Starre Intubationshilfen Koniotomie Tubuswechselkatheter

Symposium Die unerwartet schwierige Intubation - Atemwegs-Management, Dresden 26. November 2005
Optimierung der konventionellen Intubation
Starre Intubationshilfen
Koniotomie
Tubuswechselkatheter
Reiner Gottschall
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
Klinikum der FSU Jena
◊ Lagerung („Schnüffelposition“)
◊ Präoxygenation
◊ Muskeltonus ↓; Antisalivation
◊ Maskenventilation; pharyngeale Schienung
◊ Lichtverhältnisse; Absaugung
◊ Externe Larynxmanöver (BURP, OELM)
◊ Krikoiddruck bei Indikation
◊ Tubus - Einführhilfen
◊ Typ- / Größenwechsel Spatel / Tubus
◊ Zweit - Intubateur
Video - Laryngoskop
(STORZ)
Laryngoskopie - Score n. Cormack & Lehane
I Stimmlippen komplett einsehbar
II Aryknorpel / hintere Stimmlippenregion sichtbar
III nur Epiglottis sichtbar
IV Strukturen I-III nicht sichtbar
Practice Guidelines for Management
of the Difficult Airway
An Updated Report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management
of the Difficult Airway
Anesthesiology 2003; 98: 1269-77
I II III IV
Cormack RS, Lehane J: Anaesthesia 1984;39:1105-11
Airway Management Leitlinie der DGAI
Anästh Intensivmed 2004; 45: 302-306
Retromolares Intubationsfiberskop n. Bonfils
Bonfils (STORZ):
(1985)
Retromolare Technik mit Esmarch - Handgriff
40º 40°
Rudolph & Schlender: Anaesthesiol Reanimat 1996;21:127-0
1

Bonfils (STORZ):
Retromolare Technik mit Esmarch - Handgriff
Retromolares Intubationsfiberskop n. Bonfils
PRO
◊ Optik hochwertig (110°)
◊ Kanal für O 2
/ (TA)
◊ Relativ atraumatisch
◊ Oraler Zugang variabel
◊ LED - Lichtquelle (Option)
◊ Kindervarianten n. Brambrink
CON
◊ Oropharynxraum obligat
◊ Keine integrierte Absaugung
◊ Stauchphänomen (Spiral - ETT)
◊ (Evaluierungsdefizit)
◊ Nutzlänge 40 cm
◊ 2.0 mm Ø / 22 cm; 3.5 mm Ø / 35 cm
(Evaluierung?)
Rudolph 2000, 2004, 2005; Halligen & Charters 2003; Bein 2004
Laryngoskop n. Bullard (1985)
Bullard (KRÖNER):
Technik mit Standardstilett
PRO
CON
◊ Anatomisch angepasster Spatel ◊ Zugangsoption
◊ Multifunktionskanal
◊ Epiglottiskonfiguration
◊ (Standard-,) Multifunktionsstilett ◊ Optik (55±5°)
◊ + 2 Kindergrößen
◊ Evaluierungsdaten
Henn-Beilharz 1995; Kiefer & Hentrich 1996; Minkowitz 2000; Zadrobilek 2002; Wolcke 2004
Cormack & Lehane IV.°
Bullard (KRÖNER):
Technik mit Multifunktionsstilett
Bullard (KRÖNER):
Technik mit Multifunktionsstilett
2

Laryngoskope n. Bonfils / Bullard
Bullard oder Bonfils ?
◊ Alternative zu FFO / konventionellem Laryngoskop bei:
- Cormack & Lehane ≥ Grad III
- Immobile / instabile / dysfunktionelle HWS
- Neutralstellung Kopf / Hals (Stifneck)
- Limitierte Mundöffnung (fixiert)
- Kritischer maxillärer Schneidezahnstatus
- Habituelle UK-Luxation, Stimmberuf
- Fehlbildungen der Kiefer - Gesichtsregion
- Second look / Umintubation / Wachintubation (!)
Rüschelit Super-
Safety®
◊ Optik / Lichtstärke (+) +
◊ Intubationszeit + (+)
◊ HWS-Bewegung + (+)
◊ Atraumatisierung + +
◊ Oropharynxraum + (+)
◊ Zugangsoption (+) +
◊ Multifunktion + --
◊ Evaluierung + (+)
◊ Kindergrößen + +
◊ Invest-Kosten (+) +
Shulman et al. 2001; Harea 2004; Wahlen & Gercek 2004; Bein et al. 2004; Maybauer u. Mitarb. 2005
Laryngoskope n. Bonfils, Bullard
Praxistipps
◊ Indikationen: Sekundäre, primäre Intubation
◊ Vergrößerte Direktsicht auf Glottis (ETT - Passage)
◊ Ein Instrument als ergänzende Alternative zur FFO
◊ Optionen Kaltlicht / Video empfohlen
◊ Wachlaryngoskopie, -intubation möglich
◊ Relative Robustheit, attraktiver Preis, Zeitfaktor
◊ Training in der Tagesroutine, steile Lernkurve
Aber: FFO nicht ersetzbar!
Periglottische Raumforderung: Optionen
◊ Konventionelle Intubation ???
◊ Primäre Tracheotomie / LA
◊ Fiberoptische Wachintubation
◊ Supportive transtracheale Oxygenation
elektiv / Notfall
◊ „Notrohr“ in Bereitschaft !
Periglottische Raumforderung: Optionen
◊ Konventionelle Intubation ???
◊ Primäre Tracheotomie / LA
◊ Fiberoptische Wachintubation
◊ Supportive transtracheale Oxygenation
elektiv / Notfall
◊ „Notrohr“ in Bereitschaft !
Notfall - Tracheoskop (K. Storz 1953)
(„Notrohr“, Intubationstracheoskop)
◊ Indikation:
periglottische Obstruktion */ enorale Blutung
→ wenn FFO / supraglottische Luftbrücken ineffektiv oder / und
anatomische Landmarken am Hals fehlen
* Keine Abbildung in bekannten Algorithmen…
Meyer 1995; Georgi 1999; Blazon 2001; Motsch 2001; Friedrich 2002; Klein 2004; Müller & Gottschall 2005
3

Notfall - Tracheoskop: Technik
Notfall - Tracheoskop: Technik
Meyer 1995; Georgi 1999; Blazon 2001; Motsch 2001; Friedrich 2002; Klein 2004
Meyer 1995; Georgi 1999; Blazon 2001; Motsch 2001; Friedrich 2002; Klein 2004
Notfall - Tracheoskop
Notfall - Tracheoskop
PRO
◊ Sichtkontrolle ohne / mit 0°- Optik
◊ Geringer Platzbedarf
◊ Nutzung als gerades Laryngoskop (mit TWK / Einführhilfe)
◊ Passage mechanischer Hindernisse („forcierte Intubation“)
◊ Optionen: Beatmen / Instrumentieren / Absaugen / Umintubieren
◊ Alternative vor / anstatt invasivem Atemweg (cicv - Szenario)
CON
◊ Verfügbarkeit
◊ Sichtfeld
◊ HWS - Überstreckung obligat
◊ Traumatisierung
◊ Training beschränkt, Lernkurve (!)
◊ Evaluierungsdefizit …
„Notrohr“ als Ultima Ratio
◊ W. H.-J. (♂) 53 J.
Zungen-Ca, Z.n. enoraler Laserchirurgie,
Neck dissection, Radiatio 2003,
Resektion Zungen-Mundboden-Ca 2004,
Radiochemotherapie, Progredienz,
MÖ↓, PEG, erneute Chemotherapie…
→ Akute Atemnot (HNO-Station)
1. O 2 , Wendl, CPAP (Ambu-Beutel), BGA venös
2. OP-Transport (Bett, OK↑), SaO 2 86%
3. LA, Ravussin-Katheter 13G, HFJV (automatisch)
4. SaO 2 92%, Etomidate 5 mg, 1x Laryngoskopie…
5. Notrohr, AA, TWK 19F, ETT 8.0 (Magill)
6. Tracheotomie
Notfall - Tracheoskop
Praxistipps
◊ Nutzung wie gerade Laryngoskopspatel
◊ Ultima ratio - Instrument vor / anstatt Koniotomie
◊ Kombination mit krikothyroidaler Katheterpunktion
◊ Notfallventilation, -oxygenation
◊ Sekundäre ETT - Intubation mittels TWK
◊ Bereiche mit Kopf - Hals - Eingriffen
◊ Training am Phantom / ggf. im HNO - OP
4

Extubation nach schwieriger Intubation
Tubuswechselkatheter: Optionen
◊ Tubuswechselkatheter
◊ Supraglottische Luftbrücke
◊ Masken - CPAP, PSV, etc.
◊ Koniotomie (temporäre Katheter- Punktion)
◊ Elektiv - temporäres mukokutanes Tracheostoma
→ keine PDT !
◊ Trachealer Platzhalter
◊ Reintubation
◊ Umintubation *
◊ Temporäre Oxygenation /
(Ventilation)
* unter laryngoskopischer /
manueller Zungengrundstützung !
Nates & Berner: The Internet J of Anesthesiology 2001; 5/1
Mort TC: The Internet J of Anesthesiology 2001; 5/4
*
*
Tubuswechselkatheter
Praxistipps
Koniotomie - Verfahren: weitlumig
◊ Geeignete Größen / Längen vorhalten
◊ Niemals gegen Widerstand platzieren
◊ Niemals zu tief platzieren
◊ Barotraumarisiko (manuell - getriggerte JV!)
◊ Aspirationsrisiko
◊ Training am Phantom
◊ Chirurgische Koniotomie
◊ Punktions - Koniotomie
◊ Dilatations - Koniotomie
(VBM /
RÜSCH)
(COOK)
Benumof JL: Anesthesiology 1999; 91: 342-344
Gottschall & Müller: Anästh Intensivmed 2003; 44: 214-6
→ bei kompletter oberer
Atemwegsobstruktion zwingend !
Breitmeier D u. Mitarb.: AINS 2004;39:94-100
Mutzbauer TS u. Mitarb.: Anaesthesist 2003;52:304-10
Koniotomie - Verfahren: englumig
Transtracheale Oxygenation
n. Ravussin n. Enk
(VBM)
70º
(COOK)
Ravussin & Freeman: Can Anaesth Soc J 1985;32:60-4
Enk D: Anästh Intensivbeh 2002;4:5-7
◊ Katheter-Punktion (englumig)
-Bei inkompletter Atemwegsobstruktion
- Geringster Zeitaufwand
- Geringste Invasivität
- Wachapplikation in LA möglich
- Diverse Sets vorhanden (z.B. COOK / VBM)
- Kombination mit Intubationsverfahren
- Tracheotomie i. Einzelfall vermeidbar
Schwarzkopf u. Mitarb.: Anaesthesist 2001;50:933-336
Kunitz u. Mitab.: AINS 2002;37:697-700
Craven & Vanner: Anaesthesia 2004;59:95-599
5

Transtracheale Oxygenation
Transtracheale Oxygenation
◊ Katheter-Punktion (englumig)
-Bei inkompletter Atemwegsobstruktion
- Geringster Zeitaufwand
- Geringste Invasivität
- Wachapplikation in LA möglich
- Diverse Sets vorhanden (z.B. COOK / VBM)
- Kombination mit Intubationsverfahren
- Tracheotomie i. Einzelfall vermeidbar
Schwarzkopf u. Mitarb.: Anaesthesist 2001;50:933-336
Kunitz u. Mitab.: AINS 2002;37:697-700
Craven & Vanner: Anaesthesia 2004;59:95-599
◊ Postoperativ
◊ Posttraumatisch
◊ Infektion
◊ Neoplasie
Jacoby et al.: JAMA 1956;162:625-8
◊ Präventiv
◊ „Angioödem“
◊ Gendefekt
◊ Fremdkörper
◊ Cicv - Szenario
McLellan et al.: Can J Anaesth 1988;35:404-5
Gulleth & Spiro: Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131:886-90
Transtracheale Oxygenation
Koniotomieverfahren
Praxistipps
◊ Ein weitlumiges sowie ein englumiges Set
◊ Temporäre Oxygenation mittels
O 2 - Insufflation (Restatmung vorteilhaft !)
bzw. Enk - System)
→ Niederdruck - Sauerstoff möglich
◊ Temporäre Oxygenation und Ventilation mittels
Jet - Ventilations - Technik
(Restlumen erforderlich !)
→ Hochdruck - Sauerstoff nötig
◊ System n. Enk variabel einsetzbar (aber: Evaluierungsdefizit !)
◊ Automatische Jetventilation bevorzugen
◊ Intubation nach Notfalloxygenation
◊ Katheter-Punktion supportiv nutzbar
◊ Chirurgische Koniotomie eher für Geübte...
◊ Koniotomie für Kinder???
Preussler NP et al.: Resuscitation 2003;56:329-33
(ACUTRONIC / IfM)
(VBM)
Mutzbauer TS u. Mitarb.: Anaesthesist 2003; 52: 304-10
Breitmeier D u. Mitarb.: AINS 2004; 39: 94-100
Grenzen starrer Intubationshilfen
Unerwartet schwieriger Atemweg
(ASA Guidelines, DGAI - Leitlinie)
◊ Orientierungsverlust
- Leitstrukturen
- Sichtbehinderung
◊ Oxygenierung zeitkritisch
◊ Methodische Vertrautheit
Larynxmaske /
Aintree / FFO
Maskenventilation / Endotracheale Intubation („Goldstandard“)
Larynxmaske
Larynxtubus
wenn nicht möglich
Präoxygenation
wenn nicht möglich
Hilferuf
„Notrohr“ *
FFO
Bonfils
Bullard
Combitube
wenn nicht möglich
→ Technikwechsel !
Koniotomie
* nichtinvasive Notfallbeatmung
Koniotomie
modifiziert
6

Fazit
◊ Alternative Hilfsmittel erweitern Handlungsspielraum
◊ Vermeiden von Risikostrategien / Traumatisierung
◊ Koniotomie für Erwachsene unverzichtbar
◊ Oxygenation vor Intubation / Extubation
◊ Erfahrungsstand von Ärzten und Pflegepersonal
◊ Angepasste Handlungskonzepte (Plan B / C…)
◊ Geeignete Trainingsformen nutzen
Krier C: J Anästh Intensivbeh 2002, Nr. 4, S. 43-5
Heidegger T u. Mitarb.: Anaesthesist 2003; 52: 381-92
7