 5<br />
Welche Skala eignet sich speziell zur<br />
Einschätzung des Dekubitusrisikos bei älteren,<br />
multimorbiden Menschen ?<br />
a) Waterlow-Skala<br />
b) Braden-Skala<br />
c) NPUAP-Skala<br />
d) New-York-Skala<br />
e) visuelle Analogskala<br />
Frage Nr. 6<br />
Was ist der Hauptansatz zur Prophylaxe eines<br />
Dekubitus?<br />
a) Alkoholeinreibung<br />
b) Fettcreme<br />
c) Massage<br />
d) Druckentlastung<br />
e) Wärme<br />
Frage Nr. 7<br />
Was ist der Hauptansatz zur Therapie<br />
eines Dekubitus ?<br />
a) Kälteanwendung<br />
b) sterile Abdeckung<br />
c) Antibiotika<br />
d) Analgetika<br />
e) Druckentlastung<br />
Frage Nr. 8<br />
Wem unterliegt die Verantwortung für die<br />
Anbahnung von Prävention <strong>und</strong> Behandlung von<br />
Dekubitus?<br />
a) dem Arzt<br />
b) den Angehörigen<br />
c) den Pflegekräften<br />
d) der Pflegeversicherung<br />
e) dem Physiotherapeuten<br />
Frage Nr. 9<br />
Welche Lagerungsposition eignet sich bei bettlägerigen<br />
Patienten zur Prävention von Dekubitus?<br />
a) die Trendelenburg-Lagerung<br />
b) die 90°-Seiten-Lagerung<br />
c) die 30°-Schräglagerung im Wechsel<br />
d) die Rückenlagerung auf einem Gummiring<br />
e) die Jackson-Lagerung<br />
Frage Nr. 10<br />
Eine seit langem bettlägerige Patientin wird in<br />
häuslicher Umgebung gepflegt. Nun zeigt sich bei der<br />
genaueren Inspektion eine klaffende W<strong>und</strong>e unterhalb<br />
des Steißbeins, in der Knochen sichtbar ist.<br />
Von welcher weiteren Diagnose ist auszugehen?<br />
a) Osteomyelofibrose <strong>und</strong> Psoriasis<br />
b) Osteomalazie <strong>und</strong> Neurodermitis<br />
c) Osteomyelitis <strong>und</strong> systemische Infektion<br />
d) Osteoporose <strong>und</strong> Diabetes<br />
e) Osteopenie <strong>und</strong> periphere arterielle Verschlusskrankheit<br />
382 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010
MEDIZIN<br />
<strong>Dekubitalgeschwüre</strong> <strong>–</strong><br />
<strong>Pathophysiologie</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Primärprävention</strong><br />
Jennifer Anders , Axel Heinemann, Carsten Leffmann,<br />
Maja Leutenegger, Franz Pröfener, Wolfgang von Renteln-Kruse<br />
3<br />
Punkte<br />
cme<br />
Teilnahme nur im<br />
Internet möglich:<br />
aerzteblatt.de/cme<br />
eLITERATUR<br />
e1. Cadue JF, Karolewicz S, Tardy C, Barrault C, Robert R, Pourrat O:<br />
Prevention of heel pressure sores with a foam body-support de -<br />
vice. A randomized controlled trial in a medical intensive care<br />
unit. Source Presse médicale 2008; Vol 37 (Issue 1, Pt 1): 30<strong>–</strong>6.<br />
e2. Brandeis GH, Berlowitz DR, Katz P: Are pressure ulcers preven -<br />
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e3. Panel on the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in<br />
Adults: Pressure ulcers in adults: Prediction and prevention. Clinical<br />
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Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; May<br />
1992.<br />
e4. Langer G, Knerr A, Kuss O, Behrens J, Schlömer GJ: Nutritional<br />
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CD003216. DOI: 10.1002/14651858.CD003216.<br />
e5. Stöber W, (DIMDI: Hrsg.): Health Technology Assessment als<br />
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e6. Harris AG, Leiderer R, Peer F, Messmer K: Skeletal muscle microvascular<br />
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e7. Statistisches B<strong>und</strong>esamt (Hrsg.): Bericht: Pflegestatistik 2007,<br />
www.destatis.de/download/d/solei/pflstat07.pdf, 17.12.2008.<br />
e8. Dassen T, Hrsg.: Charité Universitätsmedizin Berlin, Institut für<br />
Medizin, Pflegepädagogik <strong>und</strong> Pflegewissenschaft. Prävalenzerhebung<br />
2008: Pflegeabhängigkeit, Sturzereignisse, Inkontinenz,<br />
Dekubitus:. Einsehbar unter http://medpfleg-paed-wiss.charite.de/<br />
fileadmin/user_upload/microsites/m_cc01/medpfleg-paed-wiss/<br />
Praevalenzbericht_2008.pdf<br />
e9. Heinemann A, Lockemann U, Matschke J, Tsokos M, Püschel K:<br />
Dekubitus im Umfeld der Sterbephase: Epidemiologische, medizinrechtliche<br />
<strong>und</strong> ethische Aspekte. DMW 2000; 125: 45<strong>–</strong>51.<br />
e10. Moore ZEH, Cowman S: Repositioning for treating pressure ulcers.<br />
Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.<br />
Art. No.: CD006898. DOI: 10.1002/14651858.CD006898.pub2.<br />
e11. Moore ZEH, Cowman S: Risk assessment tools for the prevention<br />
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2008, Issue 3. Art. No.: CD006471. DOI:<br />
10.1002/14651858.CD006471.pub2.<br />
e12. Dorner B, Posthauer ME, Thomas D: (NPUAP) The role of nutrition<br />
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Ulcer Advisory Panel White Paper. NPUAP, 2009. Download unter<br />
www.npuap.org/Nutrition%20White%20Paper%20Website%<br />
20Version.pdf<br />
e13. Volkert D, Lenzen-Großimlinghaus R, Krys U, et al.: Leitlinie enterale<br />
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DOI 10.1055/s-2004<strong>–</strong>828309; Dokument als download unter<br />
http://agmia.de/media/PDF/literatur/ENTERALE_ERNAEH-<br />
RUNG_IN_DER_GERIATRIE.pdf<br />
e14. Hierner R, Flour M, Norebaert M, et al.: Richtlinien für das globale<br />
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Therapieansätze. Chir Gastroenterol 2006; 22:<br />
155<strong>–</strong>68. DOI: 10.1159/000094584.<br />
e15. Ubbink DT, Westerbos SJ, Evans D, Land L, Vermeulen H: Topical<br />
negative pressure for treating chronic wo<strong>und</strong>s. Cochrane Data -<br />
base of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD001898.<br />
DOI: 10.1002/14651858.CD001898.pub2.<br />
e16. Gemeinsamer B<strong>und</strong>esausschuss. Vakuumversiegelungstherapie.<br />
Zusammenfassende Dokumentation des Unterausschusses „Ärztliche<br />
Behandlung“ des Gemeinsamen B<strong>und</strong>esausschusses.<br />
Stand: 15. Februar 2008. Download unter: www.g-ba.de/downlo<br />
ads/ 40<strong>–</strong>268<strong>–</strong>538/2008<strong>–</strong>02<strong>–</strong>15-Abschluss-VAC.pdf<br />
1 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 21 | 28. Mai 2010
<strong>Dekubitalgeschwüre</strong> <strong>–</strong><br />
<strong>Pathophysiologie</strong><br />
<strong>und</strong> <strong>Primärprävention</strong><br />
Jennifer Anders , Axel Heinemann, Carsten Leffmann,<br />
Maja Leutenegger, Franz Pröfener, Wolfgang von Renteln-Kruse<br />
3<br />
Punkte<br />
cme<br />
Teilnahme nur im<br />
Internet möglich:<br />
aerzteblatt.de/cme<br />
eKASTEN<br />
Bei der Erstellung des HTA-Berichtes 2005 berücksichtigte, evidenzbasierte Leitlinien (3)<br />
1. Treatment of Pressure Ulcers; National Guideline Clearinghouse; Gerontological Nursing Interventions Research Center, University of Iowa, USA<br />
1997/Mai 2002.<br />
2. Prevention of Pressure Ulcers; National Guideline Clearinghouse; Gerontological Nursing Interventions Research Center, University of Iowa, USA<br />
August 2001.<br />
3. Clinical Practice Guidelines for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers, Australian Wo<strong>und</strong> Management Association (AWMA), Australien<br />
Februar 2003.<br />
4. Directrices Generales sobre Prevención de las Ulceras por Presion, Grupo Nactional para el estudio y asesoramiento en ulceras por presión y<br />
heridas crónicas (GNEUAPP), Logrono, Spanien April 2001.<br />
5. Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention, National Institute for Clinical Excellence, NIS/NICE, London, Großbritannien (1997).<br />
6. Pressure Sores <strong>–</strong> Part 1: Prevention of Pressure- Related Damage. Pressure Sores — Part 2: Management of Pressure- Related Tissue<br />
Damage, The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery, Adelaide, Australien 1999.<br />
7. Dekubitus <strong>–</strong> Therapie <strong>und</strong> Prophylaxe; Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), Deutschland<br />
1997/2001.<br />
8. Leitlinie Dekubitus 2000; Initiative Chronische W<strong>und</strong>en e.V. (ICW), Deutschland Juni 2001.<br />
9. Gr<strong>und</strong>satzstellungnahme Dekubitus; Medizinisch-pflegerische Gr<strong>und</strong>lagen, Prophylaxe <strong>und</strong> Therapie; Medizinischer Dienst der Spitzenverbände<br />
der Krankenkassen e.V. (MDS), Deutschland (nach 1990).<br />
10. Pressure Ulcer Prevention Guidelines¸ European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), UK Februar 2002.<br />
11. Pressure Ulcer Treatment Guidelines, European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), UK Februar 2002.<br />
12. evidence.de: Dekubitus; Universität Witten/Herdecke, Bereich Informationsmanagement der medizinischen Fakultät, Deutschland 2000.<br />
13. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege; Deutsches Netzwerk für Qualitätssicherung in der Pflege, Deutschland 2000.<br />
14. Pressure ulcer prevention and treatment following spinal cord injury: A clinical practice guideline for health-care professionals; Consortium for<br />
Spinal Cord Medicine, USA 2000.<br />
15. Prediction and prevention of pressureulcers in adults; Singapore Ministry of Health: Nursing clinical practice guidelines, Singapur März 2001.<br />
16. Nursing management of pressure ulcers in adults; Singapore Ministry of Health: Nursing clinical practice guidelines, Singapur März 2001.<br />
17. Assessment & Management of Stage I to IV Pressure ulcers; Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), Kanada 2002.<br />
18. Handlungsleitlinien für die ambulante Behandlung chronischer W<strong>und</strong>en <strong>und</strong> Verbrennungen; Compliance Netzwerk Ärzte HFI e.V., Deutschland<br />
1998/2001.<br />
19. Clinical Practice Guidelines „Pressure ulcer risk assessment and prevention“; Royal College of Nurses (RCN), London, Großbritannien<br />
2000/2002.<br />
20. Richtlijn Decubitus tweede herziening; Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidsorg CBO, Niederlande 2002.<br />
21. Pressure ulcers in adults: Prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3; Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR),<br />
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22. Treatment of pressure ulcers. Clinical guideline number 15; Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), USA Dezember 1994.